PEMERINTAH KOTA BATAM

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT

KOTA BATAM

BIODATA PEGAWAI

CPNS & PNS:

1. Fotokopi SK CPNS/PNS;

2. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat;

3. Ijazah/STTB Pendidikan terakhir;

4. Fotokopi DP3 (3 Tahun Terakhir)

5. Fotokopi Sertifikat Diklat, Seminar, Kursus;

6. Fotokopi KTP, Taspen, Karpeg, Karis/su, NPWP, Surat Nikah. Akte;

7. Fotokopi Konversi NIP (Bagi Pindahan);

8. Fotokopi Surat/SK Pindah dari Asal s.d SK Penempatan (Bagi Pindahan).

P EM ERI N T AH K O T A B AT AM

N A M A :

N I P :

UNIT KERJA :

B AD AN KEPE G AW AI AN D AN D I KL AT KO T A B AT AM Jl.Engku Putri No.1 Batam Centre (0778) 462217, 461046, 467561 Fax. (0778) 461046, 467561

DATA UTAMA

I. DATA PEGAWAI a. N I P : ________________________________________________

N I P L a m a : ________________________________________________

b. Nama Lengkap : ________________________________________________

c. Tempat dan Tgl.Lahir : ________________________________________________

d. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

e. A g a m a : ________________________

f. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Duda-Janda *)

g. Gol. Darah : A / B / AB / O *)

h. Kedudukan Pegawai : ________________________

g. Status Pegawai : ________________________

II. A L A M A T

a. Alamat Lengkap : _____________________________________________________________

RT/RW : _____________________________________________________________

Kelurahan : ___________________________________ No. HP/Telp : _____________

Kecamatan : ___________________________________ Kode Pos : ______________

b. Alamat Email : ___________________________________

III. DOKUMEN PEGAWAI

a. No. Karpeg : ____________________________________

b. No. Taspen : ____________________________________

c. No. Karis / Karsu : ____________________________________

d. No. Askes : ____________________________________

e. No. KTP : ____________________________________

f. NPWP : ____________________________________

g. No. Konversi NIP : ____________________________________

CPNS / LPJ / PNS I. SK CPNS

a. No. Nota BKN : ____________________________________ Tanggal : __________________

b. No. SK CPNS : ____________________________________ No. SK Kolektif : ____________

Tanggal : ____________________________________

T.M.T : ____________________________________

c. Golongan / Ruang : ____________________________________

Masa Kerja : _____ Tahun / ____ Bulan

d. Pejabat yang menetapkan : ____________________________________

e. No. SPMT : ____________________________________

Tanggal : ____________________________________

T.M.T : ____________________________________

Tempelkan Pas

Photo Warna

Latar Belakang

Merah

3 x 4 cm

II. Latihan Prajabatan

a. No. STTPL : ____________________________________ Tanggal STTPL : ____________

b. Angkatan : ____________________________________

c. Tempat : ____________________________________

d. Penyelenggara : ____________________________________

e. Jumlah Jam : ____ Jam

f. Tanggal LPJ : _________________ s.d ______________

II. SK CPNS

a. No. Nota BKN : ___________________________________ Tanggal : ___________________

b. No. SK CPNS : ___________________________________ No. SK Kolektif : _____________

Tanggal : ___________________________________

T.M.T : ___________________________________

c. Golongan / Ruang : ___________________________________

Masa Kerja : _____ Tahun / ____ Bulan

d. Pejabat yang menetapkan : ___________________________________

e. No. Berita Acara Sumpah : ___________________________________ Tanggal : ___________________

RIWAYAT PANGKAT

No Gol /Ru

Nota BKN SK Naik Pangkat SK Kolektif

Masa Kerja (Tahun/Bula

n) Nomor Tanggal Nomor Tanggal T.M.T

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

No Angka Kredit Jenis Kenaikan

Pangkat Pejabat yang Menetapkan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

RIWAYAT JABATAN

No Baperjakat SK Jabatan

SK Kolektif Jabatan

Nomor Tanggal Nomor Tanggal T.M.T Ess. Jabatan & Unit Kerja

1

2

3

4

5

6

7

8

9

PENDIDIKAN / PELATIHAN A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No

Jenjang Nama Sekolah/ Akademi/ Perguruan

Tinggi Tempat

Nama Kepsek/ Direktur/ Dekan/

Ketua/ Rektor

STTB / Ijazah

Jurusan Nomor Tanggal

1 SD Sederajat

2 SMP Sederajat

3 SMA Sederajat /

______

4

5

6

7

B. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN / STRUKTURAL

No. Nama Diklat Struktural Tanggal, Lama

Pendidikan (Hari/Jam)

Angkatan Tahun

Tempat dan Penyelenggara

Diklat

STTPP

Nomor Tanggal

1

2

3

4

5

6

C. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

No. Nama Diklat Fungsional Tanggal, Lama

Pendidikan (Hari/Jam)

Angkatan Tahun

Tempat dan Penyelenggara

Diklat

STTPP

Nomor Tanggal

1

2

3

4

5

6

D. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

No. Nama Diklat Teknis Tanggal, Lama

Pendidikan (Hari/Jam)

Angkatan Tahun

Tempat dan Penyelenggara

Diklat

STTPP

Nomor Tanggal

1

2

3

4

5

6

E. RIWAYAT PENATARAN

No. Nama Penataran Tanggal, Lama

Penataran (Hari/Jam)

Angkatan Tahun

Tempat dan Penyelenggara

Penataran

STTPP

Nomor Tanggal

1

2

3

4

5

F. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/LOKAKARYA/DISKUSI

No. NAMA

SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/ LOKAKARYA/DISKUSI

Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)

Angkatan Tahun

Tempat dan Penyelenggara

Diklat

STTPP

Nomor Tanggal

1

2

3

4

5

6

G. RIWAYAT KURSUS/DIKLAT DALAM / LUAR NEGERI

No NAMA KURSUS

Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)

Angkatan Tahun

Tempat dan Penyelenggara

Diklat

STTPP

Nomor Tanggal

1

2

3

4

5

6

PENGENDALIAN / PENGHARGAAN

A. RIWAYAT DPPP ( 3 tahun terakhir)

No Tahun Penilaian

UNSUR PENILAIAN Total Nilai

Nilai Rata-rata Kesetiaan Prestasi

Tanggung Jawab

Ketaatan Kejujuran Kerja Sama

Prakarsa Kepemim

pinan

1

2

3

B. RIWAYAT TANDA JASA/PENGHARGAAN

No Nama Tanda Jasa /Penghargaan Asal Perolehan No. SK Tanggal

1

2

3

4

5

C. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI

No Jenis Hukuman Pejabat Pemberi Hukuman TMT.Hukuman

1

2

3

KELUARGA

A. DATA ISTRI / SUAMI

No Nama

Tempat dan Tanggal

Lahir No. Akta Nikah &

Tgl. Nikah Pekerjaan Pendidikan

1

2

B. ANAK

No Nama

Tempat dan Tanggal

Lahir L/P

Status

Pekerjaan Pendidika

n

No/ Tgl Akta

Lahir

1

2

3

4

5

6

C. ORANGTUA KANDUNG

No Nama Ayah Kandung

Tempat dan Tanggal

Lahir Pekerjaan Pendidikan

No/ Tgl Akta Lahir

1

No Nama Ibu Kandung

Tempat dan Tanggal

Lahir Pekerjaan Pendidikan

No/ Tgl Akta Lahir

1

D. SAUDARA KANDUNG

No Nama Saudara Kandung

Tempat dan Tanggal

Lahir Pekerjaan L/P Pendidikan

No/ Tgl Akta Lahir

1

2

3

4

5

6

E. MERTUA KANDUNG

No Nama Ayah Mertua Kandung

Tempat dan Tanggal

Lahir Pekerjaan Pendidikan

No/ Tgl Akta Lahir

1

No Nama Ibu Mertua Kandung

Tempat dan Tanggal

Lahir Pekerjaan Pendidikan

No/ Tgl Akta Lahir

1

LAIN - LAIN

A. RIWAYAT PENGALAMAN KERJA

No. INSTANSI Jabatan Tanggal Periode Menjabat

1

2

3

4

5

B. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI

No.

Jenis Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Tempat Nama Pimpinan

Organisasi Periode