BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Klien

1. Biodata

a. Nama / Nama Panggilan : An. M

b. Tempat Tanggal Lahir/Usia : Sampolawa , 09 Februari 2017

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : -

f. Alamat : Sampolawa

g. Tanggal Masuk : 23 Februari 2019

h. Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2019

i. Diagnosa Medis : Diare

2. Identitas Orang Tua

a. Ayah

1) Nama / Nama Panggilan : Tn. U

2) Usia : 26 Tahun

3) Pendidikan : SMA

4) Pekerjaan : Wiraswasta

5) Agama : Islam

6) Alamat : Sampolawa

b. Ibu

1) Nama / Nama Panggilan : Ny. N

2) Usia : 23 Tahun

3) Pendidikan : SMA

4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

5) Agama : Islam

6) Alamat : Sampolawa

c. Identitas Saudara Kandung

Pasien tidak mempunyai saudara

B. Pengkajian

1. Keluhan Utama

BAB tiga kali sehari encer

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien dibawah ke puskesmas dengan keluhan BAB encer

yang dialami sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk ke puskesmas,

di selingi muntah - muntah 2 kali sejak 5 hari sebelum masuk ke

puskesmas hilang timbul. Pasien rewel (+) riwayat batuk pilek (-)

riwayat minum susu formula (-)

b. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk usia 0-5 tahun)

1. Prenatal Care

a) Pemeriksaan kehamilan

An. M merupakan anak ibu- 1 ( pertama) selama hamil

ibu klien melakukan pemeriksaan rutin ke bidan kurang lebih

enam kali.

b) Keluhan selama hamil

Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah sakit, obat yang diminum ibu

selama hamil yaitu tablet penamabah darah dari bidan.

c) Riwayat yang membahayakan kehamilan

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi dan penyakit DM.

d) Kenaikan berat badan selama hamil

Ibu klien mengatakan selama kehamilan berat badan naik ± 10 kg.

e) Imunisasi TT.

Ibu mengatakan melakukan imunisasi TT dua kali selama kehamilan. Pada

usia kehamilan 4 bulan mendapatakan TT 1 (Pertama), TT 2 (dua) pada kehamilan

lima bulan.

f) Golongan darah

Orang tua mengatakan tidak mengetahui golongan darahnya.

2. Natal

a) Tempat melahirkan di RSUD Buton Selatan dikabupaten Buton Selatan

b) Lama dan jenis persalinan

Ibu mengatakan persalinannya lama. Sehingga dilakukan dengan cara

operasi caesar

c) Penolongan persalinan

Ibu mengatakan persalinan di tolong oleh dokter

d) Cara untuk memudahkan persalianan Dengan cara caesar

e) Komplikasi waktu lahir

Tidak ada komplikasi pada saat anak lahir.

3. Post Natal

a) Kondisi bayi

BB lahir : 2900 gram

PB lahir : 50 cm

b) Penyakit saat lahir

Ibu mengatakan pada saat lahir An. M tidak mempunyai penyakit.

c) Problem menyusui

Ibu megatakan tidak ada masalah saat menyusui .

d) Penyakit yang pernah di alami

Sebelum klien dirawat tidak pernah mengalami penyakit yang berat dan

hanya pernah mengalami panas / demam.

e) Kesehatan yang dialami

Ibu mengatakan An.M tidak pernah mengalami jatuh atau kecelakaan.

f) Riwayat operasi

Ibu megatakan An.M tidak pernah di lakukan tindakan operasi.

g) Riwayat alergi

h) Ibu megatakan An.M tidak mempunyai riwayat alergi.

Riwayat pengobatan

(1) Ibu klien mengatakan saat An.M sakit atau demam sebelum dibawah ke

puskesamas untuk mendapatkan pengobatan.

(2) Perkembangan anak di banding saudara-saudaranya

26

2 thn

23

(3) An.M tidak mempunyai saudara, anak pertama dari Tn. U dan Ny. N

c. Riwayat kesehatan keluarga

1) Penyakit anggota keluarga

Keluarga An.M tidak ada yang mengalami penyakit yang menular seperti

TB dan Hipertensi.

2) Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meningal

: Hubungan Pernikahan

: Hubungan saudara

…… : Serumah

: Pasien

3. Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu

Pemberian

Reaksi Setelah

Pemberian

1. BCG Pada usia 6 bulan Membentuk

abses 1-2 bulan

2. DPT (I, II, III,

1V)

Usia 3,4,5 bulan Demam 1 hari

3. Polio (I, II, III,

1V)

Usia 3,4,5 bulan Tidak ada reaksi

4. Campak - -

5. Hepatitis Usia 0 bulan Tidak ada reaksi

4. Riwayat Tumbuh Kembang

a) Pertumbuhan Fisik

(1) Berat badan : 6300 gram

(2) Tinggi badan : 60 cm

(3) Waktu tumbuh gigi : An. M belum tumbuh gigi

b) Perkembangan tiap Tahap Usia anak saat :

(1) Berguling : An. M berguling saat 4 bulan

(2) Duduk : An. M belum duduk

(3) Merangkak : An. M merangakak pada usia 7

bulan.

(4) Berdiri : An. M sudah berdiri

(5) Berjalan : An. M belum berjalan

(6) Senyum kepada orang lain pertama kali : Usia 5 bulan

(7) Bicara pertama kali : An. M belum bicara

(8) Berpakaian tanpa bantuan : An. M belum dapat berpakain

tanpa bantuan

5. Riwayat Nutrisi

a) Pemberian ASI

(1) Pertama kali disusui : An. M Pertama kali disusui umur 2 minggu

(2) Cara pemberian : Menyusui

(3) Lama pemberian : Saat ini An. M masih disusui oleh

ibunya

b) Pemberian Susu Formula

Ibu mengatakan anaknya tidak diberikan susu formula.

c) Pola Perubahan Nutrisi Setiap Tahun Usia Sampai Nutrisi Saat Ini

Pada usia 0-4 bulan jenis nutrisi yang diberikan adalah ASI dan lama

pemberian 6 bulan. Pada usia 4 -12 jenis nutrisi yang diberikan yaitu

bubur saring ditambahkan telur. Sedangkan pada saat ini jenis nutrisi

belum diketahui dan lama pemberian belum diketahui.

6. Riwayat Pasien Sosial

(a) Tempat tinggal

An. M diasuh oleh kedua orang tuanya dan tinggal dirumah yang

sama.

(b) Lingkungan rumah

Hubungan anggota keluarga baik

(c) Apakah rumah dekat sekolah dan ada tempat bermain

Rumah tempat tinggal An. M jauh dari sekolah dan tidak ada tempat

bermain.

(d) Rumah tidak ada tangga biasa

Ibu mengatakan rumah tempat tinggal tidak mempunyai tangga

(e) Hubungan antara anggota keluarga Hubungan dalam keluarga baik

(f) Pengasuh anak

An. M diasuh oleh kedua orang tuanya

7. Riwayat Spritual

(a) Suportn system dalam keluarga

Dalam keluarga mereka saling mendukung dalam mengambil

keputusan.

(b) Kegiatan keagamaan

Dalam kegiatan keagamaan keluarga selalu melakukan bersama- sama

8. Reaksi Hispotalisasi

a) Pemahaman Keluarga Tentang Sakit dan Rawat Inap

(1) Ibu membawah anaknya ke puskesmas

Saat An. M sakit ibu langsung membawa An. M ke puskesmas.

(2) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak

Dokter menjelaskan kondisi, diagnosa dan rencana pengobatan

yang akan dilakukan oleh medis atau perawat.

(3) Orang tua nampak cemas dan khawatir

Ibu merasa cemas dengan kondisi anaknya.

(4) Orang tua selalu berkunjung ke puskesmas

Bila anak demam ibu berkunjung ke puskesmas.

(5) Ibu klienyang menemani atau tinggal dengan klien pada saat ini

b) Pemahaman Anak Tentang Sakit Dan Rawat Inap

Anak belum paham karena masih dibawah umur, hanya saja ibu

mengatakan An. M saat melihat perawat anaknya selalu menangis

9. Aktivitas Sehari-hari

a) Nutrisi

No Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit

1 Selera makan Selera makan

sangat baik

Selera

ma

kan

tidak ada

/

menurun

2 Menu makan Bubur Makanan

hanya ASI

3 Frekwensi

makan

Makanan 3×

sehari

dengan 1 porsi

bubur

dihabiskan

An. M tidak

mau makan

4 Makan

pantangan

- -

5 Makanan yang

disukai

- -

6 Perubahan

pola makanan

- -

7 Cara makan An. M disuap

oleh ibunya

Tidak mau

makan

8 Ritual saat

makan

- -

b) Cairan

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman ASI + air putih ASI + air putih

2. Frekwensi

minuman

An. M minum

kurang lebih 7-

12 kali sehari

An.M

minum ± 7-9

kali perhari

3. Kebutuhan

garam

- -

4. Cara

Pemenuhan

- -

c) Eliminasi

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. BAB

2. Tempat

pembuangan

Dipampers Dipampers

3. Frekwensi

(waktu)

1× sehari 3× sehari

4. Konsistensi Padat, lembek Cair + ampas

5. Kesulitan Tidak ada

kesulitan

-

6. Obat pencegah Tidak ada Tidak ada

7. Volume 1000 cc 1000 cc

8. Warna atau

kejernian

Jernih

Kekuningan

Kuning pekat

(warna teh

pekat)

d) Istirahat Tidur

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1.

.

Jam tidur

- Siang

- Malam

Tidak teratur

19.30 wita

Terganggu

tidak teratur

Tidak teratur

2. Pola Tidur Sebelum tidur

An. M selalu

nyaman

Tidak ada

Kenyamanan

3. Kebiasaan

sebelum tidur

Disusui oleh

ibunya

Dan An. M

rewel

4. Kesulitan tidur Tidak ada Terganggu

karena selalu

BAB

e) Personal Hygiene

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1.

Mandi

- Cara

An.M

dimandikan

oleh ibunya

Selama

An.M

sakit/dirawat

Belum

pernah

mandi Oleh

ibunya

- Frekwensi

- Alat Mandi

2 sehari

Sebelum

Mandi

-

-

-

2. - Cuci Rambut

- Frekuensi

- Cara

2x sehari

3 x seminggu

Dicuci oleh

ibunya

-

3. Gunting kuku

- Frekuensi

- Cara

1 dalam 2

minggu

Dipotong oleh

ibunya

-

4. Gosok gigi - -

f) Aktivitas/ Mobilitas Fisik

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan

sehari-hari

- -

2. Pengaturan - -

jadwal

3. Pengaturan

alat bantu

aktivitas

- -

4. Kesulitan

pergerakan

tubuh

Tidak ada Terhalang oleh

infuse

10. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum Klien

(1) KU lemah

(2) Kesadaran Compos mentis

b) Tanda-Tanda Vital

(1) Suhu : 37

(2) Nadi : 138 menit

(3) Respirasi : 30 menit

(4) Tekanan darah : -

c) Antropometri

(1) Tinggi badan : 60 cm

(2) Berat badan : 6300 gram

(3) Lingkar lengan atas : 10 cm

(4) Lingkar kepala : 34 cm

(5) Lingkar dada : 33 cm

(6) Lingkar perut : 32 cm

d) Sistem Pernapasan

(1) Hidung : Bersih tidak ada peradangan Kelenjar pada

leher : Tidak ada pembengkakan pada leher

(2) Dada

(a) Bentuk dada : Bentuk dada smetris

(b) Perbandingan ukuran anterior-postenor dengan transversal:

(c) Gerakan dada : Simetris antara kiri dan kanan

(d) Suara napas : Vesikuler

(3) Clubbing finger : Normal

e) Sistem Cardio Vasculer

(1) Conjungtiva : Pink

(2) Suara jantung S1, S2 : Normal (LUB, DUK)

(3) Capitarry refilling time : ≤ 3 detik

f) Sistem Pencernaan

(1) Sklera : Tidak ada ikterus

(2) Mulut : mucosa mulut kering

(3) Jumlah gigi :

(4) Kemampuan menelan : Tidak ada masalah

(5) Abdomen : Peristaltik usus 24x/menit

(6) Arus : Tampak kemerahan darah anus

g) Sistem Indra

(1) Mata

A. Kelopak mata : Bersih tidak anemis pada kunjungtiva

B. Pemeriksaan virus : -

C. Lapang pandang : -

(2) Hidung

A. Penciuman : Tidak ada masalah pada penciuman

(3) Telingan

(a) Keadaan daun telinga : Bersih tidak ada kelaianan

(b) Fungsi pendengaran : Baik tidak terdapat kuman pada lubang

telinga.

h) Sistem Saraf

(1) Fungsi cesebral

a. Status mental : Baik, tidak ada gangguan

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Bicara ekspresive : -

(2) Fungsi carnial

a. Nervus I : tidak ada

b. Nervus II : tidak ada

c. Nervus III, IV, VI : tidak ada

d. Nervus V : tidak ada

e. Nervus VI : tidak ada

f. Nervus VII : tidak ada

g. Nervus VIII : tidak ada

h. Nervus IX : tidak ada

i. Nervus X : tidak ada

j. Nervus XI : tidak ada

h. Nervus XII : tidak ada

(3) Fungsi Mutorik

An. M tidak mengalami kelemahan otak, kekuatan otot ekstremitas

atas dan bawah.

(4) Fungsi Tensus

An. M merasakan semula rangsangan yang diberikan

(5) Refleks Basep

I. Sistem muskulo skeletal

(1) Kepala : Tidak ada kelainan

(2) Vertebrata : Tidak ada kelaianan

(3) Pelvis : Tidak ada kelaianan

(4) Lutut : Tidak ada kelaianan

(5) Kaki : Kedua kaki normal

(6) Tangan : Kedua tangan normal

J. Sistem Intagumen

(1) Rambut : Pendek

(2) Kulit : Bersih

(3) Kutu : Pendek

K. Sistem Endokrin

(1) Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar thyroid

(2) Eksliresi urine : -

L. Sistem Perkemihan

Tidak ada gangguan pada sistem perkemihan.

M. Sistem Reproduksi Vagina Bersih tidak ada kelaianan

N. Sistem Imun

Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi

11. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

(a) Motorik kasar : -

(b) Motorik halus : -

(c) Bahasa : -

(d) Personal hygiene : Belum mandiri

12. Test Diagnostik

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hermatologi

Nama

Pemeriksaan

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Wbc 5,6 4,6 - 10,00 103/UL

HGB 10,2 12,0 -16.0 9/dl

HcT 29,1 35,0 - 45,0 %

MCV 79,3 83,9 - 99, 1 FI

MCH 27,8 27,0 - 34,0 Pg

RBC 3,6 4,50 -5,50 106/UL

PLT - - -

13. Therapi Medis

a. IVFD RL 18 TPM

b. L Bio 2

c. Zinc 2

d. Injeksi Paracetamol 70 mg (7 cc) bila demam

C. Daftar Rumusan Masalah

a) Klasifikasi Data

Data Subyektif

(1) Ibu klien mengatakan anaknya BAB sejak 5 hari yang lalu

(2) Ibu klien mengatakan anaknya BAB encer 3 sehari

sejak tadi pagi

(3) Ibu klien mengatakan anaknya lemas

(4) Ibu klien mengatakan anaknya tidak mau makan

(5) Ibu klien mengatakan anaknya kemerahan daerah pantat.

Data Obyektif

(1) Nampak BAB encer 3

(2) Mukosa bibir kering

(3) Turgor kulit kering

(4) Klien tampak lemas

(5) Peristaltik 24 menit

(6) Tanda-tanda vital

(a) Nadi : 138 /menit

(b) Pernapasan : 30 /menit

(c) Suhu badan : 37

(7) Tamapak kemerahan didaerah anus

(8) IFUD RL 18 TPM

ANALISIS DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subyektif

- Ibu klien

mengatakan

anaknya BAB cair

sejak 5 hari yang

lalu

- Ibu klien

mengatakan

anaknya

BAB encer

3xsehari

Data obyektif:

-Nampak BAB

encer 3

- Peristaltik 24x/

menit - Anak tampak lemah

Virus, Parasit,

Bakteri,Mikroorganisme

Infeksi pada sel

Berkembang diusus

Hipersekresi air dan

elektrolit

Diare

Isi rongga usus

berlebihan

Diare

2. Data Subyektif

- Ibu klien

mengatakan

anaknya BAB

sejak 5 hari yang

lalu

- Ibu klien

mengatakan

anaknyaBAB

encer 3 sehari

- Ibu klien

mengatakan

anaknya

lemas

Data obyektif

- Nampak BAB

encer 3

- Mukosa bibir

kering

- Turgor kulit baik

- Klien

tampak lemah

dan lemas

- Tanda-tanda vital

a. Nadi :138 /1

menit

b. Pernapasan :

30/1 menit

c. Suhu

badan : 37

- IV terpasang

RL 18 TPM

Diare

Frekwensi BAB

meningkat

Hilangnya cairan dan

elektrolit berlebihan

Gangguan

keseimbangan cairan

elektrolit

Dehidrasi

Resiko kekurangan

volume cairan

Resiko

kekurangan

volume cairan

D. Perencanaan Keperawatan Diagnosa keperawatan

No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

1. Diare

berhubungan

dengan proses

infeksi,

inflamasi

diusus

Data subyektif :

- Ibu kline

mengatakan

anaknya BAB

sejak 5 hari

yang lalu

- Ibu kline

mengatakan

anaknya BAB

Encer 3 sehari

Data obyektif :

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 3x24

jam diharapkan

Diare pada pasien

teratasi.

NOC:

- Bowel elimination

- Electrolyte and

acid base balance

Kriteria hasil :

- Fases berbentuk,

BAB

- Menjaga daerah

sekitar rectal dari

iritasi

NIC :

- Diarhae Menagement

- Evaluasi efek

samping

pengobatan

terhadap

gastrointestina

l

- Ajarkan pasien

untuk

menggunakan

obat anti diare

- Evaluasi intake

makanan yang masuk

- Identifikasi

faktor

penyebab dari

- Nampak BAB

encer 3

- Peristaltik 24

menit Anak

tampak lemah

dan lemas

- Tidak mengalami

diare

- Menjelaskan

penyebab diare

dan rasional

tindakan

- Mempertahankan

turgor kulit

diare

- Monitor tanda dan

gejala diare

- Observasi turgor

kulit secara rutin

- Ukur

diare/keluaran

BAB

- Hubungi dokter jika

ada kenaikan bising

usus

- Monitor persiapan

makanan yang aman

2. Kerusakan

integritas

kulit b/d

ekskresi/BAB

sering

Data subyektif

- Ibu pasien

mengatakan

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

3x24 jam

diharapkan

pasien tidak

terjadi infeksi

NOC :

NIC :

- Pressure management

- Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian

yang longgar

- Jaga kebersihan kulit

agar tetap bersih dan

kemerahan

daerah pantat

Data obyektif

- Tampak

kemerahan

daerah anus

- Tissue Integrity :

Skin and mucous

membranes

- Hemodyalis akses

Kriteria Hasil :

- Integritas kulit

yang baik bisa di

pertahankan

(sensasi, elastisitas,

temperatur,

hidrasi,pigmentasi)

- Tidak ada

luka/lesi pada kulit

- Perfusi jaringan baik

- Menunjukan

pemahaman dalam

proses perbaqikan

kulit dan mencegah

kering

- Monitor kulit akan

adanya kemerahan.

- Oleskan lotion atau

minyak/baby oil pada

daerah yang kemerahan

- Monitor status nutrisi

pasien

- Memandikan pasien

dengan air hangat

terjadinya cedera

berulang

- Mampu

melindungi kulit

dan

mempertahankan

kelembaban kulit

dan perawatan

alami.

E. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

Tindak Keperawatan

Nama Pasien : An. M

Nama Mahasiswa : WdRohmita

NIM : P003 2001 8238

Ruang Rawat Inap : Puskesmas

No. Registrasi :

Tanggal/Jam Dx Implementasi Evaluasi

25/Feb/2019

Jam 09.00

Jam 09.15

Jam 11.00

1

2

2

1. Menganjurkan

kepada ibu klien

untuk memberikan

obat anti diare pada

klien

2. Mengopservasi

turgor kulit

3. Anjurkan pada ibu

klien untuk mengganti

pakaian yang longgar

pada klien

25/Feb/2019

S :

- Ibu klien

mengatakan

anaknya bab encer

± 3x Sehari

- Ibu klien

mengatakan masih

adanya kemerahan

pada daerah anus

O :

- Fases berbentuk,

BAB sehari sekali

tiga kali

- Klien belum bisa

Jam 11.15

Jam 12.30

2

1

4. Memonitoring kulit

akan adanya

kemerahan

5. Penatalaksanaan

pemberian medikasi

infuse

minum obat

- Belum mampu

mempertahankan

turgor kulit

- Keluarga belum

mampu

mempertahankan

kelembaban kulit

pada klien

- Tampak

kemerahan pada

bagian anus

- Pemberian L. Bio

1tab/oral , Zink

1tab/oral

A :

- Diare(sedang)

- Kerusakan integritas

kulit

P : Intervensi 1,2,3,4 dan

5 di lanjutkan

26/Feb/2019

Jam 09.00

Jam 09.30

Jam 09.45

Jam 11.00

1

2

2

2

1. Menganjurkan

kepada ibu klien

untuk memberikan

obat anti diare pada

klien

2. Mengopservasi

turgor kulit

3. Anjurkan pada ibu

klien untuk

mengganti pakaian

yang longgar pada

klien

4. Memonitoring kulit

akan adanya

26/Feb/2019

S :

- Ibu klien

mengatakan

anaknya bab encer

- Ibu klien

mengatakan masih

adanya kemerahan

pada daerah anus

O :

- Fases

berbentuk,BAB

sehari dua kali

- Mampu

mempertahanka

n turgor kulit

- Keluarga mulai

mampu

mempertahankan

kelembaban kulit

pada klien

- Tampak

Jam 12.00

Jam 12.30

1

2

kemerahan

5. Penatalaksanaan

pemberian

medikasi infuse

6. Mengoleskan lotion

atau baby oil pada

daerah anus

kemerahan pada

bagian anus

- Pemberian L. Bio

1tab/oral , Zink

1tab/oral

A :

- Diare (sedang)

- Kerusakan integritas

kulit

P : Intervensi 1,2,3,4,

dan 5 di pertahankan

Jam 09.45

Jam. 11.00

2

2

3. Anjurkan pada ibu

klien untuk

mengganti pakaian

yang longgar pada

klien

4. Memonitoring kulit

dengan

konsistensi

padat

- Turgor kulit klien

kering

- Keluarga

mampu melindungi

kulit dan

Jam 12.00

1

akan adanya

kemerahan

5. Penatalaksanaan

pemberian medikasi

infuse

mempertahankan

kelembaban kulit

- Pada Kulit sekitar

anus klien tidak

nampak kemerahan

lagi

- Pemberian L. Bio

1tab/oral , Zink

1tab/oral

A : Diare teratasi ,

integritas kulit

yang baik di

pertahankan

P : Intervensi di

pertahankan