BAB III LAPORAN KASUS FORMAT PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

BAB III

LAPORAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

A. IDENTITAS

Nama pasien : Ny. N

Umur : 35 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Kawin

Orang yang berarti : suami dan anak

Pekerjaan : PNS

Pendidikan : Diploma

B. PERSEPSI DAN HARAPAN

1. Pasien : Ny. N mengatakan dirinya cemas memikirkan sauddaranya yang

telah di tinggal mati oleh kedua orang tuanya sehi ngga tidak ada yang

mengurus adik-adiknya yang belum dewasa

2. Keluarga : Tn. N Mengatakan selama kepergian mertuanya istrinya cemas

C. STATUS MENTAL

1. Emosi : Klien selalu marah-marah

2. Konsep Diri : Ny. N bingung dan cemas memikirkan nasib adik-adiknya

yang ditinggal kedua orang tuanya

3. Pola Interaksi : Ny. N tidak t

4. Gaya Komunikasi : Ny. N berbicara dengan nada keras dan tidak jelas

D. LATAR BELAKANG STATUS SOSIAL BUDAYA

1. Pekerjaan : Ny. Sebagai Pegawai Negeri sipil dan juga sebagai dari dari

seorang polisi

2. Hubungan Sosial : saat ini Ny. Hubungan dengan tetanga baik namun setelah

meninggal kedua orang tuannya Ny. N selalu diam dan serring marah

3. Gaya Hidup Ny. N biasa menyesuaikan dengan keadaan ekonomi suaminya

4. Sosial Budaya : saat ini Ny. N hidup dengan suami yang berbeda suku

sehingga Ny.N berat untuk menyampaikan kepada suaminya untuk meminta

agar mereka bisa tinggal serumah

A. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :

1. : Laki – laki

2. : Perempuan

X X X X

X X X

8

3

5 36

11

3. X : Meninggal

4. : Klien

5. : Garis Turunan

6. : Garis Perkawinan

7. : Tinggal Serumah

Masalah Keluarga dan Krisis

1. Saat ini Ny. N merasa cemas dengan saudaranya yang telah ditinggal

mati kedua orang tuanya , dimana Ny. N memikirkan siapa yang akan

mengurus adik-adiknya yang belum bisa untuk bekerja, selain itu cemas

bagaimana cara menyampaikan kepada suaminya agar ketiga adiknya

dapat tinggal serumah dengan mereka.

2. Interaksi dalam Keluarga : Ny. N takut terhadap suaminya yang suka

marah.

B. PENGKAJIAN FISIK

1. Riwayat Penyakit : Ny. Tidak mempunyai penyakit gangguan jiwa

2. Kebiasaan yang Berhubungan dengan Status Kesehatan : selama ini

Ny. N dalam menjalannya rumah tangganya tidak mempunyai masalah

namun setelah kedua orang tuanya meninggal Ny.N berubah tingkah laku

suka marah, diam dan kadang khawatir dengan adik-adiknya

3. Merokok : Ny. N tidak merokok

4. Alkohol/Obat-obatan : Ny. N tidak minum alkohol

5. Istirahat dan Tidur : dalam aktifitas tidur Ny. N baik

6. Nutrisi : Baik

7. Eleminasi. : Baik

8. Orientasi : saat ini Ny. N dalam menghadapi keondidi keluarganya

selalau berinterasi dengan teman kantor membicarakan maslah yang

dihadapi Ny N

9. Tingkat Aktifitas : Ny. N berkatifis di kantor dan mengurus rumah

tangganya

10. Tingkat Energi : Aktif dalam segala kegiatan rumah tangga dan dharma

wanita

A. Analisa Data

No Data Subyektif dan Data Objektif Masalah keperawatan

1 Data subyektif :

a. Ny. N mengatakan selalu bingung

memecahkan masalah suami dan

saudaranya

b. Ny. N mengatakan selalu sedih

memikirkan adik-adiknya yang

ditinggal orang tuanya

Data Objektif :

Data pemeriksaan fisik

pada Ny.N

Kecemasan berhubungan

dengan Ancaman pada status

terkini

1. T : 130/90 mmHg

2. N : 80x/menit

3. S : 36,0̊C

4. R : 20x/menit

5. Ny. N mudah Marah/tersinggung

6. Ny.N tampak bingung dan strees

7. Tingkat Kecemasan klien, skala

5 (nyeri sedang)

2 Data Subyektif :

c. Tn..N mengatakan bingung

memikirkan nasip Ny.N yang

selalu memikirkan saudaranya

setelah ditinggal mati oleh

kedua orang tuanya

d. Keluarga mengatakan strees

membagi waktu untuk

keluarganya dan Pekerjaan.

Data Objektif


pada Ny.N

1. T : 130/90 mmHg

2. N : 80x/menit

Ketidakmampuan koping

keluarga berhubungan

dengan hubungan keluarga

ambivalen

3. S : 36̊ C

4. R : 20x/menit

5. Ny,N selalu bersedih dan mudah

marah

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan Keluarga

No Diagnosa Keperawatan

1 Kecemasan berhubungan dengan Ancaman pada status terkini

2 Ketidakmampuan koping keluarga berhubungan dengan hubungan

keluarga ambivalen

C. Intervensi Keperawatan Keluarga

NO DATA DIAGNOSA

NANDA NOC

NIC

1 Data subyektif :

e. Ny. N mengatakan selalu

bingung memecahkan

masalah suami dan

saudaranya

f. Ny. N mengatakan selalu

sedih memikirkan adik-

adiknya yang ditinggal orang

tuanya

Kecemasan berhubungan

dengan Ancaman pada status

terkini

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan memiliki

:

Outcomes : Kontrol tingkat strees

Kriteria hasil :

Tingkat Strees :

1. Mudah Marah (1-5)

2. cemas terkontrol (1-5)

3. Peningkatan TTV

Bantuan control Marah

1. Bangun rasa Percaya dan

hubungan yang dekat dan

harmonis dengan pasien

2. Gunakan pendekatan yang

tenag dan menyenangkan

3. Tentukan harapan mengenai

tingkah laku yang teat dalam

mengekpresikan perasaan

marah

Data Objektif :


pada Ny.N

8. T : 130/90 mmHg

9. N : 80x/menit

10. S : 36,0̊C

11. R : 20x/menit

12. Ny. N mudah

Marah/tersinggung

13. Ny.N tampak bingung dan

strees

14. Tingkat Kecemasan klien,

skala 5 (nyeri sedang)

4. Batasi akses terhadap situasi

yang membuat frustasi

sampai pasien dapat

mengekspresikan

kemarahannyadengan cara

adaptif

Pengurangan Kecemasan :

2. Gunakan pendekatan yang

tenang dan meyakinkan

3. Nyatakan dengan jelas

terhadap perilaku pasien

4. Pahami situasi krisis yang

terjadi dari presfektif klien

5. Lakukan usapan pada

punggung/leher dengan cara

yang tepat

2 Data Subyektif :

a. Tn..N mengatakan bingung

memikirkan nasip Ny.N

yang selalu memikirkan

saudaranya setelah

ditinggal mati oleh kedua

orang tuanya

b. Keluarga mengatakan strees

membagi waktu untuk

keluarganya dan Pekerjaan.

Ketidakmampuan koping

keluarga berhubungan

dengan hubungan keluarga

ambivalen

Domain 9:

koping/toleransi stress

Kelas 2 : Respon koping


keperawatan diharapkan keluarga

dapat::

1. Memberikan dukungan

2. Memberikan rasa nyaman dan

bantuan

Kriteria hasil :

1. Menghadapi masalah keluarga

(1-5)

Dukungan Kelurga

1. Yakinkan kelurga bahwa

pasien sedang diberikan

perawatan terbaik

2. Nilailan rekasi emosi keluarga

terhadap kondisi pasien

3. Dukung harapan yang realistis

4. Dengarkan kekhawatiran,

perasaan dan pertanyyan dari

keluarga

Data Objektif


pada Ny.N

6. T : 130/90 mmHg

7. N : 80x/menit

8. S : 36̊ C

9. R : 20x/menit

10. Ny,N selalu bersedih dan

mudah marah

2. Mengelola masalah anggota

keluarga (1-5)

3. Melibatkan anggota keluarga

dalam pengambilan keputusan

(1-5)

Ket :

1. tidak pernah menunjukan

2. jarang menunjukan

3. kadang-kadang menunjukan

4. sering menunjukan

5. secara konsisten menunjukan

5. Tingkatkan hubungan saling

percaya dengan keluarga

D. Implementasi Keperawatan Keluarga

1. Implementasi Keperawatan Hari I

N

o

Hari /

Tanggal

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan

Khusus

Implementasi Evaluasi

1 Jumat

5 Mei

2019

Kecemasan

berhubungan

dengan Ancaman

pada status terkini


keperawatan diharapkan

memiliki :

Outcomes : Kontrol tingkat

strees

Kriteria hasil :

Tingkat Strees :




1. membangun rasa Percaya

dan hubungan yang dekat

dan harmonis dengan pasien

Hasil :

Ny. N masih belum bisa

menceritakan masalahnya

dengan baik

S :

Ny. N binggung

mengatasi saudaranya

yang terpisah jauh

dengan dia

O :

1. Ny N tampak

Nampak bingung

3. Peningkatan TTV

2. menggunakan pendekatan

yang tenang dan

menyenangkan

Hasil :

Ny.N masih belum baik

berkomunikasi

3. menentukan harapan

mengenai tingkah laku yang

tepat dalam mengekpresikan

perasaan marah

Hasilnya :

2. Ny. N masih sedih,

cemas dan mudah

marah

3. T : 130/90 mmHg,

N : 80x/menit, R :

20x/menit dan S :

36̊C

4. Tampak cemas,

skala 5 (cemas

sedang)

A :

Masalah belum

teratasi

Klien binggung mengatasi

saudaranya yang terpisah jauh

dengan dia


4. melakukan usapan pada


yang tepat

Hasil :

Ny. N belum tenang dalm

berkomunikasi

P :

Lanjutkan Intervensi

1, 2,3 dan 4

2 Jumat

5 Mei

2019

Ketidakmampuan

koping keluarga

berhubungan



keluarga dapat::

Dukungan Kelurga S :

dengan hubungan

keluarga

ambivalen


4. Memberikan rasa nyaman

dan bantuan

Kriteria hasil :

4. Menghadapi masalah

keluarga (1-5)


keluarga (1-5)

6. Melibatkan anggota

keluarga dalam

pengambilan keputusan

(1-5)

1. Meyakinkan keluarga bahwa


perawatan terbaik

Hasilnya ;

Tn.N Memahami Kondisi

Ny.N

2. menilai rekasi emosi keluarga


Hasil :

Tn. N sering memarahi Ny.N

dalam perilakunya

3. mendukung harapan yang

realistis

Hasil :

- Tn. H. Masih sering

memarahi Ny.N dalam

perilakunya

- Tn.N Khawatir masalah

Istrianya

O :

- Ny.N selalu bertanya

tentang kondisi

keluarganya

A :

Masalah belum teratasi

P :

Intervensi dilanjutkan

Keluarga memahami bahawa

kondisi Ny.N akan baik

4. Mendengarkan kekhawatiran,

perasaan dan pertanyyan dari

keluarga

Hasilnya :

Tn.N Khawatir masalah

instrinya

5. Meningkatkan hubungan

saling percaya dengan

keluarga

Hasil :

Keluarga memahami kondisi

Ny.N yang kehilangan kedua

orang tuanya

2. Implementasi Keperawatan Hari II

N

o

Hari /

Tanggal

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan

Khusus

Implementasi Evaluasi

1 Sabtu

6 Mei

2019

Kecemasan

berhubungan

dengan Ancaman

pada status terkini



memiliki :

Outcomes : Kontrol tingkat

strees

Kriteria hasil :


1. membangun rasa Percaya dan

hubungan yang dekat dan

harmonis dengan pasien

Hasil :

S :

Ny. N dapat mengatasi

kemarahannya

O :

1. Ny N tampak

Nampak tenang

Tingkat Strees :



3. Peningkatan TTV

BHSP terbangun antara Ny.

N dengan perawat.

2. menggunakan pendekatan

yang tenang dan

menyenangkan

Hasil :

Ny.N sudah tenang

berkomunikasi

3. menentukan harapan

mengenai tingkah laku yang

tepat dalam mengekpresikan

perasaan marah

2. Ny. N sudah tidak

sedih, cemas dan

marah

T : 110/80 mmHg,

N : 72x/menit,

R : 18x/menit

S : 36̊ C

A :

Masalah teratasi

P :

Hasilnya :

Klien sudah dapat mengatasi

kemarahannya


1. melakukan usapan pada


yang tepat

Hasil :

Ny. N tenang dalm

berkomunikasi

2. Observasi TTV

T : 110/80 mmHg,

N : 72x/menit,

R : 18x/menit

S : 36̊ C

2 Sabtu

6 Mei

2019

Ketidakmampuan

koping keluarga

berhubungan

dengan hubungan

keluarga

ambivalen



keluarga dapat::


6. Memberikan rasa nyaman

dan bantuan

Kriteria hasil :

7. Menghadapi masalah

keluarga (1-5)

Dukungan Kelurga

1. Meyakinkan keluarga bahwa


perawatan terbaik

Hasilnya ;

Tn.N Memahami Kondisi

Ny.N

2. menilai rekasi emosi keluarga


Hasil :

S :

- Tn. H. sudah tidak

marah lagi

- Tn.N tidak Khawatir

lagi

O :

- Kondisi Ny.N Baik

A :

Masalah teratasi

P :


keluarga (1-5)

9. Melibatkan anggota

keluarga dalam

pengambilan keputusan

(1-5)

Tn. N sudah tidak menunjukan

kemarahannya

3. mendukung harapan yang

realistis

Hasil :

Keluarga member pengutan

pada Ny, N

4. Mendengarkan kekhawatiran,

perasaan dan pertanyaan dari

keluarga

Hasilnya :

Tn.N sudah tidak Khawatir

masalah instrinya

5. Meningkatkan hubungan

saling percaya dengan

keluarga

Hasil :

Keluarga menyatakan sudah

tidak ada lagi masalah

keluarganya

BAB III LAPORAN KASUS FORMAT PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Documents

Transcript of BAB III LAPORAN KASUS FORMAT PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL