BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN 1....

of 25/25
1 BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. Biodata pasien Nama : An. Dj Umur : 2 tahun 8 bulan Jenis kelamin : laki-laki Suku bangsa : Jawa, Indonesia Agama : Islam Status perkawinan : belum kawin Pendidikan : belum sekolah Pekerjaan : belum bekerja Alamat : Jatingaleh trangkil no.149 Rt 02/ Rw 02 ngesrep banyumanik, Semarang, Jawa tengah. No. reg : 248793 Tanggal masuk : 12 juni 2011 Diagnosa medik : typhoid Tanggal pengkajian: 13 juni 2011 b. Biodata penanggung jawab Nama : Tn. D Umur : 27 tahun Jenis kelamin : laki-laki Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Swasta Hubungan dengan klien : Orang tua kandung
  • date post

    23-Feb-2018
  • Category

    Documents

  • view

    219
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN 1....

  • 1

    BAB III

    TINJAUAN KASUS

    A. PENGKAJIAN

    1. Biodata

    a. Biodata pasien

    Nama : An. Dj

    Umur : 2 tahun 8 bulan

    Jenis kelamin : laki-laki

    Suku bangsa : Jawa, Indonesia

    Agama : Islam

    Status perkawinan : belum kawin

    Pendidikan : belum sekolah

    Pekerjaan : belum bekerja

    Alamat : Jatingaleh trangkil no.149 Rt 02/ Rw 02

    ngesrep banyumanik, Semarang, Jawa

    tengah.

    No. reg : 248793

    Tanggal masuk : 12 juni 2011

    Diagnosa medik : typhoid

    Tanggal pengkajian: 13 juni 2011

    b. Biodata penanggung jawab

    Nama : Tn. D

    Umur : 27 tahun

    Jenis kelamin : laki-laki

    Pendidikan : SLTA

    Pekerjaan : Swasta

    Hubungan dengan klien : Orang tua kandung

  • 2

    2. Riwayat Kesehatan

    a. Keluhan utama: Saat dikaji keluarga pasien mengeluh bahwa

    anaknya muntah setiap makan dan minum.

    b. Riwayat penyakit sekarang: Pasien dirawat di rumah sakit ST.

    Elisabet dan minta rujuk ke rumah sakit roemani semarang

    dilakukan pengkajian pada An. Dj, pasien baru dengan panas

    4 hari (mulai kamis), muntah setiap habis makan dan minum,

    batuk ngekel dan sariawan.

    c. Riwayat penyakit dahulu

    Sebelum klien masuk ke ruang Lukman rumah sakit roemani

    semarang, orang tua klien mengatakan bahwa anaknya belum

    pernah mengalami sakit seperti ini dan belum pernah dirawat di

    rumah sakit.

    d. Riwayat kesehatan keluarga

    Tn. D mengatakan bahwa hampir semua anggota keluarga dari

    Ny. A pernah mengalami typhoid, dan Ny. A mengatakan dulu

    saat masih sekolah dasar pernah mengalami typhoid.

    e. Riwayat imunisasi

    An. Dj telah diimunisasi lengkap, saat berumur:

    1) 1hari : Hepatitis B ke 1

    2) 1 bulan : BCG

    3) 2 bulan : Hepatitis B ke 2, DPT, Polio ke 1

    4) 3 bulan : Hepatitis B ke 3, Dpt ke 2, polio ke 2

    5) 9 bulan : Campak, polio ke 4

    3. Pola Pengkajian Fungsional

    a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

    Keluarga dari An. Dj mengatakan bahwa kesehatan itu sangatlah

    penting . Tn. D mengatakan belum mengetahui penyebab tipes.

    Ny. A selalu melakukan perawatan kebersihan pada An. Dj. Tn.

    A mengatakan bahwa An. Dj telah diimunisasi lengkap.

    Keluarga klien mencegah agar An. Dj tidak sakit

  • 3

    dengan memberikan makanan yang bergizi dan segera

    kepelayanan kesehatan jika terdapat keluhan tentang kesehatan

    anaknya.

    b. Pola nutrisi dan metabolik

    Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa anaknya

    makan 2 kali setiap seharinya dengan komposisi nasi, sayur

    (bayam) dan lauk (tempe, telur). Dan minum susu 3 kali dalam

    sehari pada pagi, siang dan malam hari. Setiap kali minum susu

    dengan takaran 500 cc dan setiap makan dan minum selalu

    habis.

    Selama sakit: keluarga mengatakan anaknya tidak mau makan

    dan setiap kali makan dan minum selalu muntah. Hanya makan

    yang disediakan oleh rumah sakit ( bubur dan saring ). Setiap

    makan hanya menghabiskan porsi yang disediakan oleh

    rumah sakit. Minum susu hanya 1 kali dalam 1 hari dengan

    takaran 300 cc. Minum teh dalam botol 1 kali dalam sehari

    dengan takaran 300 cc.

    c. Pola eliminasi

    Sebelum sakit klien buang air besar 1 kali dalam sehari dengan

    konsistensi lembek, warna kuning, bau khas, buang air kecil 5

    kali dalam sehari.

    Selama sakit klien buang air besar 1 kali dalam sehari dengan

    konsistensi lembek, warna kuning, bau khas, buang air kecil 5

    kali dalam sehari.

    d. Pola aktivitas dan latihan

    Sebelum sakit orangtua mengatakan bahwa An. Dj biasanya

    dalam melakukan aktivitas seperti mandi, ganti baju, makan dan

    minum dibantu oleh orangtua. Aktivitas bermain pada An.Dj

    sangat aktif ke berbagai lokasi halaman rumah.

  • 4

    Selama sakit aktivitas bermain An. Dj hanya dapat

    dilakukan di tempat tidur saja dan orangtua kien mengatakan

    bahwa anaknya lemas tidak seperti saat sebelum sakit.

    e. Pola istirahat dan tidur

    Sebelum sakit orang tua klien mengatakan anaknya tidur

    14-15 jam sehari. Selama dirawat orangtua klien mengatakan

    anaknya sulit tidur dan sering terbangun karena sedang sakit,

    lingkungan yang ramai dan banyak pengunjung yang datang,

    klien tidur 11 jam sehari.

    f. Pola persepsi sensori dan kognitif

    An. Dj tidak mengalami gangguan dalam kemampuan

    sensasi seperti penglihatan , pendengaran dan perabaan.

    g. Pola hubungan dengan orang lain

    Hubungan An. Dj dengan orangtuanya sangat akrab karena

    meminta bantuan dan aktivitasnya dibantu oleh keluarga.

    Hubungan An. Dj dengan tenaga kesehatan baik.

    h. Pola reproduksi dan seksual

    An. Dj belum mengenal pola reproduksi dan seksual karena

    masih berusia 2 tahun 8 bulan.

    i. Persepsi diri dan konsep diri

    Keluarga dari An. Dj berharap setelah mendapatkan

    perawatan dari rumah sakit, sakit yang diderita anaknya sembuh

    dan menjadi tidak rewel lagi. Keluarga klien mengatakan An. Dj

    adalah anak laki-laki yang normal dan tidak cacat dan berperan

    sebagai penghibur orangtua karena sangat disayangi. Dan

    orangtua klien berharap saat An. Dj besar nanti tumbuh menjadi

    anak laki-laki yang berguna bagi bangsa, berguna bagi kebaikan

    banyak orang dan menjadikan bangga kedua orangtuanya.

  • 5

    j. Pola mekanisme koping

    Keluarga mengatakan jika anaknya membutuhkan sesuatu selalu

    mengungkapkan dengan kata-kata dan gerak tubuh juga kadang

    menggunakan cara dengan menangis.

    k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan

    Keluarga kien mengatakan bahwa An. Dj beragama islam dan

    keluarga selalu berdoa kepada Tuhan YME agar anaknya cepat

    sembuh dari sakit yang dialaminya saat ini.

    4. Pemeriksaan Fisik

    a. Penampilan umum : tampak lemah.

    b. Tingkat kesadaran : composmentis

    c. Tanda-tanda vital :RR:28x/mnt, N:100x/mnt, S:375 oC

    d. Pengukuran antropometri

    BB: 14kg (sebelum sakit), 13Kg (saat sakit), TB:91Cm, Lila:

    51cm Lika, 50cm

    e. Kepala : mesocephal, tidak terdapat luka

    Mata :simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ada

    ikterik, tidak ada gangguan penglihatan

    Rambut : hitam, pendek, lurus, bersih

    Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip hidung

    Telinga : pendengaran cukup, tidak menggunakan alat

    bantu pendengaran, tidak ada serumen

    Mulut : mukosa mulut dan bibir agak kering, lidah kotor

    selaput putih

    f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

    g. Dada: Paru- paru

    Ins: simetris

    Pal: tidak terjadi pembesaran paru

    Per: sonor seluruh lapang paru

    Aus: Suara nada dengan: vesikuler

    Suara nada tambahan: ronchi -, wheezing

  • 6

    h. Jantung

    Ins: Tidak ada trauma tumpul pada jantung

    Per: Bunyi fesikuler pada seluruh lapang jantung

    Pal: Tidak terjadi pembesaran jantung

    Aus: Tidak terdengar bunyi jantung tambahan

    i. Abdomen

    Ins: Datar

    Pal: hepar dan limfa teraba

    Per: bunyi timpani

    Aus: peristaltik 10x / menit

    j. Ekstremitas

    Pada tangan kanan terpasang infus tridex 27B, 15 tetes/ menit,

    tidak ada edema, turgor cukup.

    k. Kulit

    Warna sawo matang, turgor kulit cukup, tidak ada edema,

    bersih.

  • 7

    5. Pemeriksaan Penunjang

    a. Pemeriksaan laboratorium

    -Di rumah sakit Elisabet

    tgl Pemeriksaan hasil satuan Nilai rujukan

    11/6

    2011

    HEMATOLOGI

    Darah rutin internal

    Hemoglobin

    Hematokrit

    Lekosit

    Eritrosit

    Trombosit

    SEROLOGI

    Dengue

    Dengue IgM

    Dengue IgG

    L 11.8

    35

    6.0

    5.00

    233

    Positif

    Negatif

    g/dL

    %

    103/ul

    M/ul

    k/ul

    12.0~16.0

    35~45

    5.0~13.0

    4.00~5.30

    150~450

    Negatif

    Negatif

    WIDAL

    S.typhi O

    S.typhi H

    S.paratyphi AO

    S.paratyphi AH

    S.paratyphi BO

    S.paratyphi BH

    S.paratyphi CO

    S.paratyphi CH

    1/160

    1/160

    Negatif

    Negatif

    1/80

    Negatif

    Negatif

    Negatif

    Negatif

    Negatif

    Negatif

    Negatif

    Negatif

    Negatif

    Negatif

    Negatif

  • 8

    -Di rumah sakit Roemani

    Tgl Nama test Hasil Flag Unit Nilai rujukan

    13/6

    2011

    HEMATOLOGI

    Hematologi rutin

    Hemoglobin

    Hematokrit

    Lekosit

    Trombosit

    Eritrosit

    10.8

    33.6

    9.600

    294.000

    4.73

    *

    *

    g/dL

    %

    /mm3

    /mm3

    Juta/uL

    11.5~16

    34~40

    4000~11.000

    150.000~450.000

    3.95~5.26

    Tgl Nama test Hasil Flag Unit Nilai rujukan

    15/6

    2011

    HEMATOLOGI

    Hematologi rutin

    Hemoglobin

    Hematokrit

    Lekosit

    Trombosit

    Eritrosit

    10.7

    33.7

    6.500

    293.000

    4.75

    *

    *

    g/dL

    %

    /mm3

    /mm3

    Juta/uL

    11.5~16

    34~40

    4000~11.000

    150.000~450.000

    3.95~5.26

    b. Therapy

    Obat per oral Obat injeksi

    Sanmol syr 4x1 cth Cefotaxime 3x300

    Mycostatin 4x1

    Comtro 2x4 ml Infus

    Silex 3x1/2 cth Tridex 27B

  • 9

    B. ANALISA DATA

    DATA PROBLEM ETIOLOGI

    DS: keluarga klien mengatakan bahwa anaknya,

    tidak nafsu makan

    DO: Klien hanya menghabiskan makanan

    porsi, konjungtiva anemis, BB: 13Kg, TB:

    91 cm ,suhu: 375

    0C, N: 100 x/mnt, RR :

    28x/mnt. HB: 11,8 gr/dL, leukosit: 6

    103/ul, Eritrosit:5 M/ul.

    DS: keluarga klien mengatakan bahwa anaknya

    muntah setiap makan dan minum

    DO: mukosa mulut dan bibir agak kering.

    Balance cairan=input-(output+IWL)

    Input=(makan+minum+infus+obat)

    (150ccx2)+(150ccx3)+(500cc)+(5)=1255cc

    Output=(BAB+BAK +muntah+IWL)

    (100cc)+(200ccx2)+(50ccx2)+

    (15x13kgx24 /24jam)=1195cc

    Hasil: 1255-1195=+60 cc

    DS: keluarga klien mengatakan bahwa anaknya

    lemas.

    DO: Klien terlihat lemah dan setiap aktivitas

    dibantu oleh keluarga.

    Perubahan

    nutrisi

    kurang dari

    kebutuhan

    tubuh

    Resiko

    tinggi

    kurang

    volume

    cairan dan

    elektrolit

    Intoleransi

    aktivitas

    Mual, muntah

    dan tidak nafsu

    makan.

    Kehilangan

    cairan sekunder

    terhadap

    muntah

    Kelemahan

    fisik /bed rest.

  • 10

    C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

    1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

    mual, muntah dan tidak nafsu makan ditandai dengan keluarga klien

    mengatakan anaknya tidak nafsu makan dan muntah setiap makan dan

    minum dan klien hanya menghabiskan makanan porsi, konjungtiva

    anemis, BB: 13Kg, TB: 91 cm, suhu: 375

    0C, N: 100 x/mnt, RR :

    28x/mnt. HB: 11,8 gr/dL, leukosit: 6 103/ul, Eritrosit:5 M/ul

    2. Resiko tinggi kurang volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan

    kehilangan cairan sekunder terhadap muntah ditandai dengan mukosa

    mulut dan bibir agak kering. Balance cairan=input-(output+IWL)

    Input= ( makan + minum + infus + obat) (150ccx2) + (150ccx3) +

    (500cc) + (5) = 1255cc Output= ( BAB + BAK + muntah + IWL)

    (100cc)+(200ccx2)+(50ccx2)+ (15x13kgx24 /24jam)=1195cc Hasil:

    1255-1195= +60 cc

    3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik /bed rest

    ditandai dengan klien terlihat lemah dan setiap aktifitas dibantu oleh

    keluarga.

  • 11

    D. INTERVENSI KEPERAWATAN

    Nama : An. Dj

    No. reg : 248793

    TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

    13

    juni

    2011

    Jam

    08.00

    Perubahan

    nutrisi kurang

    dari

    kebutuhan

    tubuh

    berhubungan

    dengan mual,

    muntah dan

    tidak nafsu

    makan

    Setelah

    dilakukan

    tindakan 3 x

    24jam

    diharapkan

    nafsu makan

    klien

    meningkat

    dan tidak

    terjadi mual

    serta muntah

    lagi, ditandai

    dengan: mual

    dan muntah

    tidak terjadi

    lagi,

    konjungtiva

    tidak anemis,

    makanan

    yang diberi

    dari rumah

    sakit

    dihabiskan.

    a. Dorong tirah

    baring.

    b. Anjurkan

    istirahat

    sebelum makan.

    c. Memberikan

    kebersihan oral.

    d. Sediakan

    makanan dalam

    ventilasi yang

    baik dan

    lingkungan yang

    menyenangkan.

    e. Jelaskan

    pentingnya

    nutrisi yang

    adekuat.

    f. Kolaborasi

    a. menurunkan

    kebutuhan

    metabolisme

    untuk

    meningkatkan

    penurunan kalori

    dan simpanan

    kalori.

    b. meningkatkan

    peristaltik dan

    meningkatkan

    energi makan.

    c. mulut bersih

    dapat

    meningkatkan

    nafsu makan.

    d. lingkungan

    menyenangkan

    menurunkan

    stress dan

    konduktif untuk

    makan.

    e. nutrisi yang

    adekuat akan

  • 12

    pemberian

    nutrisi, terapi IV

    sesuai indikasi.

    membantu proses

    penyembuhan.

    f. program ini

    mengistirahatkan

    saluran

    gastrointestinal

    sementara

    memberikan

    nutrisi penting

    13

    juni

    2011

    Jam

    08.00

    Resiko tinggi

    kurang

    volume

    cairan

    berhubungan

    dengan

    kehilangan

    cairan

    sekunder

    terhadap

    muntah.

    Setelah

    dilakukan

    tindakan

    keperawatan

    selama 3x24

    jam

    diharapkan

    kebutuhan

    cairan dan

    elektrolit

    klien

    terpenuhi,

    dengan

    a. awasi masukan

    dan keluaran

    perkiraan

    kehilangan cairan

    yang tidak

    terlihat.

    a. Memberikan

    informasi

    tentang

    keseimbangan

    cairan dan

    elektrolit

    penyakit usus

    yang merupakan

    pedoman untuk

    penggantian

    cairan.

  • 13

    kriteria hasil

    pasien tidak

    terlihat

    lemah,

    mukosa

    lembab, tidak

    pucat.

    b. Observasi kulit

    kering berlebihan

    dan membran

    mukosa turgor

    kulit dan

    pengisian kapiler.

    c. Kaji tanda-

    tanda vital.

    d. Pertahankan

    tirah baring.

    e. Timbang berat

    badan tiap hari.

    b. menunjukkan

    kehilangan

    cairan berlebihan

    atau dehidrasi.

    c. dengan

    menunjukkan

    respon terhadap

    efek kehilangan

    cairan.

    d. Saat

    diistirahatkan

    untuk

    penyembuhan

    dan untuk

    penurunan

    kehilangan

    cairan usus.

    e. Penurunan berat

    badan sebagai

  • 14

    f. Kolaborasi

    untuk pemberian

    cairan parentral

    indikator dehidrasi.

    f. menambah

    intake lewat

    vena.

    13

    juni

    2011

    Jam

    08.00

    Intoleransi

    aktivitas

    berhubungan

    dengan

    kelemahan

    fisik /bedrest

    Setelah

    dilakukan

    tindakan 3 x

    24 jam

    diharapkan

    klien dapat

    memenuhi

    ADL secara

    mandiri,

    ditandai

    dengan:

    kebutuhan

    personal

    klien

    terpenuhi,

    dapat

    melakukan

    gerakkan

    yang

    bermanfaat

    bagi tubuh,

    memenuhi

    aktivitas

    kegiatan

    sehari-hari

    a. Tingkatkan

    tirah baring.

    b. Ciptakan

    lingkungan

    tenang dan

    batasi

    pengunjung.

    c. Ubah posisi

    dengan sering

    dan berikan

    perawatan kulit

    yang baik.

    a. menyediakan

    energi yang

    digunakan

    untuk

    penyambuhan.

    b. menciptakan

    lingkungan

    yang

    mendukung

    untuk istirahat

    untuk

    pemulihan

    tenaga.

    c. meningkatkan

    fungsi

    pernafasan dan

    meminimalkan

    tekanan pada

    area tertentu

    untuk

    menurunkan

    resiko

    kerusakan

    jaringan.

  • 15

    dengan

    teknik

    penghematan

    energi.

    d. Tingkatkan

    aktifitas sesuai

    toleransi.

    e. Berikan

    aktifitas

    hiburan yang

    tepat.

    d. tirah baring

    lama dapat

    menurunkan

    kemampuan

    karena

    keterbatasan

    aktifitas yang

    mengganggu

    periode

    istirahat.

    e. meningkatkan

    relaksasi dan

    hambatan

    energi.

  • 16

    E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

    Nama : An. Dj

    No. reg : 248793

    DX TGL IMPLEMENTASI RESPON TTD

    Senin, 13-06-2011

    2

    08.00

    Mengkaji tanda-

    tanda vital

    DS: -

    DO: Suhu badan klien 375 o

    C, N:100x/mnt,

    RR:28x/mnt, mukosa mulut dan bibir agak

    kering

    2

    08.05

    Menimbang berat

    badan

    DS: -

    DO: berat badan 13 kg, tinggi badan: 91 Cm, Lila:

    51cm Lika, 50cm

    1

    08.10 Mendorong tirah

    baring

    DS: -

    DO: Pasien terlihat lemah, konjungtiva anemis

    2

    08.15 Menganjurkan

    keluarga untuk

    mengistirahatkan

    anaknya sebelum

    memberikan

    makanan

    DS: keluarga pasien mengatakan terima kasih

    DO: pasien terlihat sedang istirahat

  • 17

    1 08.20

    Menjelaskan pada

    keluarga klien

    tentang manfaat

    makanan/ nutrisi.

    DS: kelarga klien mengatakan iya, saya akan

    memberikan maem untuk anak saya yang

    bergizi

    DO: keluarga klien terlihat sedang membuatkan

    susu untuk An. Dj. Menu makanan bubur+

    saring

    2

    08.25

    Mengawasi

    masukan dan

    keluaran perkiraan

    kehilangan cairan

    yang tidak terlihat

    DS: -

    DO: Balance cairan=input-(output+IWL)

    Input=(makan+minum+infus+obat)

    (150ccx2)+(150ccx3)+(500cc)+(5)=1255cc

    Output=(BAB+BAK +muntah+IWL)

    (100cc)+(200ccx2)+(50ccx2)+

    (15x13kgx24 /24jam)=1195cc

    Hasil: 1255-1195=+60 cc

    2

    08.40

    Mengkolaborasi

    pemberian cairan

    parentral

    DS:

    DO: terpasang infus tangan kanan, tridex 27B dapat

    masuk melalui IV

    1

    09.05

    Menyediakan

    makanan dalam

    ventilasi yang baik

    dan lingkungan

    yang

    menyenangkan

    DS: keluarga pasien mengatakan pasien mau makan

    sedikit

    DO: pasien hanya habis porsi

    3

    11.00

    Memberikan

    aktivitas hiburan

    yang tepat ( terapi

    bermain mobil-

    mobilan)

    DS:

    DO: klien terlihat sedang memegang mobil-

    mobilan

  • 18

    3

    12.00

    Menciptakan

    lingkungan tenang

    dan membatasi

    pengunjung

    DS:

    DO: pengunjung masuk secara bergantian

    1

    12.05

    Kolaborasi untuk

    pemberian terapi

    injeksi cefo

    DS: keluaga pasien mengatakan terima kasih

    DO: obat dapat masuk melalui IV

    Selasa, 14-06-2011

    2

    Jam

    08.00

    Mangkaji tanda-

    tanda vital

    DS:-

    DO: Suhu badan klien 36 o

    C, N:84x/mnt,

    RR:22x/mnt, mukosa mulut dan bibir agak

    lembab.

    2

    08.05 Menimbang berat

    badan

    DS:

    DO: berat klien 13 kg

    1

    08.08 Menyediakan

    makanan dalam

    ventilasi yang baik

    dan lingkungan

    yang

    menyenangkan

    DS: keluarga pasien mengatakan pasien mau makan

    DO: pasien hanya habis 2/4 porsi. Menu makanan

    nasi lembek+saring, konjungtiva agak anemis

    2

    08.11

    Mengawasi

    masukan dan

    keluaran perkiraan

    kehilangan cairan

    yang tidak terlihat

    DS: -

    DO:Balance cairan=input-(output+IWL)

    Input=(makan+minum+infus+obat)

    (250ccx2)+(150ccx3)+(500cc)+(5)=1455cc

    Output=(BAB+BAK +muntah+IWL)

    (300cc)+(200ccx4)+(50ccx1)+(195)=1345cc

    Hasil: 1455-1345=+110 cc

  • 19

    2

    12.00 Menciptakan

    lingkungan tenang

    dan batasi

    pengunjung

    DS:

    DO: pengunjung masuk secara bergantian

    1

    12.05

    mengkolaborasi

    untuk pemberian

    terapi injeksi cefo

    DS: -

    DO: obat dapat masuk melalui IV

    3

    13.00 meningkatkan

    aktifitas sesuai

    toleransi

    DS: keluarga pasien mengatakan anak Dj masih

    lemas

    DO: klien terlihat sedang berdiri di bed tempat tidur

    2

    13.05 Mengobservasi

    kulit kering

    berlebihan dan

    membran mukosa

    turgor kulit dan

    pengisian kapiler

    DS: -

    DO: kulit lembab, membran mukosa lembab, turgor

    kulit baik, pengisian kapiler

  • 20

    DO: berat badan klien 13 kg

    1

    08.05 Menyediakan

    makanan dalam

    ventilasi yang baik

    dan lingkungan

    yang

    menyenangkan

    DS: keluarga pasien mengatakan anaknya mau

    makan

    DO: pasien hanya habis 3/4 porsi. Menu makanan

    nasi agak keras, sayur buncis, lauk bakso daging, ,

    konjungtiva tidak anemis

    2 08.30 Mengkolaborasi

    pemberian cairan

    parentral

    DS: -

    DO:klien terpasang infus Tridex 27B.

    2

    10.15

    Mengawasi

    masukan dan

    keluaran perkiraan

    kehilangan cairan

    sekunder

    DS:-

    DO:Balance cairan=input-(output+IWL)

    Input=(makan+minum+infus+obat)

    (370ccx2)+(150ccx3)+(400cc)+(5)=1595cc

    Output=(BAB+BAK+IWL)

    (400cc)+(225ccx4)+(195)=1495cc

    Hasil: 1595-1495=+100 cc

    3 11.00

    Meningkatkan

    aktivitas sesuai

    toleransinya

    DS:-

    DO: klien terlihat sedang berjalan-jalan dengan

    orang tuanya menggunakan kursi roda

  • 21

    1

    12.05

    mengkolaborasi

    untuk pemberian

    terapi injeksi cefo

    DS: keluarga pasien mengatakan terima kasih

    DO: obat dapat masuk melalui IV

  • 22

    F. CATATAN PERKEMBANGAN 1

    Nama : An. Dj

    No. reg : 248793

    TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN

    13-6-

    2011

    Jam

    13.30

    1 S: Keluarga klien mengatakan An. Dj muntah tiap kali

    makan dan minum

    O: Menu makanan bubur+ saring, pasien hanya habis

    porsi, konjungtiva anemis.

    A: masalah belum teratasi

    P: lanjutkan intervensi

    Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik dan

    lingkungan yang menyenangkan

    Kolaborasi untuk pemberian terapi injeksi cefo

    13-6-

    2011

    Jam

    13.30

    2 S: -

    O: Suhu 375

    0C, N:100x/menit, RR: 28x/menit, BB: 13kg,

    TB: 91 cm, Lila: 51cm, Lika: 50 cm,

    (CM:1255cc) (CK:1000cc + IWL:195cc) = +60

    Terpasang infus tangan kanan, tridex 27B dapat masuk

    melalui IV, mukosa mulut dan bibir agak kering.

    A: masalah belum teratasi

    P: lanjutkan intervensi

    Kaji tanda-tanda vital

    Timbang berat badan

    Awasi masukan dan keluaran perkiraan kehilangan

    cairan yang tidak terlihat

    Observasi kulit kering berlebihan dan membran

    mukosa turgor kulit dan pengisian kapiler

    Pertahankan tirah baring

  • 23

    13-6-

    2011

    jam

    13.30

    3 S: ibu pasien mengatakan anaknya kurang aktif

    O: Klien terlihat sedang memegang mobil-mobilan,

    pengunjung masuk secara bergantian

    A: masalah belum teratasi

    P: lanjutkan intervensi

    Ciptakan lingkungan tenang dan batasi pengunjung

    Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi

    CATATAN PERKEMBANGAN 2

    Nama : An. Dj

    No. reg : 248793

    TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN

    14-6-

    2011

    Jam

    13.30

    1 S: Keluarga klien mengatakan An. Dj muntah hanya 1 kali

    dalam sehari ini

    O: Pasien hanya habis 2/4 porsi. Menu makanan nasi

    lembek+saring, konjungtiva agak anemis.

    A: masalah teratasi sebagian

    P: lanjutkan intervensi

    -kolaborasi untuk pemberian terapi injeksi cefo

    14-6-

    2011

    Jam

    13.30

    2 S: Suhu 36 0C, N:84 x/menit, RR: 22x/menit, BB: 13kg

    O: (CM:1455cc) (CK:1150cc + IWL:195cc) = +110,

    mukosa mulut dan bibir agak lembab.

    A: masalah teratasi sebagian

    P: lanjutkan intervensi

    Kaji tanda-tanda vital

    Timbang berat badan

    Kolaborasi pemberian cairan parentral

    Awasi masukan dan keluaran perkiraan kehilangan

    cairan yang tidak terlihat

  • 24

    14-6-

    2011

    jam

    13.30

    3 S: Keluarga pasien mengatakan anak Dj masih lemas

    O: Klien terlihat sedang berdiri di tempat tidur, pengunjung

    masuk secara bergantian

    A: masalah teratasi sebagian

    P: lanjutkan intervensi

    - Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi

    CATATAN PERKEMBANGAN 3

    Nama : An. Dj

    No. reg : 248793

    TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN

    15-6-

    2011

    Jam

    13.30

    1 S: Keluarga klien mengatakan An. Dj tidak muntah lagi dan

    mau makan dari yang diberikan rumah sakit

    O: Klien makan 3/4 porsi yang telah diberikan, klien tidak

    muntah lagi, konjungtiva tidak anemis.

    A: Masalah teratasi sebagian

    P: Optimalkan intervensi.

    15-6-

    2011

    Jam

    13.30

    2 S: -

    O:Suhu 36 0C, N:84 x/menit, RR: 22x/menit, BB: 13kg

    (CM:1595cc) (CK:1300cc+IWL:195cc) = +100, mukosa

    mulut dan bibir lembab.

    A: Masalah teratasi

    P: optimalkan intervensi

    15-6-

    2011

    jam

    13.30

    3 S: Keluarga klien mengatakan An. Dj tidak muntah lagi dan

    mau makan dari yang diberikan rumah sakit

    O: Klien terlihat sedang berjalan-jalan dengan orang tuanya

    menggunakan kursi roda

    A: Masalah teratasi sebagian

    P: Lanjutkan intervensi.

  • 25

    G. EVALUASI

    Nama : An. Dj

    No. reg : 248793

    TGL DX EVALUASI TTD

    15-6-

    2011

    Jam

    13.30

    1 S: Keluarga klien mengatakan An. Dj tidak

    muntah lagi dan mau makan dari yang

    diberikan rumah sakit

    O: Klien makan 3/4 porsi yang telah diberikan,

    klien tidak muntah lagi, konjungtiva tidak

    anemis.

    A: Masalah teratasi sebagian.

    P: Optimalkan intervensi

    15-6-

    2011

    Jam

    13.30

    2 S: Keluarga klien mengatakan An. Dj tidak

    lemas lagi

    O: Suhu: 36 0C, N: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt,

    pasien tidak terlihat lemah, mukosa lembab,

    tidak pucat.

    A: Masalah teratasi.

    P: Optimalkan intervensi.

    15-6-

    2011

    Jam

    13.30

    3 S: Keluarga klien mengatakan An. Dj sudah

    bisa jalan-jalan

    O: klien terlihat sedang berjalan-jalan tanpa

    kursi roda

    A: Masalah teratasi.

    P: Optimalkan intervensi.