BAB III LAPORAN KASUS - repository.poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1036/6/BAB...

36

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. A

Jenis kelamin : Laki - laki

Umur : 29 Tahun

Informan : Keluarga

Tanggal pengkajian : 13 Mei 2019

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan masih mendengar suara-suara yang muncul pada

saat klien melamun atau menyendiri, klien mengatakan suara seperti

bisikan-bisikan halus, klien mengatakan hidupnya tak bermakna karena

kejiwaan nya terganggu.

Keluarga mengatakan bahwa klien senang menyendiri dan malas

berinteraksi diakibatkan malu dengan lingkungan sekitar , klien

mengalami gangguan jiwa sudah 5 tahun, dan sampai sekarang

menjalani pengobatan selama 5 bulan di rumah orang pintar dengan

wirid setiap hari jum’at.

Masalah keperawatan: gangguan sensori persepsi: Halusinasi

pendengaran

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Klien sebelumnya pernah menjalani terapi kejiwaan dan

pengobatan medis .

2. Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual,

penolakan, kekerasan dalam keluarga, ataupun tindakan kriminal .

37

3. Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami

gangguan jiwa .

4. Klien mengatakan depresi akibat tidak diterima polisi dan putus

dengan sang pacar, semenjak itu klien kesurupan, suka melamun,

menyendiri dan sering mendengar suara-suara tersebut.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital

Tekanan darah :110/80 mmhg

Nadi : 72 x/mnt

Suhu : 36.70C

Pernafasan : 19 x/mnt

2. Ukur

Tinggi badan : 172 cm

Berat badan : 52 kg

Keluhan fisik : pada saat pengkajian klien mengatakan

badannya panas dan lemas.

38

V. PSIKOSOSIAL

Gambar 3.1

Genogram pada Tn. A

Dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi

Keterangan :

: Laki - Laki

: Perempuan

: Keturunan

: Tinggal serumah

: Menikah

: Klien

: Meninggal

39

1. Konsep diri

a. Gambaran diri

Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, karena

menurut klien ciptaan Allah harus disyukuri.

b. Identitas diri

Klien mengatakan bahwa Ia adalah anak ke 4 dari 4 bersaudara. Ia

tinggal dengan ibu kandung

c. Peran

Klien mengatakan klien adalah pekerja, sebelumnya klien bekerja

sebagai karyawan di Indomaret tetapi sekarang klien berhenti

karena kondisi klien saat ini.

d. Aktualisasi diri

Klien mengatakan mempunyai keinginan untuk sehat kembali agar

bisa bekerja secara normal

e. Harga diri

Klien mengatakan hidupnya tak bermakna karena kejiwaannya

terganggu, tidak percaya diri untuk bergabung dengan lingkungan

sekitarnya, apabila klien diajak bicara klien mengalihkan

perhatiannya dengan melihat kearah lantai rumah.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

2. Hubungan sosial

a. Menurut klien, orang yang paling berarti baginya adalah ibunya

sebab ibunya tempat mengadu dan yang senantiasa menemani dan

merawat klien stiap harinya .

b. Peran serta dalam kelompok/masyarakat

Saat pengkajian klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan apapun.

Malu untuk bertemu dengan orang lain

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan malas berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya

klien merasa malu, klien hanya menyendiri di kamar.

40

Masalah keperawatan : Isolasi sosial .

3. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Klien mengaku beragama Islam, dan pengobatan klien selama ini

menurutnya tidak bertentangan dengan keyakinannya .

b. Kegiatan ibadah

Klien mengatakan bahwa Ia jarang melakukan sholat 5 waktu, dan

ketika melakukan sholat selalu diajak oleh ibu klien.

4. Status mental

a. Penampilan

Klien berpenampilan rapi, pakaiannya bersih, rambut bersih

terawat.

b. Pembicaraan

Cara bicara klien lancar dan tidak ada gangguan, klien hanya bicara

apabila diberi pertanyaan, apabila diajak bicara klien melihat ke

lantai, terkadang pembicaraan klien terputus seperti mendengar

sesuatu.

Masalah keperawatan : gangguan sensori persepsi : Halusinasi

pendengaran

c. Aktifitas motorik

Klien mengatakan takut dan bingungsaat mendengar suara tersebut,

dan klien hanya diam menyendiri.


pendengaran .

d. Alam perasa

Klien mengatakan terkadang merasa sedih karena kondisinya

sekarang.

e. Afek

Jika diajak mengobrol tentang masa masa yang paling dikenang,

klien tidak merespon adanya ekspresi mimik gembira (datar).

41

f. Interaksi selama wawancara

Pada saat interaksi klien hanya berbicara seperlunya saja, kontak

mata kurang

g. Persepsi Halusinasi

Klien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan halus suara itu

datang tak menentu terlebih saat klien sendirian. Mengaku bingung

dan hanya diam saja saat suara itu datang, klien mengatakan suara

itu datang lalu pergi sendiri .


pendengaran .

h. Proses pikir

Selama interaksi dengan klien,seperti ada yang dipikirkan,

sehingga saat melakukan komunikasi terkadang terdiam sesaat, lalu

pembicaraan dilanjutkan kembali .

i. Isi pikir

Selama interaksi tidak ditemukan prilaku klien yang berlebihan .

j. Tingkat kesadaran

Klien dapat berorientasi dengan orang, tempat dan waktu .

k. Memori

1) Daya ingat jangka panjang : baik

2) Daya ingat jangka pendek : baik

3) Daya ingat segera : baik

Penjelasan : Jika ditanya tanggal lahirnya klien mampu

manjawab tanggal dan tahunkapan Ia dilahirkan,klien mampu

menyebutkan anggota keluarga dan tempat tinggalnya.

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien tidak bisa berkonsentrasi, klien hanya mampu berhitung

sederhana (4+3=7) .

m. Kemampuan penilaian

Klien mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang

lain.

42

n. Daya tilik diri

Klien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya.

o. Mekanisme koping :

Mekanisme koping yang biasa digunakan

1). Adaptif : Ingin berbicara dengan orang lain

2). Maldaptif : Menghindar, saat suara datang klien mengalihkan

dengan cara berbicara dengan orang lain atau

berdiam diri saja.

Klien mengatakan jika bisikan tersebut datang, terkadang Ia

bicara dengan orang lain terkadang juga menghindar berdiam

diri saja .

p. Masalah psikososial dan lingkungan.

1). Masalah berhubungan dengan lingkungan spesifik

Klien merasa lebih nyaman berada dirumah dibandingkan

dimanapun.

2). Masalah berhubungan dengan pekerjaan

Klien mengatakan bahwa kegiatannya kesehariannya hanya

dirumah dan klien hanya sedikit membantu ibunya dalam

pekerjaan rumah.

3). Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan .

Klien tidak mau jika diajak ke tempat pelayanan kesehatan (

RS/Puskesmas)

q. Kurang pengetahuan tentang

Klien menyadari apa yang terjadi pada dirinya, tetapi klien

mengaku tidak mengetahui tentang faktor pendukung, kondisi fisik,

dan obat-obatan .

r. Aspek medis

Diagnosa medis : skizofrenia

Trihexyphenidyl : 2x 2 mg

Hallo peridol :2x 5 mg

Chlorpromazine : 2 x 100 mg

43

B. Analisa Data :

Tabel 3.1

Analisa data pada Tn. A

Dengan gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran

Data Masalah Data sebjektif: 1. Klien mengatakan suara seperti bisikan-

bisikan halus. 2. Klien mengatakan takut dan bingung

mendengar suara halus atau tidak nyata tersebut.

3. Klien mengatakan merasa terganggu dengan suara tersebut

Data objektif: 1. Klien tampak kebingungan

Halusinasi pendengaran .

Data subjektif: 1. Klien mengatakan malas berinteraksi

dengan lingkungan sekitar karna merasa malu.

Data objektif : 1. Klien tampak menyendiri

Isolasi sosial

Data subjektif: 1. Klien mengatakan hidup nya tidak

bermakna karena kejiwaan nya terganggu.

2. Klien mengatakan malu dan tidak percaya diri bergabung dengan lingkungan sekitar

Data objektif: 1. Klien tampak melihat ke lantai rumah 2. Klien tampak diam

Harga diri rendah

44

Gambar 3.2

Pohon masalah pada Tn. A

Dengan gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran

Isolasi sosial

Harga Diri Rendah

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pedengaran

45

Daftar diagnosa keperawatan .

a. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

Data subjektif:

1. Klien mengatakan suara seperti bisikan-bisikan halus

2. Klien mengatakan takut dan bingung mendengar suara palsu atau tidak

nyata tersebut

3. Klien mengatakan merasa terganggu dengan suara tersebut

Data objektif:

1. Klien tampak kebingungan

b. Isolasi sosial .

Data subjektif:

1. Klien mengatakan malas berinteraksi dengan lingkungan sekitar karna

merasa malu.

Data objektif :

2. Klien tampak menyendiri

c. Harga diri rendah .

Data subjektif:

1. Klien mengatakan hidup nya tidak bermakna karena kejiwaan nya

terganggu.

2. Klien mengatakan malu dan tidak percaya diri bergabung dengan

lingkungan sekitar

Data objektif:

1. Klien tampak melihat ke lantai rumah

2. Klien tampak diam.

3. Perencanaan Keperawatan

Tabel 3.2

Rencana tindakan keperawatan jiwa pada Tn. A

dengan gangguan persepsi sensiri: Halusinasi pendengaran

Tgl No dx

Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi (dengar)

TUK 1 : Klien dapat mengenal Halusinasinya dan latihan menghardik Halusinasi

1. Klien menyatakan mengalami Halusinasi

2.Klien menyebutkan

Halusinasi yang dialami a. Isi b. Waktu c. Frekuensi d. Situasi dan

kondisi yang menimbulkan Halusinasi

1. Bina hubungan saling percaya antara perawat dan klien

2. Diskusiskan dengan klien tentnag Halusinasi yang dialami a. Tanyakan apakah mengalami sesuatu

(Halusinasi dengar) b. Katakan bahwa perawat percaya klien

mengalami hal yang sama . c. Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami

hal yang sama . d. Katakan bahwa perawat akan membantu klien

. 3. Klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi

Tentang adanya pengalaman halusinasi , diskusikan dengan klien : a. Isi,waktu, frekuensi terjadinya halusinasi

46

1 2 3 4 5 6

3. Klien menyatakan yang dilakukan saat Halusinasi muncul 4. Klien menyampaikan apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut . 5. Klien menyampaikan dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati Halusinasinya 6. Klien mampu mengenal cara baru untuk mengontrol Halusinasi

4. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika

terjadi Halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya . a. Marah b. Takut c. Sedih d. Senang e. Cemas f. Jengkel

5. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasan tersebut . a. Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian . b. Jika cara yang digunakan maladaptif

diskusikan kerugian cara tersebut . 6. Diskusikan tentang dampak yang akan

dialaminya bila klien menikmati Halusinasinya . 7. Jelaskan cara mengontrol Halusinasi : hardik ,

obat , bercakap-cakap , melakukan kegiatan 8. Latih cara mengontrol Halusinasi dengan

menghardik : a. Katakan pada diri sendiri nahwa “ini tidak

nyata !, saya tidak mau dengar “ b. Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan

menghardik , beri pujian .

47

1 2 3 4 5 6

TUK 2 : Klien dapat mengontrol dengan obat

1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik

2. Klien mampu

menyampaikan /praktekan cara obat .

3. Klien mampu merencanakan /jadwal minum obat

1. Evaluasi kegiatan mengahardik . beri pujian 2. Latih cara mengontrol Halusinasi dengan obat ,

jelaskan a. Jenis b. Guna c. Dosis d. Frekuensi e. Cara f. Kontinuitas minum obat

3. Masukan pada jadual kegaitan untuk latihan menghardik dan minum obat .

TUK 3 : Klien dapat mengontrol dengan bercakap-cakap

1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik dan minum obat .

2. Klien mampu

menyampaikan /praktekan cara bercakap-cakap .

1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat . beri pujian

2.Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukankegiatan untuk mengontrol Halusinasi :

3. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan

kegiatan untuk mengontrol Halusinasi : a. Meminta orang lain untuk bercakap-cakap . b. Menyampaikan manfaat bercakap-cakap

48

1 2 3 4 5 6

3. Klien mampu merencanakan/jadwal bercakap-cakap

c. Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan

menghardik , minum obat dan bercakap-cakap .

TUK 4 : Klien dapat mengontrol dengan melakukan aktifitas terjadwal .

1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik , minum obat dan bercakap-cakap . ‘

2. Klien mampu

menyampaikan dan praktekan aktifitas yang dapat dilakukan.

3. Klien mampu

merencanakan / jadwal aktifititas yang akan dilakukan

1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum obat dan bercakap-cakap . beri pujian

2. Latih cara mengontrol Halusinasi dengan

melakukan kegiatan harian (mulai 2 kegiatan ) : a. Diskusikan dengan klien kegiatan yang

dapat dilakukan b. Anjurkan klien memilih dua untuk dilatih c. Latih dua cara yang dipilih d. Latih dua cara yang terpilih .

3. Masukan jadwal kegiatan untuk latihan

menghardik , minum obat , bercakap-cakap dan kegiatan harian .

1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan obat dan bercakap-cakap dan kegiatan harian . beri pujian

2. Latih kegiatan harian . 3. Nilai kemampuan yang telah mandiri . 4. Nilai apakah Halusinasi terkontrol .

49

1 2 3 4 5 6 TUK 5:Klien dapat

dukungan keluarga untuk mengontrol Halusinasi: keluarga mengenal masalah Halusinasi dan melatih klien menghardik Halusinasi

1.Keluarga menyampaikan masalah dalam merawat pasien .

2 Menjelaskan cara-cara membantu klien dalam mengontrol Halusinasi 3 Keluarga mempraktekan cara menghardik

1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasein , jelaskan pengertian tanda dan gejala , proses terjadinya Halusinasi. a. Jelaskan pengertian tanda dan gejala ,

penyebab dan proses terjadinya Halusinasi b. Tindakan yang telah dilakukan klien selama

di rumah sakit dalam mengontrol Halusinasi dan kemajuan yang telah dialami oleh klien .

c. Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk meningkatkan kemampuan klien dalam mengontrol Halusinasi .

2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu

dilakukankeluarga dalam mengontrol Halusinasi : a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan 4

cara mengontrol Halusinasi dengan 4 cara , yaitu :

Menghardik , minum obat , bercakap-cakap , dan melakukan aktifitas .

b. Ingatkan klien waktu : menghardik , minum obat , bercakap-cakap dan melakukan aktifitas .

c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam mengontrol Halusinasi .

d. Berikan pujian atas keberhasilan klien .

3.Latih cara merawat : menghardik dan anjurkan membantu pasein sesuai jadwal dan memberikan pujian .

50

1 2 3 4 5 6 TUK 6 :Klien

mendaptakan dukungan keluarga untuk mengontrol Halusinasi : keluarga melatih minum obat .

1.Keluarga menyampaikan kemajuan pasien menghardik .

2.Keluarga mampu menyebutkan cara memberikan obat klien dengan prinsip 6 benar . 3. Keluarga menyiapkan obat klien dan mempraktekan saat mendampingi minum obat . 4. Keluarga merencakan jadwal minum obat klien

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat /melatih pasien menghardik . beri pujian

2. Jelaksan 6 benar obat memberikan obat .

a. Jenis b. Guna c. Dosis d. Frekuensi e. Cara f. Kontiniutias minum obat .

3. Diskusikan dan latih keluarga cara memberikan

minum obat : a. Contohkan cara mendampingi klein minum

obat dan minta keluraga mengulangi . b. Ingatkan klien waktu minum obat . c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam

minum obat . d. Beri pujian atas keberhasilan klien .

4. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan pujian.

TUK 7:Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk mengontrol Halusinasi : keluarga melatih bercakap-cakap dan melakukan kegiatan

1.Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat / melatih bercakap-cakap dan melakukan kagiatan .

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat /melatih pasien menghardik dan memberiakan obat . beri pujian

51

1 2 3 4 5

6

2.Menjelaskan cara-cara membantu klien bercakap-cakap dan melakukan kegiatan . 3. keluarga mempraktekan cara mendampingi bercakap-cakap dan melakukan kegiatan .

2. Diskusikan jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol Halusinasi :

a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol Halusinasi

b. Ingatkan klein waktu cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan .

c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol Halusinasi .

d. Berikan pujian atas keberhasilan klien 3. latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap

terutama saat Halusinasi , anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian .

TUK 8:.Keluarga mampu merawat pasein secara mandiri Klien mendaptakan dukungan keluarga untuk mengontrol Halusinasi : keluarga melatih

1.Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat /melatih pasien menghardik , memberikan obat , bercakap-cakap dan melakukan kegiatan . 2. Keluarga

mempraktekan cara mengevaluasi kemampuan pasien mengontrol halusinasi

1.Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasein menghardik ,memberikan obat , bercakap-cakap dan melakukan kegiatan . beri pujian

2. Latih cra mengontrol Halusinasi : menghardik

,minum obat , bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal .

52

1 2 3 4 5 6 1.Keluarga dapat

menyebutkan cara mengontrol Halusinasi .

a. Evaluasi kegiatan keluarga dalam menghardik , minum obat , bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal . beri pujian .

b. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien .

c. Nilai kemampuan keluarga melakuakn kontrol PKM

d. Jelaskan follow up ke PKM , tanda kambuh , rujukan .

e. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian .

53

54

Catatan Keperawatan

Bina Hubungan Saling Percaya

Nama pasien : Tn. A

Alamat : Kebon 4

Tanggal : 13 Mei 2019

Waktu : 09 : 00 WIB

Data

Data Subjektif :

1) Klien mengatakan “nama saya A”

2) Klien mengatakan suka di panggil “A”

Data Objektif :

1) Klien tampak ditemani oleh saudara laki-lakinya

2) Klien mau berjabat tangan

3) Kontak mata klien tidak fokus kepada lawan bicara

4) Klien tampak menatap ke arah lantai.

Diagnosa Keperawatan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

Tindakan Keperawatan

Membina hubungan saling percaya dengan :

1) Memberi salam terapeutik setiap berinteraksi.

2) Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien.

3) Menjelaskan tujuan pertemuan.

4) Membuat kontrak.

5) Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan.

55

Evaluasi

Subjektif (S):

1) Klien mengatakan namanya A .

2) Klien mengatakan mau berkenalan .

3) Klien mengatakan mendengar suara-suara bisikan halus.

Objektif (O) :

1) Saat ditanya nama klien menyebutkan namanya

2) Klien mau berjabat tangan.

3) Klien tampak sering melamun.

Analisa (A) :

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran .

Planning (P) :

1) Lanjutkan intervensi selanjutnya SP I Halusinasi yaitu menghardik .

2) Latihan cara mengontrol Halusinasi satu yang diajarkan perawat .

Rencana Tindak Lanjut

1) Bantu klien mengenal Halusinasinya.

2) Jelaskan cara-cara mengontrol Halusinasi.

3) Latih cara pertama mengontrol Halusinasi.

Ferdiyan Agam Pratama

56

Catatan Keperawatan

Strategi pelaksanaa (SP) I PasienHalusinasi

Nama pasien : Tn. A

Alamat : Kebon 4


Waktu : 10 : 15 WIB.

Data

Data Subjektif :

1) Klien mengatakan mendengar suara bisikan halus.

2) Klien mengatakan suara itu datang ketika klien sedang melamun dan saat

klien sendiri .

Data Objektif :

1) Klien tampak diam saja.

2) Klien tampak bingung.

3) Klien tampak tidak fokus terhadap lawan bicara.


Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran


1) Mendiskusikan dengan klien tentang halusinasi yang dialami, tanyakan apakah

klien mendengar sesuatu

2) Mendiskusikan dengan klien, tanyakan kapan terjadinya halusinasi

3) Mendiskusikan apa yang dirasakan beri kesempatan untuk mengungkapkan

perasaan senang, sedih, takut, cemas

57

4) Mendiskusikan dengan klien untuk mengatasi perasaan tersebut

5) Menjelaskan cara mengontrol Halusinasi: menghardik, minum obat, bercakap-

cakap, kegiatan terjadwal

6) Melatih cara menghardik halusinasi

Evaluasi

S :

1) Klien mengatakan masih ada bisikan yang tidak ada wujudnya.

2) Klien mengatakan mau belajar cara mengontrol halusinasi.

3) Klien mengatakan senang belajar menghardik .

O :

1) Klien mampu mengenal halusinasinya.

2) Klien tampak memperagakan cara menghardik yang diajarkan perawat .

3) Klien mampu mempraktekkan cara menghardik Halusinasi.

A :

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

P :

Latihan menghardik 2x dalam sehari

Rencana Tindak lanjut

1) Latih klien cara mengontrol halusinasi menggunakan obat sesuai aturan

minum obat.

2) Motivasi klien untuk latihan menghardik 2x dalam sehari .

3) Jelaskan jenis, guna, dosis, frekuensi, dan cara minum obat.


58

Catatan Keperawatan

SP I Keluarga Halusinasi

Nama Keluarga : Keluarga Tn. A

Alamat : Kebon 4


Waktu : 10.30 WIB

Data

Data subjektif:

1) Keluarga mengatakan klien sering melamun .

2) Keluarga mengatakan belum mengetahui tentang Halusinasi .

Data objektif:

1) Keluarga tampak memberikan respon positif dengan kedatangan perawat.

2) Keluarga tampak mendampingi klien.


Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran


1) Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat klien.

2) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya

Halusinasi.

3) Menjelaskan cara merawat klien dengan Halusinasi.

4) Menjelaskan 4 cara mengontrol Halusinasi.

5) Melatih keluarga cara menghardik Halusinasi 2x dalam sehari .

59

6) Menganjurkan keluarga membantu klien sesuai jadwal dan memberi

pujian pada klien.

7) Menyepakati kontrak selanjutnya.

Evaluasi:

S :

1) Keluarga mengatakan senang merawat klien .

2) Keluarga mengatakan senang melatih klien cara menghardik

3) Keluarga mengatakan ingin klien cepat sembuh .

4) Keluarga menyebutkan cara merawat klien Halusinasi dengan menghardik

O :

1) Keluarga mempraktekkan cara menghardik Halusinasi .

2) Keluarga tampak memberikan dukungan kepada klien untuk berlatih

menghardik.

A :


P :

Bantu klien latihan menghardik 2x dalam sehari.


1) Motivasi keluarga untuk membimbing latihan cara menghardik 2x dalam

sehari.

2) Jelaskan cara mengontrol halusinasi yang ke 2 yaitu dengan meminum

obat sesuai aturan obat .


60

Catatan Keperawatan

SP II Pasien Halusinasi

Nama pasien : Tn. A

Alamat : Kebon 4


Waktu : 14: 00 WIB

Data

Data subjektif:

1) Klien mengatakan masih ingat cara mengontrol halusinasi dengan menghardik

2) Klien mengatakan masih mendengar suara-suara bisikan halus.

3) Klien mengatakan kadang lupa untuk minum obat.

Data objektif:

1) Klien sering melamun .

2) Kontak mata kurang

3) Klien tidak berinisiatif memulai pembicaraan .




1) Mengevaluasi kegiatan menghardik, beri pujian

2) Melatih cara mengontrol halusinasi dengan minum obat mulai dari dosis,

cara, frekuensi

3) Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik dan minum

obat

61

Evaluasi

S :

1) Klien mengatakan akan teratur dalam meminum obat

2) Klien mengatakan senang belajar aturan minum obat .

O :

1) Klien tampak bingung saat dijelaskan tentang obat.

2) Klien tampak belum bisa menyebutkan beberapa guna obat dosis dan

frekuensi .

A :


P :

1) Latihan cara menghardik 2x dalam sehari .

2) Ingatkan dan bantu klien minum obat secara teratur dengan dosis

a. Chlorpromazine : 2x100 mg

b. Haloperidol : 2x5 mg

c. Trihexyphenidyl : 2 x 2 mg


1) Motivasi klien untuk latihan menghardik 2x dalam sehari .

2) Motivasi klien untuk mengingat jadwal minum obat

3) Jelaskan tentang guna dan cara minum obat


62

Catatan Keperawatan

SP II Keluarga Halusinasi


Alamat : Kebon 4


Waktu : 14.25 WIB

Data

Data subjektif:

1) Keluarga mengatakan klien tidak mau minum obat jika belum disiapkan .

Data objektif:

1) Klien tampak memberikan respon positif dengan kedatangan perawat

2) Kontak mata kurang




1) Mengevaluasi kegiatan keluarga dalam merawat dan melatih klien

menghardik,

2) Menjelaskan jenis, guna, dosis, frekuensi, dan cara minum obat

3) Melatih cara memberikan/membimbing minum obat.

4) Menganjurkan keluarga untuk membantu klien minum obat sesuai

jadwalnya .

5) Memberi pujian kepada keluarga .

6) Mengucapkan salam dan berpamitan

63

Evaluasi:

S :

1) Keluarga bisa menyebutkan jadwal dan cara minum obat yang baik dan

benar .

2) Keluarga mengatakan mengerti tentang obat .

3) Keluarga bisa menyebutkan guna obat .

4) Keluarga mengatakan akan memantau dan melatih klien minum obat

sesuai jadwal dn dosis yang sudah ditentukan .

O :

Keluarga tampak memberikan dukungan kepada klien untuk meminum

obat .

A :


P :

1) Bantu klien latihan menghardik 2x dalam sehari .

2) latih keluarga membantu klien meminum obat secara teratur

a. Cpz : 2 x 100 mg

b. Hlp : 2x5 mg

c. Thp : 2 x 2 mg

3) Ingatkan klien minum obat secara teratur .


1) Motivasi keluarga membimbing klien latihan cara menghardik 2x dalam

sehari . 2) Motivasi keluarga dalam membimbing klien meminum obat secara teratur.

a. Cpz : 2 x 100 mg b. Hlp : 2 x 5 mg

c. Thp : 2 x 2 mg

64

3) Latih keluarga untuk membimbing klien untuk mengontrol halusinasinya

dengan cara bercakap-cakap .


65

Catatan Keperawatan

SP III Pasien Halusinasi

Nama pasien : Tn. A

Alamat : Kebon 4


Waktu : 14.00 WIB

Data

Data Subjektif :

1) klien mengatakan masih mendengar suara-suara bisikan halus.

2) klien mengatakan masih mendengar suara yang tidak ada wujudnya

3) klien mengatakan minum obat secara teratur

Data Objektif :

1) Klien tampak tenang.

2) Kontak mata kurang .

3) Klien tampak minum obat saat perawat datang .




1) Mengevaluasi kegiatan menghardik dan minum obat, beri pujian

2) Menjelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk

mengontrol halusinasi

3) Memasukkan dalam jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum

obat dan bercakap-cakap

66

Evaluasi

S :

1) Klien mengatakan akan mencoba mengontrol haluinasi dengan keluarga .

2) Klien mengatakan senang latihan bercakap-cakap .

O :

1) Klien mempraktekkan cara bercakap – cakap dengan orang lain.

2) Klien tampak memperhatikan saat perawat menjelaskan cara bercakap-

cakap dengan orang lain .

3) Klien tampak mempergakan cara bercakap-cakap dengan keluarga .

A :


P :

1) Latihan cara menghardik 2x dalam sehari . 2) Latihan minum obat secara teratur dengan dosis

a. Cpz : 2 x 100 mg

b.Hlp : 2x5 mg

c. Thp : 2 x 2 mg 3) Latihan bercakap-cakap 2xsehari pagi dan malam .


1) Latih klien cara mengontrol halusinasi denganmelakukan kegiatan harian

2) Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat,

bercakap-cakap dan kegiatan harian .

3) Motivasi klien untuk minum obat dan menghardik secara teratur .


67

Catatan Keperawatan

SP III Keluarga Halusinasi


Alamat : Kebon 4


Waktu : 14.25 WIB

Data

Data subjektif:

1) Keluarga mengatakan klien sudah minum obat sesuai jadwal

2) Keluarga mengatakan klien sudah sedikit lebih tenang .

3) Keluarga klien mengatakan klien sudah bisa menyiapkan sendiri obat yang

benar sesuai dengan aturan minum obat .

Data objektif:

1) Kontak mata kurang .

2) Klien tampak mengambil obat sendiri .

3) Klien tampak menatap kearah seperti mendengar sesuatu .




1) Mengevaluasi kegiatan keluarga dalam merawat klien.

2) Mengevaluasi kegiatan keluarga dalam melatih klien cara menghardik dan

memberikan obat.

3) Menjelaskan cara mengontrol halusinasi yang ke 3 yaitu bercakap-cakap

dengan orang lain.

4) Melatih bercakap-cakap dengan orang lain saat suara-suara terdengar .

68

5) Menyediakan waktu bercakap-cakap dengan klien terutama pada saat

halusinasi terjadi .

6) Menganjurkan keluarga membantu klien sesuai jadwal .

7) Memberi pujian .

Evaluasi:

S :

1) Keluarga mengatakan akan menemani klien bercakap-cakap.

2) Keluarga mengatakan mengerti dengan apa yang sudah dijelaskan perawat.

3) Keluarga mengatakan senang melihat klien mau bercakap-cakap dengan

orang lain dan keluarga .

O :

1) Keluarga tampak memberikan dukungan kepada klien agar mau bercakap-

cakap .

2) Keluarga tampak memperhatikan klien saat bercakap-cakap .

A :


P :

1) Bantu klien latihan menghardik 2x dalam sehari .

2) Ingatkan klien meminum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.

3) Ajak klien bercakap-cakap untuk mengontrol halusinasinya .


1) Jelaskan cara mengontrol halusinasi denganmelakukan kegiatan harian .

2) Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat,

bercakap-cakap di kegiatan harian.

3) Motivasi keluarga membimbing klien latihan cara menghardik 2x dalam

sehari .

69

4) Motivasi keluarga dalam membimbing klien meminum obat secara teratur. a. Cpz : 2x 100 mg b. Hlp : 2x5 mg

c. Thp : 2 x 2 mg

5) Motivasi keluarga bercakap-cakap dengan keluarga 2x dalam sehari pagi dan

malam

6) Jelaskan intervensi sp IV yaitu membuat jadwal kegiatan


70

Catatan Keperawatan

SP IV Pasien Halusinasi

Nama pasien : Tn. A

Alamat : Kebon 4


Waktu : 09.00 WIB

Data

Data subjektif :

1) klien mengatakan senang ada teman mengobrol.

2) klien mengatakan suara bisikan mulai berkurang .

Data objektif :

1) Klien tampak kooperatif saat berkomunikasi .

2) Klien tampak tenang .




1) Mengevaluasi kegiatan menghardik, minum obat dan bercakap-cakap, beri

pujian

2) Melatih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan harian

3) Memasukkan jadwal untuk latihan menghardik, minum obat, dan

bercakap-cakap dan kegiatan harian

71

Evaluasi

S :

1) Klien mengatakan akan melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

telah dibuat.

2) Klien menyebutkan 3 cara mengontrol halusinasi yang sudah diajarkan

perawat

3) Klien mampu menghardik dengan baik

O :

1) Klien dan perawat membuat jadwal kegiatan.

2) Klien tampak mengisi jadwal kegiatan .

A :


P :

1) Latihan cara menghardik 2x dalam sehari .

2) latihan minum obat secara teratur dengan dosis .

a. Cpz : 2x100mg

b. Hlp : 2x5mg

c. Thp : 2 x 2 mg

3) Latihan bercaka-cakap 2x dalam sehari, pagi dan malam .

4) Mengisi jadwal kegiatan harian .


Dilanjutkan perawat Puskesmas Kotabumi II .


72

Catatan Keperawatan

SP IV Keluarga Halusinasi


Alamat : Kebon 4

Tanggal : 17Mei 2019

Waktu : 09.25 WIB

Data

Data subjektif:

1) Keluarga mengatakan klien belajar cara menghardik

2) Keluarga mengatakan klien sudah minum obat sesuai jadwal

3) Keluarga mengatakan klien sudah mau mengobrol dengan orang lain .

4) Keluarga mengatakan klien sudah tidak sering lagi menyendiri .

5) Ibu klien mengatakan senang melihat perkembangan baik anaknya.

Data objektif:

1) Klien tampak memberikan respon positif dengan kedatangan perawat

2) Ibu klien tampak senang melihat perkembangan anaknya .




1) Mengevaluasi kegiatan keluarga dalam merawat klien

2) Mengevaluasi kegiatan keluarga dalam melatih klien cara menghardik dan

memberikan obat, dan bercakap-cakap,

3) Memberi pujian .

73

4) Menjelaskan cara mengontrol halusinasi yang ke 4 yaitu dengan jadwal

kegiatan harian

5) Menjelaskan follow up ke Puskesmas, tanda kambuh, rujukan

6) Menganjurkan keluarga membantu klien sesuai jadwal

7) Melakukan terminasi akhir

Evaluasi:

S :

1) Keluarga mengatakan mengerti dengan apa yang sudah dijelaskan perawat

2) Ibu klien mengatakan senang melihat perkembangan anaknya .

O :

1) Keluarga tampak memberikan dukungan kepada klien

2) Keluarga tampak mengerti dengan apa yang sudah dijelaskan perawat

3) Ibu dan kakak klien tampak senang .

A :


P :

Di lanjutkan perawat Puskesmas Kotabumi II


BAB III LAPORAN KASUS - repository.poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1036/6/BAB...

Documents

Transcript of BAB III LAPORAN KASUS - repository.poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1036/6/BAB...