BAB III LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian

26

26

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian

Ruang : Ruang Fresia

No. MR/CM : 156159

Pukul : 10:00 WIB

Tgl Pengkajian : 15 Oktober 2019

1. Data Dasar

a. Identitas Pasien

Nama (Inisial Klien) : Nn.B

Usia : 20 Tahun

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Suku : Lampung

Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia,Lampung

Alamat Rumah : Rejosari, Kotabumi

Sumber Daya : BPJS

Tanggal Masuk RS : 13 Oktober 2019

Diagnosa Medis : CHF

b. Sumber informasi (penanggung jawab)

Nama : Tn.S

Umur : 43 Tahun

Hubungan dengan klien : Orang Tua

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Rejosari, Kotabumi

27

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan masuk RS

Pasien datang ke UGD Rumah Sakit Umum Handayani Kotabumi

pada tanggal 13 Oktober 2019 pukul 23.26 pada minggu malam

diantar keluarga dengan keluhan sesak nafas, sesak jika

beraktivitas,menggigil, nyeri kepala, pusing, wajah pucat, batuk,

kesadaran composmentis, TD: 110/70 mmHg, RR:28x/menit, Nadi:

98x/menit, Suhu: 36,6oC, Terpasang oksigen 4liter/menit, pasien

merasa sangat lemah.

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1) Keluhan Utama

Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sesak nafas, sesak

nafas timbul saat beraktivitas, sesak terasa berat saat beraktivitas

dan terasa ringan saat istirahat dengan posisi semi fowler, sesak

hilang timbul, sesak terasa penuh dibagian seluruh dada, sesak

menyebabkan nyeri dengan skala nyeri 3, wajah tampak sangat

pucat.

2) Keluhan Penyerta

Pasien mengatakan batuk, pusing, menggigil pada malam hari dan

demam disiang hari, pasien merasa sangat lemah.

c. Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung sejak kelas 6

SD. Pasien mengatakan sebelumnya setahun yang lalu pernah dirawat

di rumah sakit jakarta dengan penyakit jantung. Pasien mengatakan

tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan. Pasien mengatakan

tidak pernah menjalani tindakan operasi sebelumnya. Pasien juga

tidak pernah memiliki riwayat kecelakaan sebelumnya.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada

yang menderita penyakit jantung.

28

Bagan 3.1 Genogram pasien Nn.B

Keterangan :

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Meninggal

: Garis perkawinan : Pasien

: Garis keturunan

29

3. Riwayat Psikososial-spiritual

Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan merasa cemas

berlebih/stress mengenai penyakit yang dideritanya sejak kelas 6 SD.

Namun dengan dukungan dari keluarga terutama sang ibu dan ayah,

paasien dapat mengatasi kecemasannya. Klien juga biasa selalu

mengatakan tentang keluhan-keluhan yang ia rasakan atas penyakitnya.

Tidak ada yang ditutup-tutupi mengenai keluhan akan penyakitnya.

Keluarga pasien saling mendukung dalam hal apapun. Sistem nilai

kepercayaan pasien tidak bertentangan dengan nilai-nilai kepercayaan

klien dan keluarga.

1. Lingkungan

a. Rumah

Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumahnya dalam

keadaan bersih, dibersihkan 2xsehari, polusi hanya berasal dari

kendaraan yang melewati rumahnya. Tidak ada tanda bahaya

disekitar rumahnya.

b. Pekerjaan

Pasien mengatakan sudah tidak bekerja sejak satu tahun lalu di

Jakarta karena dirawat di RS Jakarta. Kegiatan klien hanya

membantu sang ibu mengerjakan pekerjaan rumah.

4. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit.

a. Pola Nutrisi

1) Pola nutrisi sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mengatakan asupan makan melalui oral,

frekwensi 3x/hari dengan porsi sedang. Pasien tidak memiliki

alergi terhadap makanan dan tidak ada program diet penurunan

berat badan. Pasien belum mengetahui tentang diit jantung.

2) Pola nutrisi saat sakit

Saat sakit pasien mengatakan asupan makan pasien oral, frekwensi

3x/hari, dengan menghabiskan 1-2 sendok dari porsi makan yang

diberikan rumah sakit, nafsu makan berkurang, lidah terasa pahit

30

bila makan, makan 1-2 sendok terasa mual. Makan terasa tidak

enak.

b. Pola Cairan

1) Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mengatakan asupan cairan melalui oral,

pasien minum air putih, minum 7-8 gelas/hari dengan volume total

≥1500 cc/hari. Pasien tidak mengkonsumsi minuman beralkohol

ataupun bersoda.

2) Saat sakit

Saat sakit pasien mengatakan asupan cairan melalui oral, pasien

minum air putih, minum 3-4 gelas/ hari, terpasang infuse Ringer

Laktat mikro 15 tpm 1500cc/24jam.

c. Pola Eliminasi

1) BAK/BAB sebelum sakit

Pasien mengatakan BAK lancar sehari ≥5 kali, pasien mengatakan

warna urine kuning jernih dan bau khas urine, pasien mengatakan

tidak ada keluhan mengenai BAK. Pasien mengatakan BAB sehari

sekali dengan feses berwarna kuning dan konsistensi lunak dan

bau khas feses.

2) BAK/BAB saat sakit

Pasien mengatakan BAK sehari ≥5-8 kali, pasien mengatakan

warna urine kuning jernih dan bau khas urine, pasien mengatakan

saat sakit lebih sering BAK, pasien tidak terpasang kateter urine,

pasien mengatakan selama sakit BAB 1x/hari.

d. Pola Personal Hygiene

1) Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mandi 2x/hari pagi dan sore hari, oral

hygiene 3x/hari, cuci rambut 2 hari sekali, dilakukan secara

mandiri.

2) Saat sakit

Pasien mengatakan mandi haya diusap dengan kain basah dibantu

oleh ibunya, pasien mengatakan oral hygiene nya di bantu

31

keluarga 1 x sehari dan pasien belum pernah cuci rambut selama

dirawat di rumah sakit umum handayani.

e. Pola Istirahat dan Tidur

1) Sebelum sakit

Pasien tidur selama 6-8 jam/hari, waktuya malam, pasien tidak

pernah tidur siang pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat

tidur, pasien tidur dengan nyenyak, pasien mengatakan tidak ada

kesulitan dalam tidur.

2) Saat sakit

Pasien mengatakan selama sakit tiba-tiba sering mengantuk lalu

tertidur namun hanya sebentar, lama tidur saat sakit 4-5 jam/hari

waktunya malam hari. Pasien mengatakan sulit tidur pada malam

hari karena sesak(paroxymal nocturnal dispnea), tidur sering

terjaga, pasien mengatakan tidur tidak nyenyak, tidak puas dalam

tidur dan tampak lesu.

f. Pola Aktivitas dan Latihan

1) Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mengatakan dapat bergerak bebas dan dapat

beraktivitas normal, namun hanya aktivitas-aktivitas ringan, klien

sudah tidak bekerja lagi, pasien sehari-hari hanya membantu sang

ibu mengerjakan pekerjaan rumah.

2) Saat sakit

Saat sakit pasien mengatakan mengalami keterbatasan

bergerak/beraktivitas. Aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya

dalam hal mandi, BAK, BAB, makan, minum, mengganti pakaian.

Pasien tampak lemah dan lelah, wajah tampak pucat.

g. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit jantungnya sejak

kelas 6 SD. Namun pasien dan keluarga tidak mengetahui secara

spesifik bahwa penyakitnya adalah Congestive heart failure(CHF).

Keluarga dan pasien juga belum mengetahui tentang risiko dan

32

pengobatannya. Pasien mengatakan tindakan yang dilakukan keluarga

akan penyakitnya membawanya kerumah sakit bila muncul keluhan-

keluhan yang berat untuk dilakukan pengobatan. Pasien mengatakan

tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu dan tidak mengkonsumsi

minuman beralkohol.

h. Pola Seksual Reproduksi

Pasien masih berusaha 20 tahun, belum menikah, menstruasi lancar

setiap bulan dan tidak ada keluhan pada sistem reproduksi.

5. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan umum

- Kesadaran : Compos Mentis E4 V5 M6

- Tekanan Darah : 110/70 MmHg

- Nadi : 98x/menit

- Pernapasan : 28x/menit

- Suhu : 36,6oC

- TB/BB : 154/45 Cm/Kg

b. Pemeriksaan fisik per system

1) Sistem Penglihatan

Pada saat pengkajian pada pasien posisi mata simetris,

pergerakan bola mata normal, konjungtiva berwarna merah muda,

sklera tidak ikterik, reaksi pupil terhadap cahaya normal, lapang

pandang baik, tidak ada tanda-tanda peradangan pada mata, pasien

tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

2) Sistem Pendengaran

Pada saat dilakukan pengkajian kepada pasien posisi telinga

simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada tanda-tanda radang,

tidak ada kelainan pada pendengaran dan tidak menggunakan alat

bantu pendengaran.

3) Sistem Wicara

33

Pada saat dilakukan pengkajian saat pasien diajak

berkomunikasi pasien tidak mengalami kesulitan/gangguan dalm

berbicara, komunikasi terkoordinasi dengan baik, hanya saja klien

tampah lemah dan pucat saat berbicara.

4) Sistem Pernafasan

Pada saat pengkajian kepatenan jalan nafas pasien tidak

efektif, batuk, mengeluh sesak nafas, sesak saat beraktivitas, terasa

nyeri saat sesak, skala nyeri 3 dada terasa penuh, irama nafas

teratur,RR: 28x/menit, tidak ada suara nafas tambahan, dan tidak

menggunakan alat bantu nafas, tidak menggunakan otot bantu

pernafasan, pasien terpasang oksigen nasal kanul 4liter/jam.

5) Sistem Kardiovaskuler

Pada saat dilakukan pengkajian denyut nadi pasien

98x/menit, irama jantung teratur, denyut nadi teraba kuat dan

cepat, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit 36,6 oC

dengan keadaan dingin, warna kulit pucat terutama dibagian

wajah, pengisian kapiler < 3 detik, tidak ada edema. Tidak ada

kelainan bunyi jantung, pasien tampak lemah, kelelahan,

diaforesis, nyeri dada saat sesak, skala nyeri 3.

6) Sistem Neurologi

Pada s aat pengkajian keadaan pasien compos mentis

E4V5M6, tidak terdapat kaku kuduk.

7) Sistem Pencernaan

Pada saat pengkajian keadaan mulut pasien tampak bersih,

pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan, pasien

hanya mual, tidak muntah, membran mukosa lembab tidak

terdapat asites.

8) Sistem Imunologi

Pada saat pengkajian pasien tidak terdapat tanda-tanda

pembesaran kelenjar getah bening.

9) Sistem Endokrin

34

Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami pembesaran

kelenjar tyroid.

10) Sistem Urogenital

Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami distensi

kandung kemih, tidak mengalami nyeri tekan, pasien tidak

menggunakan kateter urine, hanya saja pasien mengatakan sering

ingin BAK.

11) Sistem Integumen

Pada saat pengkajian keadaan rambut pasien tampak bersih,

kekuatan rambut normal dan berwarna hitam panjang, tidak

terdapat ketombe, keadaan kuku jari tangan dan kaki pasien

tampak bersih dan pendek, keadaan kulit pasien bersih, tidak

terdapat sianosis, tidak ada tanda-tanda radang pada kulit, tidak

terdapat luka maupun dekubitus.

12) Sistem Muskuloskeletal

Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan lemas,

pasien merasa sangat lemah, pasien mengataakan tidak ada sakit

pada tulang dan sendi, tidak ada tanda-tanda fraktur pada pasien,

pasien tampak dibantu dalam beraktivitas, pasien tampak tirah

baring,

Kekuatan otot:

5555 5555

5555 5555

35

6. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 3.1 Hasil laboratorium Nn.B di ruang Fresia

Rumah sakit umum Handayani Kotabumi Lampung Utara

NO Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

1 17-10-2019

Hemoglobin 7,5 12-16

2 Hematokrit 23% 37-45%

3 Trombosit 397.000 150.000

-

400.000

2) Pengobatan Nn.B seperti pada tabel 3.3

Tabel 3.2 Pengobatan pada Nn.B diruang Fresia

Rumah Sakit Umum Handayani Kotabumi Lampung Utara

Tanggal 15 Oktober

2019

Tanggal 16 Oktober

2019

Tanggal 17 Oktober

2019

1) Ranitidine 2x1 2

mg

2) Ondancentron 3x1

2mg

3) Ceftriaxone 2x1 5

mg

4) Furosemide 2x1

5mg

5) Bisovell 1x1 10mg

6) Per oral salbutamol

3x2mg

7) Paracetamol 3x1

1) Ranitidin 2x1 2mg

2) Ondancentrone

3x1 2mg

3) Ceftriaxone 2x1

5mg

4) Furosemide 2x1

5mg


6) Peroral salbutamol

3x2mg

7) Paracetamol 3x1

8) Asam folat 2x1

1) Ranitidine 2x1 2mg

2) Ondancentrone 3x1

2mg

3) Ceftriaxone 2x1

5mg

4) Furosemide 2x1

5mg


6) Per oral salbutamol

3x2mg

7) Paracetamol 3x1

8) Asam folat 2x1

36

8) Asam folat 2x1

9) Tranfusi darah 1

kantong+ NaCl

9) Tranfusi darah 1

kantong+ NaCl

9) Tranfusi darah 1

kantong+ NaCl

7. Data Fokus

Dari hasil pengkajian dapat dipaparkan beberapa data yang bermasalah

pada Nn.B yang tertulis pada tabel sebagai berikut:

Tabel 3.3 Data fokus Nn.B di ruang Fresia lantai 3 Rumah Sakit Umum

Handayani Kotabumi Lampung Utara 15-17 Oktober 2019

Data Subjektif Data Objektif

1 2

1. Pasien mengatakan sesak

nafas

2. Pasien mengatan sesak

timbul saat beraktivitas


terasa berat saat

beraktivitas dan ringan

saat istirahat posisi semi

fowler

4. Pasien mengatakan nyeri

saat sesak timbul, skala

nyeri yaitu 3 (0-10)


hilang timbul

6. Pasien mengatakan saat

sesak terasa penuh

1. Wajah pasien pucat

2. Kulit pasien pucat

3. Pasien kelelahan

4. Pasien dibantu dalam

beraktivitas

5. Pasien lemas dan

lemah

6. Pasien lelah

7. Pada pasien tampak

keringat

berlebih(diaforesis)

8. Pola nafas pasien

cepat

9. TD 110/70 MmHg

10. P 28x/menit

11. T 36,6 Oc

37

dibagian seluruh dada

7. Pasien mengatakan batuk

8. Pasien mengatakan

pusing


menggigil di malam hari

dan demam di siang hari

10. Pasien mengatakan mual

11. Pasien mengatakan nafsu

makan berkurang


hanya menghabiskan 1-2

sendok makanan dari

porsi yang disediakan

13. Pasien mengatakan lidah

terasa pahit bila makan

14. Pasien mengatakan bila

makan terasa tidak enak


sering BAK ≥5-8 kali

sehari

16. Pasien mengatakan sulit

tidur pada malam hari

karena sesak

nafas(paroxymal

nocturnal dispnea)

17. Pasiean tidur sering

terjaga

18. Pasien mengatakan saat

sakit hanya tidur 4-5 jam

dalam sehari.

19. Pasien mengatakan tidak

12. N 98x/menit

13. Kekuata otot

5555 5555

5555 5555

14. Pasien tampak tirah

baring

15. Aktivitas pasien

dibantu keluarga

16. Pasien terpasang

oksigen nasal kanul 4

Lpm

17. Akral pasien teraba

dingin

18. Denyut nadi teraba

kuat dan cepat

38

8. Analisa Data

Dari hasil pengkajian yang rcantum pada data fokus maka dapat

dilakukan analisa data sebagai berikut :

Tabel 3.4 Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 2 3 4

1 Ds :


sesak nafas


sesak terasa berat

saat beraktivitas


saat sesak timbul

nyeri(skala nyeri 3)


sesak pada malam

hari sehingga tidak

bisa

tiddur(paroxymal

Penurunan

Curah Jantung

Perubahan

afterload

puas akan tidurnya


mandi hanya dilap saja


aktivitas

makan,mandi,bak,bab

dibantu oleh keluarga


merasa sangat lemah

39

nocturnal dispnea)

5. Pasien mengeluh

batuk

6. Pasien merasa

sangat lemah


sering BAK ≥5-8

kali sehari

Do :

1. Pasien kelelahan

2. Nadi teraba kuat

dan cepat

3. TD:110/70 mmHg

4. P: 28x/menit

5. Nadi 98x/menit

6. Suhu: 36,6oC

7. Warna kulit pasien

pucat

8. Pasien terpasang

oksigen nasal

kanul 4 lpm

2 Ds :


merasa sangat lemah


sesak saat

beraktifitas

Do :

1. Pasien dibantu

keluarga dalam

melakukan aktivitas

Intoleransi

aktivitas

Ketidakseimba

ngan antara

suplai dan

kebutuhan

oksigen

40

2. Pasien tampak tirah

baring

3. Pasien lemas dan

lemah

4. TD 110/70 MmHg

5. P 28X/menit

6. T 36,6 Oc

7. N 98x/menit

8. Kekuata otot

5555 5555

5555 5555

3 Ds :


sulit tidur pada

malam hari karena

sesak


tidur sering terjaga


tidak puas akan

tidurnya


saat sakit hanya

tidur 4-5 jam dalam

sehari.

Do :

1. Pasien dibantu

keluarga dalam

aktivitas

2. Pasien lelah dan

lemah

Gangguan

pola tidur

Kurangnya

kontrol tidur

41

4 Ds:

1. Pasien

mengatakan

nafsu makan

berkurang

2. Pasien

mengatakan

hanya

menghabiskan

1-2 sendok

makan dari porsi

yang disediakan

3. Pasien

mengatakan

mual

4. Pasien

mengatakan

makan terasa

tidak enak

Do: -

Risiko defisit

nutrisi

Faktor

psikologis(kee

ngganan untuk

makan)

B. Diagnosa Keperawatan

Dari analisa data dapat ditegakkan diagnosa keperawatan, antara

lain :

1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas ditandai dengan pasien mengatakan sesak

nafas, pasien mengatakan sesak terasa berat saat

beraktivitas, pasien mengatakan saat sesak timbul

nyeri(skala 3), pasien mengatakan sesak hilang-timbul,

pasien mengatakan sesak pada malam hari sehingga tidak

42

bisa tidur(paroximal nocturnal dispnea), pasien mengeluh

batuk, pasien mengatakan merasa lemah, pasien

mengatakan sering BAK, pasien tampak kelelahan, nadi

teraba kuat dan cepat), TD:110/70mmHg, P:28x/menit, nadi

98x/menit, suhu 36,6oC, pasien tepasang oksigen nasal

kanul 4 lpm.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

ditandai dengan pasien mengatakan merasa sangat lemah,

pasien mengatakan sesak saat beraktivitas, pasien dibantu

keluarga dalam melakukan aktivitas, pasien lemas dan

lemah, TD: 110/70 mmHg, P: 28x/menit, Nadi: 98x/menit

suhu: 36,6oC

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang nya

kontrol tidur ditandai dengan pasien mengatakan sulit tidur

pada malam hari karena sesak nafas, pasien mengatakan

tidur sering terjaga, pasien mengatakan tidak puas akan

tidurnya, pasien mengatakan jam tidurnya hanya 4-5

jam/hari, pasien dibantu keluarga saat beraktivitas, pasien

lelah dan lemah

4. Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan faktor psikologis(

keengganan untuk makan)

43

C. Rencana Keperawatan

a. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

DATA SLKI SIKI

1 2 3

Ds :


sesak nafas


sesak terasa berat saat

beraktivitas


saat sesak timbul

nyeri(skala 3)


sesak hilang-timbul


sesak pada malam hari

sehingga tidak bisa

tidur(paroximal

Curah Jantung (L.02008)

1. Kekuatan nadi

perifer meningkat

2. Lelah menurun

3. Dispnea menurun

4. Paroxymal

nocturnal dispnea

menurun

5. Pucat/sianosis

menurun

6. Batuk menurun

7. Tekanan darah

membaik

Perawatan Jantung (I.02075)

1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan

curah jantung(meliputi dispnea, kelelahan,

paroxymal nocturnal dispnea)

2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan

curah jantung(meliputi batuk, kulit pucat)

3. Monitor tekanan darah

4. Monitor keluhan nyeri dada(misal intensitas,

lokasi, radiasi, durasi, faktor yang

mengurangi nyeri)

5. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler

6. Berikan diit jantung yang sesuai

7. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk

modifikasi gaya hidup sehat

8. Berikan oksigen

44

nocturnal dispnea)

6. Pasien mengeluh

batuk


merasa sangat lemah

8. Pasien mengatakn

sering BAK

Do :

1. Pasien kelelahan

2. Nadi teraba kuat dan

cepat

3. TD:110/70 mmHg

4. P: 28x/menit

5. Nadi 98x/menit

6. Suhu: 36,6oC


pucat

8. Pasien terpasang O2

nasal kanul 4 lpm

9. Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap

sesuai toleransi

10. Kolaborasi pemberian obat jantung

45

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

DATA SLKI SIKI

1 2 3

Ds :


merasa sangat lemah


sesak saat beraktivitas

Do :

1. Pasieen dibantu dalam

melakukan aktifitas

2. Pasien sangat lemah

3. Pasien lemah


pucat

5. TD 110/70 mmHg

6. P 28x/menit

7. T 36,6 Oc

8. Nadi 98x/menit

Toleransi aktivitas

(L.05047)

1. Kemudahan

melakukan

aktivitas sehari-

hari meningkat

2. Kekuatan tubuh

bagian atas dan

bawah meningkat

3. Keluhan lelah

menurun

4. Dispnea saat

aktivitas menurun

5. Perasaan lemah

menurun

6. Frekuensi napas

Manajemen Energi (I..05178)

1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang

mengakibatkan kelelahan

2. Monitor kelelahan fisik

3. Monitor pola dan jam tidur

4. Monitor ketidaknyamanan saat melakukan

aktivitas

5. Menganjurkan tirah baring

6. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur jika mampu

7. Memonitor tanda vital

8. Anjurkan untuk melakukan aktivitas secara

bertahap sesuai toleransi

46

9. Kekuatan otot

5555 5555

5555 5555

membaik

7. Frekuensi nadi

membaik

8. Tekanan darah

membaik

9. Warna kulit

membaik

c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidurr

DATA SLKI SIKI

1 2 3

Ds:


sulit tidur pada malam

hari karena sesak

nafas dan menggigil


tidur sering terjaga

Pola Tidur (L.05045)

6. Keluhan sulit tidur

menurun

7. Keluhan tidur

sering terjaga

menurun

8. Keluhan tidak puas

Dukungan Tidur (I..05174)

8. Identifikasi pola aktivitas dan tidur

9. Identifikasi faktor pengganggu tidur(sesak dan

menggigil)

10. Identifikasi makanan dan minuman yang

mengganggu tidur

11. Ciptakan lingkungan yang nyaman(misal

47


tidak puas akan

tidurnya


saat sakit hanya tidur

4-5 jam dalam sehari

Do:

1. Pasien lelah dan

lemah

2. Pasien dibantu

keluarga dalam

aktivitas

tidur menurun

9. Keluhan istirahat

tidak cukup

menurun

10. Kekmampuan

aktivitas membaik

pencahayaan, suhu, posisi, kebisingan)

12. Lakukan prosedur untuk meningkatkan

kenyamanan(menghilangkan sesak dengan posisi

semi fowler)

13. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

14. Kolaborasi pemberian obat yang perpengaruh

terhadap faktor pencetus yang menyebabkan

gangguan pola tidur

48

d. Implementasi dan Evaluasi

a. Hari Pertama

No

Dx

Implementasi Evaluasi

1 2 3

1 Tanggal 15 Oktober 2019

Pukul 10:00 WIB

- Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan

curah jantung(meliputi dispnea, kelelahan,

paroxymal nocturnal dispnea)

- Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan

curah jantung(meliputi batuk, kulit pucat)

Pukul 10:15

- Memonitor keluhan nyeri dada(misal intensitas,

lokasi, radiasi, durasi, faktor yang mengurangi

nyeri

- Mengukur skala nyeri

Pukul 10:20

- Mengukur tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,

Tanggal 15 Oktober 2019

S:

Pukul 10:05 WIB

- Klien mengatakan sesak nafas

- Klien mengatakan sesak terasa berat saat beraktivitas

- Klien mengatakan sesak hilang-timbul

- Klien mengatakan sesak pada malam hari sehingga

tidak bisa tidur(paroxymal nocturnal dispnea)

- Klien mengeluh batuk

Pukul 10:17 WIB

- Klien mengatakan saat sesak nafas timbul nyeri

dibagian dada dengan skala nyeri 3 dan terasa penuh

di seluruh dada

Pukul 10:30

49

suhu, dan pernafasan)

Pukul 10:25

- Memposisikan klien semi-fowler

- Memberikan oksigen nasal kanul 4 Lpm

- Memasang infus Ringer Lactat mikro 15

tpm/24jam

Pukul 11.40

- Memberikan obat fursemide 5mg/12jam

- Memberikan obat bisovell 10mg/24jam

- Memberikan obat oral salbutamol 2mg/8jam

- Memberikan obat ceftriaxone 2mg/12 jam

- Memberikan oksigen nasal kanul 4 Lpm

- Pasien mengatakan masih sesak setelah diposisikan

semi fowler dan dipasang oksigen nasal kanul 4 Lpm

Pukul 11.45

- Klien mengeluh batuk

O :

Pukul 10:25 WIB

- TD 110/70 mmHg

- Nadi 98x/menit

- P 28x/menit

- Suhu 36,6oC

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Memonitor kembali tanda gejala primer penurunan

curah jantung

- Memonitor kembali tanda/gejala sekunder penurunan

curah jantung

- Memonitor tanda tanda vital

- Memonitor keluhan nyeri dada

- Memposisikan semi fowler

50

- 3Memberikan oksigen nasal kanul 4 Lpm

- Memberikan diit jantung yang sesuai

- Kolaborasi pemberian obat jantung

(Perawat Lily Alfa)


Pukul 10:20


suhu, dan pernafasan)

Pukul 12:00 WIB

- Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang

menyebabkan kelelahan

Pukul 12:10 WIB

- Monitor kelelahan fisik

- Monitor ketidaknyamanan saat melakukan aktivitas

Pukul 12.20 WIB


S :

Pukul 12:05 WIB

- Klien mengatakan merasa sangat lemah untuk

melakukan aktivitas karena sesak nafas

- Klien mengatakan aktivitas sehari-hari dibatu

keluarga

Pukul 12.15 WIB

- klien mengatakan hanya mampu berbaring

O :

Pukul 12.15 WIB

- TD 110/70 mmHg

51

- Menganjurkan tirah baring - P 28x/menit

- Nadi 98x/menit

- T 36,6oC

- Klien sangat pucat

Pukul 12:20 WIB

- Klien tampak hanya berbaring dengan lemah


P : Lanjutkan Intervensi

- Memonitor kelelahan fisik

- Memonitor pola dan jam tidur

- Memonitor ketidaknyamanan saat melakukan

aktivitas

- Menganjurkan tirah baring

- Memonitor tanda-tanda vital

- Fasilitasi klien duduk disisi tempat tidur jika mampu

- Anjurkan untuk melakukan aktifitas secara bertahap

sesuai toleransi

52

(Perawat Lily Alfa)


Pukul 12:00 WIB

- Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur

- Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur

- Mengidentifikasi makanan/minuman yang

mengganggu tidur

Pukul 12:10 WIB

- Melakukan prosedur untuk meningkatkan

kenyamanan(misal pengaturan posisi)

- Menciptakan lingkungan yang nyaman

Pukul 12.20 WIB

- Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup selama

sakit


S :

Pukul 12:05 WIB

- Klien mengatakan sulit tidur pada malam hari

karena sesak nafas dan menggigil

- Klien mengatakan tidur sering terjaga

- Klien mengatakan tidak puas akan tidurnya

- Klien mengatakan saat sakit hanya tidur 4-5 jam

dalam sehari

Pukul 12.15 WIB

- Klien mengakatakan nyaman pada posisi semi

fowler

O :

Pukul 12:05 WIB

- Klien tampak lemah dan lelah

53

Pukul 11:40 WIB

- Berkolaborasi memberikan obat yang berpengaruh


gangguan pola tidur(sesak dan menggigil)

- Klien aktivitas dibantu keluarga



- Monitor pola aktivitas dan tidur

- Ciptakan lingkungan yang nyaman(misal


- Lakukan prosedur untuk meningkatkan


semi fowler)

- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

- Kolaborasi pemberian obat yang perpengaruh


gangguan pola tidur

(Perawat Lily Alfa)

54

b. Hari Kedua

No

Dx


1 2 3


Pukul 10:00 WIB

- Memonitor kembali tanda/gejala primer penurunan

curah jantung(dispnea, kelelahan, paroxymal

nocturnal dispnea)

- Memonitor kembali tanda/gejala sekunder

penurunan curah jantung(batuk, kulit pucat)

Pukul 10:10 WIB

- Memonitor kembali keluhan nyeri dada

Pukul 11:20 WIB


suhu dan pernafasan)

Pukul 11:40 WIB

- Memberikan obat ceftriaxone 2mg/12 jam IV

- Memberikan paracetamol IV


S :

Pukul 10:05 WIB

- Klien mengatakan sesak tidak seperti hari kemarin,

sudah sedikit berkurang setelah dipasang oksigen

sejak kemarin

- Klien mengataan sesak masih hilang-timbul

- Klien mengatakan sesak masih muncul tiba-tiba pada

malam hari sehingga tidak bisa tidur

- Klien mengatakan masih sesak saat beraktivitas

- Klien masih mengeluh batuk

- Klien mengatakan demam

Pukul 10:12 WIB

- Klien mengatakan dada masih nyeri jika sesak

muncul namun berkurang(skala nyeri 2)

55

- Memberika obat furosemide 5mg/12jam


- Memberikan obat oral salbutamol 2mg/8jam

- Oksigen nasal kanul 4 lpm tetap terpasang

O :

Pukul 10:25 WIB

- TD 100/60 mmHg

- Nadi 88x/menit

- P 26x/menit

- Suhu 38,6oC

Pukul 11:42

- Klien tampak masih demam setelah dimasukkan

obat paracetamol

A : Masalah teratasi sebagian


- Memonitor kembali tanda/gejala primer penurunan

curah jantung

- Memonitor kembali tanda/gejala sekunder penurunan

curah jantung




- Memberikan oksigen nasal kanul 4lpm/24jam

56


- Kolaborasi pemberian obat jantung

(Perawat Lily Alfa)


Pukul 11:20 WIB

- Mengukur tanda-tanda vital

Pukul 12:10 WIB


- Memonitor ketidaknyamanan saat beraktivitas

- Monitor jam tidur

Pukul 12:20

- Menganjurkan melakukan aktivitas sesuai

toleransi secara bertahap

- Menganjurkan tirah baring setelah belajar

melakukan aktivitas sesuai toleransi

Memfasilitasi klien untuk duduk disisi tempat tidur


S :

Pukul 12:15 WIB

- Klien mengatakan masi merasa lemah karena masih

sesak namun sudah sedikit berkurang

- Klien mengatakan jam tidur masih terganggu pada

malam hari, tidur sering terjaga karena sesak

Pukul 12:25

- Klien mengatakan sudah bisa ke kamar mandi untuk

BAK namun dengan bantuan di pegangi oleh

keluarga saat ke kamar mandi

- Klien mengatakan mampu duduk namun hanya

sebentar dipinggir sisi tempat tidur dengan kaki

57

jika mampu

dialasi kursi

O :

Pukul 12:15 WIB

- TD 100/60 mmHg

- P 26x/menit

- Nadi 88x/menit

- Suhu 38,7oC

- Klien mengatakan nyaman saat tirah baring dengan

posisi semi-fowler




- Memonitor pola dan jam tidur

- Memonitor ketidaknyamanan saat melakukan

aktivitas



- Fasilitasi klien duduk disisi tempat tidur jika mampu

- Anjurkan untuk melakukan aktifitas secara bertahap

58

sesuai toleransi

(Perawat Lily Alfa)


Pukul 12:10 WIB

- Memonitor pola aktivitas dan tidur

Pukul 12:20

- Melakukan prosedur untuk meningkatkan

kenyamanan( misal pengaturan posisi guna

mengurangi sesak)

- Menciptakan lingkungan yang nyaman( jauh dari

kebisingan, membatasi pengunjung, pencahyaan

ruangan)

- Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

Pukul 12.30

- Berkolaborasi memberikan obat yang berpengaruh



S :

Pukul 12:15 WIB

- Klien mengatakan jam tidur masih terganggu pada

malam hari, tidur sering terjaga karena sesak dan

menggigil

- Klien mengatakan tidur nya masih sering terjaga

- Klien mengatakan tidur hanya 4 jam dalam sehari

Pukul 12:22

- Klien mengatakan merasa nyaman pada saat posisi

semi fowler, sesak sedikit berkurang

O :

Pukul 12:15 WIB

- Klien masih lelah dan lemah

59

gangguan pola tidur( sesak dan menggigil)

Pukul 11:40 WIB

- Memberikan paracetamol IV

- Klien pucat

- Aktivitas klien masih dibantu keluarga




- Ciptakan lingkungan yang nyaman(misal




semi fowler)


- Kolaborasi pemberian obat yang perpengaruh


gangguan pola tidur

(Perawat Lily Alfa)

60

c. Hari Ketiga

No

Dx


1 2 3

1 Tanggal 17 Oktober April 2019

Pukul 11:00 WIB

- Memonitor kembali tanda/gejala primer

penurunan curah jantung(dispnea,

kelelahan, paroxymal nocturnal dispnea)

- Memonitor kembali tanda/gejala

sekunder penurunan curah jantung(batuk,

kulit pucat)

Pukul 11:15 WIB


Pukul 11:20 WIB

- Mengukur tanda-tanda vital (tekanan

darah, nadi, suhu, pernafasan)

Pukul 11.40 WIB

- Memberikan obat ceftriaxone 2mg/12


S :

Pukul 11:05 WIB

- Klien mengatakan sesak sudah berkurang

- Klien mengatakan saat sedang aktivitas ringan(seperti duduk

lama, mengobrol, BAK ke kamar mandi sudah tidak sesak lagi)

- Klien mengatakan masih batuk

- Klien mengatakan sudah tidak demam

Pukul 11:17 WIB

- Klien mengatakan nyeri dada tidak terasa lagi sejak memakai

oksigen sejak 2 hari lalu

O :

Pukul 11:25 WIB

- TD 110/60 mmHg

- RR 20x/menit

61

jam

- Memberika obat furosemide 5mg/12jam


- Memberikan obat oral salbutamol

2mg/8jam

- Oksigen nasal kanul 4lpm tetap

terpasang

- Nadi 89x/menit

- Suhu 36,9oC





- Memberikan oksigen nasal kanul 4lpm/24jam


(Perawat Lily Alfa)


Pukul 12:10 WIB



- Memonitor ketidaknyamanan saat

beraktivitas

- Monitor jam tidur


S :

Pukul 12:15 WIB

- Klien mengatakan saat sedang aktivitas ringan(seperti duduk

lama, mengobrol, BAK ke kamar mandi sudah tidak sesak lagi)

- Klien mengatakan jam tidur sudah lebih baik

Pukul 12:25 WIB

62

Pukul 12:20 WIB

- Menganjurkan melakukan aktivitas

sesuai toleransi secara bertahap

- Menganjurkan tirah baring setelah

belajar melakukan aktivitas sesuai

toleransi

Memfasilitasi klien untuk duduk disisi

tempat tidur jika mampu

- Klien mengatakan sudah mambu BAK ke kamar mandi dan

hanya dibantu untuk memegangi infus saja

- Klien mengatakan sekarang sudah bisa duduk lama disisi

tempat tidur atau pun ditempat tidur tanpa alas kursi

O :

Pukul 12:15 WIB

- TD 110/60 mmHg

- RR 20x/menit

- Nadi 89x/menit

- Suhu 36,9oC

A : Masalah teratasi





(Perawat Lily Alfa)

3 Tanggal 17 Oktober 2019 Tanggal 17 Oktober 2019

63

- Memonitor pola aktivitas dan tidur

Pukul 12:20

- Melakukan prosedur untuk

meningkatkan kenyamanan( misal

pengaturan posisi guna mengurangi

sesak)

- Menciptakan lingkungan yang nyaman(

jauh dari kebisingan, membatasi

pengunjung, pencahyaan ruangan)

- Menjelaskan pentingnya tidur cukup

selama sakit

Pukul 12.30

- Berkolaborasi memberikan obat yang

berpengaruh terhadap faktor pencetus

yang menyebabkan gangguan pola tidur(

sesak dan menggigil)

Pukul 11:40 WIB

S :

Pukul 12:15 WIB

- Klien mengatakan sudah bisa tidur nyentak, pola tidur

membaik karena sesak berkurang

- Klien mengatakan tidur nya sudah tidak terjaga

- Klien mengatakan tidur nya sudah 7 jam dalam sehari

Pukul 12:22

- Klien mengatakan merasa nyaman pada saat posisi semi

fowler, sesak sedikit berkurang

O :

Pukul 12:15 WIB

- Klien tampak segar dan bertenaga

- Klien sudah bisa sedikit melakukan aktivitas mandiri dengan

ditemani keluarga

A : Masalah teratasi



- Ciptakan lingkungan yang nyaman(misal pencahayaan, suhu,

posisi, kebisingan)

64


kenyamanan(menghilangkan sesak dengan posisi semi fowler)


- Kolaborasi pemberian obat yang perpengaruh terhadap faktor

pencetus yang menyebabkan gangguan pola tidur

(Perawat Lily Alfa)

BAB III LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian

Documents

Transcript of BAB III LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian