Form Biodata
date post
18-Oct-2015Category
Documents
view
36download
0
Embed Size (px)
description
Transcript of Form Biodata
PEMERINTAH KOTA BATAM
BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT
KOTA BATAM
BIODATA PEGAWAI
CPNS & PNS:
1. Fotokopi SK CPNS/PNS;
2. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat;
3. Ijazah/STTB Pendidikan terakhir;
4. Fotokopi DP3 (3 Tahun Terakhir)
5. Fotokopi Sertifikat Diklat, Seminar, Kursus;
6. Fotokopi KTP, Taspen, Karpeg, Karis/su, NPWP, Surat Nikah. Akte;
7. Fotokopi Konversi NIP (Bagi Pindahan);
8. Fotokopi Surat/SK Pindah dari Asal s.d SK Penempatan (Bagi Pindahan).
P EM ERI N T AH K O T A B AT AM
N A M A :
N I P :
UNIT KERJA :
B AD AN KEPE G AW AI AN D AN D I KL AT KO T A B AT AM Jl.Engku Putri No.1 Batam Centre (0778) 462217, 461046, 467561 Fax. (0778) 461046, 467561
DATA UTAMA
I. DATA PEGAWAI a. N I P : ________________________________________________
N I P L a m a : ________________________________________________
b. Nama Lengkap : ________________________________________________
c. Tempat dan Tgl.Lahir : ________________________________________________
d. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
e. A g a m a : ________________________
f. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Duda-Janda *)
g. Gol. Darah : A / B / AB / O *)
h. Kedudukan Pegawai : ________________________
g. Status Pegawai : ________________________
II. A L A M A T
a. Alamat Lengkap : _____________________________________________________________
RT/RW : _____________________________________________________________
Kelurahan : ___________________________________ No. HP/Telp : _____________
Kecamatan : ___________________________________ Kode Pos : ______________
b. Alamat Email : ___________________________________
III. DOKUMEN PEGAWAI
a. No. Karpeg : ____________________________________
b. No. Taspen : ____________________________________
c. No. Karis / Karsu : ____________________________________
d. No. Askes : ____________________________________
e. No. KTP : ____________________________________
f. NPWP : ____________________________________
g. No. Konversi NIP : ____________________________________
CPNS / LPJ / PNS I. SK CPNS
a. No. Nota BKN : ____________________________________ Tanggal : __________________
b. No. SK CPNS : ____________________________________ No. SK Kolektif : ____________
Tanggal : ____________________________________
T.M.T : ____________________________________
c. Golongan / Ruang : ____________________________________
Masa Kerja : _____ Tahun / ____ Bulan
d. Pejabat yang menetapkan : ____________________________________
e. No. SPMT : ____________________________________
Tanggal : ____________________________________
T.M.T : ____________________________________
Tempelkan Pas
Photo Warna
Latar Belakang
Merah
3 x 4 cm
II. Latihan Prajabatan
a. No. STTPL : ____________________________________ Tanggal STTPL : ____________
b. Angkatan : ____________________________________
c. Tempat : ____________________________________
d. Penyelenggara : ____________________________________
e. Jumlah Jam : ____ Jam
f. Tanggal LPJ : _________________ s.d ______________
II. SK CPNS
a. No. Nota BKN : ___________________________________ Tanggal : ___________________
b. No. SK CPNS : ___________________________________ No. SK Kolektif : _____________
Tanggal : ___________________________________
T.M.T : ___________________________________
c. Golongan / Ruang : ___________________________________
Masa Kerja : _____ Tahun / ____ Bulan
d. Pejabat yang menetapkan : ___________________________________
e. No. Berita Acara Sumpah : ___________________________________ Tanggal : ___________________
RIWAYAT PANGKAT
No Gol /Ru
Nota BKN SK Naik Pangkat SK Kolektif
Masa Kerja (Tahun/Bula
n) Nomor Tanggal Nomor Tanggal T.M.T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
No Angka Kredit Jenis Kenaikan
Pangkat Pejabat yang Menetapkan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
RIWAYAT JABATAN
No Baperjakat SK Jabatan
SK Kolektif Jabatan
Nomor Tanggal Nomor Tanggal T.M.T Ess. Jabatan & Unit Kerja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
PENDIDIKAN / PELATIHAN A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
No
Jenjang Nama Sekolah/ Akademi/ Perguruan
Tinggi Tempat
Nama Kepsek/ Direktur/ Dekan/
Ketua/ Rektor
STTB / Ijazah
Jurusan Nomor Tanggal
1 SD Sederajat
2 SMP Sederajat
3 SMA Sederajat /
______
4
5
6
7
B. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN / STRUKTURAL
No. Nama Diklat Struktural Tanggal, Lama
Pendidikan (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara
Diklat
STTPP
Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
6
C. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
No. Nama Diklat Fungsional Tanggal, Lama
Pendidikan (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara
Diklat
STTPP
Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
6
D. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
No. Nama Diklat Teknis Tanggal, Lama
Pendidikan (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara
Diklat
STTPP
Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
6
E. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Tanggal, Lama
Penataran (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara
Penataran
STTPP
Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
F. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/LOKAKARYA/DISKUSI
No. NAMA
SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/ LOKAKARYA/DISKUSI
Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara
Diklat
STTPP
Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
6
G. RIWAYAT KURSUS/DIKLAT DALAM / LUAR NEGERI
No NAMA KURSUS
Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara
Diklat
STTPP
Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
6
PENGENDALIAN / PENGHARGAAN
A. RIWAYAT DPPP ( 3 tahun terakhir)
No Tahun Penilaian
UNSUR PENILAIAN Total Nilai
Nilai Rata-rata Kesetiaan Prestasi
Tanggung Jawab
Ketaatan Kejujuran Kerja Sama
Prakarsa Kepemim
pinan
1
2
3
B. RIWAYAT TANDA JASA/PENGHARGAAN
No Nama Tanda Jasa /Penghargaan Asal Perolehan No. SK Tanggal
1
2
3
4
5
C. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI
No Jenis Hukuman Pejabat Pemberi Hukuman TMT.Hukuman
1
2
3
KELUARGA
A. DATA ISTRI / SUAMI
No Nama
Tempat dan Tanggal
Lahir No. Akta Nikah &
Tgl. Nikah Pekerjaan Pendidikan
1
2
B. ANAK
No Nama
Tempat dan Tanggal
Lahir L/P
Status
Pekerjaan Pendidika
n
No/ Tgl Akta
Lahir
1
2
3
4
5
6
C. ORANGTUA KANDUNG
No Nama Ayah Kandung
Tempat dan Tanggal
Lahir Pekerjaan Pendidikan
No/ Tgl Akta Lahir
1
No Nama Ibu Kandung
Tempat dan Tanggal
Lahir Pekerjaan Pendidikan
No/ Tgl Akta Lahir
1
D. SAUDARA KANDUNG
No Nama Saudara Kandung
Tempat dan Tanggal
Lahir Pekerjaan L/P Pendidikan
No/ Tgl Akta Lahir
1
2
3
4
5
6
E. MERTUA KANDUNG
No Nama Ayah Mertua Kandung
Tempat dan Tanggal
Lahir Pekerjaan Pendidikan
No/ Tgl Akta Lahir
1
No Nama Ibu Mertua Kandung
Tempat dan Tanggal
Lahir Pekerjaan Pendidikan
No/ Tgl Akta Lahir
1
LAIN - LAIN
A. RIWAYAT PENGALAMAN KERJA
No. INSTANSI Jabatan Tanggal Periode Menjabat
1
2
3
4
5
B. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI
No.
Jenis Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Tempat Nama Pimpinan
Organisasi Periode
Recommended