ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPRAWATAN PADA

KLIEN ____ DENGAN ______________________ RUANG ___________ RSUD. CENGKARENGA. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:Alamat:

Status Perkawinan:

Agama

:

Suku

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

: Tanggal Masuk RS: Diagnosa Medis:

Sumber Informasi:

Tanggal Pengkajian:

Ruang

:

Keluarga dekat yang dapat segera dihubungi:

Nama

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Telp

:

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Alasan Masuk RS : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Keluhan utama saat dikaji : _______________________________________________________________Riwayat keluhan utama ( dibuat secara naratif dan menggambarkan PQRST dari keluhan utama ) : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasainnya baik oleh sendiri maupun bantuan orang lain : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Riwayat Imunisasi

:

Riwayat Alergi

:

Kebiasaan

:

Penyakit yang pernah diderita:

Pernah masuk di

:

Obat-obatan yang digunakan:

Riwayat Kecelakaan

:

Tindakan ( Operasi )

: IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita :Orang Tua

:

Saudara Kandung

:

Anggota Keluarga lain:

Penyakit yang sedang diderita :Orang Tua

: Saudara Kandung

:

Anggota Keluarga lain

:

Riwayat Penyakit Genetik/Keturunan/Herediter:

Genogram

:

V. KEBUTUHAN DASAR / ADL

NOKEGIATANDIRUMAHDIRUMAH SAKIT

1.

NUTRISI

BB : Kg

TB: Cm

Frekuensi makan

Jenis makanan

Makanan yang disukai

Makanan yang tidak disukai

Makanan Pantangan

Nafsu Makan

Rasa mual / muntah

Kebutuhan Kalori

Jenis Diet

Intake cairan / minum

2.ELIMINASIBAB

FrekuensiWaktu

Penggunaan Pencahar

Warna

Konsistensi / Diare

Kolostomi / Ilieostomi

Darah / Lendir

BAK

Frekuensi

Warna

Bau

Incontinensia

Hematuria

Infeksi

Cateter

Urine Out Put

3POLA ISTIRAHAT / TIDURWaktu Tidur

Lama Tidur

Kebiasaan Tidur

Kebiasaan saat tidur

Kesulitan dalam tidur

Jam Tidur (Siang/Malam)

4PERSONAL HYGINEMandi

Gosok Gigi

Cuci Rambut

Ganti Pakaian

5POLA AKTIFITAS DAN LATIHANKagiatan dalam pekerjaan

Kegiatan dalam waktu luang

Olah raga / Jenis

Frekuensi Latihan

Kesulitan / Keluhan dalam Hal :

Pergerakan Tubuh

Mengenakan Pakaian

Mandi

Mengedan Saat BAB

Mudah Merasa Lelah

Sesak nafas saat beraktifitas

VI. PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA

Warna Rambut :

Kualitas / Distribusi:

Kondisi Kulit Kepala:

Bengkak / Memar :

Bentuk

:

Pusing / Sakit Kepala :

Alopesia

:

Benjolan / Masa:

MATABentuk

:

Ketajaman Penglihatan:

Daya Akomodasi

:

Reaksi Pupil

:

Konjungtifa

:

Sclera

:

Pergerakan bola mata

:

Edema Palpebra

:

Penggunaan alat bantu :

Adanya Lesi

:

HIDUNGKeluaran / Sekret

:

Lecet / Lesi

:

Concha nasal

:

Septum

:

Edema / Polip

:

Reaksi Alergi

: Fungsi Penghidup

:

Epistaksis

:

Pernafasan Cuping Hidung : BIBIR / MULUTBentuk

:

Lesi / Lecet

:

Membran mukosa :

Warna bibir

:

Kelengkapan Gigi / Penggunaan gigi palsu :

Caries

:

Edema Pada Gusi :

Pembesaran Tonsil :

Stomatitis

:

Kesulitan Menelan :

Lidah

:

TELINGA / PENDENGARANBentuk

:

Lesi / lecet

:

Keluaran (cerumen/cairan) :

Fungsi Pendengaran:

Hasil test webber : Test Rine

: Test Swabach

: Test Bisik

: Fungsi Keseimbangan

: LEHERKulit

: ROM

: Kelenjar Getah Bening: Kelenjar Tiroid

: Trachea

:

SIRKULASIDistensi vena jugularis: Suara jantung

: Suara jantung tambahan: Nyeri dada

: Edema

: Clubbing

: Rasa pusing

: Capiller reffil

: Rasa kesemutan

:.Perubahan frekuensi/ jumlah urine: Varises

: Tanda cianosis

: Tanda anemia

: Tanda plebilitis

: Akral dingin

: PERNAPASANSuara Paru

: Pola nafas

: Benutk dada

: Sputum

: Nyeri dada

: Batuk/haemaptoe: Pengembangan dada: Penggunaan otot pernapasan tambahan: Frekuensi

: Irama pernapasan: Hasil rontgen

: Pernapasan cuping hidung: Riwayat merokok

:

MUSKULOKETELNyeri

: Pola latihan gerak (ROM): Tonus otot

: Deformitas/kelainan benuk: Postur

: KULITWarna

: Tugor

: Texture

: Lesi luka

: Letak luka (gambarkan) :

ABDOMEN / PENCERNAANBentuk

: Bengkak / Acites: Gambaran pembuluh vena / spider naepi: Ada massa / tidak: Bising usus

: Nyeri tekan

: Pembesaran hati/limpe: Mual / muntah

: Tanda murfi

: Halitosis

: Hemoroid

: NEUROSENSORITingkat kesadaran

: Nilai GCS

: Koordinasi / Tremor

: Orientasi terhadap wkatu, tempat& orang: Pola tingkah laku

: Refleks

:

Kekuatan menggenggam: Pergerakan exkstrenitas: Riwayat kejang/epilepsy/Parkinson: Sakit kepala

: Kejang

: Fungsi saraf cranial (12):Paralise / parise

:

Tanda peningkatan TIK:

REPRODUKSI(untuk klien wanita)

Kehamilan

:Buah dada

:Niplle

:Simetris/.tidak

:Ada massa/tidak

:Perdarahan

:Keputihan

:Usia menarche

:Lamanya siklus mens

:Periode menstruasi terakhir:Hasil PAP smear terakhir:Fungsi seksual

:(Untuk Pria)Pemakaian kontrasepsi (Vasektomi): Pembesaran prostat

: Impotensi

: Lesie

: Fungsi seksual

: ENDOKRINRasa haus

: Rasa lapar

: Poli uri

: Ada riwayat luka sukar sembuh: Riwayat pola diet tinggi gula

: Penurunan BB drastic

: Riwayat penyakit keluarga (gula):

TANDA VITALTgl

TD

Nadi

Suhu

RRIrama nadi

: Kekuatan nadi

: IMUNOLOGI

Riwayat alergi

: Jenis allergen

: Reaksi alergi yang muncul:

NYERI KETIDAKNYAMANANGejala (subjektif)

Lokasi _________intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri)Frekuensi

: Kualitas

: Durasi

: Penjalaran

: Faktor-faktor pencetus : Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan nyeri

: Tanda (objektif)

Mengkerutkan muka

: Memegang area yang sakit: Respon emosional

: Penyempitan focus

: PERKEMIHANKesultan BAK

: Histenci

: Pembesaran blas

: Penggunaan diuretic

: Perubahan frekuensi/pola BAB: Retensi urin

: Keseimbangan intake output:

VII. INTEGRITAS EGO / PSIKOLOGIS

Gejala (subjektif)

Faktor stress

: Cara menanganin stress: Masalah-masalah financial: Status hubungan

: Faktor-faktor budaya

: Agama

:

kegiatan keagamaan

: Gaya hidup

:

Perubahanan terakhir

: Perasaan-perasaan: ketidakberdayaan

: Keputusasaan

:

Ketidakberdayaan

: Tanda (objektif)

Status emosional (beri tanda cek unutk yang sesuai)

Tenang ____________ cemas ____________ marah ______________Menarik diri ______________ Takut __________________Mudah tersinggung ______________ tidak sabar ________________Euforik ___________________________Respons-respons fisiologis yang terobservasi : ___________________VIII. INTERAKSI SOSIAL

Status perkawinan

: Hidup dengan

: Masalah-masalah/stress

: Keluarga besar

: Orang pendukung lainnya

: Peran dalam struktur keluarga: Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi: Perubahan bicara: penggunaan alat bantu komunikasi: Adanya laringektomi

: Bicara

:

Pola bicara tak biasa/kerusakan: Penggunaan alat bantu bicara

: Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain : Pola interaksi keluarga (perilaku): IX. TINGKAT PEMBELAJARAN / PEMAHAMAN KONDISI KESEHATAN

Bahasan dominan (khusus) : Tingkat pendidikan

: Ketidakmampuan belajar (khusus): Keterbatasan kognitif

: Keyakinan kesehatan /yang dilakukan: Orientasi specific terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/cultural yang dianut)

: Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi): Harapan pasien terhadap perawatan: Pemeriksaan fisik lengkap terakhir: Petimbangan rencanan pulang

1.Tanggal pulang yang diantisipasi : 2.Sumber-sumber yang tersedia :

3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang

: 4.area yang kemungkinan membutuhkan perubahan / bantuan :

Penyiapan makan

: Tranfortasi

: Ambulasi

: Obat/terapi IV

: Bantuan perawatan diri(khusus): Gambaran fisik rumah(khusus): Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah: Fasilitas kehidupan selain rumah(khusus): X. DATA SPIRITUALAgama/kepercayaan yang dianut : ______Kegiatan keagamaan yang dilakukan : di rumah: _____ ,diRS: ______Kesulitan yang diperoleh dalam melakukan ibadah selama sakit : _________________________________ Upaya mengatasi kesulitan beribadah : ___________________XI. DATA PENUNJANG

1. LABORATORIUM ( Cantumkan nilai normal )2.PENGOBATAN.3. PEMERIKSAAN LAIN-LAINXII. RESUME / KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________B. ANALISA DATADATAINTERPRETASI DATA DAN KEMUNGKINAN PENYEBABMASALAH

C. PRIORITAS MASALAH / DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :

Ruangan:

TGL/Hari/WaktuNO. DXEvaluasiParaf

S : O : A : P :

S : O : A : P :

S : O : A : P :

S : O : A : P :

S : O : A : P :

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Ruangan:

Dx. Medis:

Nama Klien :

TanggalDiagnosa Kep & Data Penunjang (DO, DS)Tujuan

Kriteria HasilRencana Tindakan / IntervensiRasional

CATATAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama Klien :

Ruangan :

TGL/Hari/WaktuNO DXImplementasi dan Respon HasilParaf