BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian ini dilakukan mulai tanggal 27 Mei 2008 diruang perawatan penyakit

dalam C3 lantai 1 RSUP Dr. Kariadi Semarang. Pengkajian ini dilakukan guna

memperoleh data yang mendukung untuk menegakkan diagnosa yang sesuai dengan

masalah yang dialami klien.

1. Biodata

a. Identitas pasien

Nama : Tn. J

Umur : 42 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Jawa Indonesia

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kali Pucang Kulon Rt. 05/04 Welahan Jepara

Tanggal masuk : 21 Mei 2008

Nomor register : 5764010

Diagnosa. medis : Sirosis Hepatis

b. Penanggung jawab

Nama : Ny.d

Umur : 40 th

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Kali Pucang Kulon Rt. 05 / 04 Welahan Jepara

Hub dgn klien : Istri

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri pada perut kanan atas

b. Riwayat kesehatan sekarang

Kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri perut

kanan atas hilang timbul, tidak menjalar dan terasa seperti di tusuk, mual,

muntah tidak ada , nafsu makan menurun , BB menurun.kurang lebih 5 kg

dalam 2 bulan yaitu dari 68 kg menjadi 63 kg. Perut terasa kembung dan cepat

kenyang bila makan, demam tidak ada, BAB hitam seperti petis dalam sehari

ini. BAK warna kuning seperti teh (jumlah cukup kurang lebih 750 cc/ hari).

Kurang lebih 3 hari hari yang lalu klien dirawat di RSI Kudus selama 3 hari,

mendapat obat:

Inpepsa :3x1 ampul

Lesichol :3x1 ampul

Mucossa :3x1ampul

Metronidazol :3x500 mg

Kurang lebih 5 jam lalu tanggal 26 Mei 2008 penderita mengeluh batuk darah,

warna merah kehitaman. Penderita sering batuk-batuk kurang lebih 2 tahun

terakhir, kadang disertai panas nglemeng dan nyeri pada dada, dan keringat

banyak pada malam hari.

c. Riwayat penyakit dahulu

1) Pernah keluar darah seperti ini pada tahun 2003 (dikatakan luka lambung)

2) Riwayat batuk lama (2 tahun ini )

3) Tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus

d. Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit yang diderita klien saat

ini. Orang tua laki-laki klien mempunyai riwayat sakit hipertensi

3. Pola kesehatan fungsional

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Bagi klien keeshatan sangatlah penting, klien mengatakan bahwa jika sakit

klien membeli obat sendiri di warung, apabila belum sembuh klien

memriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat (puskesmas).

b. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur, dan

lauk. Setelah sakit dan di rawat di rumah sakit klien makan makanan yang

disediakan oleh pihak rumah sakit, kadang klien tidak nafsu makan karena

mual dan merasakan perut penuh. Klien mengalami penurunan berat badan

dalam 2 bulan terakhir yaitu dari 68 kg menjadi 63 kg.

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit klien BAB 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek, warna

kuning, bau khas. Setelah di rawat di rumah sakit pola buang air besar tidak

berubah, buang air besar 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek, warna

hitam, bau khas. Sebelum di rawat di rumah sakit klien buang air kecil 7-8 x

sehari dengan warna kuning seperti teh, bau khas. Setelah dirawat di rumah

sakit klien terpasang kateter kurang lebih 1000 ml sehari warna kuning teh,

bau khas.

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum dirawat di rumah sakit klien melakukan seluruh aktivitasnya

sendiri, selama dirawat di rumah sakit klien membutuhkan bantuan keluarga

dan perawat dalam memenuhi kebutuhan harian klien.

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum dirawat di rumah sakit klien biasa tidur malam 6-8 jam, selama

dirawat di rumah sakit klien tidur kurang lebih 5-7 jam sehari, klien sering

terbangun karena sesak dan suasana di rumah sakit.

f. Pola persepsi sensori dan kognitif

Klien tidak mempunyai keluhan dalam hal penglihatan, pendengaran,

penghidu ataupun pengecap, klien mengatakan nyeri pada daerah perut kanan

atas dengan pengkajian :

Provokatif/paliatif : nyeri meningkat apabila terlalu banyak gerak dan

berkurang saat istirahat dan diberi obat.

Quality : nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk

Regio : sumber pada perut kanan atas dan tidak menjalar

Severity : skala nyeri 5-6 (sedang)

Time : hilang timbul saat terasa nyerinya kurang lebih 15 menit.

g. Pola hubungan dengan orang lain

Dalam berhubungan dengan orang lain klien tidak ada masalah dan dapat

berkomunikasi dengan baik. Dan selama dirawat di rumah sakit klien juga

dapat kooperatif dengan perawat maupun dengan klien lain.

h. Pola reproduksi dan seksual

Sebelum dirawat di rumah sakit klien sudah jarang melakukan hubungan

suami istri dengan istrinya, kadang hanya melakukan hubungan 2-3 kali dalam

sebulan. Setelah sakit dan dirawat di rumah sakit klien tidak bisa melakukan

hubungan karena klien juga selalu mengeluh kesakitan karena proses

penyakitnya.

i. Pola persepsi dan konsep diri

1) Harapan klien setelah di lakukan perawatan ingin cepat sembuh dan

pulang.

2) Status emosi : perasaan klien merasa cemas dengan penyakitnya,

klien takut penyakitnya bertambah parah dan tidak bisa sembuh.

a) Body image : klien menerima segala perubahan pada kondisi

kesehatannya sekarang.

b) Identitas diri : klien adalah seorang kepala rumah tanga

c) Peran diri : didalam keluarga klien adalah seorang suami dari

istrinya serta ayah dari kedua anaknya

d) Ideal diri : klien berharap bisa cepat sembuh dan bisa

berkumpul dengan keluarga serta menjalankan aktivitas seperti biasa

e) Harga diri : klien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya

sekarang

j. Pola mekanisme koping

Dalam menghadapi masalah klien selalu menyelesaikan dengan

bermusyawarah bersama istri dan keluarganya

k. Pola kepercayaan dan keyakinan

Klien beragama islam dan selama bisa melakukan sholat klien tidak

pernah meninggalkan kewajiban sholat 5 waktu

4. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : baik, sadar

b. Tingkat kesadaran : composmentis

c. Tanda vital

tekanan darah : 100/60 mmHg

nadi : 110x/menit

respiratory rate : 40 x/ menit

suhu : 36,9 oc

d. Kepala : meshocepal

e. Mata : konjungtiva palbebra tidak anemis, klien tidak menggunakan alat bantu

penglihatan.

f. Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret

g. Mulut : tidak sianosis, tidak ada pembengkakkan gusi

h. Leher dan tenggorokan : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

i. Jantung

Inspeksi : IC tidak tampak

Palpasi : IC teraba di sic V

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, tidak ada bising usus

j. Paru

Inspeksi : simetris, statis, dinamis

Auukultasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Palpasi : suara dasar vesikuler

k. Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus normal 5-35 x / menit

Perkusi : timpani

Palpasi : Hepar/Lien teraba keras dan membesar dengan diameter ± 10 cm

l. Genetalia : terpasang dower cateter (DC), kebersihan cukup

Ekstremitas superior inferior

sianosis -/- -/-

edema -/- -/-

akral dingin -/- -/-

m. Kulit : turgor kulit baik, warna sawo matang

5. Pemeriksaan Penunjang

21 Mei 2008

a. Laboratorium

Hematologi

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Mean Corpular

Hemoglobin (MCH)

Mean Corpular

10,10 95%

30, 9 %

3, 21 juta / mmk

31, 60 pg

13,00 - 16.00

40,0 – 54.0

4,50 - 6,50

27,00 - 32,00

Volume (MCV)

Mean Corpular

Hemoglobin

Consentration

(MCHC)

Lekosit

Trombosit

96,10 fl

32,80 g/dl

10,30 ribu / mmk

2,0 ribu /mmk

76,00 - 96,00

29,00 - 36,00

4,00 – 11,00

150,0 – 400,0

Sudah dicek manual

Red Blood Cell

Distribution Width

(RDW)

Plasma prothrombin

Waktu prothrombin

PPT kontrol

Partial thromboplastin t

Waktu thromboplastin

APPT control

14,20 %

15,7 dtk

11,3 dtk

50,9 dtk

34,8 dtk

11,60 – 14,80

10,0 – 15,0

23,4 – 36,8

* Kimia klinik

Glukosa sewaktu 143 mg / dl 80 – 110

Ureum

Creatinin

Protein total

Albumin

Bilirubin total

Bilirubin dicek

Serum Glutamic

Oksaloasetic

Transaminase

(SGOT)/Asparpat

Aminotransferase( AST )

Serum Glutamic Piruvat

Transaminase

(SGPT)/Alanin

Aminotransferase( ALT )

Alkali forfatase

Gamma Glutamil

Transpeptidase

Electrolit

Natrium

Kalium

Chlorida

Calcium

90 mg / dl

1,17 mg / dl

4,6 g / dl

2,1 g / dl

10,18 mg / dl

7,75 mg / dl

161 v / l

149 v / l

342,0 v / l

3,4 v / l

136 mmol / l

3,3 mmol / l

105 mmol / l

2,21 mmol / l

15 – 39

0,60 – 1.30

6,4 – 8,2

3,4 – 5,0

0,00 – 1,00

0,00 – 0,30

15 – 37

30 – 65

50,0 – 136,0

5 – 85

136 – 145

3,5 – 5,1

98 – 107

2,12 – 2,52

23 Mei 2008

* Kimia klinik

Glukosa sewaktu

Ureum

Creatinin

Elektrolit

Natrium

Kalium

Chlorida

81 mg / dl

49 mg / dl

0,79 mg / dl

135 mmol / l

3,3 mmol / l

114 mmol / l

80 – 110

15 – 39

0,60 – 1,30

136 – 145

3,5 – 5,1

98 - 107

618GDS k)(Na 2 OSM Ureum

+++=

649

18813.3)(135 2 +++=

= 276,6 + 4,5 + 8,1

= 289.2

24 Mei 08

* Hematologi

Analyzer hema

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Mean Corpular

Hemoglobin (MCH)

Mean Corpular Volume

(MCV)

Mean Corpular

Hemoglobin

Consentration (MCHC)

Leukosit

Trombosit

Red Blood Cell

Distribution Width

(RDW)

MPV

11,60 95%

32,6 %

3,81 juta / mmk

30,30 pg

85,00 fl

35,70 g / dl

20,70 ribu / mmk

184,0 ribu / mmk

15,40

8,44 fl

13,00 – 16,oo

40,0 – 54,o

4,50 – 6,50

27,00 – 32, 00

76,00 – 96,00

29,00 – 36,00

4,00 – 11,00

150,0 – 400,0

11,60 – 14,80

4,00 – 11,00

b. Therapi

Propanolol 3x40 gr

Cefotaxim 3x1 gr

Vit. B complek 3x1 gr

Inf. D5 % NaCl 0,9 % 12 tpm

B. Analisa Data

No Data fokus (DS dan DO) Problem Etiologi

1

Data subjektif : klien

mengatakan nyeri pada perut

kanan atas

Provokatif/paliatif : nyeri

meningkat apabila terlalu

gerak dan berkurang saat

istirahat dan diberi obat

Quality : nyeri dirasakan seperti

ditusuk-tusuk

Regio : sumber pada perut

kanan atas dan tidak

menjalar

Severity : skala nyeri 5-6 (

sedang )

Time : hilang timbul, saat terasa

nyerinya kurang lebih 15

menit

Data Objektif : klien tampak

meringis, mengeluh, menahan

sakit

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Respiratory rate : 40x/mnt

Nadi : 110x/mnt

Gangguan rasa

nyaman nyeri

hepatomegali

2

3

Data subjektif : klien

mengatakan nafas terasa sesak

Data objektif : respiratory rate ;

40x/mnt

o nafas cepat dan dangkal

o terpasang O2 3 L / mnt

didukung dengan pada riwayat

sakit dahulu klien mempunyai

riwayat batuk lama (2 tahun ini)

Data subjektif : klien

mengatakan mual, tidak nafsu

makan

Data objektif : porsi makan

tidak dihabiskan klien tampak

lemas, penurunan berat badan

dari 68 kg sebelum sakit

menjadi 63 kg setelah sakit

dengan tinggi badan 182 cm,

IMT 11.97, serta penurunan

albumin 2,1 gr/dl

Pola nafas tidak

efektif

Gangguan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

pengembangan

paru tidak

maksimal

Intake makanan

tidak adekuat

C. Pathways Keperawatan Kasus

Etiologi:

Virus Hepatitis

Infeksi virus

Kerusakan sel hati

Sel hati nekrosis

Disfungsi hati

Sirosis hati hepatomegali nyeri

gangguan metabolisme lemak Pengembangan paru dan

karbohidrat tidak maksimal

metabolisme nutrisi tubuh riwayat batuk

terganggu penekanan lambung lama

Pola nafas tidak

nutrisi tidak terpenuhi lambung terasa penuh

mual, muntah

intake nutrisi tidak adekuat

Nutrisi kurang dari kebutuhan

D. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan hepatomegali ditandai

dengan klien tampak meringis menahan sakit, mengeluh menahan sakit, TD:

110/60 mmhg, RR: 40 x/mnt, N: 110 x/mnt

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pengembangan paru tidak

maksimal ditandai dengan nafas cepat dan dangkal, respiratory rate: 40x/mnt

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

makanan yang tidak adekuat ditandai dengan porsi makan tidak dihabiskan,

klien tampak lemas, terjadi penurunan berat badan dalam waktu 2 bulan

terakhir, IMT: 11.97, penurunan albumin 2.1 gr/dl

E. Perencanaan

No/

Dx

Tujuan dan kreteria

hasil

Intervensi Rasional Paraf

I

Tujuan : setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

1x24 jam nyeri dapat

terkontrol atau hilang

Kriteria hasil :

melaporkan

penguranagan nyeri

dan gangguan rasa

nyaman pada

abdomen,

mempertahankan

tirah baring dan

mengurangi aktifitas

ketika nyeri terasa,

a. kaji skala nyeri

lokasi, waktu

b. pertahankan tirah

baring ketika

klien mengalami

nyeri

c. ajarkan

manajemen nyeri

d. berikan

antispasnodik

dan seperti yang

diresepkan

a. mengetahui

nyeri yang

dirasakan klien

b. mengurangi

kebutuhan

metabolik dan

melindungi hati

c. mengurangi

keluhan nyeri

d. mengurangi

iritabilitas

traktus

gastrointestinal

dan nyeri

II

III

ekspresi wajah rileks

Tujuan : setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

1x30menit, pola nafas

klien menjadi efektif

Kriteria hasil :

mengalami perbaikan

status pernafasan,

melaporkan

pengurangan gejala

sesak nafas,

memperlihatkan

frekuensi respirasi

yang normal ( 16 –

24x/ mnt ) tanpa

terdengarnya suara

pernafasan tambahan,

memperlihatkan gas

darah yang normal,

tidak mengalami

sianosis

a. kaji kepatenan

jalan nafas

b. tinggikan bagian

kepala tempat

tidur

c. ubah posisi

dengan interval

d. berikan

tambahan

oksigen sesuai

dokter

a. memastikan

kelonggaran

jalan nafas

b. mengurangi

tekanan

abdominal pada

diafragma dan

memungkinkan

pengembangan

toraks dan

ekspansi paru

yang maksimal

c. meningkatkan

ekspansi dan

oksigenasi pada

semua bagian

paru

d. meningkatkan

suplai oksigen

kedalam tubuh

a. motivasi sangat

Tujuan : setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selam

3x24 jam kebutuhan

nutrisi klien dapat

terpenuhi

Kriteria hasil :

memperlihatkan

asupan makanan yang

tinggi kalori tinggi

protein dengan

jumlah memadai,

mengenai makanan

dan minuman yang

bergizi dan di

perbolehkan dalam

diet, pertambahan

berat badan tanpa

memperlihatkan

penambahan edema

dan pembentukan

asites, melaporkan

peningkatan nafsu /

a. motivasi klien

untuk dan makan

suplemen

makanan

b. tawarkan makan-

makanan dengan

porsi sedikit tapi

sering

c. pelihara hygiene

oral sebelum

makan

d. berikan obat

yang diresepkan

untuk mengatasi

mual dan muntah

penting bagi

penderita

anoreksi

b. makanan

dengan porsi

kecil dan sering

lebih ditolerir

untuk penderita

anoreksia

c. mengurangi cita

rasa yang tidak

merangsang

selera makan

d. mengurangi

perasaan tidak

enak pada perut

yang

mengurangi

selera makan

selera, dalam upaya

memelihara oral

hygiene sebelum

makan

F. Implementasi

No

Dx

Tgl/Jam Implementasi Respon paraf

I

27 Mei

2008

10.00 WIB

a. Observasi kondisi

umum klien

b. Mengajarkan

manajemen nyeri

(nafas dalam dan

distraksi)

c. Memberikan

posisi yang

nyaman

d. Memberikan

analgetik sesuai

advis dokter

S: klien mengatakn masih

nyeri

O: klien tampak menahan

nyeri

S: klien mengatakan mau

mencoba

O: klien mengikuti teknik

dalam yang diajarkan

perawat

S: klien mengatakan nyaman

dengan posisi setengah

duduk

O: klien dibantu keluarga dan

perawat diposisikan

sesuai keyamanan klien

S: klien mengatakan nyeri

berkurang setelah

beberapa saat diberi obat

O: obat sudah masuk

II

27 Mei 2008

11.00 WIB

a. mengkaji kepatenan

jalan nafas klien

(adakah sekret, posisi

klien)

b. memposisikan klien

setengah duduk

c. membantu kebutuhan

harian klien, kurangi

penggunaan energi yang

banyak

d. memberikan tambahan

O2 sesuai kebutuhan

klien

S: -

O: respiratory rate; 40

x/mnt; nafas cepat dan

dangkal

S: klien mengatakan

nafas masih sesak

O: klien sudah dalam

posisi semi fowler,

nafas cepat dan

dangkal

S: -

O: kebutuhan harian

klien dibantu keluarga

dan perawat seperti

personal hygiene

S: klien mengatakan

nafas sudah mulai

longgar

O: O2 masuk 3liter,

posisi semi fowler

III

I

27 Mei 2008

12.00 WIB

28 Mei 2008

08. 00 WIB

a. memotifasi klien untuk

makan makanan yang

disediakan rumah sakit

b. memberikan minum

manis untuk mengurangi

mual sebelum makan

a. observasi nyeri yang

dirasakan klien

b. menanyakan apakah

mmanajemen nyeri yang

diajarkan sudah

digunakan

S: klien mengatakan

mual

O: klien tampak lemas

S: -

O: klien mau minum

teh manis

S: klien mengatakan

nyeri masih dirasakan,

nyeri terasa hilang

timbul

O: klien menunjukkan

daerah yang terasa

nyeri

S: klien mengatakan

teknik yang diajarkan

sudah dicoba tetapi

nyeri tidak berkurang

O: klien tampak

memegangi bagian

perut yang sakit

III

II

I

28 Mei 2008

08.00 WIB

28 Mei 2008

11.00 WIB

a. mengkaji tingkat mual

klien

b. memotifasi makan

sedikit tapi sering

a. mengukur tanda-tanda

vital

a. Kaji nyeri yang

dirasakan klien hari ini

apakah sudah berkurang

S: klien mengatakan

kadang masih sedikit

mual

O: makanan belum

dihabiskan

S: -

O: klien kooperatif

S: klien mengatakan

nafas masih sidikit

sesak, klien

mengatakan nyaman

dengan posisi setengah

duduk

O: klien dibantu

keluarga memposisikan

diri dengan setengah

duduk

S: klien mengatakan

nyeri dapat hilang jika

II

III

29 Mei 2008

08.00 WIB

29 Mei 2008

08.00 WIB

29 Mei 2008

08.00 WIB

a. menanyakan apakah

klien masih merasa sesak

a. memberitahu keluarga

untuk oral hygiene

b. memberikan makanan

kecil yang ditolerir klien

sudah minum obat

untuk mengurangi

nyeri

O: klien tampak lebih

rileks dan dapat

menggunakan koping

dengan baik

S: klien mengatakan

sesaknya mulai

berkurang dan lebih

rileks

O: klien masih

terpasang O2 dengan

posisi setengah duduk

S: -

O: keluarga klien

kooperatif

S: klien mengatakan

ingin makan roti

O: klien dan keluarga

G. E

v

a

l

u

a

s

i

No Tgl / Jam EVALUASI Paraf

kooperatif

I

II

III

28 Mei 2008

08.00 WIB

29 Mei 2008

08.00 WIB

29 Mei 2008

08.00 WIB

S: klien mengatakan nyeri berkurang

O:klien tampak rileks, nyeri berkurang dengan

skala 4-5 (ringan) , N: 90x / mnt

A : masalah teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi

S : klien mengatakan masih sedikit sesak

O : masih terpasang O2 , RR 30 x / mnt

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- berikan tambahan suplai oksigen 5 L permenit

S : klien mengatkan nafsu makan sedikit bertambah

O : porsi makan pagi habis ½ porsi

A : masalah teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi