Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa : ________________________NIM : ______________________Tgl Praktek : ________________________Tgl Pengkajian : ______________________Ruang Praktek : ________________________Rumah Sakit :______________________

I. IDENTITAS PASIENa. Nama : ____________________________________________________b. No. Rekam Medis : ____________________________________________________c. Tanggal Lahir : ____________________________________________________d. Usia :____________________________________________________e. Pendidikan Terakhir : ____________________________________________________f. Pekerjaan : ____________________________________________________g. Agama : ____________________________________________________h. Suku/bangsa : ____________________________________________________i. Alamat : ____________________________________________________j. No. Telp : ____________________________________________________

II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)a. Nama : ____________________________________________________b. Hubungan dengan klien : ____________________________________________________c. Usia :____________________________________________________d. Pendidikan Terakhir : ____________________________________________________e. Pekerjaan : ____________________________________________________f. Agama : ____________________________________________________g. Suku/bangsa : ____________________________________________________h. Alamat : ____________________________________________________i. No. Telp : ____________________________________________________

III. KELUHAN UTAMA :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. RIWAYAT PERKAWINAN : Status Menikah : ( ) Ya ( ) TidakMenikah : ______________ kali, Menikah pertama usia ____________tahunLama Pernikahan : ______________ tahunLain-lain, sebutkan : _________________________________________________________

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 2

V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :

Metode yang pernah dipakai :1. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)2. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)3. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)4. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama : ______(Bln/Thn)c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan ___________________________________ ( ) tidak ada

VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :

No Tgl/Bln/Thn Partus

Tempat Partus

Umur Hamil

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan

Penyulit BB Lahir

Hidup/Mati

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari) Berapa lama : ______________________

VII. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG :a. Riwayat Menstruasi :

Umur Menarche : ______tahun, Siklus haid : Teratur/Tidak (Lingkari) Lama haid : ______hari, Ganti pembalut : _________x/hariHari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : ____________, Taksiran Partus (TP) : ____________Lain-lain sebutkan : __________________________________________________________

b. Perdarahan pervaginam : ____________________________________________________c. Keputihan : ____________________________________________________d. Mual dan Muntah : ____________________________________________________e. Masalah pada kehamilan ini : ___________________________________________________f. Pemakaian obat dan jamu : ____________________________________________________g. Keluhan lainnya : ____________________________________________________

VIII. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS :Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :a. Penyakit jantung ( )b. Hipertensi ( )c. Diabetes mellitus ( )d. Asma ( )e. Riwayat Operasi ( ), Sebutkan : ______________________________________________f. Lain lain, sebutkan : _________________________________________________________

IX. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :a. Hipertensi ( )b. Diabetes mellitus ( )c. Kehamilan ganda ( )d. Kelainan kongenital ( )

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 3

X. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS TERDAHULU :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XI. PEMERIKSAAN UMUM :a. Status Obstetrik : G____P________A________ H__________ Minggub. Keadaan Umum : ____________________________________________________c. Kesadaran : ____________________________________________________d. Berat Badan : ______________ Kg,Tinggi Badan : _________________ cme. Lingkar lengan atas (LILA) : ____________________________________________________ f. Tanda-tanda Vital :

Tekanan Darah : ____________mmHg, Nadi : _____________ x/menitPernafasan : ____________x/menit Suhu : _____________ C

XII. PEMERIKSAAN FISIK :a. Kepala :

1. Distribusi rambut : ( ) merata ( ) tidak 2. Lesi/pembengkakan : ( ) Ya ( ) tidak ada3. Nyeri saat diraba : ( ) Ya ( ) tidak ada4. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada

Sebutkan : ____________________________________________________

b. Wajah :1. Edema wajah : ( ) Ya ( ) tidak ada2. Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada3. Cloasma gravidarum : ( ) Ya ( ) tidak ada4. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada

Sebutkan : ____________________________________________________

c. Mata :1. Sklera ikterik : ( ) Ya ( ) tidak2. Konjuntiva anemis : ( ) Ya ( ) tidak3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada

Sebutkan : ____________________________________________________

d. Hidung :1. Sekret : ( ) Ya ( ) tidak2. Polip : ( ) Ya ( ) tidak3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada

Sebutkan : ____________________________________________________

e. Mulut dan Bibir :1. Rongga mulut : ( ) bersih ( ) kotor ( ) radang2. Bibir : ( ) lembab ( ) kering ( ) sianosis3. Caries gigi : ( ) Ya ( ) tidak ada4. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada

Sebutkan : ____________________________________________________

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 4

f. Telinga :1. Serumen : ( ) Ya ( ) tidak ada2. Sekresi : ( ) Ya ( ) tidak ada3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada

Sebutkan : ____________________________________________________

g. Leher :1. Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada2. Kelejar tiroid : ( ) membesar ( ) tidak3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada

Sebutkan : ____________________________________________________

h. Ketiak : :1. Kelenjar limfe : ( ) membesar ( ) tidak2. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada

Sebutkan : ____________________________________________________

i. Oksigenasi dan ventilasi :1. Frekuensi pernafasan (RR) : ______________________________________________2. Irama nafas : ( ) reguler ( ) irreguler3. Suara nafas : ( ) vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing4. Suara jantung S1-S2 : ( ) normal ( ) murmur ( ) galop5. Capilary refil : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik6. Tekanan darah :______________________________________________7. frekuensi nadi :______________________________________________8. Irama nadi : ( ) reguler ( ) irreguler9. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada

Sebutkan : _____________________________________________

j. Payudara :1. Puting : ( ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet2. Areola hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada3. Pengeluaran ASI : ( ) Ya ( ) tidak ada4. Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak simetris5. Teraba : ( ) ada massa ( ) hangat ( ) tidak ada massa6. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada

Sebutkan : _____________________________________________

k. Abdomen :1. Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada2. Linea : ( ) Alba ( ) Nigra

( ) Striae ( ) Livide ( ) Albican Bekas operasi ( ) Ada ( ) Tidak ada

3. Uterus :Tinggi fundus uteri : __________cm Kontraksi : ( ) Ya ( ) Tidaka. Leopold I : ______________________________________________b. Leopold II : ______________________________________________c. Leopold III : ______________________________________________d. Leopold IV : ______________________________________________

4. Denyut Jantung Janin : ______________________________________________5. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada

Sebutkan : _____________________________________________

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 5

l. Genetalia :1. Kebersihan : ( ) Ya ( ) tidak2. Varises : ( ) Ya ( ) tidak3. Pengeluaran : darah/keputihan/lendir/tidak ada4. Hemoroid : ( ) Ya ( ) tidak ada5. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada

Sebutkan : _____________________________________________

m. Extremitas :1. Ektremitas Atas :

a) Edema : ( ) Ya ( ) tidakb) Varises : ( ) Ya ( ) tidak

2. Ektremitas Bawah :a) Edema : ( ) Ya ( ) tidakb) Varises : ( ) Ya ( ) tidakc) Reflek patela : ( ) Positif ( ) Negatif

3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak adaSebutkan : _____________________________________________

n. Masalah Khusus :1. Eliminasi :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Istirahat dan kenyamanan :________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Mobilisasi dan latihan :________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Nutrisi dan cairan :________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Keadaan Psikologis :________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Persiapan persalinan :( ) Senam hamil( ) Rencana tempat melahirkan( ) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu( ) Kesiapan mental ibu dan keluarga( ) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan dan proses persalinan( ) cara menangani nyeri persalinan( ) Perawatan payudara

XIII. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 6

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan laboratorium : ____________________________________________________

____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

b. Lain-lain : ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa: ________________________NIM: ______________________

Tgl Praktek: ________________________Tgl Pengkajian: ______________________

Ruang Praktek: ________________________Rumah Sakit:______________________

I. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : ____________________________________________________

b. No. Rekam Medis: ____________________________________________________

c. Tanggal Lahir: ____________________________________________________

d. Usia :____________________________________________________

e. Pendidikan Terakhir: ____________________________________________________

f. Pekerjaan : ____________________________________________________

g. Agama: ____________________________________________________

h. Suku/bangsa : ____________________________________________________

i. Alamat : ____________________________________________________

j. No. Telp : ____________________________________________________

II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)

a. Nama : ____________________________________________________

b. Hubungan dengan klien: ____________________________________________________

c. Usia :____________________________________________________

d. Pendidikan Terakhir: ____________________________________________________

e. Pekerjaan : ____________________________________________________

f. Agama: ____________________________________________________

g. Suku/bangsa : ____________________________________________________

h. Alamat : ____________________________________________________

i. No. Telp : ____________________________________________________

III. KELUHAN UTAMA:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

IV. RIWAYAT PERKAWINAN :

Status Menikah : ( ) Ya ( ) Tidak

Menikah : ______________ kali, Menikah pertama usia ____________tahun

Lama Pernikahan : ______________ tahun

Lain-lain, sebutkan : _________________________________________________________

V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :

a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :

Metode yang pernah dipakai :

1. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

2. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

3. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

4. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama : ______(Bln/Thn)

c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan ___________________________________ ( ) tidak ada

VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :

No

Tgl/Bln/Thn Partus

Tempat Partus

Umur Hamil

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan

Penyulit

BB Lahir

Hidup/

Mati

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari)Berapa lama : ______________________

VII. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG :

a. Riwayat Menstruasi :

Umur Menarche : ______tahun, Siklus haid : Teratur/Tidak (Lingkari)

Lama haid : ______hari, Ganti pembalut : _________x/hari

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : ____________, Taksiran Partus (TP) : ____________

Lain-lain sebutkan : __________________________________________________________

b. Perdarahan pervaginam : ____________________________________________________

c. Keputihan : ____________________________________________________

d. Mual dan Muntah : ____________________________________________________

e. Masalah pada kehamilan ini : ___________________________________________________

f. Pemakaian obat dan jamu: ____________________________________________________

g. Keluhan lainnya : ____________________________________________________

VIII. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS :

Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :

a. Penyakit jantung ( )

b. Hipertensi ( )

c. Diabetes mellitus ( )

d. Asma ( )

e. Riwayat Operasi ( ), Sebutkan : ______________________________________________

f. Lain lain, sebutkan : _________________________________________________________

IX. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :

a. Hipertensi ( )

b. Diabetes mellitus ( )

c. Kehamilan ganda ( )

d. Kelainan kongenital ( )

X. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

TERDAHULU :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XI. PEMERIKSAAN UMUM :

a. Status Obstetrik : G____P________A________ H__________ Minggu

b. Keadaan Umum: ____________________________________________________

c. Kesadaran: ____________________________________________________

d. Berat Badan: ______________ Kg,Tinggi Badan : _________________ cm

e. Lingkar lengan atas (LILA): ____________________________________________________

f. Tanda-tanda Vital :

Tekanan Darah: ____________mmHg,Nadi : _____________ x/menit

Pernafasan : ____________x/menitSuhu : _____________ C

XII. PEMERIKSAAN FISIK:

a. Kepala :

1. Distribusi rambut : ( )merata ( )tidak

2. Lesi/pembengkakan : ( )Ya( )tidak ada

3. Nyeri saat diraba : ( )Ya( )tidak ada

4. Keluhan : ( )Ya( ) tidak ada

Sebutkan: ____________________________________________________

b. Wajah:

1. Edema wajah : ( )Ya( )tidak ada

2. Hiperpigmentasi : ( )Ya( )tidak ada

3. Cloasma gravidarum : ( )Ya( )tidak ada

4. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada

Sebutkan: ____________________________________________________

c. Mata:

1. Sklera ikterik: ( )Ya( )tidak

2. Konjuntiva anemis: ( )Ya( )tidak

3. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada

Sebutkan: ____________________________________________________

d. Hidung:

1. Sekret : ( )Ya( )tidak

2. Polip : ( )Ya( )tidak

3. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada

Sebutkan: ____________________________________________________

e. Mulut dan Bibir:

1. Rongga mulut : ( ) bersih( ) kotor( ) radang

2. Bibir : ( ) lembab( ) kering( ) sianosis

3. Caries gigi : ( ) Ya( ) tidak ada

4. Keluhan : ( ) Ya( ) tidak ada

Sebutkan: ____________________________________________________

f. Telinga:

1. Serumen : ( )Ya( )tidak ada

2. Sekresi : ( )Ya( )tidak ada

3. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada

Sebutkan: ____________________________________________________

g. Leher:

1. Hiperpigmentasi : ( )Ya( )tidak ada

2. Kelejar tiroid : ( )membesar( )tidak

3. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada

Sebutkan: ____________________________________________________

h. Ketiak ::

1. Kelenjar limfe : ( )membesar( )tidak

2. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada

Sebutkan: ____________________________________________________

i. Oksigenasi dan ventilasi :

1. Frekuensi pernafasan (RR): ______________________________________________

2. Irama nafas : ( )reguler( )irreguler

3. Suara nafas : ( )vesikuler ( )ronchi ( ) wheezing

4. Suara jantung S1-S2 : ( )normal ( )murmur ( ) galop

5. Capilary refil : ( )< 3 detik( )> 3 detik

6. Tekanan darah:______________________________________________

7. frekuensi nadi:______________________________________________

8. Irama nadi : ( )reguler( )irreguler

9. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada

Sebutkan: _____________________________________________

j. Payudara :

1. Puting : ( ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet

2. Areola hiperpigmentasi : ( )Ya( )tidak ada

3. Pengeluaran ASI : ( )Ya( )tidak ada

4. Bentuk: ( )simetris( )tidak simetris

5. Teraba : ( )ada massa( )hangat ( ) tidak ada massa

6. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada

Sebutkan: _____________________________________________

k. Abdomen:

1. Hiperpigmentasi : ( )Ya( )tidak ada

2. Linea: ( ) Alba( ) Nigra

( ) Striae( ) Livide

( ) Albican

Bekas operasi ( ) Ada( ) Tidak ada

3. Uterus :

Tinggi fundus uteri : __________cmKontraksi : ( ) Ya ( ) Tidak

a. Leopold I : ______________________________________________

b. Leopold II: ______________________________________________

c. Leopold III: ______________________________________________

d. Leopold IV: ______________________________________________

4. Denyut Jantung Janin: ______________________________________________

5. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada

Sebutkan: _____________________________________________

l. Genetalia:

1. Kebersihan : ( )Ya( )tidak

2. Varises : ( )Ya( )tidak

3. Pengeluaran : darah/keputihan/lendir/tidak ada

4. Hemoroid : ( )Ya( )tidak ada

5. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada

Sebutkan: _____________________________________________

m. Extremitas:

1. Ektremitas Atas :

a) Edema: ( )Ya( )tidak

b) Varises: ( )Ya( )tidak

2. Ektremitas Bawah :

a) Edema: ( )Ya( )tidak

b) Varises: ( )Ya( )tidak

c) Reflek patela : ( )Positif( )Negatif

3. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada

Sebutkan: _____________________________________________

n. Masalah Khusus:

1. Eliminasi:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Istirahat dan kenyamanan :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Mobilisasi dan latihan :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Nutrisi dan cairan :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Keadaan Psikologis :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Persiapan persalinan :

( )Senam hamil

( )Rencana tempat melahirkan

( )Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu

( )Kesiapan mental ibu dan keluarga

( )Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan dan proses persalinan

( )cara menangani nyeri persalinan

( )Perawatan payudara

XIII. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium: ____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

b. Lain-lain: ____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

6

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015