27

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian keperawatan

Ruang : Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend HM

Ryacudu Kotabumi Lampung Utara

No MR :23.85.52

Pukul : 08.00 WIB

Tanggal pengkajian :15 Mei 2019

1. Data Dasar

a. Identitas pasien

Nama :Tn. T

Usia :69 Tahun

Status perkawinan :Menikah

Pekerjaan :Petani

Agama :Islam

Penddikan :Sekolah Dasar

Suku :Jawa

Bahasa yang di gunakan : Indonesia

Alamat rumah : Labuhan Ratu

Sumber biaya :BPJS

Tanggal masuk RS : 12 Mei 2019

Diagnosa medis : Ulkus Diabetikum

b. Sumber informasi ( penanggung jawab )

Nama :Ny.

28

Umur : 60 Tahun

Hubungan dengan klien : Isteri

Pendidikan : Sekolah Dasar

Pekerjaan : Petani

Alamat rumah :Labuhan ratu

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan masuk RS

Pasien mengatakan bekerja sebagai penyadap karet yang sehari-hari

menggunakan sepatu boot. Hingga pada suatu hari telapak kaki kiri

pasien tampak kemerahan karena terlalu banyak penekanan pada

bagian kaki, dan pasien mengabaikan kemerahan pada kaki nya

tersebut. Seminggu kemudian keadaan telapak kaki pasien memburuk

menjadi luka dan pasien tidak mengetahui bahwa dirinya mempunyai

penyakit diabetes mellitus. Setelah itu pasien di bawa keluarga nya ke

RSD Mayjend HM Ryacudu melalui Unit Gawat Darurat pada tanggal

12 Mei 2019 dengan penurunan kesadaran E2 M2 V1 dan ada luka

pada telapak kaki kiri dengan luas luka 5cm. Tekanan darah210/86

mmhg, respirasi 24x/menit,frekwensi nadi radialis75x/menit,suhu axila

36.5 ͦ celcius. Pasien dirawat di ruang penyakit dalam selama 2 haridan

luka tak kunjung sembuh kemudian dipindahkan ke ruang bedah

karena akan dilakukan tindakan debridemen.

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1) Keluhan utama

Pada saat melakukan pengkajian pada pasien, tampak ada luka di

telapak kaki kiri, bentuk luka bulat tidak teratur, luka berwarna

29

kemerahan dan ada jaringan nekrotik disekitar luka, luas luka 5cm

dengan kedalaman luka 3 cm,terdapat pus dan berbau, luka terasa

nyeri apabila kaki di gerakkan dan berkurang apabila kaki di

istirahatkan,nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum

dalam waktu4-5menit, nyeri terasa sampai ke kaki bagian

bawah,pasien tampak berkeringat, pasien mengatakan tidak bisa

melakukan aktivitas seperti biasa dikarenakan nyeri pada kaki nya,

skala nyeri 6 (0-10).

2) Keluhan penyerta

Pasien mengatakan lemas dan tidak bisa melakukan aktivitas

seperti biasa nya.

c. Riwayat kesehatan lalu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi 2tahun

terakhir.Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan pernah di rawat

di Rumah Sakit Handayani Kotabumi Lampung Utara 1tahun yang lalu

karena penyakit hipertensi.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Saat pengkajian anggota keluarga tidak memiliki riwayat penyakit

Diabetes mellitus.

3. Riwayat Psikososial- Spiritual

Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami stress mengenai

keuangan,keluarga dan pekerjaan. Jika pasien merasa stress maka pasien

pergi berkunjung ke rumah saudara terdekat, dan keluarga pasien saling

mendukung dalam hal apapun. Sebelum dan saat sakit pasien masih bisa

30

berkomunikasi dengan baik dengan oran-orang sekitar.Pasien beribadah di

tempat tidur dan memiliki nilai kepercayaan yang tidak bertentangan

dengan agama.

4. Lingkungan

a. Rumah : Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah nya bersih

danbebas dari polusi.

b. Pekerjaan : Pasien mengatakan lingkungan sekitar tempat kerja nya

bersih dan bebas dari polusi.

5. Pola Kebiasaan Sehari-Hari Sebelum Dan Saat Sakit

a. Pola nutrisi

1) Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mengatakan asupan makan oral 3x sehari

dengan satu porsi piring .

2) Saat sakit

Saat sakit pasien mengatakan asupan makan oral 3x sehari dengan

setengah porsi yang di siapkan pihak rumah sakit

b. Pola cairan

1) Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mengatakan asupan cairan oral air putih

8gelas/hari dengan volume total 1500-2000cc/hari.

2) Saat sakit

Sebelum sakit pasien mengatakan asupan cairan oral air putih

8gelas/hari dengan volume total 1500-2000cc/hari.

c. Pola eliminasi

31

1) Buang air kecil dan Buang air besarSebelum sakit

Sebelum sakit Buang air kecil pasien 4-6kali sehari dengan jumlah

1600cc/hari, pasien mengatakan urine berwarrna kuning jernih.

Pasien mengatakan Buang air besar 1 kali sehari, feses berwarna

kuning, tekstur lembek dan berbau khas.

2) Saat sakit

Saat sakit Buang air kecil pasien menggunakan selang kateter

dengan jumlah urine setiap pagi 800-900cc dan sore 1100-1200.

Urine berwarna kuning jernih. Pasien mengatakan Buang air besar

tidak menentu, kadang 2 hari sekali,feses berwarna kuning tekstur

lembek dan berbau khas feses. Pasien mengatakan Buang air kecil

dan Buang air besar dibantu keluarga.

d. Pola personal hygiene

1) Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dan oral

hygiene 2 kali sehari cuci rambut 2 kali sehari.

2) Saat sakit

Saat sakit pasien mengatakan mandi 2 kali sehari hanyaa diusap

saja dan oral hygiene 1 kali sehari cuci rambut 1 kali sehari.

e. Pola istirahat dan tidur

1) Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mengatakan tidur 7jam/hari dengan waktu

pagi siang malam. Pasien tidak menggunakan obat tidur, sebelum

tidur pasien biasanya menonton televisi bersama isteri nya.

32

2) Saat sakit

Saat sakit pasien mengatakan tidur hanya 4jam/hari waktu malam

hari. Pasien mengatakan sulit tidur, mudah terbangun, pasien sering

merasa mengantuk, pasien tidak puas dalam tidur dan tampak lesu.

f. Pola aktivitas dan latihan

1) Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien tidak mengalami keterbatasan dalam hal

mandi menggunakan pakaian dan melakukan aktivitas sehari-hari.

2) Saat sakit

Saat sakit pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam hal

mandi,berpakaian dan beraktivitas dikarenakan luka pada kakinya,

pasien tampak tirah baring. Aktivitas di bantu oleh keluarga

g. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit nya baik risiko dan

pengobatan nya. Pasien mengatakan belum pernah merawat keluarga

yang menderita diabetes mellitus.Pasien pernah merokok sewaktu

muda, 1 bungkus sehari. Pasien mengatakan tidak minum-minuman

keras dan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

6. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan umum

Kesadaran pasien composmentis GCS E4V5M6. Tekanan darah

140/90 mmhg, respirasi 21x/menit, frekwensi nadi radialis 71x/menit,

suhu axila 36.5 ͦ celcius .

33

Pemeriksaan fisik per sistem yaitu :

1). Sistem penglihatan

Pada saat pengkajian mata simetris, pergerakan bola mata

normal, konjungtiva berwarna merah muda, sklera tidak

ikterik, reaksi pupil terhadap cahaya normal,lapang pandang

baik,tidak ada tanda-tanda peradangan pada mata.

2). Sistem pendengaran

Saat melakukan pengkajian fungsi pendengaran baik dan tidak

ada tanda-tanda peradangan.

3). Sistem wicara

Saat melakukan pengkajian pasien tidak ada kesulitan dalam

berbicara.

4). Sistem pernafasan

Pada saat pengkajian pernafasan pasien 21x/menit, tidak ada

suara nafas tambahan dan tidak ada sputum yang menyumbat

jalan nafas, irama pernafasan teratur.

5). Sistem kardiovaskuler

Pada saat pengkajian frekwensi nadi radialis pasien

71x/menit,irama teratur,tidak ada distensi vena jugularis, kulit

teraba hangatsuhu axila 36.5 ͦ celcius, pengisian kapiler CRT <3

detik,tidak ada edema.

6). Sistem neurolgi

Pada saat melakukan pengkajian GCS E4M6V5.

34

7). Sistem pencernaan

Pada saat pengkajian keadaan mulut besih,pasien tidak

kesulitan menelan dan tidak muntah.

8). Sistem immunologi

Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar getah bening

9). Sistem endokrin

Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar tyroid, pasien

mengalami penurunan gula darah menjadi 55 mg/dL

10). Sistem urogenital

Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami distensi kandung

kemih dan tidak ada nyeri tekan

11). Sistem integumen

Pada saat melakukan pengkajian pada pasien, tampak ada luka

di telapak kaki kiri, bentuk luka bulat tidak teratur, luka

berwarna kemerahan dan ada jaringan nekrotik disekitar luka,

luas luka 5cm dengan kedalaman luka 3 cm,terdapat pus dan

berbau.

12). Sistem muskuloskeletal

Pasien mengatakan lemas,klien tampak lemah, aktivitas di

bantu keluarga dan pasien tampak tirah baring.

Kekuatan otot

5555 5555

5555 5432

35

13). Pengkajian nyeri dan keamanan

Luka terasa nyeri apabila kaki digerakkan dan berkurang

apabila kaki di istirahatkan,pasien meringis menahan nyeri,

nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum dalam waktu

4-5menit, nyeri terasa sampai ke kaki bagian bawah,pasien

mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa

dikarenakan nyeri pada kaki nya,skala nyeri 6 dari(0-10).

7. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium ditampilkan pada tabel 3.1

Tabel 3.1

Hasil laboratorium Tn. Tdi Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend

HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 15 Mei – 17 Mei 2019

No Tangga

l Nama pemeriksaan Hasil Nilai normal

1 15 Mei

2019

- Glukosa

sewaktu

- SGOT/AST

- SGPT/ALT

- Ureum

- Kreatinin

55

45

26

204

5.7

100-200 mg/dL

5-40 U/L

5-41 U/L

15-39 mg/Dl

L :0.9-1.2

2 16 Mei

2019

- Glukosa

sewaktu

72 100-200 mg/dL

3 17 Mei

2019

- Glukosa

sewaktu

76 100-200 mg/dL

36

8. Pengobatan

Pengobatan di tampilkan pada tabel 3.2

Tabel 3.2

Pengobatan Tn. Tdi Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend HM

Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 15 Mei – 17 Mei 2019

Tanggal

pemeriksaan Terapi Dosis

1 2 3

15 Mei 2019

Metronidazole (cairan infus) Glukosa 10% (cairan infus) Ceftriaxone (vial) Ranitidine (ampul) Ketorolac (ampul) Amlodipine (tablet)

3 x 1 500 mg 20 tpm per 8jam 500 ml 2 x 1 100 mg 2 x 1 25 mg 2 x 1 30 mg 1 x 1 10 mg

16 Mei 2019 Metronidazole (cairan infus) Glukosa 10% (cairan infus) Ceftriaxone (vial) Ranitidine (ampul) Ketorolac (ampul) Amlodipine (tablet)

3 x 1 500 mg 20 tpm per 8jam 500 ml 2 x 1 100 mg 2 x 1 25 mg 2 x 1 30 mg 1 x 1 10 mg

17 Mei 2019 Metronidazole (cairan infus) Glukosa 10% (cairan infus) Ceftriaxone (ampul) Ranitidine (ampul) Ketorolac (ampul) Amlodipine (tablet)

3 x 1 500 mg 20 tpm per 8jam 500 ml 2 x 1 100 mg 2 x 1 25 mg 2 x 1 30 mg 1 x 1 10 mg

37

9. Data Fokus

Data fokus di tampilkan pada tabel 3.3

Tabel 3.3

Data fokusTn. Tdi Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 15 Mei – 17 Mei 2019

Data subyektif Data obyektif

1 2 - Pasien mengatakan ada luka

di telapak kaki kiri - Pasien mengatakan nyeri

pada luka dengan waktu 4-5 menit

- Pasien mengatakan nyeri luka dengan skala nyeri 6 dari (0-10)

- Pasien mengatakan luka nya berbau

- Pasien mengatakan nyeri pada luka di rasakan seperti tertusuk jarum

- Pasien mengatakan nyeri pada luka jika luka di gerakkan

- Pasien mengatakan nyeri dirasakan hingga ke kaki bagian bawah

- Pasien mengatakan nyeri berkurang apabila luka di istirahatkan

- Pasien mengatakan lemas - Pasien mengatakan mudah

lelah - Pasien mengatakan tidak

bisa beraktivitas seperti biasa

- Pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun

- Pasien tampak tirah baring - Pasien tampak di bantu

keluarga dalam beraktivitas - Pasien tampak lemah - Pasien tampak berkeringat

dingin - Pasien tampak meringis

menahan nyeri - Bentuk luka bulat tidak

teratur - Luka berwarna kemerahan - Tampak ada jaringan

nekrotik disekitar luka - Pasien tampak meringis

menahan nyeri skala nyeri 6 dari (0-10)

- Luas luka 5 cm dengan kedalaman luka 3 cm

- Luka pasien terdapat pus - Pasien tampak lesu - Tekanan darah 130/90 mmhg - Frekwensi Nadi Radialis 80

x/menit - Respirasi 20x/menit - Suhu tubuh 36.2 ͦ celcius

Gula darah sewaktu 55 mg/dL

- SGOT/AST 45 U/L - Ureum 204 mg/dL - Kreatinin 5.7

38

1 2

- Pasien mengatakan sering merasa mengantuk

- Pasien mengatakan tidur hanya 4 jam sehari

- Pasien mengatakan tidak puas dalam tidur

- Pasien mengatakan tidur hanya 4 jam sehari

- Pasien mengatakan tidak puas dalam tidur

- Pasien mengatakan jika mandi hanya di usap saja

- Pasien mengatakan di bantu keluarga dalam buang air kecil dan buang air besar

- Terapi obat Amlodipine 10 mg

- Terapi injeksi Ceftriaxone 100 mg Ranitidine 25 mg Ketorolac 30 mg

- Terapi cairan infus Metronidazole 500 mg Glukosa 10%

- Kekuatan otot 5555 5555

4444 3333

10. Analisa data

Analisa data ditampilkan pada tabel 3.4

Tabel 3.4

Analisa dataTn. Tdi Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 15 Mei – 17 Mei 2019

No Data Masalah Penyebab 1 2 3 4 1 DS

- Pasien mengatakan lemas

- pasien mengatakan mudah lelah

DO - Pasien tampak lesu - Pasien tampak lemah - Pasien tampak

berkeringat - Gula darah sewaktu 55

mg/dL - SGOT/AST 45 U/L - Ureum 204 mg/Dl - Kreatinin 5.7

Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Disfungsi pankreas

39

1 2 3 4 2 DS

- Pasien mengatakan ada luka di telapak kaki kiri

- Pasien mengatakan luka nya berbau

DO

- Luas luka 5 cm dan kedalaman luka 3 cm

- Bentuk luka bulat tidak teratur

- Tampak ada jaringan nekrotik disekitar luka

- Luka berwarna Kemerahan

- Luka terdapatpus

Gangguan integritas jaringan

Perubahan

sirkulasi

3 DS - Pasien mengatakan

nyeri pada luka dengan waktu 4-5 menit

- Pasien mengatakan nyeri luka dengan skala nyeri 6 dari (0-10)

- Pasien mengatakan nyeri pada luka di rasakan seperti tertusuk jarum

- Pasien mengatakan nyeri dirasakan hingga ke kaki bagian bawah

- Pasien mengatakan nyeri berkurang apabila luka di istirahatkan

- Pasien mengatakan nyeri pada luka jika luka di gerakkan

Nyeri akut Agen cedera

fisiologis

(inflamasi

ulkus

diabetikum)

40

1 2 3 4

DO - Pasien tampak

meringis menahan nyeri

4 DS - Pasien mengatakan

lemas - Pasien mengatakan

mudah lelah - Pasien mengatakan

tidak bisa beraktivitas DO

- Pasien tampak tirah baring

- Pasien tampak di bantu keluarga dalam beraktivitas

- Pasien tampak lemah - Kekuatan otot

5555 5555 - 4444 3333

Gangguan mobilitas fisik

Nyeri ulkus

diabetikum

5 DS - Pasien mengatakan

sulit tidur dan sering terbangun

- Pasien mengatakan sering merasa mengantuk

- Pasien mengatakan tidur hanya 4 jam sehari

- Pasien mengatakan tidak puas tidur

DO

- Pasien tampak lesu - Pasien tampak lemah

Gangguan pola tidur

Kurang nya kontrol tidur

6 DS

- Pasien mengatakan jika mandi hanya di usap saja

- Pasien mengatakan di bantu keluarga dalam

Defisit perawatan diri

Kelemahan

41

B. Diagnosa Keperawatan

1. Dari analisa data dapat di tegakkan prioritas diagnosa keperawatan

sebagaiberikut :

a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan

disfungsi pankreas di tandai dengan pasien mengatakan lemas dan

mudah lelah .(c:D.0027 h:71)

b. Gangguan integritasjaringan berhubungan dengan perubahan

sirkulasi ditandai dengan pasien mengatakan ada luka di telapak

kaki kiri, pasien mengatakan luka nya berbau, luas luka 5 cm dan

kedalaman luka 3 cm, bentuk luka bulat tidak teratur, tampak ada

jaringan nekrotik disekitar luka, luka berwarna kemerahan, luka

pasien terdapat pus (c:D.129 h:282)

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (inflamasi

ulkus diabetikum)di tandai dengan pasien mengatakan nyeri luka

dengan skala nyeri 6 dari (0-10), pasien mengatakan nyeri pada

luka di rasakan seperti tertusuk jarum .(c:D.0077 h:172)

d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ulkus

diabetikum ditandai dengan Pasien mengatakan tidak bisa

beraktivitas seperti biasa. (c:D.0054 h:124)

e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang nya kontrol tidur

di tandai denganPasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun

pasien mengatakan sering merasa mengantuk(c:D.0055 h:126)

1 2 3 4

Buang air kecil dan buang air besar

DO - Pasien tampak di bantu

keluarga dalam buang

air besar dan buang air

kecil

42

f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai

dengan Pasien mengatakan di bantu keluarga dalam buang air

besar dan buang air kecil(c:D.0109 h:240)

2. Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan ditampilkan pada tabel 3.5

Tabel 3.5

Rencana keperawatanTn. Tdi Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend

HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 15 Mei – 17 Mei 2019

No Diagnosa

keperawatan Tujuan Rencana keperawatan

1 2 3 4 1 Ketidakstabilan

kadar glukosa darah berhubungan dengan disfungsi pankreas ditandai denganPasien mengatakan lemas, Pasien mengatakan mudah lelah,Pasientampak lesu, Pasien tampak lemah, dan berekeringat dingin, Gula darah sewaktu 55mg/dL,SGOT/AST 45 U/L, Ureum 204 mg/Dl, Kreatinin 5.7

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkanKeparahan Hipoglikemia teratasi dengan kriteria hasil :

1. Kelemahan teratasi

2. Kelelahan berkurang

3. Berkeringat berlebihanteratasi

4. Penurunankadar glukosa darah teratasi

Manajemen hipoglikemia 1. Observasi tanda

gejala hipoglikemia misalnya berkeringat, kelelahan, mengantuk, kelemahan

2. Anjurkan pasien untuk selalu mematuhi diit yang dberikan rumah sakit

3. Berikan pengetahuan pada pasien tentang pencegahan hipoglikemia

4. Pantau kadar glukosa darah

5. Kolaborasi pemberian cairan infus glukosa

1 2 3 4

43

2 Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi ditandai dengan pasien mengatakan ada luka di telapak kaki kiri, pasien mengatakan luka nya berbau, luas luka 5 cm dan kedalaman luka 3 cm, bentuk luka bulat tidak teratur, tampak ada jaringan nekrotik disekitar luka, luka berwarna kemerahan, luka pasien terdapat pus

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Integritas jaringan : kulit dan membran mukosateratasi dengan kriteria hasil :

1. Suhu kulit normal

2. Sensasi pada kulit terasa

3. Lesi pada kulitberkurang

4. Elastisitas kulit teraba

5. Tidak ada nekrosis

Perawatan luka 1. Berikan perawatan

luka dengan kasa steril dan NaCl

2. Monitor warna luka dan ukuran luka Monitor tanda-tanda infeksi

3. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka

4. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan tepat

5. Periksa kondisi sekitar luka apakah kering atau hangat

6. Reposisi pasien setidaknya 2 jam sekali dengan tepat

7. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi

8. Kolaborasi pemberian antibiotic

Pengecekan kulit 1. Periksa kulit dan

selaput lendir terkait dengan adanya kemerahan dan edema

2. Amati warna, kehangatan, bengkak, dan pulsasi

3. Monitor tanda-tanda vital dan gula darah puasa

1 2 3 4

44

4. Monitor warna dan suhu kulit

5. Monitor kulit diarea luka dalam kondisi kekeringan atau kelembaban

3 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (inflamasi ulkus diabetikum)di tandai dengan pasien mengatakan nyeri pada luka dengan waktu 4-5 menit, pasien mengatakan nyeri luka dengan skala nyeri 6 dari (0-10), pasien mengatakannyeri pada luka di rasakanseperti tertusukjarum, pasien mengatakan nyeri pada luka jika luka digerakkan, pasien mengatakan nyeri dirasakan hingga ke kaki bagian bawah

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Tingkat nyeri teratasi dengan kriteria hasil :

1. Nyeri yang di laporkan berkurang

2. Frekuensi nyeri berkurang

3. Ekspresi nyeri hilang

Manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian

nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi,karaktristik,durasi,frekuensi

2. Diskusikan bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau meningkatkan nyeri

3. Berikan informasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri

4. Ciptakan lingkungan yang nyaman misalnya suhu ruangan,pencahayaan, kebisingan

5. Ajarkan manajemen nyeri misalnya relaksasinafasdalam

6. Kolaborasidalampemberiananalgesik

45

3. Implementasi dan evaluasi keperawatan Catatan perkembangan ditampilkan pada tabel 3.6

Tabel 3.6

Catatan perkembangan Tn. Tdi Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 15 Mei – 17 Mei 2019

Tanggal

No Dx

Implementasi Evaluasi

1 2 3 4 15 Mei 2019

1 Pukul 18.30 WIB

- Mengobservasi tanda dan gejala hipoglikemia

Pukul 18.40 WIB

- Menganjurkan pasien untuk selalu mematuhi diit yang disediakan rumah sakit

Pukul 18.50 WIB

- Memantau kadar glukosa darah sewaktu

Pukul 19.00 WIB - Berkolaborasi dalam

pemberian cairan infus glukosa 10%

-

S : Pukul 18.35 WIB

- Pasien mengatakan mudah lelah

- Pasien mengatakan berkeringat di malam hari

O : Pukul 18.45 WIB

- Pasien menghabiskan makan setengah porsi dari yang di sediakan rumah sakit

Pukul 18.55 WIB - GDS 55 mg/dL

Pukul 19.05 WIB

- Cairan infus glukosa 10%

A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

- Observasi tanda gejala hipoglikemia

- Berikan pengetahuan pada

46

1 2 3 4 pasien tentang

pencegahan hipoglikemia

- Pantau kadar glukosa darah puasa

- Kolaborasi pemberian cairan infus glukosa

Dita 16 Mei 2019

1 Pukul 18.30 WIB

- Observasi tanda gejala hipoglikemia

Pukul 18.40 WIB

- Berikan pengetahuan pada pasien tentang pencegahan hipoglikemia

Pukul 18.50 WIB

- Pantau kadar glukosa darah sewaktu

Pukul 19.00 WIB - Kolaborasi pemberian

cairan infus glukosa

S : Pukul 18.35 WIB

- Pasien mengatakan sering mengantuk dan baju lembab karena berkeringat

O : Pukul 18.45 WIB

- Pasien bisa menjelaskan kembali tentang apa yang disampaikan perawat

Pukul 18.55 WIB

- GDS 72 mg/Dl Pukul 19.10 WIB

- Cairan infus glukosa 10%

A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

- Observasi tanda gejala hipoglikemia

47

1 2 3 4 - Pantau kadar

glukosa darah puasa

- Kolaborasi pemberian cairan infus glukosa

Dita 17 Mei 2019

1 Pukul 18.30 WIB

- Mengobservasi tanda gejala hipoglikemia

Pukul 18.40 WIB

- Memantau kadar glukosa darah sewaktu

Pukul 18.50 WIB - Berkolaborasi

pemberian cairan infus glukosa

S : Pukul 18.35 WIB

- Pasien mengatakan lelah berkurang

- Pasien mengatakan keringat dimalam hari berkurang

Pukul 18.45 WIB

- GDS 76 mg/dL Pukul 18.50 WIB

- Glukosa 10% A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

- Observasi tanda gejala hipoglikemia

- Pantau kadar glukosa darah puasa

- olaborasi pemberian cairan infus glukosa

Dita 15 Mei 2019

2 Tanggal 15 Mei 2019 Pukul 08.30 WIB

Tanggal 15 Mei 2019 S : Pukul 08.45 WIB

48

1 2 3 4

- Memberikan perawatan luka dengan kasa steril dan NaCl

Pukul 08.47 WIB

- Memonitor warna luka, dan ukuran luka

Pukul 08.57 WIB

- Memonitor tanda-tanda infeksi

- Pukul 09.30 WIB

- Memberikanbalutan yang sesuaidenganjenisluka

Pukul 09.42 WIB - Mempertahankan

teknikbalutansterilketikamelakukanperawatanluka

Pukul 09.48 WIB - Memeriksa

kondisi sekitar luka apakah kering atau hangat

Pukul 12.00 WIB

- Monitor gula darah sewaktu

Pukul 12.10 WIB - kolaborasi

pemberian antibiotik

- Pasienmengatakantelahnyamansetelah diganti balutan luka

O : Pukul 08.55 WIB

- Luka telapak kaki kiri berwarna kemerahan, luas luka 5 cm

Pukul 09.00 WIB - Luka pada

kaki nya berbau

Pukul : 09.40 WIB - Luka tampak

lebih bersih Pukul : 09.45 WIB

- Luka dibalut dengan kasa steril

Pukul : 09.53 WIB

- Kaki teraba hangat disekitar luka dengan kondisi lembab

Pukul : 12.05 WIB - GDS 55

mg/dL Pukul 12.15 WIB

- Ceftriaxone 100mg

49

1 2 3 4

-

A : Gangguan integritas jaringan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

- Berikan perawatan luka dengan kasa steril dan NaCl

- Monitor warna luka dan ukuran luka

- Monitor tanda-tanda infeksi Berikan balutan yang sesuai denganjenis luka

- Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan tepat

- Periksa kondisi sekitar luka apakah kering atau hangat

- Reposisipasiensetidaknya 2 jam sekalidengantepat

- Anjurkanpasiendankeluargauntukmengenaltandadangejalainfeksi

- Monitor tanda-tanda vital dan gula darah puasa

- Dita

50

1 2 3 4 16 Mei 2019

2 Pukul 08.30 WIB - Memberikan perawatan

luka dengan kasa steril dan NaCl

Pukul 08.47 WIB - Memonitorwarna luka

dan ukuran luka Pukul 08.57 WIB

- Monitor tanda-tanda infeksi

Pukul 09.30 WIB

- Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka

Pukul 09.42 WIB - Merawat luka dengan

mempertahankan teknik balutan steril

Pukul 09.48 WIB - Memeriksa kondisi

sekitar luka apakah kering atau hangat

- Pukul 09.55 WIB

- Mengubah posisipasiensetidaknya 2 jam sekalidengantepat

Pukul 08.45 WIB - Pasien

mengatakan lebih nyaman setelah diganti balutan

O : Pukul 08.55 WIB

- Luka telapak kaki kiri masih berwarna kemerahan dan luas luka masih 5 cm

Pukul 09.00 WIB - Luka pada

kaki nya berbau

Pukul 09.40 WIB

- Luka tampak lebih bersih dari kemarin

Pukul 09.45 WIB

- luka dibalut dengan kasa steril

Pukul 09.53 WIB

- kaki teraba hangat dan lembab disekitar luka

- Pukul 10.00 WIB

- pasien tampak berganti posisi

51

1 2 3 4 Pukul 12.00 WIB

- Mengaanjurkanpasiendankeluargauntukmengenaltandadangejalainfeksi

Pukul 12.10 WIB - Memantau gula darah

sewaktu Pukul : 12.25 WIB

- kolaborasi pemberian antibiotic

Pukul 12.05 WIB - keluarga

mengerti tentang gejala infeksi

Pukul : 12.20 WIB - GDS 72

mg/dL Pukul : 12.30 WIB

- Ceftriaxone 100mg

A : Gangguan integritas jaringan teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

- Berikan perawatan Luka dengan kasa steril dan NaCl

- Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan tepat

- Periksa kondisi sekitar luka apakah kering atau hangat

- Monitor tanda-tanda vital dan gula darah puasa

Dita

52

1 2 3 4 17 Mei 2019

2 Pukul 09.00 WIB

- merawat Luka dengan kasa steril dan NaCl

Pukul 09.10 WIB Membalut luka sesuai dengan jenis luka

Pukul 09.20 WIB - Mempertahankant

eknikbalutansteril ketika melakukan perawatanlukadengantepat

Pukul 09.30 WIB - memeriksa kondisi

sekitar luka apakah kering atau hangat

Pukul 12.00 WIB - Memonitor gula

darah sewaktu Pukul 12.20 WIB

- kolaborasi pemberian antibiotik

S : Pukul 09.05 WIB

- Pasien mengatakan lebih nyaman setelah mengganti balutan

O : Pukul : 09.15 WIB

Luka tampak lebih bersih dari kemarin

Pukul : 09.25 WIB - Luka dibalut

dengan kasa steril

Pukul : 09.35 WIB

- Kaki teraba hangat disekitar luka

Pukul : 12.10 WIB

- GDS 76 mg/dL

Pukul 12.30 WIB Ceftraxone 100mg A : Gangguan integritas jaringan teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

- Berikanperawatankulit yang di perlukanpadaluka.

53

1 2 3 4 - Berikan

balutan yang sesuai dengan jenis luka

- Pertahankanteknikbalutansterilketikamelakukanperawatan

- memeriksa kondisi sekitar luka apakah kering atau hangat

- monitor tanda-tanda vital dan gula darah puasa.

Dita 15 Mei 2019

3 Pukul 13.40 WIB

- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi,karaktristik,durasi,frekuensi

Pukul 13.55 WIB

- Menggalibersamapasienfaktor-faktor yang dapatmenurunkannyeriataumenurunkannyeri

S : Pukul 13.50 WIB

- Pasien mengatakan nyeri pada luka dengan waktu 4-5 menit dengan skala nyeri 6 dari (0-10) dan nyeri pada luka di rasakan seperti tertusuk jarum

Pukul 14.05 WIB - Pasienmengat

akannyeridirasakan hingga ke kaki bagianbawah

1 2 3 4

54

Pukul 14.20 WIB

- Memberikan informasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri

Pukul 16.00 WIB

- Ajarkan manajemen nyeri misalnya relaksasi nafas dalam

Pukul 16.50 WIB

- Menciptakanlingkungan yang nyamanmisalnyasuhu ruangan

Pukul 18.00 WIB - Kolaborasi dalam

pemberian analgesic

O : Pukul 14.25 WIB

- Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan obat

Pukul 16.10 WB - Relaksasi

dalam sudah dilakukan pasien

Pukul 16.55 WIB

- Suhu ruangan terlihat nyaman

Pukul 18.00 WIB

- Ranitidine 25 mg dan ketorolac 30 mg

A : Nyeri akut belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

- Gali kembali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau menurunkan nyeri

- Berikaninformasimengenainyeri,seperti penyebab nyeri Ciptakanlingkungayang nyamanmisalnyasuhu

1 2 3 4

55

ruangan - Ajarkan

manajemen nyeri misalnya relaksasi

- Kolaborasidalampemberiananalgesik

Dita

16 Mei 2019

3

Pukul 13.40 WIB

- Menggalikembalibersamapasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeriataumenurunkannyeri

Pukul 13.55 WIB

- Memberikan informasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri

Pukul 14.20 WIB

- Menciptakanlingkunganyangnyamanmisalnyasuhuruangan,pencahayaanruangan

- Pukul 16.00 WIB

- Mengajarkankembali prinsip-prinsipmanajemennyeri

S : Pukul 13.50 WIB

- Pasien mengatakan nyeri berkurang apabila luka di istirahatkan

Pukul 14.05 WIB - Pasien

mengatakan mengerti tentang penyebab nyeri yang di timbulkan oleh luka nya

Pukul 14.25 WIB - Pasien

mengatakan ruangan nya terang

Pukul 16.10 WIB

- Pasien mengerti tentang

1 2 3 4 latihan nafas

56

Pukul 16.50 WIB Berkolaborasi dalam pemberian analgesic

dalam O : Pukul 16.55 WIB

- Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang setelah di berikan obat

A : Nyeri akut teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

- Gali kembali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau menurunkan nyeri

- Ciptakanlingkungan yang nyamanmisalnyasuhuruangan,pencahayaan, kebisingan

- Ajarkankembali prinsip-prinsipmanajemennyeri

- Kolaborasi dalampemberian analgesik

Dita 1 2 3 4

17 Mei 3 S :

57

2019 Pukul 13.40 WIB - Menggali kembali

bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau menurunkan nyeri

Pukul 13.55 WIB - Menciptakanlingk

ungan yang nyamanmisalnyasuhuruangan,pencahayaanruangan,kebisingan

Pukul 14.20 WIB - Prinsipmanajemen

nyeri Pukul 16.00 WIB

- Berkolaborasi dalampemberian analgesic

Pukul 13.50 WIB - Pasien

mengatakan nyeri berkurang apabila luka di istirahatkan

Pukul 14.05 WIB - Ruangan klien

tampak bersih dan terang

Pukul 14.25 WIB

- Pasiensudahmengertitentang latihan nafas dalam

O: Pukul 16.10 WIB

- Pasien mengatakan nyeri berkurang setelh diber obat

A : Nyeri akut teratasi P : Hentikan intervensi

Dita