laporan kasus kala II lama

7/22/2019 laporan kasus kala II lama

1/37

KONFERENSI KLINIK MINGGU KE-VII

(03 09 Agustus 2013)

HidramnionPembimbing : Dr. dr. Herlambang, SpOG, KFM

Oleh : Annisa, Luli, Elita, Devi

Wella, Yulismi, Penny, Yessi

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UNJA / RSUD RADEN MATTAHER JAMBI


2/37

LAPORAN KEGIATAN KOASMINGGU KE-VII03-09 Agustus 2013


3/37

LAPORAN JAGA VK

KASUS Partusfisiologis

Partus patologis kamar Operasi penyPasien

Bermasalahtotal

spontan ekstvakumMayor Minor

ginekologi

SC Gin Onk kuretase

OBS 7 17 2 9 1 7 12 1 56GYNTOTAL


4/37

LAPORAN JAGA BANGSAL

Kasus Jumlah

Obstetri 3

Ginekologi 2

Total 5


5/37

LAPORAN POLI

Kasus Jumlah

Obstetri 3

Ginekologi 2

Total 5


6/37

LAPORAN OK

Kasus Jumlah

Obstetri 3

Ginekologi 2

Total 5


7/37

IDENTITASNama : Ny. LSUmur : 29 tahunSuku/bangsa: Batak/Indonesia

Agama : Islam

Alamat : RT 07, Kasang Pudak

MRS : 11.35 wib 02-08-2013


8/37

Keluhan utama :

Keluar air-airdari jalan lahir sejak 2 hari SMRSRPS :

keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 hari SMRS, disertailendir(+), darah (-), Mules +), mules dirasa sering, menjalardari perut sampai ke pinggang, riw. jatuh (-), riw. Coitus sblm

keluhan(-)


9/37

Riwayat ObstetriG1P0A0HPHT : 02-11-2012

TP : 09-08-2013

UK : 39 mingguSiklus haid teratur, lama haid 4 hari.

Riwayat imunisasi TT (+) : 1x

Riwayat Obstetri


10/37

KU : Baik

TD : 120/80mmHg

Suhu: 36,5 oC

Nadi : 74x/I

RR : 18x/I TB : 155 cm

BB : 60 Kg

Mata: Konjungtiva anemis -/-

, sklera ikterik -/-,

Leher: Pembesaran KGB (-),

struma (-)

Paru : Vesikuler +/+, ronkhi,

wheezing -/-

Jantung: BJ I/II reguler,

murmur -, gallop

Abdomen : Supel BU (+),

Nyeri perut bagian bawah

Ekstremitas : edema (+),

akral dingin(-).

Status Generalisata


11/37

Muka : cloasma gravidarum (-), edema (-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)Dada : pembesaran mammae simetris, puting susu,

menonjol, hiperpigmentasi areola mammae,(+),

colostrum (-)

Abdomen : perut tampak membesar ke depan, striaegravidarum (+), linea alba (+), sikatrik (-)

Vulva : labia mayor/minor simetris, pembengkakan

kel.bartholini (-), pengeluaran vagina +) : airketuban +), jumlah 30cc

Ekstremitas : edema (+), varises (-)


12/37

Status ObstetriPalpasi TFU : 33 cm Leopold I : bokong

Leopold II : punggung kanan

Leopold III : Presentasi kepala Leopold IV : 5/5 His : - TBJ : 3255 gr DJJ : 136 x/i


13/37

Pemeriksaan Dalam Portio : lunak

Pendataran : 0 %

Pembukaan : -) Ketuban : sulit dinilai Penunjuk : Sulit dinilai

Presentasi : sulit dinilai

Penurunan : H I Posisi : Sulit dinilai


14/37

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 10-07-2013:

HB : 13,0 gr/dlWBC : 5,7 103/mm3RBC : 4,38 juta/mm

3

HT : 110 %

PLT : 155 103/mm3

Golongan Darah: B

Gravindex test: (+)

USG

G1P0A0 gravida 39 minggu + Hidramnion


15/37

TERAPI :-IVFD RL : 30 tts/menit

-Cefotaxime 3 x 1 gr

-Dexamethasone 2x 20 ml

Observasi TTV, KU ibu dan DJJ

Jika stabil pindahkan ke bangsal

DIAGNOSIS :G1P0A0 gravida 39 minggu belum inpartu, janin

tunggal hidup intrauterine preskep +

Hidramnion


16/37

Tanggal S O A P03/08/2013 (-) TD : 120/70, S : 36,00C

DJJ : 151 x/I, His : -

G1P0A0 gravida 39

minggu belum

inpartu, jthintrauterine preskep +

Hidramnion

IVFD RL 15 tts/ I,

Ceftriaxone 3x1,

Dexamethasone 2x20ml

04/08/2013 (-) TD : 120/70, S : 36,00C

DJJ : 151 x/I, His : -

G1P0A0 gravida 39

minggu belum

inpartu, jth

intrauterine preskep +

Hidramnion

IVFD RL 15 tts/ I,

Ceftriaxone 3x1,



17/37

Tanggal

S O A P

05/08/2013 Mules (+) TD : 120/70, S : 36,20C

DJJ : 151 x/I, His : 2/10/15

G1P0A0 gravida 39

minggu belum

inpartu, jth

intrauterine preskep +

Hidramnion

IVFD RL 15 tts/ I,

Ceftriaxone 3x1,


os pindah ke VK


18/37

Tanggal S O A P

05/08/2013

Pkl 07.40

WIB

Mules (+)

semakin

sering

TD : 120/80,

S : 36,50C

DJJ : 150 x/I,

His : 2/10/20

LI = TFU 34 cm, teraba

bokongLII = puka

LIII = presentasi kepala

LIV = 4/5

Pemeriksaan Dalam :

Portio lunak, pendataran

20%, pembukaan 2 cm,

ketuban (+), penunjuk sulit

dinilai, presentasi kepala,

penurunan HI, posisi sulit

G1P0A0 gravida

39 minggu

inpartu kala I

fase laten, jth

intrauterine

preskep +

Hidramnion

- IVFD RL 15tts/I,

- Ceftriaxone 3x1,

- Dexamethasone

2x20ml

- Observasi KU, TTV

dan kemajuan

persalinan


19/37

Tanggal S O A P

05/08/2013

Pkl 14.00

WIB

Mules (+)

berkurang

TD : 120/80,

S : 36,00C

DJJ : 152 x/I,

His : 1/10/10


bokongLII = puka


LIV = 4/5

Pemeriksaan Dalam :






G1P0A0 gravida

39 minggu

inpartu kala I

fase laten, jth

intrauterine

preskep +

Hidramnion

- IVFD RL 15tts/I,

- Ceftriaxone 3x1,

- Dexamethasone

2x20ml

- Observasi KU, TTV

dan kemajuan

persalinan


20/37

Tanggal S O A P

05/08/2013

Pkl 18.45

WIB

Mules (+) TD : 120/80,

S : 36,50C

DJJ : 140 x/I,

His : 1/10/20


bokongLII = puka


LIV = 4/5

Pemeriksaan Dalam :






G1P0A0 gravida

39 minggu

inpartu kala I

fase laten, jth

intrauterine

preskep +

Hidramnion

- IVFD RL 15tts/I,

- Ceftriaxone 3x1,

- Dexamethasone

2x20ml

-Observasi KU, TTV

dan kemajuan

persalinan-Drip definitip amp

pitgin


21/37

Tanggal S O A P

06/08/2013

Pkl 08.45

WIB

Mules (+) TD : 120/80,

S : 36,50C

DJJ : 138 x/I,

His : 1/10/20


bokongLII = puka


LIV = 4/5

Pemeriksaan Dalam :






G1P0A0 gravida

39 minggu

inpartu kala I

fase laten, jth

intrauterine

preskep +

Hidramnion

- IVFD RL 15tts/I,

- Ceftriaxone 3x1,

- Dexamethasone

2x20ml

-Observasi KU, TTV

dan kemajuan

persalinan-Drip definitip amp

pitgin

-Observasi sampai pkl

15.00 wib, lapor ulang


22/37

Tanggal S O A P

06/08/2013

Pkl 15.00

WIB

Mules (+) TD : 120/70,

S : 36,00C

DJJ : 152 x/I,

His : 1/10/20


bokongLII = puka


LIV = 4/5

Pemeriksaan Dalam :






G1P0A0 gravida

39 minggu

inpartu kala I

fase laten, jth

intrauterine

preskep +

Hidramnion

- Sc cito pkl 20.00 wib


23/37

Pukul 07.00 WIB

Dilakukan ekstraksi vakum :

Pasien dibaringkan dengan posisi litotomi Dilakukan episiotomi

Mangkok vakum dipasang pada UUK

Dilakukan eksplorasi untuk memastikan tidak ada jaringan vulva dan vagina

yangterjepit diantara mangkok vakum dan kepala janin

Diberikan tekanan - 0.02 selama 2 menit, - 0.04 selama 2 menit dan - 0.06selama 2 menit.

Dilakukan tarikan sejajar dengan sumbu jalan lahir

Pukul 07.13 WIB, lahir bayi laki-laki, BBL 3500 gram, PB 48 cm, A/S 7/8

Pukul 07.17 WIB, dilakukan PTT, lahir plasenta secara spontan dan lengkap


24/37

Tanggal S O A P07/08/2013 (-) TD : 110/70

S : 36,00C

P1A0 post sc a/I persalinan

macet + Hidramnion hari 1

IVFD RL 15 tts/ I,

Ceftriaxone 3x1,

Metronidazole 2x500ml

Alinamin F 3x1

08/08/2013 Nyeri luka

operasi

TD : 150/80

S : 36,00C

P1A0 post sc a/I persalinan

macet + Hidramnion hari 2

IVFD RL 15 tts/ I,

Ceftriaxone 3x1,

Metronidazole 2x500ml

Alinamin F 3x1

09/08/2013 (-) TD : 120/80S : 36,00C

P1A0 post sc a/I persalinanmacet + Hidramnion hari 3

Cefadroxil 3x1Metronidazole 3x1

Paracetamol 3x1

SF 2x1

Vit B complex 1x1


25/37

TINJAUAN PUSTAKAKlasifikasi

Ada 2 jenis polyhydramion :

a. Hidramion kronis

b. Hidramion akut

Etilogi

a. Produksi air tuban bertambah

b. Pengaliran air tuban yang terganggu


26/37

Hydramion sering pada:

a. Cacat janin (anencephalus dan atresia oesophagus)

b. Gemelli

c. Diabetes

d. Preeklamsi/ eklamsi

e. Erythroblastosis fetalis

Manifestasi Klinisa. Sesak nafas

b. Oedem labia, vulva dan dinding perut.

c. Nyeri pada uterus tu/hydramion akut.

d. DJJsering tidak terdengar.


27/37

Komplikasi

Pada ibu:

a. Solutio plasenta

b. Inertia uteri

c. Perdarahan post partum.

Penatalaksanaan

Hydramion yang ringan tidak memerlukan terapi dpat diberi sedativ dan diit rendah garam.

Prognosis

Pada janin kurang baik, dapat terjadi:

a. Cacat bawaan

b. Prematuritas

c. Prolaps foeniculi

d. Erythroblastosis


28/37

Dampak Kala II Lama

Dampak bagi ibu :1. Infeksi intrapartum

2. Ruptur uteri

3. Cincin retraksi patologis

4. Pembentukan fistula5. Cedera otot-otot dasar panggul

Dampak bagi janin :

1. Kaput suksedaneum

2. Molase kepala janin


29/37

Ekstraksi Vakum

Tindakan obstetrik yang untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenagamengedan ibu dan tenaga penolong.Indikasi

Kala II lama dengan presentasi belakang kepala/verteks.Kontraindikasi Absolut

1. Bukan presentasi kepala, presentasi muka atau dahi

2. Kepala belum masuk pintu atas panggul

3. Dilatasi cervix tidak lengkap4. Bukti klinis adanya CPD


30/37

Kontraindikasi Relatif

1. Prematur atau TBJ < 2500 gr

2. Letak di panggul tengah

3. Sikap bayi yang sulit

Syarat Ekstraksi Vakum

1. Pembukaan lengkap

2. Ibu masih mampu untuk meneran3. Presentasi kepala

4. Cukup bulan (aterm)

5. Tidak ada kesempitan panggul

6. Anak hidup

7. Penurunan kepala pada level 2 ata dasar panggul

8. Kontraksi baik

9. Ketuban sudah pecah

10. Alat ekstraktor vakum masih berfungsi baik


31/37

Kegagalan Ekstraksi Vakum

1. kepala tidak turun setelah 3 kali penarikan2. 3 kali mangkokvakum terlepas3. tidak lahir setelah 30 menit


32/37

Komplikasi

Pada ibu dapat perdarahan, trauma jalan lahir, dan infeksi. Pada janin dapat

terjadi ekskoriasi kulit kepala, cephalhematoma, subgaleal hematoma, nekrosis

kulit kepala.


33/37

PEMBAHASAN

Dilaporkan pasien Ny. EH, 27 tahun, MRS 10 Juli 2013, pukul 07.45

wib, G1P0A0 Hamil 38-39 minggu inpartu kala 1 fase laten, jth presentasi

kepala.

Diagnosanya sudah tepat karena pasien mengeluh keluar lendirbercampur darah, mules yang semakin sering, dan pada pemeriksaandalam didapatkan pembukaan 2 cminpartu kala I fase laten.


34/37

Pkl 18.30 wib, DJJ 135 x/I, His 2/10 30, pemeriksaan dalam didapatkanportio tidak teraba, pendataran 100%, pembukaan lengkap, ketuban -),penunjuk uuk, presentasi kepala, penurunan HI,maka pasien didiagnosisG1P0A0 gravida 38-39 minggu inpartu kala II, jthintrauterine preskepobservasi dan dipimpin persalinan.


35/37

Hingga tgl 11-07-2013, pkl 04.30 wib, masih tidak ada kemajuan persalinan,penurunan HIII caput, didiagnosis G1P0A0 gravida 38-39 minggu inpartu kalaII lama, jth intrauterine preskep drip pitogin amp pitogin & rencana

vakum.

Pukul 07.00 wib, dilakukan ekstraksi vakum, hal ini sesuai dengan teori dimanaindikasi dilakukannya ekstraksi vakum adalah kala II lama dengan presentasibelakang kepala/verteks dan persyaratan untuk ekstraksi vakum telah terpenuhi.


36/37

PENUTUP

Kala II lama disebabkan (1) kelainan tenaga (His), (2) kelainan janin dan

(3) kelainan jalan lahir.

Penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu dengan kala II memanjang yaitu

dapat dilakukan persalinan pervaginam spontan, dengan ekstraksi vakum,

dengan ekstraksi forceps, dan atau secara perabdominal sesuai dengan

kondisi pasien.


37/37

laporan kasus kala II lama

Documents

Transcript of laporan kasus kala II lama