BAB IILAPORAN KASUS

2.1 Identitas PasienNama: Tn.KJenis Kelamin: Laki-laki Alamat: Jl. Kertoraharjo RT3/1 Kepanjen MalangUmur: 59 tahunBangsa: IndonesiaSuku: JawaAgama: IslamStatus: MenikahPekerjaan: Swasta (Berjualan di rumah)No. Register: 112235xxx

2.2 AnamnesisKeluhan Utama: sesak nafasRiwayat penyakit sekarang : Sesak nafas sejak 4 bulan yang lalu dan sesak mendadak semakin memberat saat pasien kontrol di poli paru RSSA, yang kemudian langsung direcanakan untuk rawat inap. Pasien merasa sesak terutama saat berjalan kurang lebih 100 meter dan juga saat melakukan aktivitas berat. Sesak berkurang dengan istirahat. Pasien menyatakan agak susah tidur karena sulit untuk mencari posisi tidur yang nyaman, dan paling nyaman bila tidur dengan 2 bantal dan saat sudah tidur sering terbangun (hingga 6-7 kali) karena sesak dan batuk-batuk. Pasien tidak merasakan adanya nyeri dada. Riwayat kaki bengkak sejak seminggu yang lalu .Pasien juga mengeluhkan batuk . batuk dirasakan semenjak 7 bulan yang lalu, disertai dahak warna putih. Batuk lebih sering saat siang dan malam hari. Biasanya disertai keringat dingin saat malam hari. Dan pasien sering terbangun 6-7 kali tiap malam karena sesak dan batuk. Batuk keluar darah disangkal. Terdapat penurunan berat badan sekitar 5 kg dalam 5 bulan. Demam tidak ada.Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah dirawat inap 3 kali di rumah sakit, di RS Teja (Maret), di RS Wafa Husada (April), dan di RSSA (5 Mei) dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas. Alergi obat ampicillin (+) saat mendapatkan pengobatan di RS Teja, Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (-) ,TB(-)Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa , asma (-), TB(-), DM(-), HT(-). Istri pasien memiliki penyakit jantung. Orang tua pasien meninggal karena penyakit kanker.Riwayat pengobatan 2 bulan terakhir : salbutamol, furosemide, ISDN, levofloxacin didapatkan dari poli RSSARiwayat sosial : pasien seorang pegawai swasta berjualan di rumah memiliki 2 anak, istrinya ikut berjulan di rumah, kebiasaan merokok (rokok kretek) selama 20 tahun sehari 1 pak, dan sudah berhenti sejak 7 bulan SMRS, karena merasa tidak nyaman dan sering batuk-batuk. Minum alkohol (-), minum obat-obatan (-). Pasien makan 2x sehari dengan porsi sedang (2 enthong nasi dan lauk).

2.3 Pemeriksaan FisisGCS 456General Appearance tampak sakit sedang

BP: 110/60mmHgPR : 80 tpm, regular kuatRR : 24 tpmTax : 36,70 C

Gizi : CukupBW : 55 kg TB : 155 cmBMI : 22.89 kg/m2

KulitKulit kering (+)

Kepala anemis (+/+), Ikterik (-/-), Pupil isokor

LeherJVP R +2 cm H2O posisi 300

Thorax CorIctus invisible, palpable at ICS VI, MCL SinistraRHM ~ parasternal line dextraLHR ~ ictus cordis, S1S2 reguler normal, murmur (-), gallop (-)

PulmoInspeksi :Statis D=SDinamis D=SBarrel chest +

Perkusi :S S Auskultasi :Suara Nafas v v

Rh - -

Wh - -

Palpasi :Chest expansion D=SStem Fremitus D=SS S v v + + - -

S S v v + + - -

AbdomenFlat, soft, BU (+) normal, liver span 9 cm, traubes space tympani, shifting dullness (-)

ExtermitiesEdema tungkai (+/+), akral hangat

2.4 Pemeriksaan Penunjang StandardPemeriksaan Lab tanggal19 mei 2015HematologiJenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan

Hemoglobin (HGB)9.10 g / dL13.4 17.7

Eritrosit (RBC)2.93 106/L4.0 5.5

Leukosit (WBC)12.32 103/L4.3 10.3

Hematokrit26.10 %40 47

Trombosit (PLT)240 103/L142 424

MCV89.10 fL80 93

MCH31.10 pg27 31

MCHC34.90 g/dL32 36

RDW14.60 %11.5 14.5

PDW9.9 fL9 13

MPV9.3 fL7.2 11.1

P-LCR19.9 %15.0 25.0

PCT0.22 %0.150 0.400

Hitung Jenis Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Lain-lain 0.0 %0.1 %89.6 %3.6 %6.7 %-0 40 151 6725 332 5

Kimia KlinikJenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan

Faal Hati

Albumin3.28 g/dL3,5 5,5

Metabolisme Karbohidrat

Glukosa Darah Puasa209 mg / dL60 100

Faal Ginjal

Ureum69.50 mg / dL16.6 48.5

Kreatinin1.30 mg / dL< 1.2

eGFR47.60 mL/menit/1,73m2> 90

BUN / Cr24.98> 20 pre renal; < 20 renal

Elektrolit

Natrium (Na) 131 mmol / L136 145

Kalium (K)4.04 mmol / L3.5 5.0

Klorida (Cl)94 mmol / L98 106

Kalsium (Ca)7.7 mg/dL7.6 11.0

Hasil lab tanggal 25 Mei 2015 Jenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan

Hemoglobin (HGB)9.00 g / dL13.4 17.7

Eritrosit (RBC)3.00 106/L4.0 5.5

Leukosit (WBC)13.34 103/L4.3 10.3

Hematokrit25.50 %40 47

Trombosit (PLT)257 103/L142 424

MCV85.00 fL80 93

MCH30.00 pg27 31

MCHC35.30 g/dL32 36

RDW15,10 %11.5 14.5

PDW11,5 fL9 13

MPV10,7 fL7.2 11.1

P-LCR29,0 %15.0 25.0

PCT0.27 %0.150 0.400

Hitung Jenis Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Lain-lain 0.0 %0.2 %92,5 %1.6 %5.7 %-0 40 151 6725 332 5

Faal hati

Albumin2,343,5-5,5

Metabolisme Karbohidrat

hbA1c9,10% 95

Hb 9,0 g/dl

Suhu 37,0 C136 145

2.5 Pemeriksaan Penunjang LainMikrobiologi Klinik (Sputum) Gram : Gram (-) BTA: (-) Kultur : Acitenobacter baumanii Sensitivitas antibiotic: Penicillin (Pieracillin / Tazobactam) Aminoglycosides (Amikacin 30 g) Cephalosporin (Ceftazidime) Carbapenem (Meropenem)

Foto Thorax AP(tanggal 6 Mei 2015) Thorax AP , enough KV, symmetric Soft tissue: thin Bone : no visible fracture, osteolytic and osteoblastic lesion, normal trabeculation, no calcification visible Trachea: located in the middle Costophrenico angle: D and S sharp Hemidiaphragm: D flattening, S dome shaped Lung: infiltrate on lower area D/S, no nodule, increasing bronchial pattern D/S, hyperairated lung COR: site normal, position normal, CTR 48,26% Hilus: D and S are normalConclusion : pneumonia, bronchitis, emphysematous lung

Elektrokardiografi ( tanggal 18 Mei 2015)

Sinus rhythm, with HR 90 bpm Frontal Axis: normal Horizontal Axis : normal PR interval : 0.14 QRS complex: 0.10 QT interval: 0.38Conclusion : Sinus rhythm, with HR 90 bpm

Elektrokardiografi tanggal 23 Mei 2015

Sinus rhythm, with HR bpm Frontal Axis: normal Horizontal Axis : normal PR interval : 0. QRS complex: 0. QT interval: 0,Conclusion : Sinus rhythm, with HR bpm

Spirometri tanggal 13 Mei 2015 FEV1 / FVC : 73.77% FEV 1: 85.54%Spirometri tanggal 20 mei 2015

FEV1 / FVC : 59.71% FEV 1: 46.10% Type: III (Severe COPD)

2.6 DiagnosaDiagnosa paru : 1. COPD AE type II2. Pneumonia CAP, PORT score, Risk Class3. susp Lung TBDiagnosa kardio : Heart Failure stage B Functional Class II

2.7 Terapia. Terapi Kausatif COPD AE type II:- O2 4 lpm dengan nasal canul- Nebulasi Farbivent (Salbutamol + Ipratropium Bromide)- Injeksi methylprednisolone 3 x 62,5 mg b. Terapi Kausatif Pneumonia CAP, PORT score , Risk Class :- Levofloxacin 1 x 750mgc. Terapi Suportif- IVFD NaCl 0.9% 16 tpm- Codein 1 x 10 mg tablet- N-Acetyl Cystein 3 x 200 mg tablet- Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampule

6

1

Cue and ClueProblem ListInitial DiagnosisPlanning DiagnosisPlanning TherapyP.Ed & P.Mo

Laki-laki / 59 tahun / R. 25

Anamnesis :Sesak (+) 4 bulan, memberat saat aktivitas, berkurang saat istirahat, tidur dengan 2 bantal, sering terbangun saat malam hari karena sesak. Riwayat MRS karena keluhan sesak 3x sejak Maret. Riw. Merokok (+)

Pemeriksaan Fisis:Tampak sakit sedang, GCS 456TD 110/60 mmHgHR : 80 x/mRR : 24 x/mTax : 36,7oCThorax-Pulmo : barrel chest (+)Auskultasi Rh - - + + + +CXR : emphysematous lung01. Shortness of BreathCOPD AE st IISpirometri02 2-4 lpm ncIVFD NS 0,9% 500cc 16 tpmInj methylprednisolon 3 x 62,5 mgNebul farbivent (salbutamol 0,5 mg + ipratroprium bromide) 3x/ hari

Laki-laki / 59 tahun / R. 25

Anamnesis :Sesak (+) 4 bulan, memberat saat aktivitas, berkurang saat istirahat, tidur dengan 2 bantal, sering terbangun saat malam hari karena sesak. Riwayat MRS karena keluhan sesak 3x sejak Maret. Riw. Merokok (+)Batuk (+) dahak putih sejak 7 bulan, sering terbangun karena batuk, batuk darah (-), demam (-)

Pemeriksaan Fisis:Tampak sakit sedang, GCS 456TD 110/60 mmHgHR : 80 x/mRR : 24 x/mTax : 36,7oCThorax-Pulmo : barrel chest (+)Auskultasi Rh - - + + + +

Pemeriksaan Penunjang :WBC : 12.32 103Neutrofil : 89.6CXR : pneumonia, bronchitis, emphysematous lung

02. Acute Lung Infection2.1 Pneumonia CAPPORT score Risk Sputum gram, kultur, sensitivity test02 2-4 lpm ncInj Levofloxacin 1x750 mgNAC 3x200 mgCodein 3x10 mgInj ranitidin 2x1 amp

Laki laki /59 tahun / R.25Anamnesis :Sesak nafas sejak 4 bulan yang lalu dan sesak mendadak semakin memberat saat Pasien menyatakan agak susah tidur karena sesak dan batuk saat malam hari.Pasien juga mengeluhkan batuk . batuk dirasakan semenjak 7 bulan yang lalu, dan memberat selama seminggu ini, disertai dahak warna putih. Batuk lebih sering saat siang dan malam hari. Biasanya disertai keringat dingin saat malam hari. Dan pasien sering terbangun 6-7 kali tiap malam karena sesak dan batuk. Batuk keluar darah disangkal. Terdapat penurunan berat badan sekitar 5 kg dalam 5 bulan. Demam tidak ada.03. Chronic Lung disease3.1 susp Lung TBSputum BTA S/P/SOAT bila hasil sputum BTA +PMo : Keluhan, vital sign

Laki-laki / 59 tahun / R. 25

Anamnesis :Sesak (+) 4 bulan,sesak ngongsrong saat berjalan agak jauh, dan membaik saat istirahat.

Pemeriksaan Fisis:Tampak sakit sedang, GCS 456TD 110/60 mmHgHR : 80 x/mRR : 24 x/mTax : 36,7oCAnemis (+/+)Cor : palpabe at ICS VI, MCL SEdema Tungkai (+)

Pemeriksaan Penunjang :Hb : 9.10MCV/MCH/MCHC : 89.10/31.10/34.90

04. HF St B Fc II4.1 Anemia Heart Disease02 2-4 lpm ncIVFD NS 0,9% 500cc 16 tpmKonsul TS KardioPMo : Keluhan, vital sign

PEd : diet rendah garam