Kasus Neonatus

LAPORAN KASUS PBRT

SEORANG BAYI LAKI-LAKI USIA 9 HARI DENGAN NEONATUS PRETERM, BBLR, GANGGUAN NAPAS SEDANG, APNEU OF PREMATURITY, IMBALANCE

ELEKTROLIT, DAN NEONATAL INFEKSI

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Oleh:Oei Maya Prasodjoyo

Fellecia Rissa AnggrainiIsni Meilasari

Septin Kamilia PatinggiFadel Muhammad Garishah

Pembimbing:Dr. MMDEAH Hapsari, SpA(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

DIPONEGORORSUP Dr KARIADI SEMARANG

2014

A. IDENTITAS

Nama penderita : By. Ny. DA

Umur/tanggal lahir : 9 hari / (03/12/2014)

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : Belum sekolah

Alamat : Sidomukti, Salatiga

Orang tua

Nama ayah : Tn. M

Umur : 25 tahun

Pendidikan : SLTA

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Swasta


Nama Ibu : Ny.DA

Umur : 19 tahun

Pendidikan : SLTA

Agama : Islam

Pekerjaan : -


Tanggal Masuk RS : 03 Desember 2014 No CM : C509655

B. DATA DASAR

Anamnesis tanggal : Jumat, 12 Desember 2014 Pukul 13.00 WIB di Ruang PBRT

RSUP Dr. Kariadi Semarang

Keluhan utama : Lahir kurang bulan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tgl 03 Desember 2014 pukul 03.05, lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0A0,

usia 19 tahun, hamil 28 minggu, ANC (+) 3x di bidan, ANB (-), riwayat sakit saat

hamil (+) ibu demam nglemeng selama 7 hari, memeriksakan diri ke bidan diberi obat

kemudian sembuh, preeklamsia (-), jantung (-). Riwayat minum jamu (-), minum obat

diluar resep dokter (-), riwayat antenatal steroid (-).

Kulit ketuban pecah sesaat sebelum persalinan, warna jernih, jumlah cukup,

bau khas. Lahir bayi laki-laki, di UGD RSDK, secara spontan , ditolong dokter

obsgin, lahir tidak langsung menangis, biru-biru (-) di tangan dan kaki, tonus otot

kuat. Placenta lahir manual, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-). BBL 1355

gram, PBL 40 cm.

Kemudian dilakukan langkah awal (dihangatkan, dibersihkan jalan nafas,

dikeringkan) à pasien menangis. Dilakukan evaluasi. APGAR Score 8 – 8 – 9.

Dicek GDS 367 mg/dl, dievaluasi ulang 1 jam kemudian GDS 306. Dilakukan

pemeriksaan laboratorium dan babygram didapatkan ada hipokalsemi (1,7). Bayi

kemudian dirawat di PBRT

Bayi di assesment : Neonatus preterm, berat badan lahir sangat kurang, gangguan

napas ringan, riwayat hiperglikemia, imbalance elektrolit, dan neonatal infeksi. Bayi

mendapatkan menggunakan O2 nasal kanul 2Lpm, mendapat infuse D5%, injeksi

ampisilin, injeksi gentamisin, dan injeksi Ca glukonas.

Pada hari kedua perawatan pasien mengalami apnu sebanyak 3 x saat malam

hari. Bayi diassesment dengan neonatus preterm, berat badan lahir sangat kurang,

gangguan napas sedang, riwayat hiperglikemia, imbalance elektrolit, AOP, dan

neonatal infeksi. Oksigen diganti dengan CPAP dan dievaluasi sampai keadaan

membaik, oksigen di weaning dengan T resuscitator sampai ke O2 kanul. Saat ini hari

perawatan ke 10 di PBRT bayi sudah menggunakan O2 nasal canul 2Lpm.

Riwayat Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang lahir kurang bulan

- Riwayat ibu menderita DM disangkal

- Riwayat ibu menderita hipertensi disangkal

- Riwayat ibu merokok disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Bayi masih menjadi tanggungan kedua orang-tuanya, yang hidup

bersama nenek pasien. Ayah bekerja sebagai karyawan swasta dan ibu

pasien tidak bekerja, dengan penghasilan 2 juta per bulan. Pembiayaan

dengan biaya mandiri (umum).

C. DATA KHUSUS

Riwayat Perinatal :

Riwayat prenatal :

Periksa kehamilan /ANC <4 kali di bidan, trauma (-), antenatal

bleeding (-), ibu mengkonsumsi tablet Fe dari bidan (+), riwayat

mengkonsumsi obat-obatan di luar resep dokter (-). Hipertensi saat

kehamilan (-), riwayat sakit saat kehamilan (+) demam nglemeng

selama 7 hari, memeriksakan diri ke bidan, diberi obat kemudian

sembuh.

Riwayat natal :

Lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0A0 usia 19 tahun, hamil 28 minggu,

dengan secara spontan, tidak langsung menangis, biru (-), kuning (-),

dirawat di PBRT. BBL 1355 gram, PB = 40cm.

Riwayat Imunisasi dasar dan ulang

-

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

-

Longitudinal Cross Sectional

BBL 1355 gram WAZ = - 5,57

BB saat ini 1250 gram HAZ = - 5,49

PB 40 cm WHZ = - 5,07

LK 27cm HCAZ = -6,93

Riwayat keluarga berencana orang tua

Orang tua tidak pernah menggunakan KB

D. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 12 Desember 2014 pukul 10.00

Status Presens

Kesan Umum:

nafas spontan adekuat (+), retraksi (-)

Tanda Vital:

Nadi : 160 kali/menit, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas : 36 kali/menit

Suhu : 36,7° C

Umur : 9 hari

Jenis kelamin : Laki – laki

Berat badan : 1250 gram

Tinggi badan : 40 cm

Keadaan tubuh

Kepala : mesosefal dengan lingkar kepala 27 cm

Mata : conjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Telinga : discharge (-/-), hiperemis (-/-)

Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Mulut : bibir sianosis (-)

Lidah : sulit dinilai

Tenggorok : sulit dinilai

Leher : pembesaran kelenjar limfe (-/-)

Kulit : sawo matang, ptekie (-), ikterik (-)

Tonus : normotonus

Edema : (-)

Dada :

Pulmo I : Simetris saat statis dan dinamis

Pa: sulit dinilai

Pe: sulit dinilai

Au: Suara dasar vesikuler

Suara tambahan rokhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)

Jantung I: Ictus cordis tidak tampak

Pa: Batas kiri: sulit dinilai

Batas kanan: sulit dinilai

Thrill : (-)

Pe: Sulit dinilai

Au: BJI/II murni, bising (-), gallop (-)

Suara M1 > M2

Suara A1 < A2

Suara P1 < P2

Abdomen : I: datar, venektasi (-)

Au: bising usus (+) normal

Pe: sulit dinilai

Pa: supel, nyeri tekan (-), turgor cepat kembali,

hepar dan lien tidak teraba

Genitalia : laki-laki, testis (-)

Ekstremitas : Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”

Refleks fisiologis +/+ +/+

Refleks patologis -/- -/-

C. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Usia kehamilan 28

minggu

2. Plasenta lahir

manual

3. BBL = 1335 gr

4. GDS 306 mg/ dl

5. Apnu 3x

6. Kalsium 1,7

7. WAZ = -5,57

WHZ= -5,07

HAZ = -5,49

HCAZ= -6,93

8. Neonatus preterm

9. Berat Badan Lahir

Sangat Rendah

10. Gangguan napas

sedang

11. Riwayat

hiperglikemi

12. Imbalance elektrolit

13. Apneu of

prematurity

14. Neonatal infeksi

E. INITIAL PLANS

Assesment

1. Neonatus preterm (28 minggu)

2. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah

3. Sesuai masa kehamilan à ballard sesuai 28 minggu

4. Riwayat hiperglikemia

5. Gangguan napas sedang

6. Hipokalsemia (1,7)

7. Apneu of Prematurity

8. Neonatal infeksi

Assesment 1 : Neonatus preterm (28 minggu) dan BBLR (1355 gram)

Ip Dx : -

Ip Rx : Rawat PBRT dengan inkubator

Infus D10% 120/5/5 tpm mikro (GIR 6,4)

Ip Mx : Keadaan umum dan tanda vital

Ip Ex :

- Menjelaskan kepada keluarga bayi bahwa bayi lahir lebih cepat dari usia

kehamilan seharusnya. Berat badan bayi saat lahir terbilang kecil dan belum

sesuai dengan kriteria BB cukup.

- Karena kondisi bayi yang belum stabil, maka bayi memerlukan perawatan di

ruang PBRT dengan menggunakan inkubator.

Assesment 2 : Gangguan napas sedang

Apneu of Prematurity

Ip. Dx : -

Ip. Rx : O2 nasal kanul 2 Lpm

Ip. Mx : Distress respirasi

Ip. Ex :Menjelaskan kepada keluarga bayi bahwa bayi mengalami

gangguan napas karena lahir tidak cukup bulan dan oleh karena itu

memerlukan perawatan intensif di PBRT dan diberikan O2 melalui nasal

kanul.

Assesment 3 : Riwayat hiperglikemi

Ip. Dx : -

Ip. Rx : Infus D5% 120/5/5 tpm mikro

Ip. Mx : GDS

Ip. Ex : -

Assesment 4 : Hipokalsemi

Ip. Dx : -

Ip. Rx : Ca glukonas 0,7 ml/ 12 jam injeksi pelan

Ip. Mx : Elektrolit

Ip. Ex : -

Assesment 5 : Neonatal infeksi

Ip. Dx : -

Ip. Rx : inj. Ampisilin 70mg/12jam iv

inj. Gentamisin 5mg/36jam iv

Ip. Mx : Keadaan umum, tanda vital

Ip. Ex : Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien

mengalami infeksi neonatal sehingga memerlukan pemberian antibiotik.

PROGRESS NOTE

Hari Folow Up Terapi

Rabu

03.12.

2014

S :

napas spontan (+), penurunan kesadaran

(-), demam (-)

O :

- mata : anemis (-)/(-), ikterik (-)/(-)

- hidung : napas cuping (-)

- mulut : sianosis (-)

- thorax : simetris, retraksi (-)

cor : BJ I II normal, bising (-)

pulmo : SD vesikuler (+)/(+), ST (-)/(-)

- abdomen : datar, supel, BU (+) normal,

hepar lien tidak teraba

- genitalia : laki – laki, testis (-)/(-)

- Ekstremitas : akral dingin (-),sianosis (-)

Pemeriksaan Penunjang

Pukul 04.00

Lab Nilai Rujukan

Hb 7,5 g/dl 13,6 – 19,6

Ht 21,7 44 – 62

Eritrosit 1,9 x 106/uL 3,9 – 5,9

MCH 38,4 pg 24 – 34

MCV 111,4 fL 83 – 110

MCHC 34,4 gr/dl 29 – 36

Leukosit 5.110/uL 9.103 – 30.103

P :

- O2 nasal kanul 2 Lpm

- infus D5% 120/5/5 tpm mikro

(GIR 6,4)

- inj. Ampisilin 70mg/12jam iv

- inj. Gentamisin 5mg/36jam iv

- inj. Ca glukonas 0,7ml/12jam

aa aqua iv pelan

Diet : ASI 4 x 2 ml

Program :

- evaluasi keadaan umum,

tanda vital, distress respirasi

Trombosit 145.000/uL 150rb-400rb

GDS 62mg/dl 80 – 160

Ureum 13 mg/dl 15 – 39

Kreatinin 0,66mg/dl 0,6 – 1,3

Kalsium 1,7 mmol/L 2,12 – 2,52

Natrium 140 mmol/L 136 - 145

Kalium 3,5 mmol/L 3,5 – 5,1

Chlorida 108 mmol/L 98 – 107

CRP

Kuantitatif

Eosinofil

0,05 mg/L

2

0 – 0,3

2 - 4

Basofil 0 0 - 4

Batang 3 2 - 5

Segmen 48 45 – 75

Limfosit 46 20 – 40

Monosit 1 3 – 12

Gambaran darah tepi :

- eritrosit :

Anisositosis ringan (makrositik),

poikilositik ringan (eliptosit, ovalosit,

tear drop sel), eritrosit muda (+)

- trombosit :

Estimasi jumlah menurun, bentuk normal

- leukosit :

Estimasi jumlah normal, hipersegmentasi

(+)

Foto babygram

Kesan :

- cor tidak membesar

- pulmo tidak tampak infiltrate

- abdomen tidak tampak kelainan

Pukul 23.00

Lab Nilai Rujukan

Hb 16,6 g/dl 13,6 – 19,6

Ht 48,8 44 – 62

Eritrosit 4,4 x

106/uL

3,9 – 5,9

MCH 38,1 pg 24 – 34

MCV 111,8 fL 83 – 110

MCHC 34,1 gr/dl 29 – 36

Leukosit 18.700/uL 9.103 –

30.103

Trombosit 207.700/uL 150rb-400rb

A :

- Neonatus preterm (28 minggu)

- Bayi Berat Lahir Sangat Rendah

- Sesuai masa kehamilan

- Riwayat hiperglikemia

- Gangguan napas ringan

- Hipokalsemia (1,7)

-Neonatal infeksi

Kamis

04.12.

2014

S :

demam (-), sesak (-)

O :

- napas spontan (+), penurunan kesadaran

(-), tanda prematuritas (-)

- HR 135x regular isi tegangan cukup,

RR 42x, t 36,50





cor : BJ I-II normal, bising (-)






,capillary refill <2/<2

A :





- Gangguan napas sedang


P :

- O2 Tpiece recucitator PEEP 6

FiO2 60% flow 5Lpm

- infus D5% 120/5/5 tpm mikro

(GIR 5,5)

- inf. Aminosteril 6%

24ml/24jam à 1ml/jam




aa aqua iv pelan

Diet : tunda

Program :



- AOP

-Neonatal infeksi

Jumat

05.12.

2014

S :


O :

- napas spontan (+)


RR 38x, t 36,70











, capillary refill <2/<2

A :






P :


FiO2 60% flow 5Lpm

- infus D10% 144/6/6 tpm

mikro (GIR 7,4)

NaCl 3% (2meq) 18 ml

KCl otsu (2meq) 9ml

Dalam 500ml D10%


15ml/24jam à 0,6ml/jam




aa aqua iv pelan

- inj. Aminofilin 3mg/12jam iv

Diet : ASI 4 x 2ml

Program :




- AOP

Sabtu

05.12.

2014

S :


O :

- napas spontan (+)


RR 40x, t 36,50












A :






P :


FiO2 60% flow 5Lpm

- infus D10% 144/6/6 tpm

mikro (GIR 7,4)


KCl otsu (2meq) 9ml

Dalam 500ml D10%






aa aqua iv pelan


Diet : ASI 4 x 2ml

Program :




- AOP

Minggu

07.12

2014

S :

Sedang fototerapi sejak pukul 19.00, diet

kemarin ASI 8 x 2ml à naik jadi 8 x 4ml

O :

- sadar, napas spontan (+)


RR 32x, t 36,70






pulmo : sulit dinilai (suara CPAP)






A :





P :

- O2 CPAP dengan masker

nasal PEEP 5 FiO2 21% flow

5Lpm

- infus D10% 120/5/5 tpm

mikro (GIR 6)


KCl otsu (2meq) 11ml

Dalam 500ml D10%



- inj. Ivelip 20% 24ml/24jam

à1ml/jam



- inj. Ca glukonas 1ml/12jam

aa aqua iv pelan


Diet : ASI 8 x 4ml

Program :



- lanjut fototerapi



- AOP

-Neonatal infeksi

Senin

08.12.

2014

S :

Demam (-), sesak (-), pasca fototerapi

O :

- sadar, napas spontan (+)


RR 40x, t 37,10






pulmo : sulit dinilai (suara CPAP)






A :





P :



5Lpm

- infus D10% 120/5/5 tpm

mikro (GIR 6)


KCl otsu (2meq) 11ml

Dalam 500ml D10%




à1ml/jam



- inj. Ca glukonas 1ml/12jam

aa aqua iv pelan


Diet : ASI 8 x 5ml

Program :




- AOP

- Neonatal infeksi


- weaning T piece resisitator à

O2 nasal 2Lpm

Selasa

09.12.

2014

S :

Demam (-), sesak (-), pasca AOP 3x

(kemarin malam)

O :

- napas spontan (+)


RR 40x, t 36,90




- thorax : simetris, retraksi (+) subcostal








A :




P :



5Lpm

- infus D10% 168/7/7 tpm

mikro (GIR 10)


Dalam 500ml D10%




à0,8ml/jam


à STOP


- Inj. Cefotaxim 50mg/12jam


aa aqua iv pelan

- inj. Aminofilin 3,5mg/12jam

iv

Diet : ASI 8 x 10 - 15ml, naik

bertahap



- Hipokalsemia (1,7) à perbaikan

- AOP

-Neonatal infeksi

Program :



Rabu

10.12.

2014

S :

Demam (-), sesak (-)

O :

- napas spontan (+)


RR 47x, t 370












A :




P :

- O2 nasal 2 Lpm

- infus D10% 168/7/7 tpm

mikro (GIR 10)


Dalam 500ml D10%




à0,8ml/jam




aa aqua iv pelan


iv

Diet : ASI 8 x 5-10ml, naik

bertahap

Program :






- AOP

-Neonatal infeksi

Kamis

11.12

2014

S :

Demam (-), sesak (-)

O :

- napas spontan (+)


RR 49x, t 370












A :




P :

- O2 nasal 2 Lpm

- infus D10% 168/7/7 tpm

mikro (GIR 10)


Dalam 500ml D10%




à0,8ml/jam




aa aqua iv pelan


iv

Diet : ASI 8 x 20ml, naik

bertahap

Program :


tanda vital, distress respirasi,




- AOP

-Neonatal infeksi

akseptabilitas diet

Jumat

12.12.

2014

S : Demam (-), sesak (-)

O :

- napas spontan (+)


RR 36x, t 36,70





cor : BJ I-II normal, bising (-)







A :





P :

- O2 nasal 2 Lpm

- infus D10% 168/7/7 tpm

mikro (GIR 10)


Dalam 500ml D10%




à0,8ml/jam




aa aqua iv pelan


iv

Diet : ASI 8 x 15 - 20, naik

bertahap

Program :


tanda vital, distress respirasi,



- AOP

- Neonatal infeksi

akseptabilitas diet.

Kasus Neonatus

Documents

Transcript of Kasus Neonatus