BAB III LAPORAN KASUS A. Biodata -...

57

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Biodata

1. Identitas Pasien

Nama : An M

Umur : 1,5 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Suku Bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : tidak bekerja

Pendidikan : belum sekolah

Alamat : Genuk,krajan candisari Rt 4/4 Semarang

Tanggal Masuk : 13-06-2011

No.Register : 28.62.49

Diagnosa Medis : gastroenteritis

Tanggal Perkajian : 14-06-2011

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. E

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pendidikan : S1

58

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Hubungan dengan pasien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan anak nya BAB lebih dari 5x cair dan ada lendir

2. Riwayat keperawatan Sekarang

Pasien datang dengan mutah (+), panas (-). Diare (+) dengan konstruksi

cair dengan ampas sedikit lendir (+) darah (-). Batuk (-), pilek (-). BB :

9,5kg S : 36,5oC

3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu

Sebelumnya pasien pernah di rawat di Rs.Roemani dengan diagnose

Batuk pilek dan Diare pada usia 6 bulan.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga sebelumnya tidak ada yang sakit seperti ini,kakak klien pernah

dirawat di Rs.Roemani tetapi dengan diagnose kejang demam.

5. Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah mendapatkan imunisasi

lengkap yaitu Polio,Hepatitis,BCG,DPT, dan Campak.

6. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Prenatal : Ibu klien mengatakan tidak ada gangguan dalam

kehamilan,paling banyak mual pada trimester 2 tidak ada kelainan,

59

b. Natal : Ibu klien melahirkan pada 9 bulan dan tepat pada perkiraan

bidan dan persalinannya normal dengan BB : 3300gr , panjang : 49cm

c. Postnatal : Tidak ada kelainan pada ibu klien setelah

melahirkan,anggota tubuh lengkap,anus ada,genetalia ada.

7. Riwayat tumbuh kembang

Pertumbuhan : berat badan sebelum sakit: 10 kg

Gigi sudah tumbuh

Perkembangan : klien pada usia 9 bulan sudah mulai duduk dan berjalan

pada usia 1 tahun.

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya

An. M karena masih balita.upaya keluarga untuk mempertahankan

kesehatannya yaitu dengan memberikan makanan yang bergizi serta nutrisi

tambahan bagi An. M serta selalu menjaga lingkungan tempat tinggalnya

dan peralatan bermain anaknya.

2. Pola Nutrisi dan Metebolik

Ibu klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan bubur instan,

kadang-kadang pakai nasi dengan lauk pauk dan sayur yang telah dibuat

oleh ibunya, satu porsi kecil habis,minum susu dan air teh ± 4 gelas,

minum air putih hanya kadang-kadang, setelah masuk rumah sakit pasien

makan 3 x/hari dengan bubur dan lauk pauk dan sayur yang telah

disediakan oleh rumah sakit,anak makan 3-4 sendok saja, klien hanya mau

60

ngemil kue kering habis hampir 6 potong, minum jika haus, tetapi dirumah

sakit disediakan susu LLM (susu rendah laktosa)

3. Pola Eliminasi

Ibu pasien mengatakan anaknya BAB lebih dari 5 x/hari cair denga ampas

sedikit dan disertai lender, tetapi sekarang sudah berkurang jadi 3 x/hari

masih cair dan masih ada lender, BAK seperti biasa tidak ada gangguan

pada BAK pasien

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien anak yang aktif,saat dirawat di

rumah sakit masih aktif pergerakannya namun terganggu oleh pemasangan

infuse sebelah tangan kanan atas,

5. Pola Istirahat dan Tidur

Ibu klien mangatakan ketika dirumah klien tidur sehari ± 10 – 12 jam (

malam dari jam 20.00 – 04.30, dan siang sekitar 1 atau 2 jam sekitar jam

09.00 – 10.00 ),Saat dirawat dirumah sakit klien tidur dari jam 19.00 –

03.50 dan siang hari klien tidur dari jam 08.00 – 11.00.

6. Pola Persepsi dan Kognitif

Klien sudah bisa bicara kadang menyanyi,klien merespon sesuatu yang

tidak nyaman masih dengan menangis.

7. Pola Hubungan dengan Orang Lain

Ibu klien mengatakan An.M sebelum sakit sering bermain dengan

temannya dan diawasi oleh ibunya,selama sakit klien tidak bermain

61

dengan temannya tetapi bermain dengan ibunya dan ayahnya dengan di

ajak jalan-jalan di sekitar ruangan.

8. Pola Reproduksi dan Seksual

An. M berjenis kelamin laki-laki dengan umur 1,5 tahun, tidak ada

gangguan diorgan reproduksinya.

9. Persepsi dan Konsep Diri

Klien belum mampu untuk mempersepsikan dirinya.

10. Pola Mekanisme Koping

An. M ketika merasa takut dia menangis sambil memegangi tangan

ibunya.

11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya

Keluarga An. M beragama islam dan Alhamdullilah dalam keluarga klien

tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan

maupun dalam pengobatan yang dijalani.

C. Pengkajian Fisik

1. Penampilan / keadaan umum : klien terlihat lemah badan panas.

2. Tanda – tanda vital

Suhu : 39 oC

Respirasi rate : 24 x /menit

Nadi : 100 x/menit

3. Pengukuran Autopometri

Berat Badan : 9,5 kg

62

Tinggi Badan : 79 cm

Lingkar Lengan Atas : 16 cm

Lingkar Dada : 48 cm

Lingkar Kepala : 45 cm

4. Kepala : Tidak terdapat luka

Rambut : Rambut pasien sedikit,warna rambut hitam kekuningan dan

bersih.

Mata : Konjungtiva tidak anemi.

Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, bersih.

Telinga : Kemampuan mendengar normal, tidak bengkak dan bersih.

Mulut : Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

5. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, tidak nampak

penggunaan otot bantu pernafasan

6. Abdomen

Kembung, tidak ada luka, bentuk simetris

Bising usus > 30 x /menit

7. Genital : tidak menggunakan kateter

8. Anal : kemerahan dan tidak lecet.

9. Ekstremitas : Kuku bersih, turgor baik, capilary refill time 3 detik,

Tangan sebelah kanan terpasang infuse Tridex 12tpm,

tidak ada edema, akral hangat.

63

D. Data penunjang

1. Laboratorium 14-06-2011 jam : 10:11:55 am

Pemeriksaan hasil flag unit nilai ruujuk

Feses

Makrokopis feses

Warna kuning coklat

Lendir Positif Negatif

Konsistensi cair lembek

Darah Negatif Negatif

Mikroskopis Feses

Telur cacing Negatif Negatif

Amoeba Negatif Negatif

Lekosit 0 – 3 /lpb Negatif

Eritrosit 0 – 1 /lpb Negetif

Sisa makanan Positif

Bakteri Positif

Jamur Neg(-) Negatif

Sudan 3 Positif

Lain-lain Neg(-)

Laboraturium 14-06-2011jam 14:12:40

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujuk

1.Imunoserologi

64

Widal

S.Typi – 0 1/8 Negatif

S.Typi – H Negatif Negatif

S.Paratyphi A Negatif √ Negatif

S.Paratyhi B 1/8 Negatif

S.Paratyhi C Negatif Negatif

Pemeriksaan Laboraturium 15-06-2011 jam07.00

Nama Tes Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 13.1 g/dl 11.5-16

Lekosit 18.100 √ /mm3 4.000-11.000

Trombosit 463.000 /mm3150.000-450.000

Hematokrit 39.3 % 34-40

Hitung Jenis

Eosinofil 5.5 √ % 0-5

Basofil 1.7 % 0-2

N.segmen 58.0 % 33-66

Linfosit 30.2 % 22-40

Monosit 4-6 % 2-8

Laju endap darah 2 mm/jam 0-10

Eritrosit 5-13 juta/ul 3.96-5.32

MCV 76 FL 75-87

65

MCH 25 pg 24-30

MCHC 33 % 31-37

Terapi tanggal 14 – 06 2011

Infus tridex

Injek : Taxegram 2x150 mg

Cortidex 2x1/2 amp

Per oral : Colsancetine 3x2 cth

Sanmol 3x1 cth

Sanprima 2x1 cth

Vosedon 3x1/2 cth

Neokaolana 3x1 cth

Puger 3x1 bungkus

Diit

Susu LLM dan air teh

Bubur lunak + sayur + lauk pauk

B. Analisa Data

No TglData subjektif dan Data

ObjektifMasalah Etiologi

1. 14/06/011 Ds: Ibu pasien

mengatakan anaknya

BAB cair lebih dari 5x

ada ampas dan lendir

Gangguan

eliminasi

BAB (diare)

proses inflamasi,

66

2.

3.

(+)

Do: Diare 5x masih ada

lendir, akral hangat,

Suhu : 390C

Nadi : 100x/mnt

RR : 24x/mnt

Ds : ibu pasien

mengatakan anaknya

BAB 5x dan lemas.

Do : Anak terlihat

lemas,gelisah dan

rewel,sulit

minum,keringat keluar.

Input : 650

Output : 500

IWL : 142,5

Balace cairan : +7,5

Ds : Ibu pasien

mengatakan tubuh

anaknya Panas.

Pengeluaran

berlebih.

Hipertermi

Defisit volume

cairan.

Proses infeksi.

67

4.

Do : Suhu meningkat

yaitu 390C.

Ds : Ibu klien

mengatakan anaknya

kurang nafsu makan

dan lemah.

Do : BB sebelum sakit

10kg.

BB selama sakit :

9,5kg

Konjungtiva anemis.

Resiko

kekurangan

Nutrisi

Kurangnya intake

yang adekuat

C. Diagnosa Keperawatan.

a. Gangguan eliminasi BAB(diare) berhubungan dengan proses

inflamasi,

b. Devisit pengeluaran cairan berhubungan dengan pengeluaran berlebih

c. Hipertermi berhubungan dengan Proses infeksi .

d. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan kurangnya intake

yang adekuat.

68

D.Patway Kasus

Faktor infeksi

Internal

Toksin dari bakteri dan virus

Mukosa usus

Cairan elektrolit dlm usus meningkat

Hiperperistaltik

Absorsi usus menurun DIARE kerusakan rongga usus

Defekasi lebih dari 3 kali Proses infeksi

Anoreksia Hipertermi

Defisit volume

cairanGangguan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

69

E. PERENCANAAN

No

Waktu

dan

tanggal

Tujuan dan

kriteria hasilRencana Rasional

1

.

Setelah dilakukan

tindakan

Keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan BAB

menjadi normal.

Dengan K.H :

1. Frekuensi

defekasi BAB

normal kali

sehari.

2. Feses berbentuk

1. observasi dan catat

frekuensi defekasi

2. tingkatkan tirah

baring, berikan alat-

alat disamping

tempat tidur.

3. identifikasi makanan

dan cairan yang

mencetuskan diare,

misal : sayur-segar

danbuah, sereal,

bumbu, minuman

karbonat, produk

susu

4. mulai lagi

pemasukan cairan

1. membantu

membedakan

penyakit

individu dan

mengkaji

beratnya tiap

defekasi

2. Istirahat

menurunkan

motilitas usus

juga

menurunkan

laju

metabolisme

bila infeksi atau

perdarahan

sebagai

komplikasi

3. Menghindari

iritasi

meningkatkan

istirahat usus.

4.Memberikan

istirahat kolon

70

2 .

Setelah dilakukan

tindakan 3x24 jam

tidak terjadi

kekurangan

cairan,dengan Kh :

-Tidak ditemukan

tanda- tanda

dehidrasi (ubun-

ubun cekung,turgor

lambat,bibir

peroral secara

bertahap, tawarkan

minuman jernih tiap

jam hindari minuman

dingin.

5. kolaborasi pemberian

obat sesuai indikasi

1.kaji tanda-tanda

dehidrasi.

2.monitor intek cairan

dan output.

3.Anjurkan klien untuk

minum setelah BAB.

dengan

menghilangkan

atau menurunkan

rangsang makanan

atau

minuman,makan

kembali secara

bertahap mencegah

terjadinya kram dan

diare berulang.

5.Menurunkan

mortilitas atau

peristaltic usus dan

menunjukkan

sekresi degestif

untuk

menghilangkan

kram dan diare.

1.Untuk

mengetahui tingkat

dehidrasi dan

mencegah syok

Hipovolemik.

2.Untuk

mengetahui balace

cairan.

3.Untuk

mengembalikan

71

3 .

4.

kering,urin

kurang,kehausan)

- Nadi 120-

140x/mnt dan

tekanan kuat.

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

3x24 jam

diharapkan suhu

dalam batas normal.

Dengan K.H :

1. Suhu tubuh

menurun 37,50C

Setelah dilakukan

tindakan

keperwawatan

4.Pertahankan cairan

parenteral dengan

elektrolit.

1.Monitor suhu dan tanda

vital

2.Monitor intake dan

output cairan

3. Beri kompres.

4.Anjurkan untuk minum

banyak.

5.Kolaborasi

pemberian obat

penurun panas sesuai

indikasi

1. Timbang BB.

cairan yang hilang.

4.Untuk

mempertahan

cairan.

1.Untuk mengetahi

vital sign pasien.

2.Untuk

mengetahui balance

cairan

3.Supaya terjadi

pertukaran

suhu,sehingga suhu

dapat turun.

4.Untuk mengganti

cairan yang hilang

5.Untuk

menurunkan panas.

1.Untuk

mengetahui

terjadinya

72

selama 3x24 jam

diharapkan

kebutuhan nutrisi

terpenuhi.

Dengan K.H :

1. Kebutuhan

nutrisi teratasi/

normal

2. BB normal.

3. Nafsu makan

meningkat.

2. Beri diit makanan

yang tidak

merangsang(lunak/bu

bur)

3. Anjurkan beristirahat

sebelum makan.

4. Anjurkan keluarga

atau klien untuk

makan sedikit tapi

sering.

penurunan BB dan

mengetahui tingkat

perubahan

2.Untuk membantu

perbaikan absorbsi

usus.

1. Memudahkan

penyerapan

nutrisi.

2. Untuk

memenuhi

asupan

makanan.

73

F. Tindakan Keperawatan.

NoWaktu dan

TanggalTindakan Respon Pasien

1. 13 – 06 –

2011

07.20

08.00

09.30

10.30

12.00

Mengobservasi Keadaan

umum pasien.

Memonitor suhu dan tanda

vital.

Anjurkan pada ibu klien

untuk memberikan diit

yang telah di sediakan oleh

rumah sakit.

Berikompres hangat.

Memantau pemasukan dan

pengeluaran cairan secara

bertahap.

S : Ibu klien mengatakan An.M

mencret lebih dari 5x cair dan

ada lender

O : Feses cair,terdapat

lender,BAB 3X.

S : Ibu klien mengatakan suhu

badan An.M terasa panas.

O : Turgor cukup,mukosa bibir

kering,peningkatan suhu tubuh

390C.

S : Ibu klien menerima.

O : Klien sudah tampak mau

makan.

S : Ibu pasien menerima.

O : suhu : 390C

S : -.

O : Untuk mengetahui

keseimbangan cairan dalam

tubuh pasien.

Input : 650

Output : 500

IWL : 14,5

Balace Cairan : †7,5

74

13.30

14 – 06 –

2011

07.20

08.00

10.00

11.30

12.30

13.30

Kolaborasi pemberian obat

penurun panas.

Mengkaji pasien.

Mengkaji adanya tanda-

tanda dehidrasi(ubun-ubun

cekung,mata cekung,turgor

lambat,bibir kering,urin

kurang,kehausan)

Monitor suhu dan tanda

vital.

Menganjurkan pada ibu

klien untuk

mengistirahatkan anaknya

sebelum makan.

Anjurkan untuk banyak

minum.

Menganjurkan pada ibu

klien untuk memberikan

makan sedikit tapi sering


O : Sanmol 0,8cc

S : Ibu klien mengatakan BAB

sudah 3x dari tadi pagi sampai

siang.

O : Feses cair dan berampas dan

terdapat lender.

S : -

O : Turgor kembali agak

lambat,mukosa bibir kering,nadi

meningkat,peningkatan suhu tubuh.

S : Ibu klien mengatakan anaknya

sudah tidak panas lagi.

O : Suhu Badan : 37,50C.


O : -


O : Anak tampak mau minum.


O : Klien sudah tampak mau

makan.

75

15 – 06 2011

07.30

09.30

11.00

Mengkaji pasien.

Mengajak bermain anak,M.

Menimbang berat badan

klien.

S : Ibu klien mengatakan anak nya

BAB 2x dari tadi pagi.

O : Feses berbentuk.

S : -

O : Anak mau di ajak bermain.

S : -

O : BB 9,5Kg

G.Catatan Perkembangan

No Tgl /wkt Evaluasi

1.

2.

13 – 06 – 2011

14.00

13-06-2011

14.00

S : Ibu klien mengatakan Anaknya masih BAB

5x,cair, berlendir

O : Feses cair,terdapat lender.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.

Kaji frekuensi konsistensi.

S : Ibu klien mengatakan anaknya BAB 5x dan

lemas.

O : Anak terlihat lemas,gelisah dan rewel,sulit

minum,keringat keluar


P : Lanjutkan intervensi

Monitor tanda dehidrasi,monitor pemberian cairan

76

3.

4.

1.

2.

3.

13 – 06 – 2011

14.00

13 – 06 – 2011

14.00

14 – 06- 2011

14.00

14-06-2011

14.00

14-06-2011

14.00

dan berikan cairan sesuai kebutuhan.

S : Ibu klien mengatakan badan anaknya masih

panas.

O : Mukosa bibir kering,suhu tubuh 390C.



Anjurkan pada ibu klien untuk memberikan

kompres.

S : Ibu klien memberikan diit yang di sediakan

oleh rumah sakit.

O : Klien sudah tampak mau makan.

A : Masalah teratasi sebagian.


Kaji frekuensi makan pasien

S : Ibu klien mengatakan BAB 3x dari tadi pagi

sampai siang.

O : Feses cair dan berampas dan terdapat lender.



Kaji frekuensi BAB klien.

S : Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 3x.

O : Klien masih terlihat lemas,gelisah dan rewel.



Monitor tanda vital,monitor tanda dehidrasi,beri

cairan sesuai kebutuhan

S : Ibu klien mengatakan badan anaknya sudah

77

4. 14.00

terasa hangat

O : Suhu tubuh : 37.50C.



Kolaborasi pemberian obat penurun panas.

S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau

makan.

O : Porsi makan habis ½ porsi


P : Pertahankan intervensi.

Beri anak makan sedikit tapi sering

78

H. Evaluasi

No Tanggal Evaluasi

1.

2.

3.

4.

15 – 06 – 2011

14.00

15 – 06 2011

14.00

15 – 06 – 2011

14.00

15-06-2011

14.00

S : Ibu klien mengatakan anaknya sejak tadi pagi

sampai siang BAB cuma 2x dan sudah ada ampas.

O : Feses sudah berampas



Kaji frekuensi,Konsistensi.

S : Ibu klien mengatakan anaknya BAB 2x dan

sudah tidak lemas.

O : Anak terlihat sudah tidak lemas lagi,tidak

gelisah dan tidak rewel lagi,sudah tampak mau

minum.


P : Lanjutkan Intervensi.

Monitor masukan cairan.

S : Ibu klien mengatakan tubuh anaknya sudah

tidak panas lagi.

O : Suhu 370C.



Anjurkan pada ibu klien untuk memberi kompres

hangat jika anak mengalami panas.

S : Klien sudah mau makan.

O : BB : 9,5kg

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi.

Kaji masukan peroral

Timbang BB.

BAB III LAPORAN KASUS A. Biodata -...

Documents

Transcript of BAB III LAPORAN KASUS A. Biodata -...