PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PAGE 3

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWAPRODI S1 KEPERAWATAN STIKES KHARISMA KARAWANG

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT DR. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Ruang Rawat:

Tanggal Dirawat:

I. Identitas Klien

Inisial:

(L/P)Tanggal Pengkajian:

Umur:

No. RM

:

Informan:

II. Alasan Masuk

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak2. Pengobatan sebelumnya?Berhasil

Kurang Berhasil

Tidak Berhasil3.

Pelaku/Usia

Korban/Usia

Saksi/UsiaAniaya Fisik

Penolakan

Kekerasan dalam Keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1,2,3:

Masalah Keperawatan:

4. Adakah anggota keuarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya TidakHubungan Keluarga

Gejala

Riwayat Pengobatan/Perawatan

Masalah Keperawatan:

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

Masalah Keperawatan:

IV. Aspek Fisik

1. Tanda Vital: TD=

N=

S=

P=2. Ukur

: TB=

BB=3. Keluhan Fisik: Ya

Tidak

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

V. Aspek Psikososial

1. Genogram (berikut penjelasannya)Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

2. Konsep Diri

a. Gambaran Diri:b. Identitas

:c. Peran

:d. Ideal Diri

:e. Harga Diri

:Masalah Keperawatan:

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti:

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Masalah Keperawatan:

4. Spiritual

a. Nilai dan Keyakinan:

b. Kegiatan Ibadah:

Masalah Keperawatan:

VI. Status Mental

1. PenampilanTidak RapiPenggunaan pakaian

Cara berpakaian

tidak sesuai

tidak seperti biasanya

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

2. Pembicaraan

Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu memu-

lai pembicaran

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

3. Aktivitas Motorik

Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimasem

Tremor

Kompulsif

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

4. Alam Perasaan

Sedih

Ketakutan

Putus Asa

Gembira Berlebihan

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

5. Afek

Datar

Tumpul

Labil

Tidak SesuaiJelaskan:

Masalah Keperawatan:

6. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan

Tidak Kooperatif

Mudah Tersinggung

Kontak Mata Kurang

Defensif

Curiga

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

7. Persepsi

Halusinasi

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

PenghiduJelaskan:

Masalah Keperawatan:

8. Isi Pikir

Obsesi

Fobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang Terkait

Pikiran MagisWaham

Agama

Somatik

Curiga

Nihilistik

Sisip Pikir

Kontrol Pikir

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

9. Proses Pikir

Sirkumtansial

Tangensial

Kehilangan Asosiasi

Flight of Ideas

Blocking

Pengulangan Pembi-

Caraan/Perseverasi

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

10. Tingkat Kesadaran

Bingung

Sedasi

Stupor

Waktu

Tempat

OrangJelaskan:

Masalah Keperawatan:

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasiTidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermaknaJelaskan:

Masalah Keperawatan:

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinyaJelaskan:

Masalah Keperawatan:

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. MakanBantuan minimal

Bantual total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal

Bantual total

Jelaskan 1, 2:

Masalah Keperawatan:

3. MandiBantuan minimal

Bantual total

4. Berpakaian/Berhias

Bantuan minimal

Bantual total

5. Istirahat dan Tidur

Tidur Siang, lama

:

s.dTidur Malam, lama

:

s.dKegiatan sblm/sesudah Tidur: 6. Penggunaan Obat

Bantuan minimal

Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Ya

Tidak

Perawatan Lanjutan

Sistem Pendukung

8. Kegiatan di Dalam Rumah

Ya

Tidak

Mempersiapkan Makanan

Menjaga Kerapihan Makanan

Mencuci Pakaian

Pengaturan Keuangan9. Kegiatan di Luar RumahYa

Tidak

Belanja

TransportasiLain-lain:Jelaskan 3,4,5,6,7,8,9:

Masalah Keperawatan:VIII . Mekanisme Koping

Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olahraga

Mencederai diri

Lainnya _______________

Lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________IX. Masalah Psikososial dan lingkungannya

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik .................................................................................................

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ..........................................................................................................

Masalah dengan pendidikan, spesifik .........................................................................................................

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

..........................................................................................................

Masalah dengan perumahan, spesifik ..........................................................................................................

Masalah ekonomi, spesifik

..........................................................................................................

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

..........................................................................................................

Masalah lainnya, spesifik ..........................................................................................................

Masalah Keperawatan : ............................................................................X.Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa

SIstem pendukung

Faktor presipitasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya : ..............................................................................................Masalah Keperawatan : _______________________________________________________XI. Aspek Medika. Diagnosa Medik:

b. Terapi Medik

:

XII. Daftar Masalah Keperawatan

a. b. c. d. e. f. XIII. Analisa Data

TANGGALDATA (Subjektif dan Objektif)MASALAH KEPERAWATANPARAF

XIV. Pohon Masalah ( Problem Three )

XV. Daftar Diagnosa Keperawatan

a. b. XVI. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

a. XVII. Catatan Asuhan Keperawatan

HARI, TGLNO DXTINDAKAN KEPERAWATANEVALUASI (SOAP)TTD MAHASISWA

XVIII. Rencana Tindakan KeperawatanNama Klien :

Ruangan:

No. RM:

DIANOSA KEPERAWATANTUJUAN UMUM (TUM) DAN TUJUAN KHUSUS (TUK)KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

PBL.Kep. Jiwa/Prodi Keperawatan Stikes Kharisma KarawangPage 1