BAB III LAPORAN STUDI KASUSrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1010/6/BAB III.pdf6. Pola nutrisi dan...
Transcript of BAB III LAPORAN STUDI KASUSrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1010/6/BAB III.pdf6. Pola nutrisi dan...
27
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. Pengkajian
Ruang : Paru
No. MR : 101264
Pukul : 11.30 WIB
Tgl Pengkajian : Senin, 13 Mei 2019
1. Identitas klien
a. Nama inisial klien : Ny.S
b. Umur : 39 tahun
c. Status perkawinan : Kawin
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMA
g. Suku : Ogan
h. Bahasa yang digunakan : Indonesia
i. Alamat rumah : Ogan Lima
j. Sumber biaya : BPJS
k. Tanggal masuk RS : Senin,13 Mei 2019
l. Diagnosa medis : Asma Bronkhial
2. Sumber informasi penanggung jawab
a. Nama : Tn. T
b. Umur : 18 tahun
c. Hubungan dengan klien : Anak
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Pelajar
f. Alamat : Ogan Lima
28
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS :
Klien datang pada tanggal 13 Mei 2019 pukul 11.00 WIB diantar
dengan keluarga melalui unit gawat darurat (UGD) RSD Mayjend
HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara. Klien mengatakan sesak,
nafas terasa berat dan batuk kering dalam ± 1 bulan terakhir. Dari
hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg,
denyut nadi 92x/menit lokasi pemeriksaan nadi radialis dengan
kualitas kuat dan irama teratur, frekuensi pernapasan 26x/menit
dengan pernapasan cepat, terdapat suara napas tambahan wheezing
dan suhu tubuh 36.5 oC.
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian
1) Keluhan utama saat pengkajian :
Klien mengatakan sesak bertambah ketika terpapar udara
dingin dan saat melakukan aktivitas. Sesak berkurang ketika
klien mengatur posisi semi fowler dan menggunakan oksigen
dengan nasal kanul 3L/menit. Klien mengatakan sesak seperti
tertimpah beban berat saat tarik nafas. Sesak pada dada
berlangsung tiba-tiba selama 15-20 menit dengan skala sedang
yaitu 6 (0-10) baik ketika setelah melakukan aktivitas ataupun
ketika udara dingin seperti malam hari.
2) Keluhan penyerta
Klien mengatakan merasa pusing dan pandangan berputar-
putar.
c. Riwayat kesehatan lalu :
Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit 7 tahun yang lalu
dengan keluhan sesak, riwayat operasi kista tiroid 7 tahun yang
lalu, klien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan.
29
d. Riwayat kesehatan keluarga
Bagan 3.1
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: klien
: Keturunan
: Menikah
30
4. Riwayat psikososial-spiritual
Klien mengatakan merasa sedih karena ia tidak bisa melakukan
pekerjaan rumah mengingat statusnya sebagai ibu rumah tangga yang
harus mengurus rumah dan keluarga, klien mengatakan merasa
bersyukur karena selama sakit masih banyak keluarga yang perduli
pada dirinya. Klien tidak memiliki kepercayaan yang berpantangan
dengan pengobatan medis.
5. Lingkungan
a. Rumah :
Rumah klien jauh dari pabrik industri sehingga tidak adanya
pencemaran polusi udara.
b. Pekerjaan :
Klien bekerja sebagai ibu rumah tangga yang pekerjaan rumahnya
tidak membahayakan bagi dirinya.
6. Pola nutrisi dan cairan
a. Pola nutrisi dan pola cairan sebelum sakit :
Klien mengatakan nafsu makannya baik, frekuensi makan 3 kali
sehari selalu habis dengan 1 porsi makan. Klien mengatakan
minum air putih 8 gelas per hari, dengan volume total ± 2 Liter per
hari.
b. Pola nutrisi dan pola cairan saat sakit :
Klien mengatakan nafsu makannya sedikit berkurang ketika sesak,
makan 3 kali sehari dengan 1/2porsi makanan, klien mengatakan
tidak bisa makan makanan berminyak seperti gorengan. Klien
mengatakan minum masih sama seperti saat sebelum sakit, yakni
minum air putih 8 gelas per hari, dengan volume total ± 2 Liter per
hari.
7. Pola eliminasi
a. Buang air kecil dan buang air besar sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam buang air kecil, klien
mengatakan frekuensi buang air kecil 4-5 kali sehari dengan warna
31
kuning jernih. Klien mengatakan buang air besar kurang lancar
dengan frekuensi 3-4 kali seminggu.
b. Buang air kecil dan buang air besar saat sakit :
Klien mengatakan pola buang air kecil masih sama seperti sebelum
sakit, yakni Buang air kecil 4-5 kali sehari dengan warna kuning
jernih. Klien mengatakan selama sakit belum buang air besar sejak
± 2 hari yang lalu.
8. Personal hygiene
a. Personal hygiene sebelum sakit :
Klien mengatakan mandi 2 kali sehari, keramas setiap hari dan
gosok gigi 3 kali sehari secara mandiri.
b. Personal hygiene saat sakit :
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam perawatan diri mandi 2
kali sehari dan gosok gigi 3 kali sehari dengan dibantu keluarga
9. Pola isirahat dan tidur
a. Pola istirahat dan tidur sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam istirahat dan tidurnya,
klien mengatakan tidur selama 8 jam per hari
b. Pola istirahat dan tidur saat sakit :
Klien mengatakan sulit tidur, klien mengatakan tidak puas dengan
tidurnya, klien mengatakan tidak pernah tidur siang, klien
mengatakan sering terbangun dari tidurnya pada malam hari dan
tidur hanya ± 15 menit, klien tampak menguap, klien tampak
mengantuk, mata klien tampak sayu dan klien tampak sulit tidur.
10. Pola aktivitas dan latihan
a. Pola aktivitas dan latihaat sebelum sakit :
Klien mengatakan dirinya sebagai ibu rumah tangga hanya
mengurus pekerjaan rumah seperti menyapu, mengepel, mencuci.
Sebelumnya kegiatan klien sering berkebun dan berhenti sejak
tahun 2011.
32
b. Pola aktivitas dan latihaat saat sakit :
Klien mengatakan sejak sakit dirinya merasa terhambat untuk
mengerjakan pekerjaan rumah tangga karena merasa sesak, mudah
merasa lelah ketika beraktivitas, klien tampak lelah dan tampak
lemah.
11. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien dan keluarga sudah sedikit mengetahui tentang faktor pencetus
asma seperti setelah melakukan aktivitas berat. Klien mengatakan tidak
pernah merokok dan minum minuman keras.
12. Pengkajian Fisik
a. Pengkajian fisik umum
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada Ny.S
diperoleh data tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi
92x/menit lokasi pemeriksaan nadi radialis dengan kualitas kuat
dan irama teratur, frekuensi pernapasan 26x/menit, pernafasan
cepat, terdapat suara napas tambahan wheezing, suhu tubuh 36,5
oC, tinggi badan 160 Cm dan berat badan 80 Kg.
b. Pemeriksaan fisik persistem
1) Sistem pengelihatan
Klien tidak mengalami masalah pada pengelihatannya, posisi
mata simetris, tidak menggunakan alat bantu pengelihatan
2) Sistem pendengaran
Klien tidak mengalami masalah pada pendengarannya, posisi
telinga simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan pada telinga,
dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
3) Sistem wicara
Klien tampak terengah-engah ketika berbicara.
4) Sistem pernafasan
Klien mengeluh sesak dada seperti tertimpah beban berat,
napas terasa berat, klien tampak sesak, sesak bertambah ketika
setelah melakukan aktivitas dengan frekuensi napas 26 x/menit,
pernapasan cepat dan dangkal, terdapat suara napas tambahan
33
wheezing, batuk kering sejak ± 1 bulan yang lalu, klien
menggunakan oksigen 3L/menit, pergerakan dinding dada
simetris.
5) Sistem kardiovaskuler
Pada pemeriksaan nadi radialis di dapatkan data nadi 92
x/menit teraba kuat dan teratur, tidak terdapat distensi vena
jugularis, CRT (capillary refill time) < 2 detik, tidak ada nyeri
dada, tidak terdapat edema, tidak ada palpitasi, tidak ada
kesemutan.
6) Sistem neurologi
Tingkat keasadaran klien compos mentis (E4V5M6).
7) Sistem pencernaan
Klien mengatakan tidak ada gangguan menelan, tidak ada nyeri
pada daerah perut, bising usus 15x/menit, tidak ada nyeri tekan
pada daerah abdomen, tidak ada asites.
8) Sistem imunologi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
9) Sistem endokrin
Tidak terdapat luka, napas tidak berbau keton, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada tanda-tanda peningkatan
kadar gula darah seperti poliuri, polidipsi, polifagi.
10) Sistem urogenital
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada penggunaan
kateter, tidak ada gangguan pola eliminasi urin, tidak ada nyeri
tekan.
11) Sistem integumen
Tidak ada perubahan warna kulit, turgor kulit elastis, tidak ada
edema, tidak ada tanda-tanda peradangan pada kulit, tidak ada
luka, tidak terdapat tanda-tanda perdarahan, tidak ada pruritus,
tidak ada dekubitus, tidak ada kerusakan integritas
kulit/jaringan.
34
12) Sistem muskuloskeletal
Klien tampak lemah, tidak ada tanda-tanda peradangan pada
sendi, tidak ada penggunaan alat bantu, tonus otot lemah, klien
mengalami penurunan kemampuan motorik/otot
4444 4444
4444 4444
13. Pengobatan yang diberikan pada klien adalah :
Ringer Laktat (RL) + Aminofilin 300mg/12 jam 20 tpm (iv)
Methylprednisolone 3 x 125mg/8jam (iv)
Ranitidine 2 x 25mg/ 12 jam (iv)
Codipront 2 x 30mg/12 jam (oral)
Salbutamol 3 x 2mg/8jam (oral)
Combivent 2 x 2,5 mg/12 jam (inhalasi)
Pulmicort 2 x 0,5mg/12 jam (inhalasi)
14. Hasil Laboratorium
Tabel 3.1
Hasil pemeriksaan laboratorium Ny.S di Ruang Paru
RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
Tanggal 13 Mei 2019
No. Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Gula Darah Sewaktu 78 mg/dL 100-200 mg/dL
2 Leukosit 9.27x103/ μL 4.00-10.00x10
3/μL
3 Haemoglobin 13.2 g/dL 11.0-15.0 g/dL
4 Eritrosit 5.02x106/ μL 3.50-5.00 x10
6/ μL
5 Trombosit 449x103/ μL 150-450 x10
3/ μL
35
Tabel 3.2
Data Fokus dengan Gangguan Kebutuhan Oksigenasi Kasus Asma Bronkhial
pada Ny.S di Ruang Paru RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
Tanggal 13-15 Mei 2019
Data Subjektif Data Objektif
a. Klien mengatakan sesak
b. Klien mengatakan dada seperti
tertimpah beban berat
c. Klien mengatakan napas terasa
berat
d. Klien mengatakan batuk kering
sejak ± 1 bulan yang lalu
e. Klien mengatakan pusing
f. Klien mengatakan pandangan
berputar-putar
g. Klien mengatakan sesak ketika
beraktivitas
h. Klien mengatakan merasa
lemah
i. Klien mengatakan sulit tidur
j. Klien mengatakan sering
terbangun dari tidurnya pada
malam hari
k. Klien mengatakan tidak puas
dengan tidurnya
l. Klien mengatakan tidak pernah
tidur pada siang hari
m. Klien mengatakan tidur
malamnya hanya ±15 menit
a. Klien tampak sesak
b. Frekuensi napas 26 x/ menit
c. Pernafasan cepat
d. Pernafasan dangkal
e. Terdapat suara nafas tambahan
wheezing
f. Klien tampak terengah-engah
ketika bicara
g. Klien tampak lelah
h. Klien tampak lemah
i. Penurunan kekuatan otot
4444 4444
4444 4444
j. Klien tampak menguap
k. Mata tampak sayu
l. Klien tampak sulit tidur
m. Hasil pemeriksaan laboratorium
gula darah sewaktu : 78 mg/dL
n. Ringer Laktat + Aminofilin (iv)
o. Methylprednisolone (iv)
p. Ranitidine (iv)
q. Codipront (oral)
r. Salbutamol (oral)
s. Combivent (inhalasi)
t. Pulmicort (inhalasi)
36
Tabel 3.3
Analisa Data dengan Gangguan Kebutuhan Oksigenasi Kasus Asma Bronkhial
pada Ny.S di Ruang Paru RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
Tanggal 13-15 Mei 2019
No Analisa Data Masalah Etiologi
1 2 3 4
1. DS :
a. Klien mengakatkan
sesak
b. Klien mengatakan dada
seperti tertimpah beban
berat
c. Klien mengatakan napas
terasa berat
d. Klien mengatakan batuk
kering sejak ± 1 bulan
yang lalu
e. Klien mengatakan
merasa pusing
f. Klien mengatakan
pandangan berputar-
putar
DO :
a. Klien tampak sesak
b. Frekuensi napas 26 x/
menit
c. Pernafasan cepat
d. Pernafasan dangkal
b. Terdapat suara nafas
tambahan wheezing
c. Ringer Laktat (RL) +
Aminofilin (iv)
Pola Napas Tidak
Efektif
Kelelahan otot
pernapasan
37
1 2 3 4
d. Methylprednisolone (iv)
e. Ranitidine (iv)
f. Codipront (oral)
g. Salbutamol (oral)
h. Combivent (inhalasi)
i. Pulmicort (inhalasi)
2. DS :
a. Klien mengatakan sesak
ketika beraktivitas
b. Klien mengatakan
merasa lemah
DO :
c. Klien tampak terengah-
engah ketika bicara
d. Klien tampak lelah
e. Klien tampak lemah
f. Penurunan kekuatan
otot 4444 4444
4444 4444
g. Hasil pemeriksaan
laboratorium gula darah
sewaktu : 78 mg/dL
Intoleransi
aktivitas
Kelemahan
3. DS :
a. Klien mengatakan sulit
tidur
b. Klien mengatakan
sering terbangun dari
tidurnya pada malam
hari
c. Klien mengatakan tidak
puas dengan tidurnya
Gangguan pola
tidur
Hambatan
lingkungan (suhu)
38
1 2 3 4
d. Klien mengatakan tidak
pernah tidur pada siang
hari
e. Klien mengatakan tidur
malamnya hanya ±15
menit
DO :
a. Klien tampak menguap
b. Mata tampak sayu
c. Klien tampak sulit tidur
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan dapat ditegakkan berdasarkan hasil pengkajian
terhadap Ny. S adalah sebagai berikut :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan
ditandai dengan
DS :
a. Klien mengakatkan sesak
b. Klien mengatakan dada seperti tertimpah beban berat
c. Klien mengatakan napas terasa berat
d. Klien mengatakan batuk kering sejak ± 1 bulan yang lalu
e. Klien mengatakan merasa pusing
f. Klien mengatakan pandangan berputar-putar
DO :
a. Klien tampak sesak
b. Frekuensi napas 26 x/ menit
c. Pernafasan cepat
d. Pernafasan dangkal
e. Terdapat suara nafas tambahan wheezing
f. Ringer Laktat (RL) + Aminofilin (iv)
39
g. Methylprednisolone (iv)
h. Ranitidine (iv)
i. Codipront (oral)
j. Salbutamol (oral)
k. Combivent (inhalasi)
l. Pulmicort (inhalasi)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
DS :
a. Klien mengatakan sesak ketika beraktivitas
b. Klien mengatakan merasa lemah
DO :
a. Klien tampak terengah-engah ketika bicara
b. Klien tampak lelah
c. Klien tampak lemah
d. Penurunan kekuatan otot 4444 4444
4444 4444
e. Hasil pemeriksaan laboratorium gula darah sewaktu : 78 mg/dL
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
(suhu) ditandai dengan
DS :
a. Klien mengatakan sulit tidur
b. Klien mengatakan sering terbangun dari tidurnya pada malam hari
c. Klien mengatakan tidak puas dengan tidurnya
d. Klien mengatakan tidak pernah tidur pada siang hari
e. Klien mengatakan tidur malamnya hanya ±15 menit
DO :
a. Klien tampak menguap
b. Mata tampak sayu
c. Klien tampak sulit tidur
40
C. Rencana Keperawatan
Tabel 3.4
Rencana Keperawatan dengan Gangguan Kebutuhan Oksigenasi Kasus Asma Bronkhial pada Ny.S
di Ruang Paru RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
Tanggal 13-15 Mei 2019
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1 2 3 4
1. Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan kelelahan
otot pernapasan ditandai dengan
DS :
a. Klien mengakatkan sesak
b. Klien mengatakan dada
seperti tertimpah beban
berat
c. Klien mengatakan napas
terasa berat
d. Klien mengatakan batuk
kering sejak ± 1 bulan
yang lalu
Status Pernafasan (0415)
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pola nafas kembali
efektif, dengan kriteria hasil :
a. Frekuensi pernafasan dalam
rentang normal : 16-
24x/menit
b. Irama pernafasan teratur
c. Tidak ada suara nafas
tambahan: wheezing, ronchi,
crackles, stridor
d. Tidak ada dispnea
Manajemen Asma
(3210)
a. Ajarkan klien untuk mengidentifikasi dan
menghindari pemicu
b. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
c. Berikan pengobatan dengan sesuai kebijakan
dan prosedur
d. Kelola pemberian inhalasi uap (nebulizer)
sebagaimana mestinya
e. Catat karakteristik dan durasi adanya batuk
41
1 2 3 4
e. Klien mengatakan merasa
pusing
f. Klien mengatakan
pandangan berputar-putar
DO :
a. Klien tampak sesak
b. Frekuensi napas 26 x/ menit
c. Pernafasan cepat
d. Pernafasan dangkal
e. Terdapat suara nafas
tambahan wheezing
f. Ringer Laktat (RL) +
Aminofilin (iv)
g. Methylprednisolone (iv)
h. Ranitidine (iv)
i. Codipront (oral)
j. Salbutamol (oral)
k. Combivent (inhalasi)
l. Pulmicort (inhalasi)
e. Tidak ada batuk
Monitor Pernafasan (3350)
a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
c. Monitor suara nafas tambahan seperti
wheezing, ronchi, crackles,stridor
d. Monitor pola nafas seperti takipnea,
bradipnea, hiperventilasi
e. Monitor keluhan sesak pasien, termasuk
kegiatan yang meningkatkan atau
memperburuk sesak
f. Berikan bantuan terapi nafas : oksigen
Monitor Tanda-Tanda Vital (6680)
a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
42
1 2 3 4
2. Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan ditandai
dengan
DS :
a. Klien mengatakan sesak
ketika beraktivitas
b. Klien mengatakan merasa
lemah
DO :
a. Klien tampak terengah-
engah ketika bicara
b. Klien tampak lelah
c. Klien tampak lemah
d. Penurunan kekuatan otot
4444 4444
4444 4444
e. Hasil pemeriksaan
laboratorium gula darah
sewaktu : 78 mg/dL
Toleransi Terhadap Aktivitas
(0005)
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien dapat beraktivitas
seperti biasanya, dengan kriteria
hasil :
a. Kemudahan bernafas ketika
beraktifitas tidak teraganggu
b. Kemudahan dalam melakukan
Aktivias Hidup Harian
(Activities of daily Living/
ADL) tidak terganggu
c. Klien mampu untuk berbicara
ketika melakukan aktivitas
fisik
d. Jarak berjalan tidak terganggu
Terapi Aktivitas (4310)
a. Bantu aktivitas fisik secara teratur sesuai
kebutuhan
b. Bantu pasien identifikasi aktivitas yang
diinginkan
c. Bantu klien dan keluarga mengidentifaksi
kelemahan beraktifitas
Manajemen Energi (0180)
a. Anjurkan aktivitas fisik sesuai kemampuan
pasien
b. Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari
sesuai kebutuhan
c. Evaluasi secara bertahap peningkatan
aktivitas pasien
43
1 2 3 4
3. Gangguan pola tidur berhubungan
dengan hambatan lingkungan
(suhu) ditandai dengan
DS :
a. Klien mengatakan sulit
tidur
b. Klien mengatakan sering
terbangun dari tidurnya
pada malam hari
c. Klien mengatakan tidak
puas dengan tidurnya
d. Klien mengatakan tidak
pernah tidur pada siang hari
selama di rumah sakit
e. Klien mengatakan tidur
malamnya hanya ±15 menit
Tidur (0004)
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kebutuhan tidur klien
terpenuhi, dengan kriteria hasil :
a. Jam tidur dalam rentang
normal : 7-8 jam
b. Pola tidur tidak terganggu
c. Kualitas tidur tidak terganggu
d. Tidak ada kesulitan memulai
tidur
Peningkatan Tidur (1850)
a. Jelaskan pentingnya tidur
b. Monitor pola tidur dan jumlah jam tidur
c. Bantu untuk menghilangkan situasi stres
sebelum tidur dengan nafas dalam
d. Anjurkan pasien untuk menghindari makan
dan minum sebelum tidur yang dapat
mengganggu tidur
e. Anjurkan untuk tidur siang di siang hari
f. Terapkan langkah-langkah kenyamanan
seperti pijat, posisi dan sentuhan
44
1 2 3 4
DO :
a. Klien tampak menguap
b. Mata tampak sayu
c. Klien tampak sulit tidur
45
D. Pelaksanaan dan Evaluasi
Tabel 3.5
Pelaksanaan dan Evaluasi dengan Gangguan Kebutuhan Oksigenasi Kasus Asma Bronkhial pada Ny.S
di Ruang Paru RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
Tanggal 13-15 Mei 2019
No.DX Implementasi Evaluasi
1 2 3
I Tanggal / jam
Senin,13 Mei 2019 / 12.00-22.00 WIB
Pukul 12.00 WIB
a. Memberikan posisi semi fowler
Pukul 12.05 WIB
b. Memberikan terapi oksigen : 3L/menit
Pukul 12.10 WIB
c. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Pukul 12.15 WIB
d. Memonitor suara nafas tambahan
Tanggal / jam
Senin,13 Mei 2019 / 12.25-2230 WIB
S :
Pukul 13.05 WIB
a. Klien mengatakan sesak sedikit berkurang setelah diberikan
posisi semi fowler dan diberi oksigen
b. Klien mengatakan merasa rileks setelah diajarkan teknik napas
dalam
Pukul 13.30 WIB
c. Klien mengatakan sudah mengerti penyebab dari sesak
46
1 2 3
Pukul 12.20 WIB
e. Memonitor karakteristik adanya batuk
Pukul 12.35 WIB
f. Memonitor tanda-tanda vital
Pukul 12.50 WIB
g. Memonitor adanya keluhan sesak
Pukul 12.55 WIB
h. Memonitor pola pernapasan
Pukul 13.00 WIB
i. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernapas
Pukul 13.20 WIB
j. Mengidentifikasi dan menyarankan klien
untuk menghindari pemicu sesak: udara
dingin dan aktivitas terlalu berat
Pukul 14.00 WIB
k. Berkolaborasi dalam pemberian obat :
methylprednisolone 3x125 mg (iv),
Pukul 14.30 WIB
d. Klien mengatakan saat menarik nafas tidak terlalu berat setelah
diberikan obat
Pukul 17.50 WIB
e. Klien mengatakan pernapasan sedikit lega setelah diberi inhalasi
uap dan setelah diberikan obat
Pukul 18.35 WIB
f. Klien mengatakan nafas sedikit terasa ringan setelah diberikan
obat
Pukul 22.30 WIB
g. Klien mengatakan nafas sedikit terasa ringan setelah diberikan
obat
O :
Pukul 12.25 WIB
a. Terdapat batuk tidak berdahak
b. Terdengar suara nafas tambahan wheezing
Pukul 13.10 WIB
c. Pola pernafasan cepat dan dangkal
47
1 2 3
salbutamol 3x2 mg (oral)
Pukul 17.00 WIB
l. Memonitor tanda-tanda vital
Pukul 17.40 WIB
m. Memberikan terapi inhalasi uap :
combivent 2x2,5 mg dan pulmicort 2x0,5
mg selama 5 menit (inhalasi)
Pukul 18.00 WIB
n. Berkolaborasi dalam pemberian obat : RL +
aminofilin 2x300mg/ 20 tpm (iv), codipront
2x30 mg (oral), ranitidine 2x25 mg (iv)
Pukul 22.00 WIB
j. Berkolaborasi dalam pemberian obat :
methylprednisolone 3x125 mg (iv),
salbutamol 3x2 mg (oral)
d. Irama pernafasan teratur
e. Klien tampak sesak dan mengalami kesulitan bernafas
Pukul 12.40 WIB
f. Hasil tanda-tanda vital (tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi :
80x/menit, pernapasan : 26x/menit, suhu : 36,5oC)
Pukul 17.05 WIB
g. Hasil tanda-tanda vital (tekanan darah : 120/90 mmHg, nadi :
95x/menit, pernapasan : 26x/menit, suhu : 36,8 oC)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Monitor kembali adanya suara napas tambahan
b. Monitor keluhan sesak klien
c. Kolaborasi dalam pemberian obat : methylprednisolone 3x125
mg (iv), salbutamol 3x2 mg (oral), RL + aminofilin 2x300mg/
20 tpm (iv), codipront 2x30 mg (oral)
d. Berikan terapi nebulizer : combivent 2x2,5 mg dan pulmicort
2x0,5 mg (inhalasi)
48
1 2 3
e. Ajarkan klien untuk nafas dalam
f. Monitor tanda-tanda vital
(Eti Vanca Hayu )
II Tanggal / jam
Senin,13 Mei 2019 / 13.35-14.00 WIB
Pukul 13.35 WIB
a. Membantu klien untuk posisi duduk
Pukul 13.50 WIB
b. Menganjurkan klien dan keluarga untuk
mengenali kelemahan saat beraktivitas :
beraktivitas berlebih dan melakukan
pekerjaan berat
Pukul 14.00 WIB
c. Menganjurkan klien untuk memilih aktivitas
yang masih bisa dilakukan dan sesuai
kebutuhan : perawatan diri dan tidak
Tanggal / jam
Senin,13 Mei 2019 / 13.45-14.20 WIB
S :
Pukul 13.45 WIB
a. Klien mengatakan sesak bertambah saat posisi duduk
Pukul 14.20 WIB
b. Klien mengatakan merasa lelah ketika setelah jalan dari kamar
mandi dibantu dengan keluarga
Klien mengatakan membutuhkan bantuan untuk melakukan
aktivitas yang biasa dilakukan seperti perawatan diri
49
1 2 3
beraktivitas berlebih O :
Pukul 13.45 WIB
a. Klien tampak sesak ketika duduk
b. Bicara klien terengah-engah
c. Klien tampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Bantu klien identifikasi aktivitas yang diinginkan
b. Anjurkan aktivitas fisik sesuai kemampuan klien
c. Bantu aktivitas fisik secara teratur
d. Evaluasi secara bertahap peningkatan aktivitas klien
(Eti Vanca Hayu)
50
1 2 3
III Tanggal / jam
Senin,13 Mei 2019 / 14.25-15.10 WIB
Pukul 14.25 WIB
a. Menganjurkan untuk tidur di siang hari
untuk memenuhi kebutuhan tidur
Pukul 14.45 WIB
b. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup
Pukul 14.50 WIB
c. Menganjurkan klien untuk menghindari
makan dan minum sebelum tidur yang dapat
mengganggu tidur : kopi
Pukul 15.00 WIB
d. Mengajarkan dan menganjurkan untuk
menggunakan teknik tarik nafas dalam
sebelum tidur untuk menghilangkan stres
Tanggal / jam
Senin,13 Mei 2019 / 14.40-15.55 WIB
S :
Pukul 14.40 WIB
a. Klien mengatkan sudah mengerti pentingnya tidur yang cukup
Pukul 14.55 WIB
b. Klien mengatakan sulit tidur Klien mengatakan selalu terbangun
dari tidurnya
c. Klien mengatakan akan menghindari makanan dan minuman
yang akan menghambat tidur
Pukul 15.05 WIB
d. Klien mengatakan akan menggunakan teknik nafas dalam untuk
menghilangkan stres sebelum tidur
O :
Pukul 14.55 WIB
a. Klien tampak mengantuk
b. Mata klien sayu
51
1 2 3
Pukul 15.10 WIB
e. Menganjurkan keluarga dan klien untuk
menerapkan langkah-langkah kenyamanan
dengan posisi
Semi fowler dan sentuhan
Pukul 15.05 WIB
c. Klien sudah mampu melakukan teknik tarik nafas dalam
Pukul 15.15 WIB
d. Klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Monitor pola tidur dan jumlah jam tidur
b. Bantu untuk menghilangkan situasi stres sebelum tidur dengan
nafas dalam
c. Anjurkan untuk tidur siang di siang hari
d. Terapkan dan evaluasi hasil langkah-langkah kenyamanan : pijat
dan posisi
(Eti Vanca Hayu)
52
1 2 3
I Tanggal / jam
Selasa,14 Mei 2019/ 06.00-22.00 WIB
Pukul 06.00 WIB
a. Berkolaborasi dalam pemberian obat : RL +
aminofilin 300mg/ 20 tpm (iv),
methylprednisolone 3x125 mg (iv),
codipront 2x30mg (oral), salbutamol 3x2mg
(oral), ranitidine 2x25 mg (iv)
Pukul 06.10 WIB
b. Memberikan terapi inhalasi uap :
combivent 2x2,5 mg dan pulmicort 2x0,5
mg selama 5 menit (inhalasi)
Pukul 06.15 WIB
c. Menganjurkan klien untuk napas dalam
Pukul 06.30 WIB
d. Memonitor keluhan sesak klien
Tanggal / jam
Selasa,14 Mei 2019/ 06.25-22.30 WIB
S:
Pukul 06.25 WIB
a. Klien mengatakan sesak berkurang
b. Klien mengatakan pernapasan terasa lega setelah diberikan terapi
inhalasi uap dan setelah diberikan terapi obat
Pukul 06.45 WIB
c. Klien mengatakan batuk sudah mulai berkurang
d. Klien mengatakan pernafasan sedikit lebih ringan setelah
diberikan obat
Pukul 14.30 WIB
e. Klien mengatakan sesak sedikit berkurang setelah diberikan
terapi obat
53
1 2 3
Pukul 06.35 WIB
e. Memonitor kembali adanya suara napas
tambahan
Pukul 06.40 WIB
f. Memonitor karakteristik dan durasi dari
batuk
Pukul 07.00 WIB
g. Memonitor tanda-tanda vital
Pukul 13.00 WIB
h. Memonitor tanda-tanda vital
Pukul 14.00 WIB
i. Berkolaborasi dalam pemberian obat :
salbutamol 3x2mg (oral)
Pukul 16.40 WIB
j. Memonitor tanda-tanda vital
Pukul 17.50 WIB
f. Klien mengatakan pernapasan terasa lega setelah diberikan terapi
inhalasi uap
Pukul 18.30 WIB
g. Pernafasan sedikit lebih ringan setelah diberikan terapi obat
Pukul 22.30 WIB
h. Klien mengatakan tarik nafas menjadi lebih ringan setelah
diberikan terapi obat
O :
Pukul 06.25 WIB
a. Sesak dari skala 6 menjadi 4 (sedang)
Pukul 06.45 WIB
b. Terdapat suara napas tambahan wheezing
c. Terdapat batuk tidak berdahak
Pukul 07.05 WIB
d. Hasil tanda-tanda vital (tekanan darah : 122/64 mmHg, nadi :
84x/menit, pernapasan : 24x/menit, suhu : 36,9 oC)
54
1 2 3
Pukul 17.40 WIB
i. Memberikan terapi inhalasi uap :
combivent 2x2,5 mg dan pulmicort 2x0,5
mg selama 5 menit (inhalasi)
Pukul 18.00 WIB
j. Berkolaborasi dalam pemberian obat : RL +
aminofilin 300mg/ 20 tpm (iv),
methylprednisolone 3x125 mg (iv),
codipront 2x30 mg (oral), ranitidine 2x25
mg (iv)
Pukul 22.00 WIB
k. Berkolaborasi dalam pemberian obat :
salbutamol 3x2 mg (oral)
Pukul 13.10 WIB
e. Hasil tanda-tanda vital (tekanan darah : 98/72 mmHg, nadi :
88x/menit, pernapasan : 25x/menit, suhu : 37,2 oC)
Pukul 16.45 WIB
f. Hasil tanda-tanda vital (tekanan darah : 118/94 mmHg, nadi :
106x/menit, pernapasan : 24x/menit, suhu : 36,7 oC)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
a. Monitor kembali adanya suara napas tambahan
b. Monitor keluhan sesak klien
c. Kolaborasi dalam pemberian obat : salbutamol 3x2 mg (oral), RL
+ aminofilin 2x300mg/ 20 tpm (iv), codipront 2x30 mg (oral)
d. Berikan terapi nebulizer : combivent 2x2,5 mg dan pulmicort
2x0,5 mg (inhalasi)
e. Ajarkan klien untuk nafas dalam
f. Monitor tanda-tanda vital
(Eti Vanca Hayu)
55
1 2 3
II Tanggal / jam
Selasa,14 Mei 2019/ 07.15-07.50 WIB
Pukul 07.15 WIB
a. Mengidentifikasi dan membantu klien untuk
aktivitas yang diinginkan : posisi duduk
Pukul 07.30 WIB
b. Menganjurkan klien untuk aktivitas fisik
sesuai kemampuan klien: perawatan diri
Pukul 07.40 WIB
c. Membantu klien melakukan aktivitas fisik
ringan seperti bangun dari tempat tidur
Pukul 07.50 WIB
d. Mengevaluasi peningkatan aktivitas klien
Tanggal / jam
Selasa,14 Mei 2019/ 07.25-08.20 WIB
S :
Pukul 07.25 WIB
a. Klien mengatakan sudah bisa duduk tanpa sesak bertambah
Pukul 08.20 WIB
b. Klien mengatakan masih lelah ketika sehabis berjalan ke kamar
mandi dibantu dengan keluarga
O :
Pukul 07.25 WIB
a. Klien tampak relaks saat duduk
b. Klien sudah mampu bicara dengan mengatur pernafasan ketika
duduk
Pukul 07.55 WIB
c. Klien belum mampu berdiri secara mandiri
56
1 2 3
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
a. Bantu klien identifikasi aktivitas yang diinginkan
b. Anjurkan aktivitas fisik sesuai kemampuan klien
c. Evaluasi secara bertahap peningkatan aktivitas klien
(Eti Vanca Hayu)
III Tanggal / jam
Selasa,14 Mei 2019/ 08.00-08.35 WIB
Pukul 08.00 WIB
a. Memonitor pola tidur dan jumlah jam tidur
Pukul 08.20 WIB
b. Menganjurkan untuk tidur siang di siang
hari
Tanggal / jam
Selasa,14 Mei 2019/ 08.10-08.40 WIB
S :
Pukul 08.10 WIB
a. Klien mengatakan sudah bisa tidur
b. Klien mengatakan tidur 5 jam
Pukul 08.30 WIB
c. Klien mengatakan tidak bisa tidur siang
d. Klien mengatakan nyaman ketika tidur dengan posisi semi fowler
57
1 2 3
Pukul 08.25 WIB
c. Menganjurkan kembali dan mengevaluasi
hasil penerapan langkah-langkah
kenyamanan : pijat dan posisi semi fowler
Pukul 08.35 WIB
d. Menganjurkan dan mengevaluasi
penggunaan teknik tarik nafas dalam
sebelum tidur untuk menghilangkan stres
Pukul 08.40 WIB
e. Klien mengatakan perasaannya lebih tenang ketika saat ingin
tidur melakukan tarik nafas dalam
O :
Pukul 08.40 WIB
a. Klien tampak lebih segar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
a. Monitor pola tidur dan jumlah jam tidur
b. Bantu untuk menghilangkan situasi stres sebelum tidur dengan
nafas dalam
c. Anjurkan klien untuk menghindari makan dan minum sebelum
tidur yang dapat mengganggu tidur
d. Terapkan langkah-langkah kenyamanan seperti pijat, posisi dan
sentuhan
(Eti Vanca Hayu)
58
1 2 3
I Tanggal / jam
Rabu,15 Mei 2019 / 06.00-22.00 WIB
Pukul 06.00 WIB
a. Berkolaborasi dalam pemberian obat : RL +
aminofilin 300mg/ 20 tpm (iv), codipront
2x30mg (oral), salbutamol 3x2mg (oral),
ranitidine 2x25 mg (iv)
Pukul 06.10 WIB
b. Memberikan terapi inhalasi uap :
combivent 2x2,5 mg dan pulmicort 2x0,5
mg selama 5 menit (inhalasi)
Pukul 13.00 WIB
c. Memonitor tanda-tanda vital
Pukul 14.00 WIB
d. Berkolaborasi dalam pemberian obat :
salbutamol 3x2mg (oral)
Tanggal / jam
Rabu,15 Mei 2019 / 06.25-22.20 WIB
S:
Pukul 06.25 WIB
a. Klien mengatakan penapasan terasa lega setelah diberikan terapi
inhalasi uap dan sesak mulai berkurang setelah diberikan terapi
obat
Pukul 14.30 WIB
b. Klien mengatakan pernafasan lebih ringan setelah diberika terapi
obat
Pukul 17.05 WIB
a. Klien mengatakan penapasan terasa lega setelah diberikan terapi
inhalasi uap
b. Klien mengatakan sesak berkurang
Pukul 17.20 WIB
c. Klien mengatakan batuk sudah berkurang
59
1 2 3
Pukul 17.30 WIB
e. Memberikan terapi inhalasi uap : combivent
2x2,5 mg dan pulmicort 2x0,5 mg (inhalasi)
Pukul 18.00 WIB
f. Berkolaborasi dalam pemberian obat : RL +
aminofilin 300mg/ 20 tpm (iv), codipront
2x30mg (oral), ranitidine 2x25 mg (iv)
Pukul 16.50 WIB
g. Menganjurkan klien untuk tarik nafas dalam
Pukul 17.00WIB
h. Memonitor keluhan sesak klien
Pukul 17.10 WIB
i. Memonitor kembali adanya suara napas
Tambahan
Pukul 17.15 WIB
j. Memonitor durasi batuk
Pukul 17.20 WIB
k. Memonitor tanda-tanda vital
Pukul 17.50 WIB
d. Klien mengatakan pernapasan terasa lega setelah diberikan terapi
inhalasi uap
Pukul 18.30 WIB
e. Klien mengatakan pernapasan lebih ringan dan batuk berkurang
setelah diberikan terapi obat
Pukul 22.20 WIB
f. Klien mengatakan tarik nafas lebih ringan setelah diberikan obat
O :
Pukul 13.05 WIB
a. Hasil tanda-tanda vital (tekanan darah : 102/76 mmHg, nadi :
96x/menit, pernapasan : 24x/menit, suhu : 37,0 oC)
Pukul 17.20 WIB
b. Suara napas tambahan wheezing berkurang
c. Sesak dari skala 4 menjadi 3 (ringan)
60
1 2 3
Pukul 22.00 WIB
l. Berkolaborasi dalam pemberian obat :
salbutamol 3x2mg (oral)
Pukul 17.25 WIB
d. Hasil tanda-tanda vital (tekanan darah : 98/63 mmHg, nadi :
112x/menit, pernapasan : 24x/menit, suhu : 36,9 oC)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
a. Monitor kembali adanya suara napas tambahan
b. Monitor keluhan sesakklien
c. Kolaborasi dalam pemberian obat : salbutamol 3x2 mg (oral), RL
+ aminofilin 2x300mg/ 20 tpm (iv), codipront 2x30 mg (oral)
d. Berikan terapi nebulizer : combivent 2x2,5 mg dan pulmicort
2x0,5 mg (inhalasi)
e. Ajarkan klien untuk nafas dalam
f. Monitor tanda-tanda vital
(Eti Vanca Hayu)
61
1 2 3
II Tanggal / jam
Rabu,15 Mei 2019 / 19.00-20.00 WIB
Pukul 19.00 WIB
a. Menganjurkan klien untuk duduk
Pukul 19.30 WIB
b. Menganjurkan klien untuk melakukan
aktivitas ringan : bangun dari tempat tidur
Pukul 20.00 WIB
c. Mengevaluasi peningkatan aktivitas klien
Tanggal / jam
Rabu,15 Mei 2019 / 19.10 -20.10 WIB
S :
Pukul 19.10 WIB
a. Klien mengatakan sudah bisa duduk tanpa sesak bertambah
Pukul 20.10 WIB
b. Klien mengatakan masih lelah ketika sehabis berjalan ke kamar
mandi dibantu dengan keluarga
O :
Pukul 19.10 WIB
a. Klien sudah mampu duduk tanpa bantuan
Pukul 19.40 WIB
b. Klien sudah mampu berdiri secara mandiri
Pukul 20.10 WIB
c. Klien tampak lebih relaks saat melakukan aktivitas
d. Klien sudah mampu bicara saat melakukan aktivitas
62
1 2 3
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
a. Bantu klien identifikasi aktivitas yang diinginkan
b. Anjurkan aktivitas fisik sesuai kemampuan klien
c. Evaluasi secara bertahap peningkatan aktivitas klien
(Eti Vanca Hayu)
III Tanggal / jam
Rabu,15 Mei 2019 / 14.00 -14.40 WIB
Pukul 14.00 WIB
a. Memonitor pola tidur dan jumlah jam tidur
Pukul 14.25 WIB
b. Mengevaluasi hasil tarik nafas dalam
sebelum tidur untuk menghilangkan stres
Tanggal / jam
Rabu,15 Mei 2019 / 14.20 -14.50 WIB
S :
Pukul 14.20 WIB
a. Klien mengatakan sudah bisa tidur
b. Klien mengatakan tidur 7 jam
c. Klien mengatakan merasa lebih segar saat bangun tidur
63
1 2 3
Pukul 14.40 WIB
c. Mengevaluasi penerapan langkah-langkah
kenyamanan : pijat dan posisi semi fowler
Pukul 14.50 WIB
d. Klien mengatakan perasaannya lebih tenang ketika tarik nafas
dalam sebelum tidur
e. Klien mengatakan merasa lebih nyaman ketika diberikan posisi
semi fowler dan pijatan sebelum tidur
O :
Pukul 14.50 WIB
a. Klien tampak lebih segar
b. Mata klien tidak sayu
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
(Eti Vanca Hayu)