ASUHAN KEPERAWATANPengkajian1. Identitas KlienNama: An.XJeniskelamin: Laki-lakiUsia: 7 tahun2. Status kesehatanKeluhan utama: Pasien panas tinggi dan sakit kepala,kejang sebanyak 1 kali di rumahLama keluhan: 4 hariFaktor pencetus: Otitis mediaFaktor pemberat: Usia, jenis kelamin, riwayat anoreksiaDiagnosa medis : Meningitis3. Riwayat kesehatan saat iniPasien dibawa ke rumah sakit karena panas tinggi sejak 4 hari yang lalu dan mengeluh sakit kepala, kejang sebanyak 1 kali di rumah. Keluarga mengatakan leher anaknya terasa kaku.4. Riwayat kesehatan terdahuluDari hasil anamnesa perawat dengan ibu klien didapatkan bahwa anaknya pernah mengalami otitis media 1 bulan yang lalu dan riwayat anoreksia.5. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum Kesadaran: Letargi TTV; Suhu: 39,5oCNadi: 120x/menitRR: 22x/menit Mukosa kulit kering, turgor kembali 3 detik, badan teraba hangat Brudzinski (+) Kernig (+) GCS : 3 4 5

6. Pemeriksaan DiagnostikHasil pemeriksaan lab: Leukosit 15.000, LED 20mm/jam. Pemeriksaan Analisis LCS dari Pungsi Lumbal: Sifat: keruh, Tekanan: 300 mmhg, Protein: 75 mg/dl, Leukosit total: 10/ml, Glukosa: 100 mg/dl. CT scan terdapat penumpukan cairan pada selaput meningen.

Analisa DataNoData fokusEtiologiMasalah Keperawatan

1.DS :1. Pasien panas tinggi sejak 4 hari yang lalu1. Pasien mengeluh sakit kepala dan kejang 1kali di rumah

DO :1. TTVSuhu meningkat : 39,50CNadi meningkat : 120x/menitRR meningkat : 22x/menit1. Badan teraba hangatOtitis Media

Bakteri masuk Meningen

Peningkatan produksi CSF

Penekanan hipotalamus

Perubahan pada pengaturan suhu

Demam

HipertermiaHipertermia

2.DS :1. Pasien mempunyai riwayat anoreksia1. Pasien panas tinggi sejak 4 hari yang laluDO :1. TTVSuhu meningkat : 39,50CNadi meningkat : 120x/menitRR meningkat : 22x/menit1. Mukosa kulit kering1. Turgor kembali 3 detik

Otitis Media

Bakteri masuk Meningen

Peningkatan produksi CSF

Peningkatan lingkar kepala

Peningkatan Tekanan Intra Kranial

Respon panas terhadap inflamasi

Mukosa kulit kering dan turgor kulit kembali 3 detik

Kekurangan volume cairan

Kekurangan volume cairan

3.DS :1. Pasien panas tinggi sejak 4 hari yang lalu1. Pasien mengeluh sakit kepala dan kejang 1kali di rumah

DO :1. Pasien tampak letargi1. Brudzinski (+)1. Kernig (+)1. GCS 345Otitis Media

Bakteri masuk Meningen

Peningkatan produksi CSF

Peningkatan komponen darah di vascular serebra

Penurunan perfusi jaringan serebral

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otakResiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Rencana KeperawatanDiagnosa Keperawatan No.1: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otakTujuan :Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam didapatkan skor 4 pada indikator NOCKriteria hasil :Perfusi jaringan serebral membaik, kesadaran penuh1. NOC: Tissue Perfusion: CerebralNo.Indikator12345

1.Sakit kepala

2.Panas

3.Penurunan kesadaran

4.Gangguan reflex saraf

Keterangan penilaian :1. Mengancam2. Berbahaya3. Sedang4. Ringan5. Tidakmengancam

Intervensi NIC : Intracranial Pressure (ICP) Monitoring1. Monitor tekanan perfusi serebral2. Monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas perawatan dan minimalkan stimulus lingkungan3. Monitor jumlah dan karakteristik cairan serebrospinal4. Monitor suhu dan jumlah WBC5. Kaji tingkat kesadaran dan tanda vital dengan menggunakan parameter neurologi secara teratur (GCS)6. Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus7. Beri interval setiap asuhan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK

Diagnosa Keperawatan No.2: Kekurangan volume cairanTujuan : Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam didapatkan skor 4 pada indikator NOCKriteria Hasil : TTV normal, turgor kulit dan membrane mukosa normalNOC : Fluid BalanceNoIndikator12345

1Denyut nadi

2Turgor kulit

3Kelembaban mukosa membran

4Keseimbangan masukan dan keluaran cairan 24 jam

Keterangan :1. Mengancam1. Berbahaya1. Sedang1. Ringan1. Tidakmengancam

NIC : Fluid Management1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat2. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan3. Monitor vital sign4. Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake kalori harian5. Kolaborasikan pemberian cairan IV6. Monitor status nutrisi7. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan8. Distribusikan intake cairan selama 24jam, jika diperlukan

Diagnosa Keperawatan No. 3: HipertermiaTujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama 2x24 jam didapatkan skor 4 pada indikator NOCKriteria Hasil:TTV normalNOC: ThermoregulationNo.Indikator12345

1.Denyut nadi

2.Frekuensi pernapasan

3.Peningkatan suhu kulit

4.Hipertermia

5.Sakit kepala

Keterangan :1. Mengancam1. Berbahaya1. Sedang1. Ringan1. Tidakmengancam

Intervensi NIC : Temperature Regulation1. Pantau suhu minimal setiap 2 jam, sesuai dengan kebutuhan2. Pantau warna kulit dan suhu3. Berikan obat antipiretik jika perlu4. Monitor tekanan darah, nadi, dan pernapasan, jika perlu5. Monitor tanda dan gejala hypothermia dan hyperthermia6. Pertahankan asupan cairan dan makanan yang adekuat7. Ajarkan indikasi keletihan akibat panas dan tindakan kedaruratan yang diperlukan, jika perlu