BAB IISTATUS PASIEN2.1 Identifikasi Pasiena. Nama: Fanezelb. Umur: 7 Bulanc. Jenis kelamin: Laki-lakid. Alamat: Sp. I Talang Jaya e. MRS tanggal, pukul: 6 Juni 2014 , pukul 17.00 WIBf. Nomor RM: 33 07 06

2.2 AnamnesisTanggal: 6 Juni 2014Diberikan oleh: Ibu Pasien

a. Riwayat Penyakit Sekarang1. Keluhan utama: sesak nafas2. Keluhan tambahan: batuk, pilek, demam3. Riwayat Perjalanan Penyakit+ Sejak 4 hari SMRS pasien mengeluh demam terus menerus. Pasien batuk berdahak, pilek (+), nyeri telinga tidak ada, nyeri kepala tidak ada, nyeri saat menelan tidak ada, suara serak tidak ada, sesak tidak ada, mual/muntah tidak ada. BAK dan BAB seperti biasa.Pasien dibawa berobat ke bidan diberi obat penurun panas (Sanmol 0,5 ml 3x1 hari ), panas hilang kemudian timbul lagi.+ Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi posisi, cuaca, dan aktivitas. Pasien gelisah di malam hari karena dahak, terdengar stridor. Pasien demam (+), batuk (+). Batuk berdahak, lendir (+), darah (-), mual/muntah tidak ada. Pasien BAB 1- 3 x sehari konsistensi lembek dan BAK 6 -7 x sehari.Saat ini anak tidak lagi mendapat ASI dan mendapat susu formula.

b. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit1. Riwayat Kehamilan dan KelahiranMasa kehamilan: 9 bulan Partus: seksio sesareaDitolong oleh: Dokter residenBB: 2800 gramPB: 45 cmANC : sebulan sekali ke bidan

2. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita 3

14

3

Batuk , pilek

3. Riwayat MakananASI + susu formula: Susu formula dari umur 2 bulan sampai sekarangBubur nasi: -Nasi biasa: -Kesan: OS tidak mendapatkan ASI eksklusif

4. Riwayat ImunisasiBCG: -Hepatitis: 1xPolio : -DPT: 1xCampak: -Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap sesuai umur

5. Riwayat KeluargaPerkawinan: 1x lamanya 5 tahunUmur: 32 ( ayah) 27 (ibu)Penyakit yang pernah diderita: -Saudara: Anak Kedua

Pedigree:Keterangan: : laki-laki : perempuan : pasien

6. Riwayat Perkembangan FisikTengkurap: 3 bulanTumbuh gigi: 5 bulanDuduk: 6 bulanKesan: perkembangan fisik dalam batas normal

7. Status GiziBB: 7 kgTB: 62 cmBB/U: 0 (-2) SDPB/U: (-2) (-3) SDBB/PB: (-1) (-2) SDKesan: Stunting

2.3 Pemeriksaan Fisik (6 Juni 2014)a. Pemeriksaan UmumKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: komposmentisPosisi: supinasiBB: 7 kgPB: 62 cmBB/U: di antara 0 s.d -2 SDPB/U: di antara -2 s.d -3 SDBB/PB: di antara -1 s.d -2 SD Kesan status gizi: gizi cukupEdema: tidak adaSianosis: tidak adaDispnea: adaIkterus: tidak adaPucat: tidak adaSuhu: 38,30CFrekuensi napas: 58 x/menitTipe pernaasan: abdominothorakalNadiFrekuensi: 138 x/menit

Isi: cukupEqualitas: equalRegularitas: reguler

b. Pemeriksaan KhususKepalaBentuk : Normosefali , simetrisRambut: Hitam , lurus, tidak mudah dicabutUbun-ubun: rata

MataPalpebra: edema (-/-)Konjungtiva: pucat (-/-)Sklera: ikterik (-/-)Pupil: bulat, isokorDiameter: 3mm/3mmRefleks cahaya : +/+

HidungBentuk: normalNapas cuping hidung: tidak adaSekret: ada

MulutBibirBentuk: normal, mulut tidak keringWarna: merah mudaSianosis: tidak adaLidahBentuk: normalGerakan: normalTremor: tidak adaWarna: merah mudaSelaput: tidak adaHiperemis: tidak adaAtrofi papil: tidak adaMakroglosia: tidak adaMikroglosia: tidak ada

TenggorokanWarna: merah mudaEdema: tidak adaSelaput: tidak adaPembesaran tonsil: tidak adaUkuran: T1-T1Simetris: simetris

TelingaBentuk: normalAurikula: normalCairan: tidak adaSerumen: dalam batas normal

LeherInspeksiStruma: tidak adaBendungan vena: tidak ada peningkatan JVPLimphadenopati: tidak ada

PalpasiKaku kuduk: tidak adaPergerakan: luasStruma: tidak ada

Thoraks Depan dan Paru Inspeksi Statis: Bentuk normal, simetris , sela iga normal tidak ada pelebaranInspeksi Dinamis: Simetris, pernafasan abdominothorakal, retraksi (+) intercostaePerkusi: Bunyi ketuk(sonor), nyeri ketuk (-)Auskultasi: Vesikuler (+) meningkat, Ronkhi: (+) di kedua lapang paru, Wheezing : tidak ada

JantungInspeksi: Iktus kordis tidak terlihat Palpasi: Thrill tidak terabaPerkusi: dalam batas normal , tidak ada pembesaran jantungAuskultasi: Bunyi Jantung I II dalam batas normal , irama regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: Datar , lemas

Palpasi: lemas ,hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), Perkusi: timpani, nyeri ketuk (-), undulasi (-), shifting dullness (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal

Lipat Paha dan GenitalKulit: normalKelenjar getah bening: pembesaran tidak adaEdema: tidak adaSikatriks: tidak adaGenitalia: normalAnus: normal

Status NeurologisFungsi MotorikLenganTungkai

KananKiriKananKiri

GerakanluasLuasluasLuas

Kekuatan5555

TonuseutonieutonieutoniEutoni

Klonus----

Refleks fisiologis++++

Refleks patologis--

Fungsi sensorik+ (normal)+ (normal)+ (normal)+ (normal)

Nervi craniales: dalam batas normal

Gejala rangsang meningeal: -

2.4 Pemeriksaan RadiologiFoto Rontgen Thoraks

2.5 ResumePasien anak laki laki usia 7 bulan datang dengan keluhan utama sesak sejak 1 hari SMRS.Riwayat perjalan penyakit dimulai + sejak 4 hari SMRS pasien mengeluh demam terus menerus. Pasien batuk berdahak, pilek (+), nyeri telinga tidak ada, nyeri kepala tidak ada, nyeri saat menelan tidak ada, suara serak tidak ada, sesak tidak ada, mual/muntah tidak ada. BAK dan BAB seperti biasa.Pasien dibawa berobat ke bidan diberi obat penurun panas (Sanmol 0,5 ml 3x1 hari ), panas hilang kemudian timbul lagi.+ Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi posisi, cuaca, dan aktivitas. Pasien gelisah di malam hari karena dahak, terdengar stridor. Pasien demam (+), batuk (+). Batuk berdahak, lendir (-), darah (-), mual/muntah tidak ada. Pasien BAB 1- 3 x sehari konsistensi lembek dan BAK 6 -7 x sehari.Saat ini anak tidak lagi mendapat ASI dan mendapat susu formula.Pada pemeriksaan fisik didapatkan temperatur 38,30C , frekuensi nafas 58 x/menit, frekuensi nadi 138 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup. Pada pemeriksaan thorax, didapatkan retraksi intercostae serta pada auskultasi didapatkan ronkhi di kedua lapang paru.

2.6 Diagnosis Bandinga. Bronkopneumoniab. Bronkiolitis akut

2.7 Diagnosis KerjaBronkopneumonia

2.8 Terapia. Oksigen nasal 3 L/menitb. IVFD RL gtt IV makroc. Inj Ampisilin 3 x 215 mg i.v.d. Inj Gentamycin 2 x17 mg i.v.e. Ambroxol 3 x 3,5ccf. Nebu NaCl 0,9% 3 x 2 cc2.9 PrognosisQuo ad vitam: bonamQuo ad fungsionam: bonamQuo ad sanacsionam: dubia ad bonam

2.10FOLLOW UP

TanggalAnamnesis danPemeriksaanPenatalaksanaan

7 Juni 2014S : keluhan : SesakO :Ku : sakit beratSens : compos mentisT : 36,3 RR : 58 X/m N : 138 x/mKepala: Normocephali, NCH (-), CA (-)Thorax : simetris, retraksi (+) intercostaePulmo : ves (+) N, RBHN (+/+), wheezing (-), stridor (+)Cor : BJ I-II N, murmur(-), gallop (-)Abdomen : datar, lemas, BU (+) N, timpaniExtremitas : akral hangat, CRT < 3

A : Brokopneumonia dd Bronkiolitis

Dilakukan Foto ThoraxKesan :

Tirah baring O2 nasal 3 L/m IVFD RL gtt 4/m Inj. Ampicilin 3 x 215 mg (1) Inj Gentamicin 2 x 17 mg (1) Ambroxol 3 x 3,5 mg Nebu 3 x 2 cc NaCl

8 Juni 2014S : keluhan : SesakO :Ku : sakit beratSens : compos mentisT : 36,8 RR : 56 X/m N : 102 x/mKepala: Normocephali, NCH (-), CA (-)Thorax : simetris, retraksi (+) intercostaePulmo : ves (+) N, RBHN (+/+), wheezing (-), stridor (+)Cor : BJ I-II N, murmur(-), gallop (-)Abdomen : datar, lemas, BU (+) N, timpaniExtremitas : akral hangat, CRT < 3

A : Brokopneumonia dd Bronkiolitis

Tirah baring O2 nasal 3 L/m IVFD RL gtt 4/m Inj. Ampicilin 3 x 215 mg (2) Inj Gentamicin 2 x 17 mg (2) Ambroxol 3 x 3,5 mg Nebu 3 x 2 cc NaCl

9 Juni 2014S : keluhan : Sesak berkurangO :Ku : sakit beratSens : compos mentisT : 36,7 RR : 56 X/m N : 102 x/mKepala: Normocephali, NCH (-), CA (-)Thorax : simetris, retraksi (+) intercostaePulmo : ves (+) N, RBHN (+/+), wheezing (-), stridor (+)Cor : BJ I-II N, murmur(-), gallop (-)Abdomen : datar, lemas, BU (+) N, timpaniExtremitas : akral hangat, CRT < 3

A : Brokopneumonia dd Bronkiolitis

Tirah baring O2 nasal 3 L/m IVFD RL gtt 4/m Inj. Ampicilin 3 x 275 mg (3) Inj Gentamicin 2 x 14 mg (3) Ambroxol 3 x 3,5 mg Nebu 3 x 2 cc NaCl (/8 jam)

10 Juni 2014S : keluhan : Sesak berkurang, batuk (+), pilek (+), demam (-)O :Ku : sakit sedangSens : compos mentisT : 36,2 RR : 50 X/m N : 110 x/mKepala: Normocephali, NCH (-), CA (-)Thorax : simetris, retraksi (+) intercostaePulmo : ves (+) N, RBHN (+/+) minimal, wheezing (-), stridor (+)Cor : BJ I-II N, murmur(-), gallop (-)Abdomen : datar, lemas, BU (+) N, timpaniExtremitas : akral hangat, CRT < 3

A : Brokopneumonia dd Bronkiolitis

Tirah baring IVFD KAEN 1B Inj. Ampicilin 3 x 275 mg (4) Inj Gentamicin 2 x 14 mg (4) Ambroxol 3 x 3,5 mg Nebu 3 x 2 cc NaCl (/8 jam)

11 Juni 2014S : keluhan : Batuk (+), pilek (-)O :Ku : sakit sedangSens : compos mentisT : 36,5 RR : 44 X/m N : 124 x/mKepala: Normocephali, NCH (-), CA (-)Thorax : simetris, retraksi (+) intercostaePulmo : ves (+) N, RBHN (+/+), wheezing (-), stridor (+)Cor : BJ I-II N, murmur(-), gallop (-)Abdomen : datar, lemas, BU (+) N, timpaniExtremitas : akral hangat, CRT < 3

A : Brokopneumonia dd Bronkiolitis (klinis perbaikan)

Tirah baring IVFD KAEN 1B Inj. Ampicilin 3 x 275 mg (5) Inj Gentamicin 2 x 14 mg (5) Ambroxol 3 x 3,5 mg Nebu 3 x 2 cc NaCl (/8 jam)