Laporan KasusKatarak Senilis Imatur ODS, Pterygium Grade 1 ODS

Oleh:Rufina Rettu11.2014.085

Pembimbing :dr Vanessa M T, Sp.M

Fakultas Kedokteran UKRIDAKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit MataPeriode 30 Maret s/d 2 Mei 2015RS Family Medical Center (FMC), SentulFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian/Prese ntasi Kasus : Mei 2015SMF ILMU PENYAKIT MATARumah Sakit Family Medical Center-Sentul

Tanda TanganNama: Rufina RetuNIM: 11-2014-085 Dr. Pembimbing: dr Vanessa M T, Sp.M ------------------- STATUS PASIENI. IDENTITASNama: Ny SSUmur: 59 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Jln Veteran RT 001/06Tanggal Pemeriksaan : 06 Mei 2015

II. ANAMNESISDilakukan Autoanamnesis pada tanggal 06 Mei 2015

Keluhan Utama:Kedua mata buran sejak 1 tahun yang lalu

Keluhan Tambahan:Rasa silau saat melihat lampu kadang-kadang pasien merasa gatal pada kedua mata sehingga sering dikucek-kucek.

Riwayat Penyakit Sekarang: Satu tahun SMRS pasien merasa buram pada kedua mata. Keluhan buram pada kedua mata terjadi perlahan-lahan seperti tertutup asap/kabut.Keluhan buram terutama saat melihat dekat , pasien hanya bisa melihat pada jarak 1 meter. Bila pasien berjalan pasien sering menabrak barang didepannya. Keluhan buram juga disertai rasa silau saat melihat lampu. Pasien juga mengeluh kadang-kadang merasa gatal pada kedua mata dan oleh pasien matanya sering dikucek-kucek. Riwayat berair dan perih pada mata disangkal oleh OS. Riwayat sakit kepala juga disangkal oleh pasien.Pasien belum pernah menggunakan kacamata dan pasien juga belum menggunakan obat untuk keluhan yang dialaminya. Riwayat tekanan darah tinggi dan diabetes disangkal oleh OS.

Riwayat Penyakit Dahulua. Umum Asthma: tidak ada Hipertensi: tidak ada Diabetes Melitus: tidak ada Stroke: tidak ada Alergi : tidak ada

b. Mata Riwayat sakit mata sebelumnya: tidak ada Riwayat penggunaan kaca mata :tidak ada Riwayat operasi mata: tidak ada Riwayat trauma mata sebelumnya: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:Penyakit mata serupa : tidak adaPenyakit mata lainnya: tidak adaAsthma: tidak adaDiabetes: tidak adaGlaukoma: tidak adaAlergi : tidak ada

Riwayat Kebiasaan:-

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALISKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos MentisTanda Vital: Tekanan Darah: 120/70mmHg Nadi: 90 x/menit Respirasi: 22 x/menit Suhu: 36.7oCKepala/leher: Pembesaran KGB tidak adaThorax, Jantung: dalam batas normalParu: dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalEkstremitas: dalam batas normal

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS1. VISUSVisus 1/601/60

Koreksi--

Addisi --

Distansi pupil--

Kacamata Lama--

2. KEDUDUKAN BOLA MATAEksoftalmosTidak adaTidak ada

EnoftalmosTidak adaTidak ada

DeviasiTidak adaTidak ada

Gerakan Bola MataBebas ke segala arah Bebas ke segala arah

Strabismus Tidak adaTidak ada

Nistagmus Tidak adaTidak ada

3. SUPERSILIAWarnaHitamHitam

Simetris SimetrisSimetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOREdemaTidak adaTidak ada

Nyeri tekanTidak adaTidak ada

EktropionTidak adaTidak ada

EntropionTidak adaTidak ada

BlefarospasmeTidak adaTidak ada

TrikiasisTidak adaTidak ada

SikatriksTidak adaTidak ada

Ptosis Tidak adaTidak ada

5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIORHematomaTidak adaTidak ada

KrepitasiTidak adaTidak ada

FolikelTidak adaTidak ada

PapilTidak adaTidak ada

SikatriksTidak adaTidak ada

AnemisTidak adaTidak ada

Lithiasis Tidak adaTidak ada

Korpus alienumTidak adaTidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBISekret Tidak adaTidak ada

Injeksi KonjungtivaTidak adaTidak ada

Injeksi SiliarTidak adaTidak ada

Pendarahan SubkonjungtivaTidak adaTidak ada

PterigiumAda, menutupi sklera tapi tidak melewati limbus Ada, menutupi sklera tapi tidak melewati limbus

PinguekulaTidak adaTidak ada

Nevus PigmentosusTidak adaTidak ada

Kista DermoidTidak adaTidak ada

7. SKLERAWarnaPutih Putih

Ikterik Tidak AdaTidak ada

8. KORNEAKejernihanJernihJernih

PermukaanRata Rata

SensibilitasBaikBaik

InfiltratTidak adaTidak ada

Keratik PresipitatTidak adaTidak ada

SikatriksTidak adaTidak ada

UlkusTidak adaTidak ada

PerforasiTidak adaTidak ada

Arkus SenilisTidak adaTidak ada

EdemaTidak adaTidak ada

9. BILIK MATA DEPANKedalamanSedangsedang

KejernihanJernihJernih

HifemaTidak adaTidak ada

HipopionTidak adaTidak ada

Intraocular lenseTidak ada Tidak ada

10. IRISWarnaCoklatCoklat

Kripte--

SinekiaTidak adaTidak ada

KolobomaTidak adaTidak ada

11. PUPILLetakDitengahDitengah

BentukBulat Bulat

RAPD--

Refleks Cahaya Langsung++

Refleks Cahaya Tak Langsung++

12. LENSAKejernihanKeruhKeruh

LetakDi tengahDi tengah

Shadow testPositifPositif

13. PALPASINyeri TekanTidak adaTidak ada

Massa TumorTidak adaTidak ada

TIONormalNormal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGHaemoglobin : 12,1 g/dLHematokrit: 35,5 %Indeks eritrositMCV: 95,3 fLMCH: 32 pgMCHC: 34,0 g/dLTrombosit: 176,000 ribu/LLeukosit: 5,900 / mm3Hitung JenisNeutrofil: 50 %Limfosit: 45 %Monosit : 3 %Eosinofil: 2 %Basofil: 0 %LED 1 jam: 32 mm/jamGula darah sewaktu: 105 mg/dLMasa pendarahan/BT: 2 menitMasa pembekuan/CT: 12 menit 5 detikNatrium(Na): 144 mmol/LKalium (K): 3,5 mmol/LKlorida (Cl): 111 mmol/LUreum: 28 mg/dLKreatinin: 0,71 mg/dL

V. RESUMEAnamnesisSatu tahun SMRS pasien merasa buram pada kedua mata. Keluhan buram pada kedua mata terjadi perlahan-lahan seperti tertutup asap/kabut.Keluhan buram terutama saat melihat dekat.Keluhan buram disertai rasa silau saat melihat lampu. Pasien juga mengeluh kadang-kadang merasa gatal pada kedua mata dan oleh pasien matanya sering dikucek-kucek. Pasien belum pernah menggunakan kacamata.Riwayat tekanan darah tinggi dan diabetes disangkal oleh OS. Dari status oftalmologis didapatkan :

ODOS

1/60Visus1/60

TenangPalpebra superior dan inferiorTenang

Tampak jaringan fibrovaskularKonjungtiva bulbiTampak jaringan fibrovaskular

JernihKorneaJernih

SedangCOASedang

Bulat, reflex cahaya positif, RAPD-PupilBulat, reflex cahaya positif, RAPD negatif

Sinekia (-)IrisSinekia (-)

Keruh , shadow test +LensaKeruh, shadow test +

Normal TIONormal

Bebas ke segala arah Gerakan bola mataBebas ke segala arah

VI. DIAGNOSIS KERJA Katarak Senilis Imatur ODS Pterygium grade 1 ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING Katarak matur ODS Pseudopterigium

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Biometri EKG Rontgen thoraks Echokardiografi

IX. PENATALAKSANAAN Non-medikamentosa : Rujuk ke dokter spesialis mata dan Ilmu penyakit dalamEdukasi: Memberitahu keluarga bahwa katarak adalah gangguan penglihatan yang dapat diperbaiki Memberitahu keluarga untuk kontrol teratur jika sudah didiagnosis katarak agar tidak terjadi komplikasi

IX. PROGNOSISOCCULI DEXTRA (OD)OCCULI SINISTRA (OS)Ad Vitam:Bonam BonamAd Fungsionam:Dubia ad bonamdubia ad bonamAd Sanationam:Dubia ad bonamdubia ad bonam