Laporan Kasus II Neonatus

8/12/2019 Laporan Kasus II Neonatus

1/16

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : By. Ny. A

Umur : 2 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alama : Purw!muki Bara R" #$%#&' Pe(urungan.

Nama Ayah : "n. PUmur : $# "ahun

Peker)aan : Karyawan Swasa

Pen(i(ikan : S*A

Nama I+u : Ny. A

Umur : 2, "ahun

Peker)aan : I+u Rumah "angga

Pen(i(ikan : S*A

N!. -* : 2$/0,

Bangsal : Perina!l!gi

*asuk RS : &0 1e+ruari 2#&$

1


2/16

II. Anamnesis

All! anamnesis (ilakukan (engan i+u pasien (an perawa ruang

Perina!l!gi (ilakukan pa(a anggal &, 1e+ruari 2#&$ pukul &/.## IB (i ruang

perina!l!gi (an (i(ukung !leh 3aaan me(is.

Keluhan Uama : Ba(an +ayi kuning & hari S*RS

Keluhan "am+ahan : 4emam

Riwayat Penyakit Sekarang

Se+elum *asuk RS

I+u 56P2A&' usia 2, ahun' hamil $ *inggu' 7P7" , *ei 2#&$' hai(

eraur' siklus 2, hari' lama hai( 8 0 hari per siklus. I+u ruin memeriksakan

kehamilannya ke (!ker (an su(ah men(apa sunikan "" 2 kali. Selama hamil i+u

mengaku hanya merasa mual namun i(ak (iserai munah. Selama masa

kehamilan i+u i(ak mengk!nsumsi !+a 9 !+aan apapun hanya suplemen yang

(i+erikan (ari +i(an. Riwaya rauma se+elum (an selama kehamilan (isangkal'

riwaya (ipi)a (isangkal' riwaya minum )amu 9 )amuan (isangkal' riwaya (arah

inggi (an ken3ing manis (isangkal. P!la makan se+elum (an selama hamil i(ak

erlalu +anyak mengalami peru+ahan.

"anggal &/ 1e+ruari Pukul &2.$# IB I+u (aang ke Kamar +ersalin

RSU4 Semarang;. I+u mengeluh keluar 3airan ngepy!k +erwarna )ernih se)ak ?@' minum kua

>@' ikerik >?@ Kr. IC'

(emam >?@' BAB >?@'

BAK >?@' munah >@

7R : &


4/16

Bera +a(an : $6##gr

-airan : 6#, 33

menangis kua >?@'

minum kua >?@' ikerik

>?@ kr. II ' (emam >@'

BAB >?@' BAK >?@

" : $?@'

minum kua >?@' ikerik

>?@ Kr. I' (emam >@'

BAB >?@' BAK >?@

7R : &26E%m

RR : 6#E%m

" : $


5/16

Bayi )enis kelamin Laki laki lahir (ari i+u 56P2A& hamil $ minggu

usia 2, ahun' lahir se3ara se3i! (i ; OK RSU4 Semarang (i!l!ng !leh (!ker.

Saa lahir +ayi langsung menangis' aki=' (an peka rangsang. Bera +a(an

lahir $6## gram pan)ang +a(an /# 3m' lingkar kepala $/ 3m' lingkar (a(a $< 3m'

AP5AR s3!re 9 9 .

Kesan : Ne!naus aerm' ig!r!us +a+y' sesuai masa kehamilan' +ayi +era

lahir 3ukup' (an lahir se3ara se3i!

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Perum+uhan

- Bera +a(an lahir : $6## gram

- Pan)ang +a(an : /# 3m

- Lingkar kepala : $/ 3m

-Lingkar (a(a : $< 3m

Perkem+angan

- Perkem+angan anak +elum (apa (inilai (an (iealuasi.

Riwayat akan dan Pertumbuhan Anak

Pa(a hari perama (ie (i+erikan ASI !leh i+u.

Pa(a hari ke(ua (i rumah saki selain men(apa ASI sesuai (engan

perhiungan )umlah pem+erian +ayi )uga men(apa in=us 4/F melalui in=us

um+ilikal.

Riwayat Imunisasi

7epaiis B :

B-5 :

4P" :

P!li! :

-ampak : Kesan : Anak +elum pernah men(apa imunisasi

Riwayat Keluarga !eren"ana

I+u menggunakan KB sunik per $ +ulan se+elum hamil

Data #bsetri

Anak ke "ahun Jenis' pem+anu' empa'

penyuli persalinan' usia

kehamilan

Jenis kelamin'

BBL

Kea(aan anak

sekarang

& 2##< Sp!nan' RS' (!ker' IU14' Laki 9 laki' *eninggal

5


6/16

2 minggu BBL i+u i(ak

ahu

2 2##0 Kurease' RS' 4!ker'

a+!rus' &6 minggu

"i(ak ahu *eninggal

$ 2## Sp!nan' RS' 4!ker'preerm' $/ minggu

Laki 9 laki'2


7/16

Kesan umum:

K!mp!s menis' +ayi +era lahir n!rmal' sesuai masa kehamilan' (iemukan

an(aan(a ne!naus aerm' ampak kurang aki=' napas sp!nan a(ekua'

meringis' minum i(ak kua' ikerik >?@ kramer IC.

Tanda &ital

"ekanan (arah : i(ak (ilakukan pemeriksaan

Na(i : &/< D%meni' isi (an egangan 3ukup

Pernapasan : 6# D%meni

Suhu : $, G- >ADilla@

Status Internus

Kepala

*es!3ephale' ukuran lingkar kepala $/ 3m' u+unu+un +esar masih

er+uka' ukuran &./ D &./ 3m' i(ak egang (an i(ak men!n)!l' 3apu

su33a(enium >@' 3ephale hema!m >@' ram+u hiam er(isri+usi meraa'

i(ak mu(ah (i3a+u' kuli kepala i(ak a(a kelainan' wa)ah ikerik >?@

ata

Pupil +ula' is!k!r' H $ mm' re=leks 3ahaya >?%?@ n!rmal' k!rnea )ernih'

sklera ikerik >?%?@' k!n)ungia anemis >%@.

'idung

Napas 3uping hi(ung >%@' +enuk n!rmal' sekre >%@' sepum (eiasi >@

Telinga

Benuk n!rmal' mem+alik segera seelah (ilipa' (is3harge >%@.

ulut

sian!sis >@' rismus >@' s!maiis>@' la+i!s3hiis >@' pala!s3hiis >@.

Th$ra(

Paru

Inspeksi : Ikerik >?@' hemih!raD (eDra (an sinisra simeris (alam

kea(aan sais maupun (inamis' reraksi suprasernal'

iner3!sal' (an epigasrial >@.Palpasi : sem =remius i(ak (ilakukan' are!la mammae era+a'

papilla mammae >?%?@.

Perkusi : pemeriksaan i(ak (ilakukan

Auskulasi : suara napas (asar esikuler' r!nkhi >%@'wheeing >%@'

hanaran >%@' suara napas am+ahan >%@.

)antung

Inspeksi : pulsasi i3us 3!r(is i(ak ampak

Palpasi : i3us 3!r(is i(ak era+a

Perkusi : +aas )anung suli (inilai

Auskulasi : +unyi )anung III regular' +ising >@ gall!p >@

Abd$men

7


8/16

Inspeksi : Ikerik >?@' (aar' pusa (i engah' segar' i(ak ampak

layu (an i(ak kehi)auan' erpasang in=us um+ili3alis

Auskulasi : +ising usus >?@ n!rmal

Palpasi : supel' hepar (an lien i(ak era+a mem+esar

Perkusi : impani

Tulang !elakang

Spina +i=i(a >@' mening!kel >@

*enitalia

Laki 9 laki' ke(ua esis mengisi skr!um' rugae skr!um er+enuk

An$rektal

Anus >?@

Ekstremitas

Ra)ah angan (an kaki su(ah sempurna

Superi!r In=eri!r

4e=!rmias % %Akral (ingin % %

Akral sian!sis % %

Ikerik ?%?

$ 3m (i

+awah siku

? %?

$ 3m (i +awah

siku

-R" 2 (eik 2 (eik

"!nus n!rm!!nus n!rm!!nus

Kulit

Lanug! se(iki (an i(ak raa' sian!ik >@' pu3a >@' ikerik >?@ kremer IC'

sklerema >@.

Re+leks Primiti+ ,

Re=leks 7isap : > ? @

Re=leks R!!ing : > ? @

Re=leks *!r! : > ? @

Re=leks Palmar 5rasp : > ? @

Re=leks Planar 5rasp : > ? @

I-. Pemeriksaan Penunang

Pemeriksaan 4arah Ruin

Tanggal 'b /gr0dl1 't /21 3euk$sit

/mm41

Tr$mb$sit

/mm41

&,%2%&$ &/.2 6/.0 .,## 2$.###

Kesan , hasil lab$rat$rium dalam batas n$rmal

Tanggal *DS !ilirubin

t$tal

!ilirubin

dire"t

!ilirubin

indire"t

&0%2%&$


9/16

Kesan , bilirubin meningkat

Pemeriksaan Khusus ,

BALLAR4 S-OR

aturitas neur$muskuler P$in aturitas +isik P$in

Sikap u+uh 6 Kuli $

Jen(ela sikusiku $ Lanug! $Rek!il lengan $ Lipaan elapak kaki 6

9


10/16

Su(u p!plieal 6 Payu(ara $

"an(a Selempang $ Benuk elinga $

"umi ke kuping $ 5enialia >perempuan@ $

T$tal 56 T$tal 78

New Ballar( S3!re maurias neur!muskular ? maurias =isik

2# ? &

$

Kesan : kelahiran aerm $ minggu

KURCA LUB-7NKO

BBL : $6## gr

Usia Kehamilan : $ minggu

7asil : Sesuai *asa Kehamilan

AP5AR S-OR

Klinis 7 9 76

Appearan3e & 2 2

Pulse 2 2 2

5rima3e& 2 2

A3iiy 2 2 2

10


11/16

Respira!ry ==!r 2 2 2

: 76 76

Kesan : Cig!r!us +a+y

BLL SMUAS7 S-OR

7. Partus tindakan /S;< Ca3um' Sungsang1

5. Keu+an i(ak n!rmal

4. Kelainan +awaan

=. As=iksia

9. Preerm

>. BBLR

?. In=eksi ali pusa

:. Riwaya penyaki i+u8. Riwaya penyaki kehamilan

7asil : &!+serasi ne!naal in=eksi

5UP" S-OR

Premaurias $

-airan amni!n +er+au +usuk 2

Ibu demam 5

As=iksia2

Parus lama &

Cagina i(ak +ersih 2

KPD 7

7asil : $ S3reening Ne!naal In=eksi

-. RES@E

"elah lahir +ayi laki laki anggal &/ =e+ruari 2#&$ (ari i+u 56P2A& hamil

$ minggu usia 2, ahun' lahir (engan se3i!' (i!l!ng !leh (!ker (i ruang OK

RSU4 Semarang aas in(ikasi KP4 < Jam +elum inparu. Saa lahir +ayi langsung

menangis' aki= (an peka erha(ap rangsang. Bera +a(an lahir $6## gram'

pan)ang +a(an /# 3m' lingkar kepala $/ 3m' (an lingkar (a(a $< 3m. Apgar s3!re

, .

Saa +ayi +erusia 2 hari I+u mengaakan +ahwa kuli +ayi mulai kuning

(ari kepala' +a(an hingga ke luu. Selain iu +ayi )uga ampak malas meminum

11


12/16

ASI' hanya seiap 6 9 < Jam sekali (an +ayi ampak sering eri(ur sehingga i+u

i(ak mem+erikan ASInya. I+u mengaakan +ahwa ASInya lan3ar (an +anyak.

Bayi )uga mengalami (emam se)ak siang harinya. BAB >?@ warna kuning mu(a

(an BAK >?@.

4ari pemeriksaan =isik pa(a anggal &, 1e+ruari 2#&$ (i(apakan :

Kesan umum:

K!mp!s menis' +ayi +era lahir n!rmal' sesuai masa kehamilan' (iemukan

an(aan(a ne!naus aerm' ampak kurang aki=' napas sp!nan a(ekua'

meringis' minum i(ak kua' ikerik >?@ kramer IC.

Tanda &ital

"ekanan (arah : i(ak (ilakukan pemeriksaan

Na(i : &/< D%meni' isi (an egangan 3ukup

Pernapasan : 6# D%meni

Suhu : $,G- >ADilla@

Status Internus

Kepala

*es!3ephale' ukuran lingkar kepala $/ 3m' u+unu+un +esar masih

er+uka' ukuran &./ D &./ 3m' wa)ah ikerik >?@.

ataSklera ikerik >?%?@'

Th$ra(< Inspeksi ampak Ikerik >?@

Abd$men

Saa inspeksi ampak Ikerik >?@' (aar' pusa (i engah' segar' i(ak

ampak layu (an i(ak kehi)auan' erpasang in=us um+ilikalis.

An$rektal

Anus >?@

Ekstremitas

Ra)ah angan (an kaki su(ah sempurna

Superi!r In=eri!r

Ikerik ?%?

$ 3m (i +awah siku

? %?

$ 3m (i +awah siku

Kulit

Lanug! se(iki (an i(ak raa' ikerik >?@ kremer IC.

Pemeriksaan Penunang

4arah ruin : (alam +aas n!rmal

12


13/16

Biliru+in : !+serasi hiper+iliru+inemia

Pemeriksaan Khusus

Ballar( s3!re : Kelahiran aerm $ minggu

Kura Lu+3henk! : Sesuai masa kehamilan

AP5AR s3!re : Cig!r!us +a+y

Bell suash s3!re : O+serasi ne!naal in=eksi 5upe s3!re : S3reening ne!naal in=eksi

Kesan : Ne!naus aerm' lahir se3i!' ig!r!us +a+y' +ayi +era lahir 3ukup'

sesuai masa kehamilan' !+serasi hiper+iliru+inemia' !+serasi

ne!naal in=eksi.

-I. DIA*N#SIS !ANDIN*7. Ne$natus Aterm

a. Usia kehamilan

S*K >Sesuai *asa Kehamilan@

B*K >Besar *asa Kehamilan@

K*K >Ke3il *asa Kehamilan@

+. Bera Lahir

BBL-

BBLR

BBLSR

BBLSAR

5. #bser&asi hiperbilirubinemia

a. Pre hepaik

In=eksi

Ink!mpai+ilias (arah

Kelainan enim

+. 7epaik

7epaiis

3. P!s hepaik

Pem+erian minum kurang

O+sruksi (ukus k!le(!kus

4. #bser&asi Ne$natal In+eksi

Tanggal !ilirubin

t$tal

!ilirubin

dire"t

!ilirubin

indire"t&0%2%&$ &/'2mg%(l #.< mg%(l &6'26mg%(l

&%2%&$ ,'& mg%(l #.60 mg%(l &&'0, mg%(l

13


14/16

a. arly !nse > 02 )am@

K eu+an pe3ah (ini

In=eksi pa(a i+u >"OR-7' "B-' in=eksi irus' rik!m!niasis'

kan(i(iasis aginalis' g!n!rrh!ea' n!n g!n!3!33al seriis' si=ilis'

k!n(il!ma akuminaa' ulkus m!lle' lim=!granul!ma inguinal@ Premaur

+. Lae !nse >02 )am@

In=eksi n!s!k!mial

-II. DIA*N#SIS SEENTARA

&. Ne!naus aerm

2. O+serasi hiper+iliru+inemia

$. O+serasi ne!naal in=eksi

-III. TERAPI

"erapi awal > &/ 1e+ruari 2#&$ @

*e(ikamen!sa :

- In)eksi Ci K& & D &mg

- 5enamisin 4 I g O4S

N!n *e(ikamen!sa

-4ie : ASI a( li+s

"erapi sekarang > &, 1e+ruari 2#&$@

*e(ikamen!sa

In=us um+ilikal 4/ F pm mikr!

In)eksi Ampisilin 2 D &/# mg IC

In)eksi 5enami3in & D &/ mg IC

In)eksi -a 5lu3!nas 2 D &./ 33 a( aua IC pelan

Sanm!l (r!p #'$ 33

N!n *e(ikamen!sa

- 1!! "erapi 2 D 26 Jam

- 4ie :

- Ke+uuhan 3airan hari ke 2$'6 D ,#33 20233

- Ke+uuhan kal!ri $6## gr$'6 D # $6# kkal%hari

- Pem+erian ASI, D > $# 9 $/ @33

14


15/16

- III. PR#*RA- aluasi kea(aan umum (an an(a ial

- Pemeriksaan (arah ruin ulang

- Pemeriksaan +iliru+in ulang seelah =!!erapi

- Pemeriksaan elekr!li ulang > aas in(ikasi@

- Pemeriksaan US5 a+(!men >aas in(ikasi@

- Jaga kehangaan

- Rawa ali pusa

I. PR#*N#SIS

Mu! a( iam : a( +!nam

Mu! a( =un3i!nam : a( +!nam

Mu! a( sanai!nam : a( +!nam

. NASE'AT DI R@A'

Jaga kehangaan+ayi

Perawaan ali pusa

Pem+erian ASI eksklusi= hingga usia < +ulan' +erikan 2$ )am sekali. ASI

harus (ieruskan (an (i+erikan sesering mungkin. "i(ak (ian)urkan

mem+erikan air' (eksr!sa aau =!rmula penggani.

I+u harus selalu mem+ersihkan puing susu se+elum maupun sesu(ah

menyusui. Jika i+u menggunakan +!!l susu' pasikan +!!l susu (alam

kea(aan +ersih (an harus selalu (i3u3i sera (ire+us se+elum (igunakan.

Ke+anyakan +ayi 3en(erung menghisap u(ara yang +erle+ihan sewaku

menyusui. Karena iu seelah menyusui sen(awakan +ayi (engan 3ara

meleakkan +ayi egak lurus (i pun(ak (an epuk punggungnya perlahanlahan

sampai ia mengeluarkan u(ara.

15


16/16

Lakukan pemeriksaan kesehaan +ayi se3ara ruin ke pusa pelayanan

kesehaan er(eka unuk memanau um+uh kem+ang +ayi sera pem+erian

imunisasi (asar.

I+u harus menemui (!ker se3epa mungkin )ika +ayinya :

Ke)ang

Suhu u+uh $,G-

*empunyai masalah +erna=as

*erinih

"ampak +erwarna ke+iruan >sian!ik@

*unah aau +uang air +esar +erle+ihan >$D%hari@

"erse(ak aau mengeluarkan ASI (ari hi(ung saa menyusui

*engeluarkan (arah >walaupun se(iki@ pa(a air ken3ing maupun

+eraknya

16

Laporan Kasus II Neonatus

Documents

Transcript of Laporan Kasus II Neonatus