10

BAB II

LAPORAN KASUS1. IDENTITAS PASIENNama : Ny. STanggal lahir: 27 November 1985Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : PerempuanAgama : Islam

Alamat : Bandar Dua No CM : 1031564Tanggal Pemeriksaan: 6 Januari 2015Tanggal Keluar: 7 Januari 20152. ANAMNESISa. Keluhan Utama: Sesak nafas.b. Keluhan Tambahan: Batuk berdahak, nyeri dada, lemas, demam.c. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang (15-12-2014) dengan keluhan nyeri perut kanan dan kiri bawah yang dirasakan sejak kira-kira 3 minggu SMRS dan memberat sejak kira-kira 2 hari SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, menjalar ke pinggang dan paha bagian dalam sebelah kanan. Pasien mengeluh siklus haidnya bertambah panjang dan jumlah darah haid semakin banyak. Pasien mengeluhkan mual dan muntah. Pasien didiagnosa kista ovarium.

Pada tanggal 22-12-2014 dilakukan colostomy pada pasien. Setelah itu tanggal 27-12-2014 pasien di rawat di ICU dan didiagnosa dengan sepsis berat ec pneumonia nosokomial dengan luka operasi post laparotomi ec kista ovarium yang berabses disertai anemia ringan ec perdarahan dengan hipoalbuminemia. Sebelumnya pasien mengalami sesak, nyeri dada yang timbul ketika menarik nafas, dan demam. Pasien mengaku sesak tidak dipengaruhi aktifitas dan tidak dipengaruhi oleh cuaca. Riwayat terbangun pada malam hari karena sesak disangkal. Riwayat penggunaan obat inhaler di sangkal. Batuk dirasakan muncul sekali - sekali terutama pada saat sesak dan berdahak warna putih kental. Riwayat batuk darah disangkal. Riwayat minum obat selama 6 bulan disangkal. Riwayat penurunan berat badan dalam beberapa bulan terakhir disangkal.

Hasil pemeriksaan kultur menunjukkan penyebab pneumonia yaitu Acinetobacter baumanii yang resisten terhadap ceftazidin, fosfomicyn, ciflofloxacin, levofloxacin, meropenem, gentamicin, cotrimoxazole, cefotaxime, piperacilin. Sebelumnya pasien telah diberi meropenem selama 10 hari, dan levofloxacin selama 3 hari.d. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat asma, TB, hipertensi dan DM disangkal. Riwayat dirawat di Rumah Sakit Zainoel Abidin dengan diagnosa kista ovarium. e. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit keluarga disangkal.f. Riwayat Pengobatan: Paracetamol, dan pasien pernah mendapat antinyeri saat berobat di Sigli. g. Riwayat Kebiasaan Sosial: Pasien merupakan ibu rumah tangga dan tidak merokok.3. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik pada tanggal 6 Januari 2015: Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos mentis Tekanan Darah: 110/60 mmHg Nadi: 100 x / menit

Respiratory rate: 24 x / menit

Temperatur: 36,3CPemeriksaan Fisik

Kulit: Sawo matang, ikterik (-)Kepala

: Wajah: Simetris, udema (-), hiperpigmentasi (-)

Mata: Udem palpebrae (-/-), konjungtiva pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm

Telinga: Serumen (-/-), sekret (-)

Hidung: Sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)

Mulut

Bibir: Mukosa lembab (-), pucat (+), sianosis (-)Lidah: Lidah kotor (-)ThoraxParu

InspeksiKiri :Simetris statis & dinamis, retraksi (-)

Kanan :Simetris statis & dinamis, retraksi (-)

Palpasi

Kiri :Normal

Kanan :Normal

Perkusi Kiri :Sonor

Kanan :Sonor

AuskultasiKanan :Suara napas vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

Kiri :Suara napas vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

Perkusi: Batas jantung atas ICS II midklavikula sinistra, batas jantung kiri linea aksilaris anterior, batas jantung kanan linea parasternal sinistra, batas jantung bawah ICS VAuskultasi: Bunyi jantung I > Bunyi jantung II, reguler, bising (-)

Abdomen

Inspeksi: Simetris, distensi (-), jejas (+)Auskultasi : Kesan normal

Palpasi: Nyeri tekan (-)Perkusi: TimpaniEkstremitas : Akral hangat, sianosis (-/-), udem (-/-), pucat (+/+)4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah di RSUDZA tanggal 30 Desember 2014: Hemoglobin: 10 g/dl Hematokrit: 32 % Eritrosit

: 3,6 x 103ul

Leukosit

: 15,8 x 103 ul Trombosit

: 590 x 103 ul Netrofil Segmen : 82 % Limfosit : 15 % Kalium : 2,6 mmol/L Analisa Gas Darah Arteri:

PH

: 7,59 mmHg PO2

: 143 mmHg P CO2

: 46,10 mmHg Total CO2

: 46 mmol/L Bikarbonat

: 44,9 mmol/L Saturasi O2

: 69 % Analisa Gas Darah Vena:

PH

: 7,54 mmHg P O2

: 33 mmHg P CO2

: 55 mmHg

Total CO2

: 50 mmol/L Bikarbonat

: 48,1 mmol/L Pemeriksaan radiologi toraks tanggal 25 Desember 2014:

Cor : Besar dan bentuk normal

Pulmo: Tampak infiltrat di paru kiri, sinus phrenicocostalis kanan tajam, kiri kesan tertutup perselubungan. Tampak perselubungan homogen di sisi lateral hemithoraks kiri.Kesimpulan: Pleuropneumonia kiri.Pemeriksaan radiologi toraks tanggal 31 Desember 2014:

Cor : Besar dan bentuk normal.Pulmo : Corakan paru kasar. Sinus costoprhenicus tajam.Kesimpulan : Bronkitis.

Pemeriksaan mikrobiologi dengan sampel sputum post laparotomi pada tanggal 29-12-2014:Terisolasi bakteri patogen Acinetobacter baumanii.RESUMEPasien seorang wanita berusia 29 tahun dengan keluhan utama sesak nafas, disertai batuk berdahak, nyeri dada yang timbul ketika menarik nafas, lemas, dan demam. Sesak tidak dipengaruhi aktifitas dan tidak dipengaruhi oleh cuaca. Riwayat terbangun pada malam hari karena sesak disangkal. Riwayat penggunanan obat inhaler di sangkal. Batuk dirasakan muncul sekali-sekali terutama pada saat sesak dan tidak berdahak. Riwayat batuk darah disangkal. Riwayat minum obat selama 6 bulan disangkal. Riwayat penurunan berat badan dalam beberapa bulan terakhir disangkal. Sebelumnya pasien didiagnosa kista ovarium.

Pada tanggal 22-12-2014 dilakukan colostomy pada pasien. Setelah itu tanggal 27-12-2014 pasien di rawat di ICU dan didiagnosa dengan sepsis berat ec pneumonia nosokomial dengan luka operasi post laparotomi ec kista ovarium yang berabses disertai anemia ringan ec perdarahan dengan hipoalbuminemia. Hasil pemeriksaan kultur dengan sampel sputum post laparotomi terisolasi bakteri patogen Acinetobacter baumanii sebagai penyebab pneumonia yang resisten terhadap ceftazidin, fosfomicyn, ciflofloxacin, levofloxacin, meropenem, gentamicin, cotrimoxazole, cefotaxime, piperacilin. Sebelumnya pasien telah diberi meropenem selama 10 hari, dan levofloxacin selama 3 hari.

Pasien tidak memiliki riwayat asma, TB, hipertensi, DM, maupun keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasien. Pasien pernah mengkonsumsi paracetamol, dan pasien pernah mendapat antinyeri saat berobat di Sigli. Pasien merupakan ibu rumah tangga dan tidak merokok. Hasil pemeriksaan laboratorium darah di RSUDZA menunjukkan anemia, leukositosis, trombositosis, peningkatan PH darah arteri dan vena, peningkatan tekanan O2 darah arteri, peningkatan tekanan CO2 darah vena dan darah arteri, dan penurunan saturasi oksigen. Gambaran radiologi tampak infiltrat di paru kiri. 5. DIAGNOSIS BANDING 1/ Pneumonia Nosokomial 2/ TB Paru6. DIAGNOSA KERJAPneumonia Nosokomial7. PENATALAKSANAAN O2 2-4 L/i nasal kanul IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit Inj. Meropenem 1 gr/8 jam

Inj. Levofloxacin 750 mg/ hari Inj. Omeprazole 40 gr/12 jam Paracetamol 500 mg tab 3x1 (jika demam) Pectocyl caps 3x1

Ventolin respule/ 8 jamPlanning

Pemeriksaan darah lengkap

Pemeriksaan sputum BTA

Pemeriksaan mikrobiologi kultur sputum Tes kepekaan antibiotik

Foto toraks PA8. PROGNOSIS Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam

3