BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama

: I Made Kade

Umur

: 63 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Blangsinga, Gianyar

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Hindu

Suku Bangsa

: Bali, Indonesia

No RM

: 51.24.813.2 Anamnesis

Keluhan utama : Penglihatan kabur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Sanjiwani Gianyar (tanggal 14/01/2015) dengan keluhan penglihatan yang semakin kabur pada kedua mata sejak 3bulan yang lalu. Pasien mengaku pandangannya seperti terhalang oleh kabut dan merasa gelap pada bagian bawah ketika melihat sesuatu. Selain itu pasien juga mengaku sakit dan silau pada saat melihat cahaya yang terang. Adanya sensasi benda asing, mata terasa gatal, keluarnya kotoran mata yang berlebihan, pusing, serta riwayat mata merah sebelumnya disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya diketahui tidak pernah mengalami keluhan atau gejala serupa seperti yang dialami saat ini. Adanya riwayat penyakit kronis seperti penyakit tekanan darah tinggi, penyakit jantung, diabetes dan lainnya disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan atau gejala yang sama seperti yang dialami oleh pasien.

Riwayat Sosial

Di lingkungan tempat tinggal pasien diketahui tidak ada yang mengalami keluhan atau gejala serupa seperti yang dialami pasien. Selain itu, pasien juga diketahui tidak memiliki kebiasaan merokok atau minum minuman beralkohol. 3.3 PemeriksaanFisik

3.3.1 Pemeriksaan Fisik Umum

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah: 130/80 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Temperatur Aksila: 37,1 C

3.3.2 Pemeriksaan Fisik KhususOkuli DekstraOkuli Sinistra

Visus

Refraksi/Pin hole6/12 Tidak Dilakukan6/20Tidak Dilakukan

Supra Cilia

Madarosis

SikatriksTidak Ada

Tidak AdaTidak Ada

Tidak Ada

Palpebra Superior

Edema

Hiperemi

Entropion

Ektropion

Benjolan / massaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Palpebra Inferior

Edema

Hiperemi

Entropion

Ektropion

Benjolan / massaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Konjungtiva palpebra superior

Hiperemi

Folikel

Papil

Sekret

Sikatriks

Benjolan / massaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Konjungtiva palpebra inferior

Hiperemi

Folikel

Papil

Sekret

Sikatriks

Benjolan / massaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Konjungtiva bulbi

Kemosis

Hiperemi

Konjungtiva

Silier

Pendarahan di bawah konjungtiva

Pterigium

PingueculaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Sklera

Warna

PigmentasiPutih

Tidak AdaPutih

Tidak Ada

Limbus

Arcus senilisAdaAda

Kornea

Odem

Infiltrate

Ulkus

Sikatriks

Keratik presifitatTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Kamera okuli anterior

Kejernihan

KedalamanJernih

Kesan CukupJernih

Kesan Cukup

Iris

Warna

Koloboma

Sinekia anterior

Sinekia posteriorCoklat

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaCoklat

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Pupil

Bentuk dan DiameterRegularitas

Reflek cahaya langsung

Reflek cahaya konsensualBulat, 3 mmRegular

(+) Normal

(+) Normal Bulat, 3 mmRegular

(+) Normal

(+) Normal

Lensa

Kejernihan

Dislokasi / subluksasi

Shadow test Keruh Tidak MerataTidak Ada

Positif (+)Keruh Tidak MerataTidak Ada

Positif (+)

3.4 Resume

Pasien laki laki, usia 63 tahun datang ke poliklinik mata dengan keluhan penglihatan yang semakin kabur pada kedua mata sejak 3bulan yang lalu. Pasien mengaku pandangannya seperti terhalang oleh kabut dan merasa gelap pada bagian bawah ketika melihat sesuatu. Selain itu pasien juga mengaku sakit dan silau pada saat melihat cahaya yang terang. Adanya sensasi benda asing, mata terasa gatal, keluarnya kotoran mata yang berlebihan, pusing, serta riwayat mata merah sebelumnya disangkal oleh pasien. Dari riwayat penyakit terdahulu diketahui bahwa pasien tidak pernah mengalami keluhan atau gejala serupa seperti yang dialami saat ini. Selain itu, adanya riwayat penyakit kronis seperti penyakit tekanan darah tinggi, penyakit jantung, diabetes dan lainnya telah disangkal oleh pasien.Pemeriksaan lokal

ODPEMERIKSAANOS

6/12Visus6/20

Normal PalpebraNormal

NormalKonjungtivaNormal

Arcus SenilisKorneaArcus Senilis

Normal Sklera Normal

NormalBilik Mata DepanNormal

CoklatIris Coklat

NormalPupil Normal

Keruh Tidak MerataLensaKeruh Tidak Merata

Positif (+)Shadow TestPositif (+)

3.5 Diagnosis Banding

- ODS Katarak Senilis Imatur- ODS Katarak Senilis Matur - ODS Katarak Komplikata3.6 Diagnosis Kerja- ODS Katarak Senilis Imatur3.7 Penatalaksanaan

- Cendo Catarlent eye drop 3 x gtt I ODS

- Eyevit tablet 2 x 1

12