23

BAB IILAPORAN KASUS

2.1. Identifikasi No. RM: 29.70.21Nama lengkap: Tn.SUmur: 46 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiPendidikan Terakhir: SMAPekerjaan: WiraswastaAlamat: Lintas Timur Lr H.Tohir no 41 Tanggal Masuk Rumah Sakit: 12 Mei 2015Diagnosis Masuk:

2.2.Anamesisa. Keluhan Utama: Sakit di seluruh sendib. Riwayat Perjalanan Penyakit:Sejak 3 tahun sebelum masuk Rumah Sakit, badan os gemuk namun mulai bertambah kurus. Os merasa banyak minum, banyak makan, namun tidak pernah terbangun malam hari untuk Buang Air Kecil. Os tidak pernah berobat ke dokter sebelumnya. 2 minggu yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit, istri os melihat perubahan pada os yang awalnya kurus tiba-tiba menjadi gemuk. Riwayat minum obat penggemuk badan disangkal. Kemudian Os berobat ke mantra dan di cek labor serta daidapatkan hasil gula darah dan asam urat yang tinggi. Lalu Os diberi obat asam urat dan kencing manis namun setelah berobat Os merasa tidak ada perubahan. Os mengalami demam tinggi, mengigau, gelisah pada malam hari. Os masih bisa berjalan. Semakin hari badan Os semakin bengkak, kedua kaki juga membengkak hingga Os tidak bisa berjalan. Os mengeluh nyeri pada paha kanan, punggung dan bahu kiri. 1 minggu yang lalu Os mengeluh sakit di seluruh sendi, Sebelumnya rasa sakit seperti kebas di kaki terutama pada malam hari. Os tidak bisa duduk atau berjalan. Lalu Os dibawa ke Rumah Sakit.

c. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit hipertensi : disangkalRiwayat penyakit diabetes melitus: AdaRiwayat penyakit ginjal: disangkalRiwayat penyakit paru: disangkalRiwayat penyakit tumor : disangka;

d. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit hipertensi: disangkalRiwayat penyakit diabetes melitus: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit ginjal: disangkalRiwayat penyakit paru: disangkalRiwayat penyakit tumor: disangkal

e. Riwayat Sosial EkonomiPekerjaan : WiraswastaPerumahan: Ikut orang tua Keuangan: Cukup, golongan ekonomi menengah ke bawah

f. Gizi Sebelum SakitPenderita makan 3 kali dalam sehari, tiap makan dapat menghabiskan 3 sendok makanan, secara tidak tentu. Nafsu makan kurang sebelum sakit dan tidak ada perubahan selama sakit, komposisi makanan berupa nasi, tahu/tempe, sayuran, dan ikan dan ayam.

2.3.Pemeriksaan fisikDilakukan pada tanggal 18 Mei 2015Keadaan umum:1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang2. Kesadaran : Compos mentis3. Tekanan darah : 140/604. Nadi: 86x/ menit, isi dan tegangan cukup5. Respiration rate: 21x/ menit, tipe abdominothorakal6. Temperature: 36,6 CKeadaan Spesifik:1. Pemeriksaan Kepala:a. Bentuk kepala: Normocepalib. Rambut: Hitam, tidak rontok, tidak mudah dicabutc. Muka : Pucat (-)

2. Pemeriksaan Mata:Eksoftalmus tidak ada, hiperemis palpebra kedua mata tidak ada, konjungtiva palpebra kedua mata pucat, sklera ikterik kedua mata tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya baik, penglihatan kabur tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah dan simetris, lapangan penglihatan baik.

3. Pemeriksaan Telinga Liang telinga normal, serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan (-/-), gangguan pendengaran (-)

4. Pemeriksaan Hidung Deformitas (-), nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), Epistaksis (-), mukosa hiperemis (-)

5. Pemeriksaan Mulut dan TenggorokanBibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), gusi hiperemis (-), Uvula ditengah

6. Pemeriksaan Leher Inspeksi : Simetris, tidak terlihat benjolan, lesi pada kulit (-)Palpasi : Pembesaran Tiroid (-). Pembesaran KGB (-)JVP : 5-2 cm

7. Pemeriksaan Thoraxa. Paru Depan Inspeksi : Statis: kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada yang teringgal, sela iga melebar (-), retraksi intercostae (-), benjolan (-) Palpasi: Stem fremitus kanan sama dengan kiri, benjolan (-) Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru kanan kiri, batas paru hepar ICS V linea midclavicula dextra Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki kasar (-/-),wheezing (-/-)

b. Paru Belakang Inspeksi: Statis: kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada yang teringgal. Palpasi: Stem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi: Vesikuler (+/+) normal, ronki kasar (-/-),wheezing(-/-)

c. Jantung Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak Palpasi: Iktus cordis teraba di ICS VI mid clavicula sinistra Perkusi: Atas : ICS II linea sternalis sinistra Kanan : ICS V linea parasternalis dextra Kiri :ICS VI linea axillaris anterior sinistra Auskultasi: HR: 88x/menit, S1- S2 ireguler, S3 (-) murmur (-), gallop (-)

8. Pemeriksaan Abdomena. Inspeksi: datar, distensi, caput medusa (-), spider naevi (-) b. Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-), pembesaran lien (-), teraba massa di regio lumbalis dextra, umbilicalis serta ingunalis sinistra, permukaan rata, mobile (-), dan teraba hangat.c. Perkusi: Tympani (+), undulasi (-), Shifting dullness (+), nyeri ketuk (-) d. Auskultasi: Bising usus (+) Normal

9. Pemeriksaan GenitaliaDalam batas normal

10. EkstremitasSuperior : Kedua ekstremitas atas tidak tampak pucat, palmar eritem tidak ada, nyeri otot dan sendi tidak ada, gerakan ke segala arah, kekuatan (+) 5, jari tabuh tidak ada, eutoni, atrofi (-) tremor tidak ada, edema pada kedua lengan dan tangan tidak ada.Inferior: Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan sendi (+), kekuatan (+) 4, eutoni, atrofi (-) hiperpigmentasi tidak ada, jari tabuh tidak ada, gerakan terbatas (+), edema (+)

2.4.Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium (Tanggal 12 Mei 2015)HematologiHemoglobin: 12,7 g/dl nilai normal 12 14 g/dlLeukosit : 23.400/ulnilai normal 5.000 10.000/ulLED: 76nilai normal < 10mm/jamTrombosit : 317.000/ulnilai normal 150.000 400.000/ulHematokrit : 37%nilai normal 37 43 %Hitung Jenis: 0/3/3/76/14/4nilai normal 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

Elektrolit Na: 138nilai normal 135 150 mEq/LK: 5,4nilai normal 3,5 - 5,5 mEq/L

Faal GinjalUreum : 119nilai normal 20-40 mg/dlKreatinin: 1,9 nilai normal 0,6 1,1 mg/dl KarbohidaratBSS Stick: 550nilai normal 60 120 mg/dL

2. Laboratorium (Tanggal 13 Mei 2015)Urin LengkapBakteri: (-)nilai normal (-)Berat Jenis: 1,025nilai normal 1,001 1,035Billirubin Urine: (-)nilai normal (-)Epitel Urine: (+)nilai normal (+)Kejernihan: Keruhnilai normal JernihKeton Urine: (+)nilai normal (+)Kristal Amorf: (-)nilai normal (-)Kristal Ca Oxalat : (-)nilai normal (-)Kristal Uric Acid : (-)nilai normal (-)Kristal Urine : (-)nilai normal (-)Leukosit Urine: 13 - 15nilai normal < 5 / LPBNitrit Urine : (-)nilai normal (-)pH Urine: 6,5 `nilai normal 4,6 8,0Protein Urine: (+)nilai normal (-)Reduksi Urine : (-)nilai normal (-)Silinder Urine: (-) nilai normal (-)Urobilin Urine: (+)nilai normal (-)Warna Urine: Kuningnilai normal Kuning Muda KarbohidaratBSS Stick: 576nilai normal 60 120 mg/dl

3. Laboratorium (Tanggal 14 Mei 2015)KarbohidaratBSS Stick: 576nilai normal 60 120 mg/dl

4. Laboratorium (Tanggal 15 Mei 2015)HematologiHemoglobin: 11,9 g/dl nilai normal 12 14 g/dlLeukosit : 18.200/ulnilai normal 5.000 10.000/ulTrombosit : 286.000/ulnilai normal 150.000 400.000/ulHematokrit : 35%nilai normal 37 43 %Hitung Jenis : 1/0/0/87/7/5 nilai normal 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

Elektrolit K: 5,4nilai normal 3,5 - 5,5 mEq/L

Faal Ginjal Ureum : 152nilai normal 20-40 mg/dl Kreatinin: 2,2 nilai normal 0,6 1,1 mg/dl KarbohidaratBSS Stick: 550nilai normal 60 120 mg/dL

5. Laboratorium (Tanggal 19 Mei 2015)HematologiHemoglobin: 10,4 g/dl nilai normal 12 14 g/dlLeukosit : 22.870/ulnilai normal 5.000 10.000/ulTrombosit : 324.000/ulnilai normal 150.000 400.000/ulHitung Jenis: 2/0/0/90/4/4 nilai normal 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

Elektrolit Na: 133nilai normal 135 150 mEq/LK: 5,2nilai normal 3,5 - 5,5 mEq/L

Faal GinjalUreum : 111nilai normal 20-40 mg/dlKreatinin: 1,9 nilai normal 0,6 1,1 mg/dl LemakCholesterol: 128nilai normal 125 250 mg/dLHDL: 11nilai normal 35 55 mg/dLLDL: 81nilai normal < 150 mg/dLTrigliserid: 175nilai normal 172 72 mg/dLKarbohidaratBSS Stick: 107nilai normal 60 120 mg/dL

6. Laboratorium (Tanggal 22 Mei 2015)HematologiHemoglobin: 8,8 g/dl nilai normal 12 14 g/dlLeukosit : 15.880/ulnilai normal 5.000 10.000/ulHematokrit: 26nilai normal 40 54 %Trombosit : 470.000/ulnilai normal 150.000 400.000/ulHitung Jenis: 1/0/0/88/8/3 nilai normal 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

Faal GinjalUreum : 72nilai normal 20-40 mg/dlKreatinin: 1,5 nilai normal 0,6 1,1 mg/dl

KarbohidaratBSS Stick: 194nilai normal 60 120 mg/dL

7. USG Abdomen

Ginjal Kanan: Ukuran normal, batas sinus parenkim tegas, pelvikaliseal tidak melebar, tidak tampak batuGinjal Kanan: Ukuran tidak membesar, batas sinus parenkim tegas, pelvikaliseal melebar grade I, tidak tampak batu Vesika Urinarius: Dinding rata, tidak menebal, tidak tampak batu Prostat: Tidak membesar, homogeny

Kesimpulan : Hydronephrosis grade I sinistra

8. Rontgen BNO Tidak tampak bercak radiopaque pada abdomen dan pelvis Tampak vecal material pada kolon kanan dan kiri Distribusi udara pada trc gastrointestinalis dalam batas normal Psoas shadow kanan dan kiri normal Tidak tampak kelainan pada tulang-tulang pelvisKesimpulan : Tidak tampak tanda-tanda ileus

2.5.Resume Ny. TR, usia 25 tahun, datang dengan sakit perut kanan bawah sejak tiga bulan sebelum masuk rumah sakit. Os juga mengaku adanya keluhan nyeri di perut bagian kanan bawah sejak satu tahun sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul, dirasakan terutama pada bagian perut kanan bawah dan bisa menyebar ke seluruh perut, nyeri bersifat tumpul dan hilang timbul. Os mengaku menstruasi tidak terganggu tetapi darah yang keluar sedikit-sedikit dan Os merasakan nyeri pada perut apabila sedang menstruasi. Frekuensi dirasakan nyeri semakin sering sejak sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga pernah berobat di spesialis Obstetri dan Ginekelogi dikatakan bahwa pasien mengalami kista dan kemudian di operasi. 3 bulan yang lalu Os kembali mengeluh terabanya massa berbentuk lonjong di bagian perut kanan bawah sejak 3 bulan yang lalu. Massa awalnya berbentuk telur ayam kemudian semakin lama semakin membesar, teraba keras, dan nyeri apabila dilakukan penekanan. Selain nyeri dan massa yang mengganjal, pasien juga mengeluh perutnya sering kembung dan rasa tidak nyaman. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah. Adanya demam selama keluhan dirasakan disangkal, adanya mata dan kulit yang menguning disangkal oleh pasien. BAK lancar 4-5x sehari, warna kuning pekat, tidak nyeri sebelum, selama dan setelah berkemih, tidak berpasir dan berdarah. Pasien mengaku BAB cair sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit, BAB cair frekuensi 4-5x/hari disertai ampas, tidak ada lendir dan darah. Pasien juga menyatakan bahwa berat tubuhnya menurun sebanyak 10 kg dalam waktu 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga sering berasa lemas-lemas dan gampang capai dalam melakukan kerja seharian. Pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun.Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya teraba massa di regio lumbalis dextra, umbilicalis serta ingunalis sinistra, permukaan rata, mobile (-), dan teraba hangat, dan nyeri ketuk (+) di regio lumbalis dextra, umbilicalis serta inginalis sinistra.Pada pemeriksaan laboratorium didapat kan hasil nilai abnormal yaitu kadar Hemoglobin 8,9 g/dl, Leukosit 11.400/ul dan Hematokrit 27%.

2.6.Diagnosis kerjaColic abdomen ec suspek hepatoma maligna dan Anemia Dasar1. Massa yang mengganjal di abdomen bagian bawah, nyeri hilang timbul dan perut kembung. Riwayat cepat capai dan penurunan berat badan yang signifikan dalam waktu singkat, penurunan nafsu makan. Dan pada Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular (KHS) menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia) didapatkan 2 dari 5 kriteria yang ada yaitu terdapat hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri dan hasil CT-Scan menunjukkan adanya kanker hati selular yang berasal dari segmen 4 hepar mencurigakan proses malignancy.2. Pemeriksaan laboratorium adanya anemia dengan hemoglobin yang rendah

2.7. PenatalaksanaanNon Farmakologis1. Edukasi2. Terapi gizi3. Konservatif

Farmakologis1. IVFD RL gtt xx/m2. Inj. Keterolac 2x1 amp3. Paracetamol 3x500 mg4. Neurodex 1x1 tab5. Scopamine 3x1 tab6. Cefixime 2x100 mg7. New diatabs 2x1 tab8. Mecombion 1x7,5 mg9. Rencana transfusi PRC

2.8.Prognosis Quo ad vitam : Dubia Quo ad fungtionam : Dubia

Follow up15 Mei 2015Jam 07.00S :Nyeri sendi, badan lemas

O :KU : tampak sakit sedangTD : 140/70 mmHgHR : 78 x/menitRR : 20x/menit T : 36,5 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Datar, lemas, BU (+) H/L dbn Turgor BaikEkstremitas : Akral hangat (+/+), edema ext inferior (+/+)

A : DM tipe 2 + AKI + ISK

P :1. IVFD RL gtt xx/m2. Inj. Humalog 3x16 Ui3. Inj. Lantus 1x12 Ui4. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr5. Aspiollet 1x1 tab6. Tramadol 2x1 tab7. Neurodex 1x1 tab

16 Mei 2015 07.30 WIB

S :Nyeri Sendi, badan lemas,

O :KU : tampak sakit sedangTD : 130/80 mmHgHR : 82 x/menitRR : 21x/menit T : 36,4 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Datar, lemas, BU (+) H/L dbn Turgor BaikEkstremitas : Akral hangat (+/+), edema ext inferior (+/+)

A : DM tipe 2 + AKI + ISK

P :1. IVFD RL gtt xx/m2. Inj. Humalog 3x16 Ui3. Inj. Lantus 1x12 Ui4. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr5. Aspiollet 1x1 tab6. Tramadol 2x1 tab7. Neurodex 1x1 tab

17 Mei 2015 07.30 WIB

S :Nyeri ulu hati

O :KU : tampak sakit sedangTD : 130/70 mmHgHR : 80 x/menitRR : 20x/menit T : 37,1 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Datar, lemas, BU (+) H/L dbn Turgor Baik, Nyeri tekan Epigastrium (+)Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema ext inferior (+/+)

A :DM tipe 2 + AKI + ISK

P :1. IVFD RL gtt xx/m2. Inj. Humalog 3x16 Ui3. Inj. Lantus 1x12 Ui4. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr5. Aspiollet 1x1 tab6. Tramadol 2x1 tab7. Neurodex 1x1 tab8. USG Abd

18 Mei 2015 07.30 WIB

S :Nyeri sendi berkurang, badna lemas

O :KU : tampak sakit sedangTD : 140/70 mmHgHR : 83 x/menitRR : 19x/menit T : 36,5 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Datar, lemas, BU (+) H/L dbn Turgor Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema ext inferior (+/+)

A :DM tipe 2 + AKI + ISK

P :1. IVFD RL gtt xx/m2. Inj. Humalog 3x16 Ui3. Inj. Lantus 1x12 Ui4. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr5. Aspilet 1x1 tab6. Tramadol 1x1 tab7. As. Folat 1x1 tab8. Osteocal 1x1 tab

19 Mei 2015 07.30 WIB

S :Badan lemas

O :KU : tampak sakit sedangTD : 130/80 mmHgHR : 84 x/menitRR : 21x/menit T : 36,5 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Datar, lemas, BU (+) H/L dbn Turgor Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema ext inferior (+/+)

A :DM tipe 2 + AKI + ISK

P :1. IVFD RL gtt xx/m2. Inj. Humalog 3x16 Ui3. Inj. Lantus 1x12 Ui4. Inj. Levofloxacine fls 1x500 mg (hari pertama, hari ke 2 dan 3 1x250mg)5. Aspilet 1x1 tab6. Tramadol 2x1 tab7. As. Folat 1x1 tab8. Osteocal 1x1 tab9. Lansoprazole 1x1 tab10. Furosemid 1x1 tab

20 Mei 2015 07.30 WIB

S :Badan lemas

O :KU : tampak sakit sedangTD : 140/90 mmHgHR : 80 x/menitRR : 20x/menit T : 36,5 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Datar, lemas, BU (+) H/L dbn Turgor Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema ext inferior (+/+)

A :DM tipe 2 + AKI + ISK

P :1. IVFD RL gtt xx/m2. Inj. Humalog 3x16 Ui3. Inj. Lantus 1x12 Ui4. Inj. Levofloxacine fls 1x250 mg 5. Aspilet 1x1 tab6. Tramadol 2x1 tab7. As. Folat 1x1 tab8. Osteocal 1x1 tab9. Lansoprazole 1x1 tab10. Furosemid 1x1 tab11. Flunarizin 2x1 tab

21 Mei 2015 07.30 WIB

S :Badan lemas

O :KU : tampak sakit sedangTD : 130/80 mmHgHR : 84 x/menitRR : 21x/menit T : 36,5 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Datar, lemas, BU (+) H/L dbn Turgor Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema ext inferior (+/+)

A :DM tipe 2 + AKI + ISK

P :1. IVFD RL gtt xx/m2. Inj. Humalog 3x16 Ui3. Inj. Lantus 1x12 Ui4. Inj. Levofloxacine fls 1x250 mg Aspilet 1x1 tab5. Tramadol 2x1 tab6. As. Folat 1x1 tab7. Osteocal 1x1 tab8. Lansoprazole 1x1 tab9. Gabapentin 1x300 mg10. Furosemid 1x1 tab

22 Mei 2015 07.30 WIB

S :Badan lemas

O :KU : tampak sakit sedangTD : 130/80 mmHgHR : 80 x/menitRR : 20x/menit T : 36,2 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Datar, lemas, BU (+) H/L dbn Turgor Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema ext inferior (+/+)

A :DM tipe 2 + AKI + ISK

P :1. IVFD RL gtt x/m2. Inj. Humalog 3x16 Ui3. Inj. Lantus 1x12 Ui4. Inj. Levofloxacine fls 1x250 mg Aspilet 1x1 tab5. Osteocal 1x1 tab6. Lansoprazole 1x1 tab7. Gabapentin 1x300 mg8. Albumin fls 25% 1xorder

23 Mei 2015 07.30 WIB

S :Badan lemas

O :KU : tampak sakit sedangTD : 160/90 mmHgHR : 84 x/menitRR : 21x/menit T : 37,2 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Datar, lemas, BU (+) H/L dbn Turgor Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema ext inferior (+/+)

A :DM tipe 2 + AKI + ISK

P :1. IVFD RL gtt x/m2. Inj. Humalog 3x16 Ui3. Inj. Lantus 1x12 Ui4. Inj. Levofloxacine fls 1x250 mg 5. Aspilet 1x1 tab6. As. Folat 1x1 tab7. Osteocal 1x1 tab8. Lansoprazole 1x1 tab9. Furosemid 1x1 tab10. Furosemid 1x1 tab

24 Mei 2015 07.30 WIB

S :Badan lemas

O :KU : tampak sakit sedangTD : 120/80 mmHgHR : 84 x/menitRR : 21x/menit T : 36,3 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Datar, lemas, BU (+) H/L dbn Turgor Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema ext inferior (+/+)

A :DM tipe 2 + AKI + ISK

P :1. IVFD RL gtt x/m2. Inj. Humalog 3x16 Ui3. Inj. Lantus 1x12 Ui4. Inj. Levofloxacine fls 1x250 mg 5. Aspilet 1x1 tab6. As. Folat 1x1 tab7. Osteocal 1x1 tab8. Lansoprazole 1x1 tab9. Furosemid 1x1 tab10. Furosemid 1x1 tab

25 Mei 2015 07.30 WIB

S :Kaki sakit, nyeri sendi

O :KU : tampak sakit sedangTD : 140/90 mmHgHR : 80 x/menitRR : 20x/menit T : 36,2 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Datar, lemas, BU (+) H/L dbn Turgor Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema ext inferior (+/-)

A :DM tipe 2 + AKI + ISK

P :1. IVFD RL gtt x/m (mikro)2. Inj. Humalog 3x16 Ui3. Inj. Lantus 1x12 Ui4. Levofloxacine 1x250 mg tab 5. Aspilet 1x1 tab6. Gabapentin 1x300 mg7. As. Folat 1x1 tab8. Osteocal 1x1 tab9. Lansoprazole 1x1 tab10. Inj. Furosemid 1x1 amp11. Fuson Cream 2x1 zalf

26 Mei 2015 07.30 WIB

S :Kaki sakit, nyeri sendi

O :KU : tampak sakit sedangTD : 140/80 mmHgHR : 86 x/menitRR : 21x/menit T : 36,2 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Datar, lemas, BU (+) H/L dbn Turgor Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema ext inferior (+/-)

A :DM tipe 2 + AKI + ISK

P :1. Inj. Humalog 3x16 Ui2. Inj. Lantus 1x12 Ui3. Levofloxacine 1x250 mg tab 4. Aspilet 1x1 tab5. As. Folat 1x1 tab6. Lansoprazole 1x1 tab7. Fuson Cream 2x1 zalf8. Furosemid 1x1 tab9. Tramadol 1x1 tab10. Spironolakton 1x25 mg

27 Mei 2015 07.30 WIB

S :Kaki sakit, nyeri sendi

O :KU : tampak sakit sedangTD : 140/80 mmHgHR : 85 x/menitRR : 20x/menit T : 36,2 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Datar, lemas, BU (+) H/L dbn Turgor Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema ext inferior (+/-)

A :DM tipe 2 + AKI + ISK

P :1. Inj. Humalog 3x16 Ui2. Inj. Lantus 1x12 Ui3. Levofloxacine 1x250 mg tab 4. Aspilet 1x1 tab5. As. Folat 1x1 tab6. Lansoprazole 1x1 tab7. Fuson Cream 2x1 zalf8. Furosemid 1x1 tab9. Tramadol 1x1 tab10. Spironolakton 1x25 mg11. Neurodex 1x1 tab12. Kompres Bokong Salysil 100 @20m oles Fuson zalf 2x113. Kompres Kaki Nacl 0,9% @20m oles Fuson zalf 2x1

3