BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. M

Umur : 1tahun 5 bulan

Tanggal Lahir : Jakarta, 14-April-2013

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Pendidikan : -

Alamat : Jl.Bina Taruna No.34

Pulogadung

IDENTITAS ORANG TUA

AYAH

Nama : Tn. Chandra

Umur : 32 Tahun

Suku Bangsa : Batak

Alamat : Jl.Bina Taruna No.34

Pulogadung

Agama : Kristen

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Penghasilan : > Rp 2.000.000 /bulan

IBU

Nama : Ny. Mellisa

Umur : 32 tahun

Suku Bangsa :Batak

Alama : Jl.Bina Taruna No.34

Pulogadung

Agama : Kristen

Pendidikan : D3

Pekerjaan : Pariwisata

Penghasilan :>Rp1.000.000

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan Antenatal : Trimester I 1 kali/bulan di Rumah Sakit

Trimester II 2 kali/bulan di Rumah Sakit

Trimester III 2 kali/bulan di Rumah Sakit

Penyakit Kehamilan : Tidak Ada penyakit Kehamilan

KELAHIRAN

Tempat lahir : Rumah Sakit

Penolong Persalinan : Dokter

Cara Persalinan : Sectio Caesarea (SC)

Penyulitnya : letak sungsang

Masa Gestasi : lebih Bulan

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Keadaan Bayi

Berat Badan Lahir : 4000 gr

Panjang badan : 49 cm

Lingkar Kepala : cm

Nilai APGAR : 8/9

Kelainan Bawaan : Tidak ada

Gigi pertama :10bulan

Psikomotor

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 5 bulan

Berdiri : 12 bulan

Berjalan : 14 bulan

Berbicara : 12 bulan

Membaca / Menulis : -

Gangguan Perkembangan : disangkal

RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (Umur)

BCG Saat lahir

DPT 2,4,6,18

bulan

POLIO Saat lahir,

2,4,6,bulan

18

bulan

CAMPAK 9 bulan

HEPATITIS B Saat lahir,

1,6 bulan

MMR -

TIPA -

Kesan : Imunisasi dasar laengkap dan teapat waktu

RIWAYAT KELUARGA

Corak Reproduksi

No Umur Jenis Kelamin Hidup Lahir

Mati

Abortus Mati

(Sebab)

Keterangan

1

2

14-42013 Perempuan Hidup Sehat

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama : Sesak nafas

Keluhan Tambahan : batuk batuk berdahak, demam 2 hari SMRS,

Penurunan BB 1 Kg dalam 1 bulan, Nafsu makan berkurang

Riwayat Perjalanan Penyakit

Seorang anak perempuan dibawa orangtua nya dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari SMRS.

Sesak napas terjadi hilang timbul disertai bunyi seperti pluit, sesak napas dirasakan terutama

siang hari, 2 hari SMRS pasien mengalami demam hingga suhu 39c, kemudian diberikan obat

penurun panas, tetapi demam masih ada, selain itu pasien juga mengalami batuk- batuk disertai

dahak sejak usia 1tahun, pasien sesak napas 2x dalam seminggunamun masih bisa bermain tanpa

ada batasan aktifitas, nafsu makan pasien berkurang disertai penurunan BB 1kg dalam 1 bulan

terakhir. Riwayat Mual muntah disangkal, BAB biasa setiap hari, konsistensi lunak, BAK bisa

setiap hari, warna jernih kekuningan

Riwayat Penyakit Dahulu

Dirawat di RS dengan keluuhan yang sama pada bulan April sejak usia 1 tahun, pasien sudah

sering sesak napas dan diagnosa mengidap asma.

Riwayat alergi : serbuk tanaman, debu, asap rokok.

Bentuk reaksi : sesak napas dan batuk batuk

Riwayat kebiasaan pribadi: dilingkungan tempat tinggal beberapa anggota keluarga perokok

Riwayat Penyakit Keluarga/ Orang Lain Serumah

Riwayat alergi ayah dan ibu disangkal

Riwayat penyakit cardiovaskuler ayah dan ibu disangkal

Riwayat penyakit asma disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 11 Oktober 2014

Jam : 20.30 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis (GCS: E 4 V 5 M 6)

Frekuensi nadi : 140 x / menit (reguler, kuat angkat, isi cukup)

Frekuensi pernapasan : 28x/menit (regular, adekuat)

Suhu tubuh : 38,5 0 C ( axilla )

Data Antropometri

Berat badan : 10,2 kg

Tinggi badan : 82 cm

Lingkar kepala : 41 cm

Lingkar lengan atas : cm

PEMERIKSAAN SISTEM

Kepala

Bentuk dan ukuran : Bentuk bulat, normocephali.

Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, pertumbuhan rambut merata

Mata : Konjungtiva anemis -/-, pupil isokor, kelopak mata tidak

cekung, sclera ikterik -/-

Hidung : Bentuk biasa, cavum nasi lapang / lapang, sekret -/-, pernafasan

cuping hidung tidak ada.

Telinga : Normotia, liang telinga lapang / lapang, serumen -/-

Mulut : Lembab, sianosis -

Tenggorok : Mukosa faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thoraks

Paru : normochest (anteroposterior < laterolateral)

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (+)

Palpasi : Stem fremitus simetris kiri dan kanan

Perkusi : sonor kanann dan kiri

Auskultasi : Bunyi napas dasar bronchial, ronki +/+, wheezing +/+

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di IC 4 Midclavicula sinistra

Perkusi : Tidak Dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak mendatar

Auskultasi : Bising usus 5x/menit

Palpasi : Supel, turgor cukup, nyeri tekan (-),

hepar dan limpa tidak teraba membesar

Perkusi : Tidak Dilakukan

Anus dan rektum : Dalam batas normal, eritematum (-)

Genitalia : Tidak ada kelainan

Anggota gerak : Akral hangat, sianosis (-)

Tulang belakang : Dalam batas normal

Kulit : Turgor cukup, sianosis -, edem -, eritema -, purpura -

Status Neurologi

Refleks fisiologis

normorefleks

Refleks patologis

Babinski +/+

Ektremitas

Tidak ada deformitas, normotonus, ROM tidak terbatas

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Laboratorium 11 juli 2014

Hematologi

Darah lengkap ( H2TL, Eri, LED )

Jenis

pemeriksaan

HasilSatuan Nilai rujukan Keterangan

Laju Endap Darah 2 mm/jam < 10

Hemoglobin 11,9 g/dl 14 – 16 L

Leukosit 10,8 ribu/ul 5 – 10 H

Eritrosit 4.62 juta/ml 4,5 – 5,5

Hematokrit 34 % 40 – 48 L

Trombosit 289 ribu/uL 150 – 400 H

MCV 74 /fl 82 – 92 L

MCH 25,8 Pg 27- 31 L

MCHC 35,0 % 32 – 36 L

Hitung jenis

Basofil 0 % 0 – 1

Eosinofil 4 % 0 – 3

Netrofil batang 0 % 2 – 5 L

Netrofil

segmen28 % 50 – 70 H

Limfosit 56 % 20 – 40

DIAGNOSIS KERJA

Asma bronchiale

pneumonia

DIAGNOSIS BANDING

Bronchopneumonia

Bronkitis kronik

Tuberculosis paru

ANJURAN PEMERIKSAAN LENGKAP

Pemeriksaan fungsi paru : spirometri

Analisa gas darah : pada asma dapat terjadi asidosis respiratorik dan metabolik

Darah lengkap dan serum elektrolit

Foto thoraks

Uji tuberkulin

Skin prick test

PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Sanationum: : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN

- Pro rawat inap

- Diet / lunak

- 02 nasal kanul/2 Lpm/menit

- CIV/ RL 18 tpm /menit

- Inhalasi dengan ventolin: fulmicort 2x1/hari

- MM/

Dexamethasone 3x2,5mg (po)

Cefotaxime 2x500mg (po)

Paracetamol syr 4x1 sdo (po)

FOLLOW UP 12 oktober 2014

S/

Sesak berkurang

Batuk berdahak

O/

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis (GCS: E4 V5 M6)

Frekuensi nadi : 120 x/menit

Frekuensi napas : 24 x/menit

Suhu : 37.40C

Berat badan masuk : 10,2kg

Berat badan sekarang : 10,2 kg

Kepala : bulat, normosefali

Rambut dan kulit kepala : tidak ada kelainan

Mata :konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, mata tidak

cekung

Hidung : tidak ada kelainan

Telinga : tidak ada kelainan

Mulut :mukosa bibir lembab, sianosis sirkum oral (-)

Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thoraks

Paru Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi iga(-)

Palpasi : stem fremitus simetris kiri dan kanan

Auskultasi : bunyi napas dasar vesikular, ronki +/+, wheezing +/+

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di IC 4 Midclavicula sinistra

Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeks: perut tampak mendatar

Auskultasi: bising usus5x/menit

Palpasi: supel, turgor cukup, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Anus dan rektum : dalam batas normal, eritematum (-)

Genitalia : tidak ada kelainan

Anggota gerak : akral hangat, sianosis (-), capillary refill < 2 detik

Tulang belakang : tidak ada kelainan

Kulit : turgor cukup

Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

Refleks fisiologis : biseps +/+ triseps +/+ KPR +/+ APR +/+

Refleks patologis : babinski -/-

A/ asma serangan sedang episodik sering

pneumonia

P /

- Diet / lunak

- 02 nasal kanul/2 Lpm/menit

- CIV/ RL 18 tpm /menit

- Inhalasi dengan ventolin: fulmicort 2x1/hari

- MM/

Dexamethasone 3x2,5mg (po)

Cefotaxime 2x500mg (po)

Paracetamol syr 4x1 sdo (po)

FOLLOW UP 13 oktober 2014

S/

Sesak berkurang

Batuk berdahak

O/

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis (GCS: E4 V5 M6)

Frekuensi nadi : 125 x/menit

Frekuensi napas : 22 x/menit

Suhu : 370C

Berat badan masuk : 10,2kg

Berat badan sekarang : 10,2 kg

Kepala : bulat, normosefali

Rambut dan kulit kepala : tidak ada kelainan

Mata :konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, mata tidak

cekung

Hidung : tidak ada kelainan

Telinga : tidak ada kelainan

Mulut :mukosa bibir lembab, sianosis sirkum oral (-)

Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thoraks

Paru Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi iga(-)

Palpasi : stem fremitus simetris kiri dan kanan

Auskultasi : bunyi napas dasar vesikular, ronki -/-, wheezing-/-

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di IC 4 Midclavicula sinistra

Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeks: perut tampak mendatar

Auskultasi: bising usus 4x/menit

Palpasi: supel, turgor cukup, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Anus dan rektum : dalam batas normal, eritematum (-)

Genitalia : tidak ada kelainan

Anggota gerak : akral hangat, sianosis (-), capillary refill < 2 detik

Tulang belakang : tidak ada kelainan

Kulit : turgor cukup

Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

Refleks fisiologis : biseps +/+ triseps +/+ KPR +/+ APR +/+

Refleks patologis : babinski -/-

A/ asma serangan sedang episodik sering

pneumonia

P /

- Diet / lunak

- CIV/ RL 18 tpm /menit

- Inhalasi dengan ventolin: fulmicort 2x1/hari

- MM/

Dexamethasone 2x2,5mg (po)

Cefotaxime 2x500mg (po)

Paracetamol syr 4x1 sdo (po) kalau perlu