Case Report Anak II

1

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTAUNIT PENYAKIT ANAK22ebruari Firdiansdang muntangsel19665x07xx44546xx

NO. RM

ANAMNESISNama: An. YUmur: 5 tahunRuang : AnggrekKelas : 3Nama lengkap : An. YTempat dan tanggal lahir : 03 Juni 2019Nama Ayah : Tn. FPekerjaan Ayah : WiraswastaNama Ibu : Ny. MPekerjaan Ibu : Ibu Rumah TanggaAlamat : Pondok, Grogol, Sukoharjo Masuk RS tanggal : 29 April 2015, Jam 10.18

Jenis Kelamin : PerempuanUmur : 5 tahunUmur : 26 tahunPendidikan Ayah : SMPUmur : 23 tahunPendidikan Ibu : SMP

Diagnosis Masuk : Febris Hari ke IV ec DHF Grade I Dokter yang merawat : dr.Eva Musdalifah,Sp.A, M.Kes Ko. Asisten : Anugrah Adi S, S.ked

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA229665x0xxxx

UNIT PENYAKIT ANAK

Tanggal : 05 Mei 2015 (Alloanamnesis dari Ibu pasien)KELUHAN UTAMA : Demam hari ke 4 KELUHAN TAMBAHAN : Rewel, lemes, pusing, nafsu makan menurun, nyeri perut.

Riwayat penyakit sekarang

4 HSMRS :Pada kamis malam (30 April 2015) pasien demam, Menurut Ibu pasien demam yang dialami pasien cukup tinggi. Saat demam pasien mengigil (-), rewel(+), mengigau (-), kejang (-) kesadaran menurun (-), pusing (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut(+), BAK normal warna kuning jernih 3x sehari.BAB (+) normal warna kuning padat, nafsu makan menurun dan minum baik. Riwayat batuk pilek sebelumnya disangkal. Mengetahui hal ini ortu pasien membawa ke dokter esok harinya.3 HSMRS :Pasien dibawa oleh orangtua berobat ke dokter umum pada hari jumat siang, pasien masih lemah, demam (+) berkuurang, tapi kadang-kadang masih demam juga. Pasien juga masih rewel, susah makan, malas-malasan, dan tidur terus.menggigil (-), kejang (-), kesadaran menurun (-), menggigau (-), pusing (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut(+), batuk (-) pilek (-). Bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), diare(-).Menurut ibu pasien, pasien diberi obat syrup dan puyer.1 HSMRS :Pagi hari Minggu malam sekitar pukul 20.00 pasien dibawa ke puskesmas masih dengan keluhan yang sama. Tetapi saat itu tidak ada dokternya, kemudian pasien pulang lagi balik kerumah. Pasien masih merasa lemes, demam (+), menggigil (-), kejang (-), kesadaran menurun (-), menggigau (-), pusing (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut(+), batuk (-) pilek (-). Bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), diare(-).HMRSPagi hari Senin sekitar pukul 08.00 menurut ibu pasien, keluhan pasien tidak berkurang dan ibunya merasa khawatir dengan keadaan pasien. Pasien masih merasa lemes, rewel, demam (+), menggigil (-), kejang (-), kesadaran menurun (-), menggigau (-), pusing (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut(+), batuk (-) pilek (-). Bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), diare(-).Pasien ke puskesmas lagi dan diperiksa kemudian dilakukan px. Darah rutin dari puskesmas. Setelah mengetahui hasil DR, kemudian dokter puskemas merujuk ke IGD DKR jam 12.00.Kesan :Demam tinggi 3 hari. Dibawa berobat ke dokter dan sudah diberi obat, tetapi keluhan belum berkurang.Pasien Rewel.Pusing. Lemas. Nyeri perut.Nafsu makan berkurang.Hasil lab dari Puskesmas dan IGD menunjukkan peningkatan haematokrit dan penurunan angka trombosit.Tidak ada tanda-tanda perdarahan dan dehidrasi, kondisi pasien masih cukup baik.

Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan

Riwayat menderita penyakit serupa : Disangkal Riwayat kejang dengan demam : Disangkal Riwayat kejang tanpa disertai demam : Disangkal Riwayat alergi makanan dan obat : Disangkal Riwayat penyakit darah tinggi : Disangkal Riwayat kencing manis : Disangkal Riwayat penyakit jantung : Disangkal Riwayat penyakit asma : Disangkal Riwayat TB/batuk lama : Disangkal

Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dan ditularkan pada keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.


UNIT PENYAKIT ANAK

Pohon keluarga

Keterangan : : Laki laki

: Perempuan

: Meniggal

: Pasien

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan yang berhubungan dengan penyakit sekarang

RIWAYAT PRIBADIRiwayat kehamilan dan persalinan :

Riwayat kehamilan ibu pasien

Ibu G1P0A0 hamil saat usia 18 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1 bulan dan selanjutnya rutin kontrol ke bidan sebulan sekali. Saat kontrol ibu mendapat vitamin yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu tidak pernah muntah-muntah yang dapat menggangu aktivitas sehari-hari, tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama hamil. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu sekitar 120/80 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal.Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 39 minggu dan lahir cukup bulan, dengan berat 2800 gram. Pada saat lahir bayi langsung menangis, gerak aktif, dan tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.Riwayat paska lahir pasien

Bayi laki-laki lahir langsung menangis, mendapat ASI pada hari pertama, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.

Kesan: Riwayat ANC, persalinan dan PNC baik.

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH229665x0xxxxSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Riwayat makanan :

Umur 0-6 bulan : ASI sajaUmur 6-8 bulan : ASI, bubur susu sehari 1 mangkuk kecil habisUmur 8-10 bulan : ASI, bubur saring, buah 1 mangkuk kecil habisUmur 10-12 bulan : ASI, bubur nasi, sayur sehari 2 mangkuk kecil kadang habisUmur 1-2 tahun : ASI, susu formula, nasi sayur, lauk dan buah sehari 3 mangkuk kecil, kadang habis.Umur 2- 5 tahun : makanan keluarga sehari 3 kali piring kecil, kadang habis. 5 tahun sekarang : makanan keluarga sehari 3 kali piring dewasa, kadang habis.

Kesan : ASI Eksklusif, Kuantitas makanan kurang, tetapi kualitas makanan cukup, sesuai umur.Perkembangan dan kepandaian PerkembanganMotorik Halus

Motorik kasarBahasaSosial

Meraih benda (4-6 bulan )Merangkak (7 bulan)Menoleh ke sumber suara (4 bulan)Mengoceh (5 bulan)

Memegang dan memindahkan benda dari tangan satu ke tangan yang lain (6-9 bulan)Berjalan tidak jatuh (18 bulan)Berteriak (5 bulan)Takut pada orang asing (6 bulan)

Menggambar coretan (1-2 tahun)Berdiri dan berjalan berpegangan (1 tahun)

Mengucapkan mam, ma (9 bulan)Minum dengan gelas (11 bulan)

Menggambar lingkaran (2-3 tahun)Melompat (3tahun)Bicara jelas (3 tahun)Bermain dengan anak lain (3 tahun)

*Tumbuh kembang anak sesuai dengan anak seusianyaKepandaian :Masuk Taman kanak-kanak umur 5 tahun

Kesan : motorik halus, motorik kasar, bahasa, personal sosial dan kepandaian sesuai usia. FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH229665x0xxxxSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Vaksinasi

Jenis

Hepatitis B4 kaliPada umur : 0, 2, 3, 4Bidan

BCG1 kaliPada umur : 1 bulanBidan

DPT3 kaliPada umur : 2, 3, 4Bidan

Polio4 kaliPada umur : 1, 2, 3, 4 Bidan

Campak1 kaliPada umur : 9 bulanBidan

Imunisasi ulangan : belum dilakukan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut PPI

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat demam : Diakui Riwayat batuk dan pilek : Diakui Riwayat menderita penyakit serupa : Disangkal Riwayat asma : Disangkal Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal Riwayat Kejang : Disangkal Riwayat Demam Berdarah : Disangkal Riwayat Demam Typhoid : Disangkal Riwayat Malaria : Disangkal Riwayat berpergian ke daerah endemis : Disangkal

Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

Sosial ekonomi

Ayah seorang wiraswasta yang gaji tiap bulannya kurang lebih 1.200.000. Sedangkan ibu seorang Ibu Rumah Tangga yang tidak mempunyai pekerjaan sampingan. Lingkungan

Pasien tinggal bersama orangtua, nenek, kakek, paman, dan keluarga besar dari kakek dan nenek dari ayahnya. Rumah memiliki 8 ruang yang terdiri dari ruang tamu, dapur, kamar mandi dan 6 kamar tidur. Kamar mandi menyatu dengan WC, kamar mandi biasanya dikuras seminggu sekali. Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari keramik. Sumber air yang digunakan adalah air sumur sanyo/air tanah. Air sumur yang digunakan untuk mandi, minum dan mencuci pakaian. Air sumur yang digunakan lumayan jernih dan tidak berbau. Sampah yang digunakan dibuang di sungai dibelakang rumah. Terdapat tetangga satu RW yang sedang menderita demam serupa disekitar lingkungan rumah. Lingkungan rumah terlihat sedikit kotor dan kumuh, karena rumah kemaren baru saja terkena banjir dan dekat dengan sungai dan pembuangan limbah kota.

Kesan: Sosial ekonomi kurang dan lingkungan kurang baik. Terdapat lingkungan yang terkena Demam Berdarah.

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH229665x0xxxxSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Anamnesis sistem :

Serebrospinal : Pusing (+), Demam (+), penurunan kesadaran (-).Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-).Respiratorius : Batuk (-), pilek (-), sesak (-).Gastrointestinal : Nyeri perut (+), mual/gumoh (-), muntah (-), kembung (-), BAB (+), diare (-), kontipasi (-).Urogenital : BAK (+) normal, Warna kencing kuning jernih. Integumentum : pucat (-), bintik merah (-), kuning (-).Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (+).

Kesan : Didapatkan gangguan serebrospinal, gastrointestinal, dan muskuloskeletal. KESAN UMUMKeadaan umum : Sedang, cukup baik Kesadaran : Kompos mentis Suhu badan : 37,30CNadi : 120 x/menit, Pernapasan : 28 x/menit

Kesan : keadaan umum lemah, demam (+)

Status GiziBb : 13 kg - Tb : 104 cm Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100 13/104 x 100 = 12,5BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 18.3 (Gizi kurang) BB // U : diantara persentil -3 SD (kurus) TB // U : diantara -2 SD s.d - 3 SD ( pendek)BMI // U : diantara -2 SD s.d 3 SD ( gizi kurang)

KESAN : Status gizi pasien menurut WHO adalah gizi kurang, tinggi dan berat tidak sesuai usia

FAKULTAS KEDOKTERAN229665x0xxxxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

BMI ( Body Mass Index ) berdasarkan Umur / BMI// U

BMI Berdasarkan Umur : diantara -2 SD dengan -3 SD (Gizi kurang)


UNIT PENYAKIT ANAK

Berat Badan berdasarkan Umur / BB// U

Berat Badan Berdasar Umur : - 3 SD ( Gizi kurang, berat badan tidak sesuai usia / kurus )

FAKULTAS KEDOKTERAN229665x0xxxxxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Panjang Badan berdasarkan Umur / TB// U

Panjang Badan berdasar Usia : -2 SD (Gizi kurang, Panjang badan tidak sesuai usia/pendek )


UNIT PENYAKIT ANAK

PEMERIKSAAN FISIKKulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodiOtot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun nyeri otot Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulangSendi : Gerakan bebas

Kesan: kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada peningkatan vena jugularisThoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)Jantung : batas jantung jelaskan :Inspeksi : Iktus kordis tak tampakPalpasi : Tidak kuat angkatPerkusi :

Kanan atas : SIC II LPS dekstra Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra Kiri atas : SIC II LPS sinistra Kiri bawah : SIC V LMC sinistra

Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-)

Kesan: leher dan jantung dalam batas normal


UNIT PENYAKIT ANAK

Paru-paru :KananDEPANKiri

Simetris (+), retraksi (-)InspeksiSimetris (+), retraksi (-)

Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)

SonorPerkusiSonor

SDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)

KananBELAKANGKiri

Simetris (+)InspeksiSimetris (+)

Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)

SonorPerkusiSonor

SDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)

Kesan : Pemeriksaan paru dalam batas normal

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-), udem(-), Ascites(-).Auskultasi : Peristaltik (+) dbn Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-), pekak beralih (-), asites (-) Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (+), turgor kulit menurun (-), tes undulasi (-) Hati : Hepatomegali (+)Limpa : Splenomegali (-)Anogenital : Warna kulit coklat, labia mayor (+), labia minor (+), OUE (+), vagina (+), bengkak (-), hiperemis (-), Nyeri tekan (-).

Kesan : Pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan , hepatomegali , anogenital dalam batas normal

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA229665x0xxxxx

UNIT PENYAKIT ANAK

Ekstremitas Oedem (-/-), Sianosis (-/-), akral hangat (+/+), petekie (-/-), ruam merah (-/-), a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2 detik.

Status neurologis

LenganTungkai

KananKiriKananKiri

GerakanBebasBebasBebasBebas

TonusNormalNormalNormalNormal

TrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi

Clonus

--

Reflek fisiologisBiseps(+), triceps (+)Patella (+), achilles (+)

Reflek patologisHoffman (-), tronmer (-)Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)

Meningeal signKaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

SensibilitasNormal

Kesan : ektremitas dan status neurologis dalam batas normalKepala : Normochephal 45cm (40-46 cm), rambut hitam, tidak mudah dicabut.Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (+/+), reflek cahaya (+/+) isokor (+/+)3mm,

mata cowong (-/-), mata merah (-/-).Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-).Telinga : Sekret (-), hiperemis (-).Mulut : Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-). Tonsil : T1 : T1 :

hiperemis (-), Faring hiperemis (-), secret (-).Gigi : Caries (+), calculus (-).

3 2 1 1 2 3 4 3 2 1 1 2 3 4

KESAN : ditemukan edema palpebra dan caries pada Px.ini

FAKULTAS KEDOKTERAN2296654\4x0xxxxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Hasil Laboratorium 4 Mei 2015 jam 08.45 ( Puskesmas)

No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan

1. Leukosit 7.0 10^3/uL 6.0-13.5 /uL

2. Eritrosit 5.0 10^6/uL 3,8-5.2 / uL

3. Hemoglobin 16.0 gr/dl 10,5-15 g/dl

4. Hematokrit 47 % 35-47%

5. MCV 87 femtoliter 80-100 fl

6. MCH 28 Pikograms 22-30 pg

7. MCHC 33 g/dl 31-37 g/dl

8. Trombosit 80.000 uL 150.000-400.000/uL

KESAN : Laboratorium di dapatkan Peningkatan Hb, Trombositopenia ,dan hemokonsentrasi.

Hasil Laboratorium 4 Mei 2015 jam 14.25 ( IGD DKR )

No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan

1. Leukosit 6.6 10^3/uL 6.0-13.5 /uL

2. Eritrosit 5.86 10^6/uL 3,8-5.2 / uL

3. Hemoglobin 15.4 gr/dl 10,5-15 g/dl

4. Hematokrit 43.9 % 35-47%

5. MCV 83 femtoliter 80-100 fl

6. MCH 26 Pikograms 22-30 pg

7. MCHC 35 g/dl 31-37 g/dl

8. Trombosit 55.000 uL 150.000-400.000/uL

KESAN : Laboratorium di dapatkan Peningkatan Hb, Trombositopenia ,dan hemokonsentrasi.


UNIT PENYAKIT ANAK

RINGKASAN ANAMESIS

AnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan lab

Demam (+) H+3 Pusing (+) lemas Rewel Nyeri perut Nafsu makan berkurang BAK dan BAB seperti biasa dalam batas normal.Terdapat riwayat penyakit serupa dilingkungan sekitar pasien yaitu DBD.ASI eksklusif, kuantitas makanan kurang, tetapi kualitas makanan cukup, sesuai umur. Keadaan sosial, ekonomi, dan lingkungan kurang baik.Didapatkan gangguan serebrospinal, gastrointestinal, dan muskuloskeletal pada anamesis sistem

KU : SedangKesadaran : Kompos mentisVS : Nadi : 130x/m, Suhu : 37,30C, pernapasan : 28x/menit, TD : 100/70Kepala : Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (+/+),reflek cahaya (+/+) isokor 3mmMukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), perdarahan bibir (-), lidah kotor(-)Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)Thoraks pulmu dan cor dalam batas normalAbdomen : Hepatomegali (+)Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), A. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2 detikStatus Neurologis Normal

Pemeriksaan laboratorium Darah Rutin menunjukkan, Peningkatan haemoglobin, hemokonsentrasi, dan Trombositopenia

Daftar masalah (aktif dan inaktif)Aktif:

Demam menjelang malam hari sampai pagi hari dengan suhu cukup tinggi pada malam hari selama 3 hari.Rewel.Pusing .Lemas.Nyeri perut.Nafsu makan berkurang.Terdapat tetangga yg menderita DB dilingkungan rumah.Px. Kepala didapatkan edema palpebra.Abdomen: hepatomegali, nyeri tekan epigastrik Pemeriksaan darah rutin didapatkan Peningkatan haemoglobin, hemokonsentrasi, dan trombositopenia.

Inaktif :

Keadaan sosial ekonomi dan lingkungan yang kurang baik ASI eksklusif, kuantitas makanan kurang, tetapi kualitas makanan cukup sesuai umur.

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada):

DHF Grade I


UNIT PENYAKIT ANAK

Rencana pengelolaan Rencana Tindakan

Bed restDiet makanan Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekeuensi pernafasan)/2 jamAwasi tanda tanda syok Ulang darah rutin Kontrol diuresis

Rencana penegakan diagnosis

Cek darah rutin tiap 12 jam

Rencana Terapi

- Terapi cairan : RL 5-7ml/KgBB/jam = 4 ml x 13kg = 52ml/4 = 13-15 tpm makro - anti mual : injeksi Ranitidin 1mg x 30 = 30mg/12 jam- Antipiretik : Paracetamol syrup 1 cth / 4 jam jika suhu > 37,5 - Choleskor 2 x 1 caps- Cek DR d. Rencana EdukasiSaat di rumah sakit, orang tua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera lapor perawat apabila tetesan infuse macet atau habis dan tetesan cepat. Minum air yang banyak Mengedukasi keluarga pasien untuk melakukan kegiatan pencegahan DBD dengan 3M, yaitu menutup, menguras, mengubur barang-barang yang dapat menampung air. Menganjurkan agar pasien memakai repellan untuk mencegah gigitan nyamuk Menjaga asupan nutrisi yang seimbang, baik kualitas, maupun kuantitasnya

Nama dan tanda tangan Co Ass Anugrah Adi Santoso, S.ked (J500 080 043) Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh : Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion/ ruangan : Tanggal .. jam..:. Tanggal jam. Tanda tangan, Tanda tangan,

( ) ( ) Nama lengkap Nama lengkap


UNIT PENYAKIT ANAKTabel ObservasiNo. Tanggal/Jam Hct AT AL Hb Vital Sign Tetesan

1 04/05/15,08.00(Puskesmas)47% 80 7.0 16.1 S: 37.3, HR : 130, RR: 28, TD: 100/70 15 tpm

2 04/05/15, 14.00 44% 55 6.6 15.4 S: 36.8, HR: 126, RR: 32, TD: 90/80 15 tpm

3 05/05/15,08.00 37% 34 6.4 12.6 S: 36.7, HR: 120, RR: 24,TD: 100/70 15 tpm

4. 05/05/15,19.00 32% 30 6.5 11.6 S: 36.9, HR: 108, RR: 28,TD: 100/70 15 tpm

5. 06/05/15,08.00 34% 27 9.6 11.9 S: 36.7, HR: 120, RR: 30, TD: 100/70 15 tpm

6. 06/05/15,19.00 33% 33 6.5 11.8 S: 36.8. HR: 104, RR: 28, TD: 100/80 15 tpm

7. 07/05/15,08.00 32% 41 6.3 11.1 S: 36.8. HR: 120, RR: 24,TD: 100/70 12 tpm

8.08/05/15,08.00 33% 144 8.2 11.5 S: 36.7. HR: 112, RR: 24,TD: 100/70 12 tpm

FAKULTAS KEDOKTERAN214529665x0xxxxxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Follow upTanggalSOAPTatalaksana

04 Mei 2015 BB : 12 kg

S/ mimisan (-), panas (+), pucat (-), mual (+), muntah(-), BAB BAK (+), lemes (+) , nafsu makan turun. O/ Vital Sign: Vital Sign: HR: 120 x/mnt, S: 37,2C, RR: 24 x/mnt TD : 100/70 KU: sedang, CM, udem palpebra(+) Thorax : Bj I.II reguler, SDV +/+, Ronkhi -/-, Whezzing -/- Abdomen : Supel(+), peristaltik(+), nyeri tekan (+), hepatomegali(+) Ekst : akral Hangat (+), sianosis (-) A/ 1. observasi febris H+4 ec DHF grade I

Terapi : Terapi cairan : RL 5-7ml/KgBB/jam = 4 ml x 13kg = 52ml/4 = 13-15 tpm makro anti mual : injeksi Ranitidin 1mg x 30 = 30mg/12 jamAntipiretik : Paracetamol syrup 1 cth / 4 jam jika suhu > 37,5Cholescor 2 x 1 capsCek DR

05 Mei 2015 BB : 12 kg

S/ mimisan (-), panas (-), pucat (-), mual (+), muntah(-), BAB BAK (+), lemes (+) O/ Vital Sign: Vital Sign: HR: 120 x/mnt, S: 36,7C, RR: 24 x/mnt TD : 100/70 KU: sedang, CM, udem palpebra(+) Thorax : Bj I.II reguler, SDV +/+, Ronkhi -/-, Whezzing -/- Abdomen : Supel(+), peristaltik(+), nyeri tekan (+), hepatomegali(+) Ekst : akral Hangat (+), sianosis (-) A/ 1. observasi febris H+5 ec DHF grade I

Terapi : Lanjut Cek DR

06 Mei 2015 BB : 12 kg

S/ mimisan (-), panas (-), pucat (-), mual (+), muntah(-), BAB BAK (+), lemes (+) O/ Vital Sign: Vital Sign: HR: 120 x/mnt, S: 36,8C, RR: 24 x/mnt TD : 100/70 KU: sedang, CM, udem palpebra(+) Thorax : Bj I.II reguler, SDV +/+, Ronkhi -/-, Whezzing -/- Abdomen : Supel(+), peristaltik(+), nyeri tekan (+), hepatomegali(+) Ekst : akral Hangat (+), sianosis (-) A/ 1. observasi febris H+6 ec DHF grade I


07 Mei 2015 BB : 12 kg

S/ mimisan (-), panas (-), pucat (-), mual (+), muntah(-), BAB BAK (+), lemes (+) , nafsu makan membaik, keluhan berkurang, tdk rewel lagi. O/ Vital Sign: Vital Sign: HR: 120 x/mnt, S: 36,9C, RR: 24 x/mnt TD : 100/70 KU: sedang, CM, udem palpebra(-) Thorax : Bj I.II reguler, SDV +/+, Ronkhi -/-, Whezzing -/- Abdomen : Supel(+), peristaltik(+), nyeri tekan (-), hepatomegali(+) Ekst : akral Hangat (+), sianosis (-) A/ 1. observasi febris H+7 ec DHF grade I


08 Mei 2015 BB : 12 kg

S/ mimisan (-), panas (-), pucat (-), mual (-), muntah(-), BAB BAK (+), lemes (-) , pasien sudah pulih dan terlihat baik. O/ Vital Sign: Vital Sign: HR: 120 x/mnt, S: 36,5C, RR: 24 x/mnt TD : 100/70 KU: sedang, CM, udem palpebra(-) Thorax : Bj I.II reguler, SDV +/+, Ronkhi -/-, Whezzing -/- Abdomen : Supel(+), peristaltik(+), nyeri tekan (-), hepatomegali(+) Ekst : akral Hangat (+), sianosis (-) A/ 1. observasi febris H+8 ec DHF grade I

Terapi : BLPL Cholescor 2x1Curcuma 2x1

Case Report Anak II

Documents

Transcript of Case Report Anak II