FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA

TOMOHON

UNIT :R.S Bethesda TANGGAL PENGKAJIAN :02 / 07- 2015

RUANG/KAMAR :Paulus / 11 WAKTU PENGKAJIAN :09:00

TGL MASUK RS :02 / 07-2015 Auto Anamnese:

AlloAnamnese :

I. IDENTIFIKASIA. KLIEN

NAMA INITIAL :Tn. Y. PTEMPAT/TGL LAHIR(UMUR) :Tomohon 14 oktober 1940 (74 tahun)JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

STATUS PERKAWINAN :menikahJUMLAH ANAK :-AGAMA/SUKU :kristen protestanWARGA NEGARA : INDONESIA ASINGBAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH

ASINGPENDIDIKAN :SDPEKERJAAN :PetaniALAMAT RUMAH :Talete 1 lingkungan 8

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA :C. PALAMAT :perum atas walian 2HUBUNGAN DENGAN KLIEN :anak

1

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI : kelompok NIM :14061003

√

√

√

√

√

15

II. DATA MEDIKA. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEKB. DIAGNOSA MEDIK :

SAAT MASUK :

SAAT PENGKAJIAN :

III. KEADAAN UMUMA. KEADAAN SAKIT : KlientampaksakitsedangB. ALASAN : baring lemah dan gelisah

C. KELUHAN UTAMA :nyeriD. RIWAYAT KELUHAN UTAMA : (PQRST DI NARASIKAN)

Klien mengatakan nyeri dada menjalar ke bahu, sampai lengan kiri, nyeri dada hilang timbul, sangat nyeri tapi, terkontrol dengan skala 7, nyeri saat beraktifitas.

E. KELUHAN YANG MENYERTAI :panas, batukF. TANDA-TANDA VITAL”

1. KESADARAN : Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma

Apatis Soporocomateus Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow : ResponMotorik :6 ResponBicara :5 ResponMembuka Mata :4

Kesimpulan : Kesadaran penuh / normal

Flaping Tremor/asterixis: Positf Negatif

2. TEKANAN DARAH : 130/90 mmhgMAP : 103,3 mmhgKesimpulan : tidak ada gangguan perfusi perifer

3. SUHU : 36 °C Oral Axillar Rectal

4. NADI : 72 x/menit

5. PERNAPASAN 20 :Frekwensi 20×/menit

2

√

Angina Pectoris

Angina Pectoris

√

JUMLAH

√

√

Irama :Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

G. PENGUKURAN :1. LingkaranLenganAtas : 35cm2. LipatKulit Triceps : 38cm3. TinggiBadan : 170cm

I.M.T (indeksmassatubuh) : 21 Kg/m BeratBadan : 60kgKesimpulan :Kisaran berat badan normal Catatan : -

H. GENOGRAM :

3

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATANRiwayatPenyakit Yang PernahDialami :Sakitberat, dirawat, kecelakaan, operasi,Gangguankehamilan/ Persalinan, abortus, tranfusi, reaksigatal

Kapan Catatan

-Kecelakaan 3 tahun lalu saat mengendari bendi, dan ditabrak mobil, sehingga di larikan ke RS,tapi hanya cedera ringan.-klien sudah mengkonsumsi obat hipertensi sejak setahun lalu.

1. DATA SUBJEKTIFa. KeadaanSebelumSakit

Klien mengatakan kalau sakit pergi ke Dokter praktek tidak pernah beli obat di warung tidak pernah morokok, sering minum, minuman beralkohol, sudah hampir kurang lebih setahun mengomsumsi obat hipertensi.

b. KeadaanSejakSakitKlien mengatakan sakit dada sudah 2 minggu, tidak tahan, Dokter prakter menganjurkan untuk di bawah ke RS Bethesda Tomohon dan akhirnya klien di bawah ke UGD RS Bethesda Tomohon

2. DATA OBJEKTIFa. Observasi : KebersihanRambut :bersih, tidak berketombe, tidak berminyak KulitKepala :bersih KebersihanKulit : Bersih:bersih HiginieRonggaMulut : Berwarnah coklat, kotor, masih ada sisa

makanan

4

kecelakaan 3 tahun lalu

hipertensi 1 tahun lalu

KebersihanGenitalia : Bersih KebersihanAnus : Bersih, tidak ada peradangan

TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK1. Data Subjektif

a. KeadaanSebelumSakit :Klien mengatakan makan nasi, ikan, sayur, buah, frekuensi 3x / hari, minum:kopi air putih frekunsi 6-7 gelas / hari

b. KeadaanSejakSakit :Klien mengatakan makan jenis bubur, telur, frekuensi 2 porsi di habiskan minumair putih frekuensi 6-7 gelas / hari

2. Data Objektifa. Observasi

Klien tidak ada gangguan pada nutrisi metabolisme

b. Pemeriksaan Fisik

Keadaan rambut: berubah, botak Hidrasi Kulit: Normal, cepat kembali <2 detik Palpebrae :Normal Conyungtiva:merah muda Selera :icterus Hidung:Simetris Rongga mulut:Bersih Gusi:berwarnah merah muda Gigi geligi:10 Gigi palsu:tidak ada Kemampuan mengunyak keras:tidak bisa Lidah:Bersih Tonsil:Tidak ada pembengkakan Pharing:Bersih Kelenjar:tidak ada pembengkakan Kelenjar parotis:Tidak ada Kelenjar tyroid:Tidak ada pembekakkan Abdomen:

Inspeksi :Bentuk:Simetris Bayangan vena:tidak tampak Benjolan vena:tidak ada

5

√ √

Auskultasi:Peristaltik:15 x/menit Palpasi: tidak ada

Massa:tidak ada Hidrasi kulit:Normal, cepat kembali <2 detik

Kulit : o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang:Tidak ada peradangan

Lesi :Tidak terdpat Lesic. PemeriksaanFisik

Labolatorium :- Natrium 139 meg / 1 -kalium 3,9 meg / 1 -chlorida 97 meg / 1 -LED 17

Lain-lain :EKG, foto rontgeen

d. Terapie. –terlamparf. –aspicet 1 Tbg. 0 m2 zong 1 Tb

C. KAJIAN POLA ELIMINASI1. Data Subjektif

a. Keadaansebelumsakit :Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1x / hari konstransi padat warnah coklat bau khas feses BAK 3-4 x/ hari warnah kuning teh

b. KeadaanSejakSakit :Klien mengatakan sejak sakit BAB 1x / hari BAK 4x/ hari warnah kuning teh bau feses

6

√

√

√

2. Data Objektifa. Observasi

Tidak ada gangguan pada pola eliminasi

b. PemeriksaanFisik Peristaltikusus :15 ×/menit Palpasisuprapubica : kandungkemihPenuhKosong Nyeriketukginjal : Kiri Negatif Positif

Kanan Negatif Positif

Muluturetra : tidak ada peradangan Anus :

Peradangan : Negatif Positif

Fissura : Negatif Positif Hemorhoid : Negatif Positif

Prolapsus recti : Negatif Positif

Fistulaani : Negatif Positif

Masa Tumor : Negatif Positif

c. Pengertiandiagnostik Laboratorium :

Lain-lain

d.Terapi:

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1. Data Subyektifa. Keadaansebelumsakit :

Klien mengatakan setiap hari pergi ke sawah, dan sering menjadi kusir, klien tidak pernah berolahraga

7

√√

√

√

√

√

√

√

√

b. KeadaansejaksakitKlien mengatakan sejak sakit, sudah jarang pergi ke sawah apa lagi jadi kusir, karena berhubungan dengan nyeri dadanya

2. Data Objektifa. Observasi

Aktivitasharian : Makan Mandi Berpakaian

Kerapian Buang air besar Buang air kecil Mobilitas di tempattidur

Ambulasi : mandiri Postur tubuh:Simetris Gaya jalan:tegak Anggotagerak yang cacat:tidak ada Fiksasi:tidak ada Tracheostomie:tidak ada

b. Pemerkisaanfisik JVP :2cmH20.Kesimpulan Perkusipembuluh perifer kuku:memadai Thoraksdanpernapasan

Inspeksi :Bentuk thorax:SimetrisStridor: Negatif Positif

Dyspnoed”Effort: Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif Palpasi : Vokal fremitus Perkusi: Sonor Redup Pekak

Batas paruhepar :Kesimpulan:

Auskultasi :SuaraNafas :baikSuara Ucapan :getaran paru kiri dan kanan samaSuara Tambahan :tidak ada

Jantung Inspeksi: Ictus cordis:tampak teraba lembut

8

0

0

2

2

0

0

0

0: Mandiri

1: bantuandenganalat

2: bantuan orang

3: bantuan orang danalat

4: Bantuanpenuh

√

√

√

Klienmenggunakanalatpacujantung Negatif

Positif Palpasi : Ictus cordis :tidak tampak (teraba)

Thrill : Negatif Positif

Perkusi : Batas atas jantung :ICS3Batas kanan jantung:linea strenalis kananBatas kiri jantung :linea medio clavicularis

Auskultasi: Bunyi jantung II A :LUB, penutupan katub aorta, keras, dan lebih, panjang

Bunyi jantung II P:DUP, penutupan katub pulmonaris pendek tidak sekeras bunyi jantung pertama

Bunyi jantung I T:LUB, penutupan katup trikuspid,keras dan lebih panjang

Bunyijantung I M:DUB, penutupan katub mitral,pendek dan tidak sekeras bunyi jantung pertama

Bunyijantung III Irama Gallop Negatifpositif

Murmur : Negatif Positif,

Tempat:…. Grade:……HR : 72 x/menit

BunyiAorta : Negatif Positif

ArteriRenalis : Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif LengandanTungkai

Atrofiotot : Negatif Positif, Tempat:…………………… Rentang gerak :aktif

Mati sendi :tidak ada Kaku sendi :tidak ada

Ujikekuatanotot : Kiri 1 2 3 4 5 5 5

Kanan1112 1 2 3 4 5 5 5

RefleksFisiologik :……………………………………………………… RefleksPatologik : Babinski,kiri Negatif Positif

Babinski kanan Negatif Positif

Clubingjari-jari : Negatif Positif

9

√

√

√

√

√

√

√

VaricesTungkai : Negatif Positif

ColumnaVertebralis

Inspeksi :Kelainan bentuk tidak ada Palpasi : Nyeritekan Negatif Positif

N III-IV-VI :Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata N VIII Romberg Test: Negatif Positif

N XI :

Kakukuduk :Tidak kaku kudukc. PemeriksaanDiagnostik

Laboratorium Lain-Lain

d. Terapi :

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT1. Data subyektif

a. Keadaansebelumsakit: klien mengatakan sebelum sakit tidur malam 7-8jam/ hari.tidur siang 2-3 jam/hariJadi total 11 jam

b. Keadaansejaksakit : klien mengatakan sejak sakit klien,masih dapat bisa tidur sama,seperti waktu klien tidak sakitz

2. Data obyektifa. Observasi :

Ekspresiwajahmengantuk : Negatif Positif

Banyakmenguap : Negatif Positif

Palpebrae Inferior berwarnagelap: Negatif Positif

10

√

√

√

√

√

b. Terapi

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF1. Data subyektif

a. KeadaansebelumsakitKlien mengatakan kalau aktivitas sehari-hari tidak memakai kaca mata, kecuali saat membaca koran,klien juga mengatakan tidak memakai alat pendengaran,karena masih dapat ,mendengar dengan baik.

b. Keadaansejaksakit:Klien mengatakan sejak sakit,masih sama,tidak ada ganguan pada penglihatan dan pendengarannya,

2. Data obyektifa. Observasi

Klien tampak tidak menggunakan alat bantu penglihatanb. Pemeriksaanfisik

Penglihatan Cornea :jernih Visus :3/6 Pupil :NORMAL Lensamata :Normal Tekanan Intra Ocular( TIO):tidak ada

Pendengaran Pina :tidak ada kelainan bentuk Canalis :bersih, tidak ada serumen Membran Tympani :utuh di telinga kiri dan kanan Tespendengaran :dapat mendengar gesekan tangan

perawat Pengenalan rasa posisipadagerakanlengandantungkai N I :dapat membedakan bau N II :mampu membaca dengan baik N V Sensorik :dapat merasa sentuhan pada wajah N VIII Pendengaran :dapat mendengar suara bisikan TesRombeg :negatif

c. PemeriksaanDiagnostik Laboratorium Lain-lain

d. Terapi

11

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI1. Data Subyektif

a. Keadaansebelumsakit:Klien mengatakan memiliki peran sebagai kepala keluarga,dan masih mencari nafkah untuk istri,dan keluarganya, klien adalah seorang yang percaya diri,tidak pernah mengeluh,dan selalu bersemangat.

b. Keadaansejaksakit :Klien mengatakan sejak sakit,klien masih tetap bersemangat dan selalu yakin bahwa klien dapat sembuh.

2. Data Obyektifa. Observasi

Kontakmata :baik Rentangperhatian :baik Suaradancaraberbicara :jelas PosturTubuh :tegak

b. PemeriksaanfisikKelainanBawaan yang nyata:tidak ada

Abdomen :Bentuk :datarBayanganvena :tidak tampakBayanganmassa :tidak tampak

Kulit :Lesikulit :tidak ada Penggunaanprotesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA1. Data subyektif

a. Keadaansebelumsakit :Klien mengatakan sebelum sakit,hubungan dengan istri baik,hubungan dengan keluarga baik,bahkan hubungan dengan orang lain. Keadaansejaksakit :Klien mengatakan sejak sakit,hubungan dengan anak,istri,dan keluarga masih tetap baik keluarga masih tetap baik.keluarga selalu memberi motivasiData Obyektif

a. ObsevasiTampak ada anak,cucu,dan kakak di samping klien

b. PemeriksaanFisik

c. PemeriksaanDiagnostik

12

Laboratorium Lain-lain

d. Terapi :

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI SEKSUAL

1. Data Subyektifa. KeadaanSebelumSakit :

Klien mengatakan berumur 74 thn,mempunyai seorang istri,dan 7 orang anak,dan semua telah menikah

b. Keadaansejaksakit Klien mengatakan

2. Data Obyektifa. Observasib. PemeriksaanFisik

c. Pemeriksaan dignostik

Laboratorium Lain-lain

d.Terapi

J.KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif

a.KeadaanSebelumSakit :

klien mengatakan bila menghadapi suatu masalah,selalu sabar, tidak pernah marah,selalu berkepala dingin

c. Keadaansejaksakit : Sejak sakit klien mengatakan masih selalu menyelesaikan masalah dengan kepala dingin ,keluarga juga mengatakan klien tidak pernah marah dan selalu sabar dan dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitar

13

2.Data Obyektif

c. Observasi

Tekanandarah : Berbaring : 130/90 mmHgDuduk : 130/80 mmHgBerdiri : 120/80 mmHg

KesimpulanHipotensiOrtostatik : Negatif Positif

HR : 72 x/menit Kulit : Keringatdingin : negatif Basah : negatif

d. Terapi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektifa. Keadaansebelumsakit :

Klien mengatakan beragama kristen protestan,dan selalu mengikuti ibadah di gereja,dan ibadah kolom,

b. Keadaansejaksakit :Klien mengatakan sering berdoa dan percaya penyakit yang ia alami saat ini dapat sembuh

2. Data Obyektifa. ObservasI

Namadantandatangan yang mengkaji

( )

14

√

NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1- Klien mengatakan merasakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke bahu, sampai lengan kiri, nyeri dada hilang timbul, sangat nyeri tapi, terkontrol

-klien mengatakan merasakan nyeri saat beraktivitas-klien mengatakan sejak sakit sudah jarang ke kebun,karena nyeri dadanya-klien mengatakan sudah tidak menjadi kusir lagi karena nyeri dadanya.

-respirasi:20x/mnt-TD:berbaring:130/90mmHg Duduk :130/80mmHg-tampak klien meringis-tampak klien menahan nyeri-skala 7

-tampak klien dibawa dari UGD ke ruangan paulus dengan mengunakan kursi roda.

KLASIFIKASI DATA

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SARIPUTRA TOMOHON

15

PATOFLOW/PENYIMPANGAN KDM

Angina pectoris

Beban kerja suatu jaringan meningkat

Kebutuhan oksigen meningkat

Iskemia miokardium hipertensi

Pembentukan Glikolisis anaerob

Terbentuk asam laksat

Menurunkan PH miokardium

Nyeri Dada kiri

Rasa takut meningkat Gangguan pola tidur intoleransi aktivitas

ansietas

ANALISA DATA

16

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1

2

DS: - Klien mengatakan merasakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke bahu, sampai lengan kiri, nyeri dada hilang timbul, sangat nyeri tapi, terkontrol

DO: --respirasi:20x/mnt-TD:berbaring:130/90mmHg Duduk :130/80mmHg-tampak klien meringis-tampak klien menahan nyeri-skala 7

DS: -klien mengatakan merasakan nyeri saat

Angina pectoris

Beban kerja suatu jaringan meningkat

Kebutuhan oksigen meningkat

enumpukan kolestrol pembuluh darah

Iskemia miokardium

Pembentukan Glikolisis anaerob

Terbentuk asam laksat

Menurunkan PH miokardium

Nyeri Dada kiri

Nyeri

Intoleransi aktivitas

17

beraktivitas-klien mengatakan sejak sakit sudah jarang ke kebun,karena nyeri dadanya-klien mengatakan sudah tidak menjadi kusir lagi karena nyeri dadanya DO:- tampak klien dibawa dari UGD ke ruangan paulus dengan mengunakan kursi roda.

Angina pectoris

Beban kerja suatu jaringan meningkat

Kebutuhan oksigen meningkat

enumpukan kolestrol pembuluh darah

Iskemia miokardium

Pembentukan Glikolisis anaerob

Terbentuk asam laksat

Menurunkan PH miokardium

Nyeri Dada kiri

Intoleransi aktivitas

18

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan suplai oksigen ke miokard berkurang2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN :Tn. L. S. I

UMUR :74 Tahun Diagnosa Medis: angina pectoris

RUANG rawat :paulus Alamat: talete 1 lingk.7

TANGGAL/JAM

NO NDX

EVALUASI TANGGAL/JAM

IMPLEMENTASI NAMA JELAS

19

1S: klien mengatakan sudah tidak nyeriO:tampak klien mulai merasa tenang dan rileksA:masalah nyeri sudah teratasi P: intervensi di lanjutkan

3-juli jam:10:00 wita

Mandiri:

1. mengkaji TTV:

respirasi:20x/mnt

nadi 70x/mnt

suhu:36 c

TD:berbaring:120/80mmH

g

Duduk:120/80 mmHg

2.mengkaji skala nyeri, 5t

3.mengajarkan penggunaan

teknik manajemen nyeri (latihan

napas dalam, imajinasi)

contohnya: mengajurkan kepada

klien untuk menarik nafas lewat

hidung,dan menahan selama

3detik,lalu menghembuskan lewat

mulut,dan di lakukan berulang-

ulang.

Kolaborasi : dengan dokter

dalam pemberian obat angina

pectoris

d. Terapi

e. –terlampar

f. –aspicet 1 Tb

20

g. 0 m2 zong 1 Tb

21