Format Pengkajian Respirasi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn Kana

DENGAN ASMA BRONKIAL

I. Identitas pasien

Nama : Nn. Kana

Usia : 21 tahun

Jenis kelamin :perempuan

Alamat : jalan gunung wilis no 48

No. reg : 3426854

Diagnose medis : asma bronkial

Tanggal MRS : 22 des 2011

Jam MRS : 03.40

Tanggal pengkajian : 22 des 2011

Jam pengkajian : 03.40

II. Data Subjektif

Keluhan utama: dada sesak sekali, batuk-batuk, gatal ditenggorokan ada

lendir yang tidak bisa keluar

- Provocative

Pasien stress karena di putus pacar 3 hari yang lalu dan 3 hari ke

depan pasien akan ujian skripsi

Belum dilakukan penanganan. Semalam pasien tidur dengan

menggunakan kipas angin dan jendela terbuka

- Quality

Seperti diikat

- Radiasi

Adanya batuk sering

- Skala

Skala sesak menurut pasien 8

- Time

Pasien sesak sejak tadi malam jam 11.15

Riwayat penyakit dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit rhinitis sejak umur 18 tahun, disuruh

berolahraga sering kambuh karena dingin dan terkena polusi

III. Data obyektif

Airway

Ada lender, wheezing.

Breathing

RR: 32x/menit

Adanya batuk, dyspnea, ekspirasi lebih panjang daripada inspirasi,

penggunaan otot bantu pernafasan, cuping hidung (+), penggunaan otot

sternocleidomastoideus.

Circulation

Adanya cyanosis pada bibir

TD: 130/90 mmHg

Suhu: 37,5 c

Nadi: 110 x/mnt

CRT: 3 dtk

Disability

- Kesadaran kualitatif: GCS:456

- Kesadaran kuantitatif: komposmentis

Head to toe

- keadaan umum

gelisah karena sesak

- kepala dan wajah

- kepala: bentuk normal, rambut warna hitam merata, tidak ada

luka, tidak ada benjolan, dan bersih

- mata: simetris, respon pupil (+), konjungtiva tidak anemis, isokor

3mm, kebersihan (+), dan sclera tidak ikterik

- telinga: simetris, bersih, benjolan (-), dan nyeri tekan (-)

- hidung: cuping hidung (+)

- mulut: mukosa bibir sianosis, kering, warna lidah merah

- leher: DVJ (-). Deviasi trakea (-), penggunaan

sternocleidomastoideus.

dada

Paru

Inspeksi: dada simetris, penggunaan otot bantu pernafasan,

supraclavikula, konfigurasi dada normal, deformitas (-), dyspnea,

pernafasan dalam dan cepat, usaha penggunaan otot bantu.

Palpasi: massa (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus normal, ekspansi

pernafasan simetris, skoliosis (-).

Perkusi: bunyi paru resonan,

Auskultasi: wheezing kontinu pada semua lapang paru, terdengar ronkhi

halus setiap 5-10 menit, bunyi nafas bronchial.

Jantung

Inspeksi: tidak terlihat ictus cordis

Palpasi: tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan

Perkusi: batas jantung normal

Auskultasi: S1 : S2 = tunggal

perut dan pinggang

perut

inspeksi: asites tidak ada

auskultasi: bising usus 12x/menit

perkusi: timpani di semua quadran

palpasi: tidak ada nyeri tekan, massa (-), splenomegali (-), hematomegali

(-)

pinggang: simetris

pelvis dan perenium

pelvis: tidak ada krepitasi

perineum: tidak dikaji

ekstremitas

atas dan bawah

kekuatan otot 55, warna kulit pucat, turgor kulit kembali segera, edema

(-), sianosis perifer, nadi kanan kiri sama.

Reflex patella (+), tremor (-), keringat diaphoresis, akral dingin

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EGC

Gelombang normal, sinus takikardi

Ro Thoraks

Hiperrusen dengan pelebaran antar iga, diafragma agak rendah,

penumpukan udara pada daerah retrospinal, jantung pada keadaan

normal

BGA:

- Pa CO2: 52 mmHg

- Pa O2: 78 mmHg

- Sa O2: 79 %

- pH: 7,25

- H CO3 : 20 mEq/Liter

V. Terapi

- IV line Na Cl 0,9% 20 tpm

- IV injeksi aminovilin 250 mg

- IV injeksi pretnisolon 260 mg

- Nebulizer fenitolin : bisolvon: NaCl = 1: 1: 2

- Diberikan O2 NRBM 12L/mnt

VI. Tindakan Resusitasi

No. Tgl/jam Tindakan resusitasi Keterangan

Tanggal 22 des

2011

1. 03.40 Pemberian NRBM 12L/mnt

2. 03.45 Nebulizer fenitolin : bisolvon:

NaCl = 1: 1: 2

3. 03.53 Monitor TTV, pulse oksimetri TD: 130/90 mnt

RR: 32 x/mnt

Nadi: 110 x/mnt

SaO2:78%

4. 04.03 IV line NaCl 0,9% 12tpm

5. 04.05 Bronkodilator Aminovilin

250mg secara IV

6. 04.05 Kortikosteroid pretnisolon

260mg secara IV

ANALISA DATA

NO. Tanda Etiologi Problem

1. DS :

- Pasien mengeluh

sesak seperti diikat

sejak pukul 23.00

- Pasien mengatakan

dahak tidak bisa

keluar

- Pasien mengeluh

stress karena diputus

pacar dan 2 hari lagi

ujian skripsi

- Pasien mengatakan

kepanasan lalu

menyalakan kipas

dan membuka

jendela

DO:

- Whezing

- Retraksi dinding dada

- Pasien tampak sulit

mengeluarkan dahak

- Pernapasan cuping

hidung

- Edema pada saluran

pernapasan

- TTV :

o RR: 32x/menit

o Nadi:110x/menit,

regular

o TD : 130/90 mmHg

o Suhu : 37,5C

Faktor pencetus serangan

asma: stress, allergen

(dingin)

Hipersekresi mucus, edema

mukosa dan dinding

bronkus

Peningkatan usaha dan

frekuensi pernapasan,

penggunaan otot bantu

napas

Ketidakefektifan jalan

napas

Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas

2. DS : Faktor pencetus serangan Ketidakefektifan

- Pasien mengeluh


sejak pukul 23.00

- Pasien mengatakan

dahak tidak bisa

keluar

- Pasien mengeluh



ujian skripsi

- Pasien mengatakan

kepanasan lalu

menyalakan kipas

dan membuka

jendela

DO:

- Kedalaman napas

ekspirasi lebih

panjang dari inspirasi

dan susah

- Penggunaan otot

bantu napas

- Pernapasan cuping

hidung

- ECG : sinus takikardi

- Ro Thorax :

o Hiperlucen dengan

pelebaran antara

Iga

o Diagfragma letak

rendah

o Penumpukan

udara di daerah

retrospinal

o Jantung dalam


(dingin)

Hiperventilasi, kedalaman

ekspirasi lebih panjang dari

inspirasi dan susah




napas

Ketidakefektifan pola napas

pola napas

batas normal

- TTV :

o RR: 32x/menit

o Nadi:110x/menit,

regular

o TD : 130/90 mmHg

o Suhu : 37,5C

3. DS :

- Pasien mengeluh


sejak pukul 23.00

- Pasien mengatakan

dahak tidak bisa

keluar

- Pasien mengeluh



ujian skripsi

- Pasien mengatakan

kepanasan lalu

menyalakan kipas

dan membuka

jendela

DO :

- BGA :

o Pa CO2 : 52mmHg

o Pa O2 : 79%

o PH : 7,25

o HCO3 - : 20 meq/ L

- TTV :

o RR: 32x/menit

o Nadi:110x/menit,

regular

Faktor pencetus serangan


(dingin)

Hipersekresi mucus, edema

mukosa dan dinding

bronkus, hiperventilasi,

kedalaman ekspirasi lebih

panjang dari inspirasi dan

susah




napas

PaCO2 meningkat, SaO2

menurun

Kerusakan pertukaran gas

Kerusakan

pertukaran gas

o TD : 130/90 mmHg

o Suhu : 37,5C

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan

sekresi mucus, spasme jalan napas dan edema.

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi.

3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan ventilasi perfusi

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal/jam Tujuan Intervensi Keperawatan dan

Rasionalisasi

Ttd

1. Ketidakefektifan

bersihan jalan napas

berhubungan dengan

peningkatan sekresi

mucus, spasme jalan

napas dan edema.

9 Januari

2012

Jam 09.00

Dalam waktu 1x24 jam setelah

diberikan intervensi keperawatan,

jalan napas kembali efektif

Kriteria Hasil :

- Tidak ada wheezing

- RR normal 16-20x/menit

- Tidak ada penggunaan otot

bantu napas

- Tidak ada pernapasan cuping

hidung

- Edema saluran pernapasan

tidak ada

1. Posisikan klien semifowler

R/ Peninggian kepala ke tempat tidur

mempermudah fungsi pernapasan dan

meningkatkan ekspansi dada

2. Pemberian O2 melalui masker non-

rebreathing 12L/menit

R/ Pemberian O2 mengurangi beban otot-

otot pernapasan

3. Kolaborasi pemberian obat Bronkodilator :

- Nebulizer dengan perbandingan

Ventilon: Bisolvon: NaCL 0,9= 1:1:2,

R/ pemberian bronkodilator via

Inhalasi akan langsung menuju area

bronkus yang mengalami spasme

sehingga lebih cepat berdilatasi

- Aminofilin 200mg IV, Metilprepnisolon

260 mg IV

R/ Pemberian secara IV merupakan

usaha pemeliharaan agar dilatasi

jalan napas dapat normal

- Agen mukolitik ekspetoran

R/ agen mukolitik menurunkan

kekentalan dan perlengketan secret

paru untuk memudahkan

pembersihan. Agen ekspetoran akan

memudahkan secret lepas dari

perlengketan jalan napas

- Kortikosteroid

R/ berguna untuk menurunkan reaksi

inflamasi akibat edema mukosa dan

dinding bronkus

4. Monitor warna, kekentalan dan jumlah

sputum

R/ karakteristik sputum dapat

menunjukkan berat ringannya obstruksi

5. Ajarkan batuk efektif

R/ Batuk yang terkontrol dan efektif dapat

mempermudah pengeluaran secret yang

melekat di jalan napas

6. Monitor TTV

R/ Memonitor keadaan umum

2. Ketidakefektifan pola

napas berhubungan

dengan hiperventilasi.

9 Januari

2012

Jam 09.00



pola napas kembali efektif

Kriteria Hasil :

- Ekspirasi dan inspirasi normal

- Tidak ada penggunaan otot

bantu napas

- Tidak ada pernapasan cuping

hidung

- Hasil Ro Thorax normal

- RR normal 16-20x/menit

- Irama, frekuensi dan kedalaman

napas berada dalam batas

normal

1. Monitor fungsi pernapasan, catat

kecepatan pernapasan, sesak napas dan

perubahan TTV, kualitas frekuensi

R/ distress pernapasan dan perubahan

tanda vital dapata terjadi akibat stress

fisiologi dan menunjukkan terjadinya syok

akibat hipoksia

2. Posisikan semifowler




3. Auskultasi suara napas

R/ Menunjukkan kelainan suara napas

pada bagian paru

4. Observasi TTV terutama Nadi dan

Pernapasan

R/ Peningkatan frekuensi napas dan

takikardi merupakan indikasi adanya

penurunan fungsi paru

5. Bantu dan ajarkan klien untuk napas

dalam yang efektif

R/ Untuk merelaksasikan otot pernapasan

6. Kolaborasi pemberian O2

R/ pemberian O2 dapat memberikan

beban pernapasan dan mencegah

terjadinya sianosis akibat hipoksia.

3. Kerusakan pertukaran

gas berhubungan

dengan perubahan

ventilasi perfusi

9 Januari

2012

Jam 09.00



pertukaran gas membaik

Kriteria Hasil :

- RR normal 16-20x/ menit

- Nadi 60-100x/menit

- Tidak ada sesak napas

- BGA dalam batas normal

1. Pantau status pernapasan, hasil BGA

R/ Untuk mengidentifikasi indikasi kea rah

kemajuan atau menyimpangan hasil dari

klien

2. Posisikan semifowler




3. Pantau status mental klien

R/ Jika terjadi penurunan kesadaran

mengindikasikan perfusi jaringan otak

menurun. Gelisah dan ansietas adalah

manifestasi umum pada hipoksia. BGA

memburuk disertai somnolen

menunjukkan disfungsi serebal yang

berhubungan dengan hipoksemia

4. Monitor secara rutin kulit dan warna

membrane mukosa

R/ Sianosis perifer (terlihat pada kuku)

atau sentral (terlihat di sekitar bibir).

Keabu-abuan dan sianosis sentral

mengindikasi beratnya hipoksemia.

7. Kolaborasi pemberian O2

R/ pemberian O2 dapat memberikan

beban pernapasan dan mencegah

terjadinya sianosis akibat hipoksia.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Dx Kep Tgl/jam Implementasi TTD

Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas

09.00 1. Memposisikan klien semifowler

2. Memberikan O2 melalui masker non-rebreathing 12L/menit

3. Berkolaborasi pemberian obat Bronkodilator : - Nebulizer

dengan perbandingan Ventilon: Bisolvon: NaCL 0,9= 1:1:2,

- Aminofilin 200mg IV, Metilprepnisolon 260 mg IV

- Agen mukolitik ekspetoran

- Kortikosteroid

4. Memonitor warna, kekentalan dan jumlah sputum

5. Mengajarkan batuk efektif

6. Memonitor TTV

Ketidakefektifan

pola napas

09.00 1. Memonitor fungsi pernapasan, catat kecepatan

pernapasan, sesak napas dan perubahan TTV, kualitas

frekuensi

2. Memposisikan semifowler

3. Mengauskultasi suara napas

4. Mengobservasi TTV terutama Nadi dan Pernapasan

5. Membantu dan ajarkan klien untuk napas dalam yang efektif

6. Mengkolaborasi pemberian O2

Kerusakan

pertukaran gas

09.00 1. Memantau status pernapasan, hasil BGA

2. Memposisikan semifowler

3. Memantau status mental klien

4. Memonitor secara rutin kulit dan warna membrane mukosa

5. Berkolaborasi pemberian O2

EVALUASI KEPERAWATAN

Dx

kep

Tgl/jam Evaluasi Ttd

1. 9 januari 2012

pkl. 10.00

S:

- Pasien mengatakan sesak nafas menurun.

- Pasien mengatakan nyeri dada menurun.

O:

- Tidak ada wheezing

-RR normal 20 x/menit

-Tidak ada penggunaan otot bantu napas

-Tidak ada pernapasan cuping hidung

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

- Posisikan semiflower

- Kolaborasi pemberian bronkodilator

- Ajarkan batuk efektif

2. 9 januari 2012

pkl. 10.00

S:

- pasien mengatakan sesak nafas menurun.

- pasien mengatakan merasa nyaman.

O:

- Ekspirasi dan inspirasi normal

- Tidak ada penggunaan otot bantu napas

- Tidak ada pernapasan cuping hidung

- RR normal 20x/menit

- Irama, frekuensi dan kedalaman napas berada

dalam batas normal

A: Masalah teratasi sebagian


- Observasi TTV terutama Nadi dan Pernapasan

- Bantu dan ajarkan klien untuk napas dalam

yang efektif

3. 9 januari 2012

pkl. 10.00

S:

- Pasien mengatakan tidak sesak nafas.

- Pasien mengatakan nyeri dada berkurang.

O:

- RR normal 20x/ menit

- Nadi 90 x/menit

- Tidak ada sesak napas

- BGA dalam batas normal

A; Masalah teratasi sebagian


- Monitor secara rutin kulit dan warna membrane

mukosa.

- Pantau status pernapasan klien.

- Lakukan tes BGA

DAFTAR PUSTAKA

Nanda Internasional. 2010. Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011.

Editor edisi bahasa Indonesia : Monica Ester, S.Kp. Jakarta : EGC.

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intevensi NIC dan

Kriteria Hasil NOC, Edisi 7. Editor edisi bahasa Indonesia : Ns. Eny Meiliya,

S.Kep & Monica Ester, S.Kp. Jakarta : EGC.

Doenges, Marilynn.E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien,Edisi 3. Editor edisi

bahasa Indonesia : Monica Ester, S.Kp., Yasmin Asih, S.Kp. Jakarta : EGC.

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan.

Jakarta : Salemba Medika

Format Pengkajian Respirasi

Documents

Transcript of Format Pengkajian Respirasi