BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M
Umur : 1tahun 5 bulan
Tanggal Lahir : Jakarta, 14-April-2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : -
Alamat : Jl.Bina Taruna No.34
Pulogadung
IDENTITAS ORANG TUA
AYAH
Nama : Tn. Chandra
Umur : 32 Tahun
Suku Bangsa : Batak
Alamat : Jl.Bina Taruna No.34
Pulogadung
Agama : Kristen
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Penghasilan : > Rp 2.000.000 /bulan
IBU
Nama : Ny. Mellisa
Umur : 32 tahun
Suku Bangsa :Batak
Alama : Jl.Bina Taruna No.34
Pulogadung
Agama : Kristen
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pariwisata
Penghasilan :>Rp1.000.000
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
Perawatan Antenatal : Trimester I 1 kali/bulan di Rumah Sakit
Trimester II 2 kali/bulan di Rumah Sakit
Trimester III 2 kali/bulan di Rumah Sakit
Penyakit Kehamilan : Tidak Ada penyakit Kehamilan
KELAHIRAN
Tempat lahir : Rumah Sakit
Penolong Persalinan : Dokter
Cara Persalinan : Sectio Caesarea (SC)
Penyulitnya : letak sungsang
Masa Gestasi : lebih Bulan
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Keadaan Bayi
Berat Badan Lahir : 4000 gr
Panjang badan : 49 cm
Lingkar Kepala : cm
Nilai APGAR : 8/9
Kelainan Bawaan : Tidak ada
Gigi pertama :10bulan
Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 5 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 14 bulan
Berbicara : 12 bulan
Membaca / Menulis : -
Gangguan Perkembangan : disangkal
RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (Umur)
BCG Saat lahir
DPT 2,4,6,18
bulan
POLIO Saat lahir,
2,4,6,bulan
18
bulan
CAMPAK 9 bulan
HEPATITIS B Saat lahir,
1,6 bulan
MMR -
TIPA -
Kesan : Imunisasi dasar laengkap dan teapat waktu
RIWAYAT KELUARGA
Corak Reproduksi
No Umur Jenis Kelamin Hidup Lahir
Mati
Abortus Mati
(Sebab)
Keterangan
1
2
14-42013 Perempuan Hidup Sehat
RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama : Sesak nafas
Keluhan Tambahan : batuk batuk berdahak, demam 2 hari SMRS,
Penurunan BB 1 Kg dalam 1 bulan, Nafsu makan berkurang
Riwayat Perjalanan Penyakit
Seorang anak perempuan dibawa orangtua nya dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari SMRS.
Sesak napas terjadi hilang timbul disertai bunyi seperti pluit, sesak napas dirasakan terutama
siang hari, 2 hari SMRS pasien mengalami demam hingga suhu 39c, kemudian diberikan obat
penurun panas, tetapi demam masih ada, selain itu pasien juga mengalami batuk- batuk disertai
dahak sejak usia 1tahun, pasien sesak napas 2x dalam seminggunamun masih bisa bermain tanpa
ada batasan aktifitas, nafsu makan pasien berkurang disertai penurunan BB 1kg dalam 1 bulan
terakhir. Riwayat Mual muntah disangkal, BAB biasa setiap hari, konsistensi lunak, BAK bisa
setiap hari, warna jernih kekuningan
Riwayat Penyakit Dahulu
Dirawat di RS dengan keluuhan yang sama pada bulan April sejak usia 1 tahun, pasien sudah
sering sesak napas dan diagnosa mengidap asma.
Riwayat alergi : serbuk tanaman, debu, asap rokok.
Bentuk reaksi : sesak napas dan batuk batuk
Riwayat kebiasaan pribadi: dilingkungan tempat tinggal beberapa anggota keluarga perokok
Riwayat Penyakit Keluarga/ Orang Lain Serumah
Riwayat alergi ayah dan ibu disangkal
Riwayat penyakit cardiovaskuler ayah dan ibu disangkal
Riwayat penyakit asma disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 11 Oktober 2014
Jam : 20.30 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis (GCS: E 4 V 5 M 6)
Frekuensi nadi : 140 x / menit (reguler, kuat angkat, isi cukup)
Frekuensi pernapasan : 28x/menit (regular, adekuat)
Suhu tubuh : 38,5 0 C ( axilla )
Data Antropometri
Berat badan : 10,2 kg
Tinggi badan : 82 cm
Lingkar kepala : 41 cm
Lingkar lengan atas : cm
PEMERIKSAAN SISTEM
Kepala
Bentuk dan ukuran : Bentuk bulat, normocephali.
Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, pertumbuhan rambut merata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, pupil isokor, kelopak mata tidak
cekung, sclera ikterik -/-
Hidung : Bentuk biasa, cavum nasi lapang / lapang, sekret -/-, pernafasan
cuping hidung tidak ada.
Telinga : Normotia, liang telinga lapang / lapang, serumen -/-
Mulut : Lembab, sianosis -
Tenggorok : Mukosa faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Thoraks
Paru : normochest (anteroposterior < laterolateral)
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (+)
Palpasi : Stem fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor kanann dan kiri
Auskultasi : Bunyi napas dasar bronchial, ronki +/+, wheezing +/+
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di IC 4 Midclavicula sinistra
Perkusi : Tidak Dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak mendatar
Auskultasi : Bising usus 5x/menit
Palpasi : Supel, turgor cukup, nyeri tekan (-),
hepar dan limpa tidak teraba membesar
Perkusi : Tidak Dilakukan
Anus dan rektum : Dalam batas normal, eritematum (-)
Genitalia : Tidak ada kelainan
Anggota gerak : Akral hangat, sianosis (-)
Tulang belakang : Dalam batas normal
Kulit : Turgor cukup, sianosis -, edem -, eritema -, purpura -
Status Neurologi
Refleks fisiologis
normorefleks
Refleks patologis
Babinski +/+
Ektremitas
Tidak ada deformitas, normotonus, ROM tidak terbatas
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Laboratorium 11 juli 2014
Hematologi
Darah lengkap ( H2TL, Eri, LED )
Jenis
pemeriksaan
HasilSatuan Nilai rujukan Keterangan
Laju Endap Darah 2 mm/jam < 10
Hemoglobin 11,9 g/dl 14 – 16 L
Leukosit 10,8 ribu/ul 5 – 10 H
Eritrosit 4.62 juta/ml 4,5 – 5,5
Hematokrit 34 % 40 – 48 L
Trombosit 289 ribu/uL 150 – 400 H
MCV 74 /fl 82 – 92 L
MCH 25,8 Pg 27- 31 L
MCHC 35,0 % 32 – 36 L
Hitung jenis
Basofil 0 % 0 – 1
Eosinofil 4 % 0 – 3
Netrofil batang 0 % 2 – 5 L
Netrofil
segmen28 % 50 – 70 H
Limfosit 56 % 20 – 40
DIAGNOSIS KERJA
Asma bronchiale
pneumonia
DIAGNOSIS BANDING
Bronchopneumonia
Bronkitis kronik
Tuberculosis paru
ANJURAN PEMERIKSAAN LENGKAP
Pemeriksaan fungsi paru : spirometri
Analisa gas darah : pada asma dapat terjadi asidosis respiratorik dan metabolik
Darah lengkap dan serum elektrolit
Foto thoraks
Uji tuberkulin
Skin prick test
PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanationum: : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
PENATALAKSANAAN
- Pro rawat inap
- Diet / lunak
- 02 nasal kanul/2 Lpm/menit
- CIV/ RL 18 tpm /menit
- Inhalasi dengan ventolin: fulmicort 2x1/hari
- MM/
Dexamethasone 3x2,5mg (po)
Cefotaxime 2x500mg (po)
Paracetamol syr 4x1 sdo (po)
FOLLOW UP 12 oktober 2014
S/
Sesak berkurang
Batuk berdahak
O/
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis (GCS: E4 V5 M6)
Frekuensi nadi : 120 x/menit
Frekuensi napas : 24 x/menit
Suhu : 37.40C
Berat badan masuk : 10,2kg
Berat badan sekarang : 10,2 kg
Kepala : bulat, normosefali
Rambut dan kulit kepala : tidak ada kelainan
Mata :konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, mata tidak
cekung
Hidung : tidak ada kelainan
Telinga : tidak ada kelainan
Mulut :mukosa bibir lembab, sianosis sirkum oral (-)
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Thoraks
Paru Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi iga(-)
Palpasi : stem fremitus simetris kiri dan kanan
Auskultasi : bunyi napas dasar vesikular, ronki +/+, wheezing +/+
Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di IC 4 Midclavicula sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeks: perut tampak mendatar
Auskultasi: bising usus5x/menit
Palpasi: supel, turgor cukup, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Anus dan rektum : dalam batas normal, eritematum (-)
Genitalia : tidak ada kelainan
Anggota gerak : akral hangat, sianosis (-), capillary refill < 2 detik
Tulang belakang : tidak ada kelainan
Kulit : turgor cukup
Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Refleks fisiologis : biseps +/+ triseps +/+ KPR +/+ APR +/+
Refleks patologis : babinski -/-
A/ asma serangan sedang episodik sering
pneumonia
P /
- Diet / lunak
- 02 nasal kanul/2 Lpm/menit
- CIV/ RL 18 tpm /menit
- Inhalasi dengan ventolin: fulmicort 2x1/hari
- MM/
Dexamethasone 3x2,5mg (po)
Cefotaxime 2x500mg (po)
Paracetamol syr 4x1 sdo (po)
FOLLOW UP 13 oktober 2014
S/
Sesak berkurang
Batuk berdahak
O/
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis (GCS: E4 V5 M6)
Frekuensi nadi : 125 x/menit
Frekuensi napas : 22 x/menit
Suhu : 370C
Berat badan masuk : 10,2kg
Berat badan sekarang : 10,2 kg
Kepala : bulat, normosefali
Rambut dan kulit kepala : tidak ada kelainan
Mata :konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, mata tidak
cekung
Hidung : tidak ada kelainan
Telinga : tidak ada kelainan
Mulut :mukosa bibir lembab, sianosis sirkum oral (-)
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Thoraks
Paru Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi iga(-)
Palpasi : stem fremitus simetris kiri dan kanan
Auskultasi : bunyi napas dasar vesikular, ronki -/-, wheezing-/-
Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di IC 4 Midclavicula sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeks: perut tampak mendatar
Auskultasi: bising usus 4x/menit
Palpasi: supel, turgor cukup, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Anus dan rektum : dalam batas normal, eritematum (-)
Genitalia : tidak ada kelainan
Anggota gerak : akral hangat, sianosis (-), capillary refill < 2 detik
Tulang belakang : tidak ada kelainan
Kulit : turgor cukup
Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Refleks fisiologis : biseps +/+ triseps +/+ KPR +/+ APR +/+
Refleks patologis : babinski -/-
A/ asma serangan sedang episodik sering
pneumonia
P /
- Diet / lunak
- CIV/ RL 18 tpm /menit
- Inhalasi dengan ventolin: fulmicort 2x1/hari
- MM/
Dexamethasone 2x2,5mg (po)
Cefotaxime 2x500mg (po)
Paracetamol syr 4x1 sdo (po) kalau perlu