TUMOR OTAK 1. KLASIFIKASI Tumor-tumor dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa kelompok besar: a. Tumor yang muncul dari pembungkus otak, seperti meningioma dura b. Tumor yang berkembang di dalam atau di atas cranial c. Tumor yang berasal di dalam jaringan otak, seperti pada glioma d. Lesi metastatik yang berasal dari bagian tubuh lainnya. 2. TUMOR SPESIFIK Glioma Glioma malidnaan terjadi pada noeplasma otak yang jumlahnya kirakira 45 % dari semua tumor otak. Biasanya tumor-tumor ini tidak dapat dibuang secara total, karena tumor-tumor ini menyebar dengan infiltrasi ke dalam sekitar jaringan saraf dan hal ini dipertimbangkan untuk direseksi tanpa menyebabkan kerusakan sekali pada struktur vital. Adenoma hipofisis Kelenjar pituitori, juga disebut hipofisis adalah kelenjar yang relatif kecil terletak pada sela tursika. Kelenjar ini menempel pada hipotalamus melalui sebuah tangkai pendek (tangkai hipofisial) dan dibagi menjadi dua lobus anterior (adena hipofisis) dan posterior (neurohipofisis). Lobus anterior mengeluarkan hormon pertumbuhan, hormon adrenokortikotrofik (ACTH),

hormon perangsang tiroid (TSH), prolaktin, hormon-hormon perangsang folikel (FSH), dan hormon luiteinizing (LH). Efek tekanan tumor-tumor hipofisis menunjukkan kira-kira 8 % sampai 12 % dari semua tumor dan menyebabkan gejala-gejala akibat tekanan pada struktur atau terjadi perubahan hormon (hiperfungsi dan hipofungsi). Tekanan dari adenoma hipofungsi mendesak saraf-saraf optik, khiasma optik atau saluran optik. Pengaruh tekanan menyebabkan sakit kepala, gangguan fungsi penglihatan, gangguan hipotalamus (misal gangguan tidur, nafsu makan, suhu dan emosi). Peningkatan TIK dan pembesaran serta erosi sell tursika. Efek hormonal fungsi hipofisis yang terdapat tumor dapat menghasilkan satu atau lebih hormon normal yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Hormon-hormon ini dapat menyebabkan edenoma hipofisis penyekresi-prolaktin (prolaktinoma), sekresi hormon pertumbuhan oleh adenoma hipofisis yang menyebabkan akromegali pada orang dewasa dan produksi ACTH oleh adenoma hipofisis yang meningkat pada penyakit Cushing. Sekresi CHS atau FSH-LH pada adenoma tidak sering terjadi, di mana kedua hormon pertumbuhan dan prolaktin relatif biasa dihasilkan oleh adenoma. Akromegali, disebabkan oleh keletihan hormon pertumbuhan, menimbulkan pembesaran tangan dan kaki, distorsi gambaran wajah, dan tekanan yang saraf-saraf perifer (sindrom entrapment). Gambaran klinis

1

penyakit Cushing, keadaan dihubungkan dengan lamanya produksi kortisol yang berlebihan dan terjadi produksi ACTH yang berlebihan. Manifestasinya terdiri dari kegemukan dengan penyebaran lemak pada wajah,

supraklavikular dan daerah abdomen, hipertensi, striage ungu dan ekitiosis, osteoporosis, glukosa intoleransi dan gangguan emosional. Tindakan kebanyakan adenoma hipofisis sering diobati dengan mengangkat tumor, di mana sisa-sisa tumor tidak dapat diangkat semuanya, diterapi dengan radiasi. Angioma Angioma otak (bentuk pembesaran massa pada pembuluh darah abnormal) yang didapat di dalam atau di luar daerah otak. Karena dindingdinding pembuluh darah pada angioma tipis, maka pasien beresiko terhadap adanya cedera vascular serebral (stroke). Adanya perdarahan serebral pada orang di bawah 40 tahun memberi kesan mungkin adanya angioma. Neuroma akustik Adalah tumor pada saraf cranial kedelapan, saraf untuk pendengaran dan keseimbangan. Neuroma akustik dapat tumbuh lambat dan mencapai ukuran besar sebelum ditegakkan. Pasien biasanya mengalami kehilangan pendengaran, tinitus dan episode vertigo dan gaya berjalan sempoyongan akibat tumor menjadi membesar, sensasi nyeri pada wajah dapat terjadi pada sisi wajah yang sama, sebagai hasil dari tekanan tumor pada saraf cranial kelima.

2

Dengan menggunakan teknik sinar-X yang diperbaiki dan penggunaan mikroskop operasi dan instrumen bedah mikro, sehingga tumor-tumor besar dapat diangkat melalui kraniotomi relatif kecil. Beberapa tumor-tumor ini cocok untuk radioterapi/tereotaktik daripada pembedahan. 3. MANIFESTASI KLINIK Gejala peningkatan tekanan intrakranial Disebabkan oleh tekanan yang berangsur-angsur terhadap otak akibat pertumbuhan tumor. Pengaruhnya adalah gangguan keseimbangan yang nyata antara otak, cairan serebrospinal dan darah serebral, sebagai akibat pertumbuhan tumor, maka kompensasi penyesuaian diri dapat dilakukan melalui penekanan pada vena-vena intrakranial melalui penurunan volume cairan serebrospinal) melalui peningkatan absorpsi dan menurunkan produksi), penurunan sedang pada aliran darah serebral dan menurunkan masa jaringan otak intraseluler dan ekstraseluler. Bila kompensasi ini semua gagal, pasien mengalami tanda dan gejala peningkatan TIK. Gejala-gejala TIK biasanya banyak terjadi akibat tekanan ini adalah sakit kepala, muntah, papiledema, fokal motorik, sensori dan disfungsi saraf cranial. Sakit kepala, meskipun tidak selalu ada, tetapi ini banyak terjadi pada pagi hari dan menjadi buruk oleh karena batuk, menegang atau melakukan gerakan yang tiba-tiba. Hal ini disebabkan oleh serangan tumor, tekanan atau penyimpangan struktur sensitif nyeri, karena edema yang mengiringi adanya tumor. Muntah, kadang-kadang dipengaruhi oleh asupan makanan, yang 3

disebabkan adanya iritasi pada pusat vagal di medulla papiledema (edema pada saraf optik) ada sekitar 70 % - 75 % dari pasien dan dihubungkan dengan gangguan penglihatan seperti penurunan ketajaman penglihatan, diplopia (pandangan ganda) dan penurunan lapang pandangan. Gejala terlokalisasi Lokasi gejala-gejala terjadi spesifik sesuai dengan gangguan daerah otak yang terkena, menyebabkan tanda-tanda yang ditunjukkan lokal, seperti pada ketidaknormalan sensori dan motorik, perubahan penglihatan dan kejang. Tumor korteks motorik, memanifestasikan diri dengan menyebabkan gerakan, seperti kejang yang terletak pada satu sisi tubuh yang disebut kejang Jacksonia. Tumor lobus oksipital, menimbulkan manifestasi visual, hemianopsia homonimus kontralateral (hilangnya penglihatan pada setengah lapang pandangan, pada sisi yang berlawanan dari tumor) dan halusinasi penglihatan. Tumor serebelum, atau menyebabkan gaya berjalan pusing, yang ataksia (kehilangan dengan

keseimbangan)

sempoyongan

kecenderungan jatuh ke sisi yang lesi, otot-otot tidak terkoordinasi dan nistagmus (gerakan mata berirama tidak disengaja) biasanya

menunjukkan gerakan horizontal).

4

Tumor lobus frontal, menyebabkan gangguan kepribadian, perubahan status emosional dan tingkah laku, dan disintegrasi perilaku mental, pasien sering menjadi ekstrem yang tidak teratur dan kurang merawat diri dan menggunakan bahasa cabul.

Tumor sudut sereblopontin, biasanya diawali pada sarung saraf akustik dan memberi rangkaian gejala yang timbul dengan semua karakteristik gejala pada tumor otak.

Pertama, tinitus dan kelihatan vertigo, segera ikuti perkembangan sarafsaraf yang mengarah terjadinya tuli (gangguan fungsi saraf cranial kedelapan).

Berikutnya kesemutan dan rasa gatal-gatal pada wajah dan lidah (berhubungan dengan saraf cranial kelima).

Selanjutnya, terjadi kelemahan atau paralysis (keterlibatan saraf cranial ketujuh).

Akhirnya, karena pembesaran tumor menekan serebelum, mungkin ada abnormalitas pada fungsi motorik. Tumor cranial dapat menghasilkan gangguan kepribadian, konfusi,

gangguan fungsi bicara dan gangguan gaya berjalan, terutama pada pasien lansia. Tipe tumor yang paling sering adalah meningioma, glioblastoma, dan metastase serebral dari bagian lain.

5

4. EVALUASI DIAGNOSTIK Riwayat penyakit dan cara di mana gejala-gejala yang muncul penting dalam mendiagnosis tumor otak. Untuk membantu menentukan lokasi jejas yang tepat, dilakukan pencitraan CT memberikan informasi spesifik yang menyangkut jumlah, ukuran dan kepadatan jejas tumor dan meluasnya edema serebral sekunder. Alat ini juga memberi informasi tentang sistem ventricular. MRI membantu dalam mendiagnosis tumor otak. Ini digunakan untuk menghasilkan deteksi jejas yang kecil, membantu dalam mendeteksi tumor-tumor di dalam batang otak dan daerah hipofisis, di mana tulang mengganggu dalam gambaran yang menggunakan CT. Biopsi stereotaktik bantuan komputer (tiga dimensi) dapat digunakan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberikan dasar-dasar pengobatan dan informasi prognosis. Angiografi serebral memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral. Elektroensefalogram (EEG) dapat mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang. Penelitian sitologis pada cairan serebrospinal (CSF) dapat dilakukan untuk mendeteksi sel-sel ganas, karena tumor-tumor pada sistem saraf pusat mampu menggusur sel-sel ke dalam cairan serebrospinal. 5. PENATALAKSANAAN Tumor-tumor otak yang tidak terobati menunjukkan arah kematian, pasien-pasien dengan kemungkinan tumor otak harus dievaluasi dan diobati segera bila memungkinkan sebelum kerusakan neurologis tidak dapat diubah. 6

Tujuannya adalah mengangkat dan memusnahkan semua tumor atau banyak kemungkinan tanpa meningkatnya penurunan neurologik (paralysis, kebutaan) atau tercapainya gejala-gejala dan mengangkat sebagian (dekompresi). Salah satu variasi pengobatan dapat digunakan pendekatan spesifik bergantung pada tipe tumor, lokasinya. Pendekatan pembedahan konvensional memerlukan insisi tulang

(kraniotomi). Pendekatan ini digunakan untuk mengobati pasien meningioma, neuroma, akuseik, astrositoma kistik pada serebelum, kista koloid pada ventrikel ketiga, tumor kongenital seperti kista dermoid dan beberapa glanuloma. Untuk pasien-pasien dengan glioma maligna, pengangkatan tumor secara menyeluruh dan tidak mungkin, tetapi dengan tindakan yang mencakup pengurangan tekanan intrakranial (TIK), mengangkat jaringan nekrotik dan mengurangi bagian yang besar dari tumor, yang meninggalkan sedikit sel yang tertinggal untuk menjadi resisten terhadap radiasi atau kemoterapi. Pendekatan stereotaktik meliputi penggunaan kerangka tiga dimensi yang mengikuti lokasi tumor yang sangat tepat, kerangka stereotaktik dan studi pencitraan multiple (sinar-X, CT) yang lengkap digunakan untuk menentukan lokasi tumor dan memeriksa posisinya. Laser atau radiasi dapat dilepaskan dengan pendekatan stereotaktik. Radioisotop dapat juga ditempelkan langsung ke dalam tumor untuk menghasilkan dosis tinggi pada radiasi tumor (brakhiterapi) sambil meminimalkan pengaruh pada jaringan otak di sekitarnya. Penggunaan

7

pisau gamma dilakukan pada bedah radio sampai dalam, atau tumor yang tidak dapat dimasukkan obat, tindakan tersebut sering dilakukan sendiri. Modalitas tindakan lain terdiri dari kemoterapi dan terapi sinar radiasi eksternal, di mana digunakan hanya salah satu model untuk dikombinasi dengan pendekatan di atas. Terapi radiasi merupakan dasar pada pengobatan beberapa tumor otak, juga menurunkan timbulnya kembali tumor yang tidak lengkap. Transplantasi sumsum tulang autolog intravena kemoterapi atau terapi radiasi, karena keadaan ini penting sekali untuk menolong pasien terhadap adanya keracunan pada sumsum tulang sebagai akibat dosis tinggi kemoterapi dan radiasi. Sumsum tulang pasien diaspirasi sedikit, biasanya dilakukan pada kepala iliaka dan disimpan. Pasien yang menerima dosis kemoterapi dan terapi radiasi yang banyak akan menghancurkan sejumlah besar sel-sel keganasan (malignan). Sumsum kemudian diinfus kembali setelah pengobatan lengkap. Kortikosteroid boleh digunakan sebelum pengobatan sesuai dan diperkenankannya penggunaan obat ini, yang didasari melalui evaluasi diagnostik dan kemudian menurunkan edema serebral dan meningkatkan kelancaran serta pemulihan lebih cepat. METASTASE SEREBRAL Pasien yang menderita komplikasi sistem saraf pusat sebagai hasil kanker sistemik dan penurunan neurologik disebabkan oleh metastase ke otak. Lesi metastase serebral adalah komplikasi neurologik yang paling banyak terjadi akibat kanker sistemik. Gejala neurologik dan tanda yang terdiri dari sakit kepala, gangguan 8

gaya

berjalan,

keburukan

penglihatan,

perubahan

kepribadian,

perubahan

kemampuan mengingat (hilangnya memori dan kebingungan), kelemahan vokal, paralysis, afeksia, dan kejang. Masalah-masalah ini dapat merusak kehidupan antara pasien dan keluarga. PROSES KEPERAWATAN KLIEN METASTASE SEREBRAL (TUMOR YANG TIDAK DAPAT SEMBUH) Pengkajian Pengkajian keperawatan berfokus pada bagaimana pasien berfungsi, bergerak, dan berjalan, beradaptasi terhadap kelemahan atau paralysis dan untuk melihat dan kehilangan kemampuan bicara dan adanya kejang. Riwayat gizi dikaji untuk mengkaji asupan diet dan intoleransi terhadap makanan serta makanan yang disukai. Pengukuran antropometrik mengkaji hilangnya lemak subkutan dan massa tubuh kering (tanpa lemak), pengukuran biokimia( albumin, transferin, jumlah limfosit total, nilai kreatinin dan tes urine). Adalah tinjauan untuk mengkaji keadaan malnutrisi, gangguan imunitas sel dan keseimbangan elektrolit. Kakeksia (keadaan yang lemah dan kurus) terlihat pada pasien dengan metastase dan dikarakteristikan oleh anoreksia, nyeri, penurunan BB, gangguan metabolisme, kelemahan otot, malabsobrsi, dan diare. Pasien mengalami perubahan sensasi rasa sekunder akibat dyspbahagia, kelemahan, dan depresi. Gangguan keterbatasan indera penciuman (anosmia) sering terjadi di antara pasien-pasien ini.

9

Pengkajian dibuat terhadap gejala-gejala yang menyebabkan distress bagi pasien, terdiri dari nyeri, masalah pernafasan, masalah eliminasi dan berkemih, gangguan tidur dan gangguan integritas kulit, keseimbangan cairan dan pengaturan suhu. Ini disebabkan oleh invasi, tumor, kompresi atau obstruksi. Perawat dapat bekerja sama dengan pekerja sosial untuk mengkaji dampak penyakit pasien pada keluarga dalam hal perawatan di rumah, perubahan hubungan, masalah keuangan, keterbatasan waktu dan masalah-masalah dalam keluarga. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan data pengkajian, masalah-masalah utama pasien mencakup hal berikut: 1. Kurang perawatan diri yang berhubungan dengan kehilangan atau kerusakan fungsi motorik dan sensori serta penurunan kemampuan kognitif. 2. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan kakeksia akibat pengobatan dan pengaruh tumor, penurunan asupan makanan dan malabsorbsi. 3. Ansietas yang berhubungan dengan kemungkinan kematian, ketidakpastian, perubahan dalam penampilan, perubahan gaya hidup. 4. Potensial terhadap perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan kemungkinan berduka dan beban yang ditimbulkan oleh perawatan terhadap individu sakit terminal.

10

Diagnosa keperawatan lain pada pasien dengan metastase serebral mencakup nyeri akibat tekanan tumor, kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan dispnea, konstipasi yang berhubungan dengan penurunan asupan cairan, muntah dan reaksi obat-obatan, gangguan pola tidur yang berhubungan dengan ketidaknyamanan dan takut mati, kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kakeksia, perfusi jaringan buruk, dan penurunan mobilisasi, kekurangan volume cairan, potensial atau aktual berhubungan dengan demam, muntah dan asupan cairan rendah, kerusakan regulasi, suhu berhubungan dengan keterlibatan hipotalamus, demam dan menggigil. Rencana dan Implementasi Sasaran pasien dapat mencakup kemampuan mengompensasi kekurangan perawatan diri, mendapatkan perbaikan nutrisi, penurunan ansietas, dan meningkatkan keterampilan koping keluarga. Intervensi Keperawatan Mengompensasi kurang perawatan diri Pasien dapat mengalami kesukaran berpartisipasi dalam berbentuk tujuan, akibat metastase tumor dan pengaruh fungsi berpikir. Pasien dibantu untuk membuat rencana setiap hari dan membuat perhitungan hari. Tugastugas dan tantangan untuk membantu pasien mendapatkan mekanisme koping, adaptasi dan kompensasi dalam meningkatkan pemecahan masalahmasalah. Ini membantu pasien mempertahankan dalam mengontrol perasaan.

11

Program latihan individu membantu mempertahankan kekuatan, daya tahan dan gerakan sendi. Meningkatkan nutrisi Pasien mual, muntah, sukar bernafas dan nyeri jarang berminat pada makan. Perawat mengajarkan keluarga bagaimana posisi nyaman selama makan, makanan ditawarkan bila pasien lebih tentang dan hilangnya tekanan nyeri atau pengaruh pengobatan. Pasien membutuhkan kebersihan,

kenyamanan dan bebas dari nyeri, dalam keadaan yang menarik bila memungkinkan. Bantu membersihkan mulut, kepandaian perawat membuat makanan lezat, memberikan cairan yang cukup dan meningkatkan kesempatan bersosialisasi, diperlukan untuk mencatat kuantitas makanan yang dimakan untuk menentukan jumlah kalori setiap hari. Suplemen gizi, sesuai kesukaran pasien dapat membantu untuk mendapat makanan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan kalori. Jika pasien menolak untuk memakan makanan yang diperlukan, mungkin dilakukan cara apapun yang dapat diterima pasien. Bila pasien

memperlihatkan bentuk kemunduran sebagai hasil pertumbuhan tumor dan pengaruhnya, beberapa di antara bentuk bantuan makanan (pipa makanan, pemberian makanan melalui total parental) menjadi diperlukan sekali. Intervensi keperawatan mencakup mengkaji kepatenan pusat dan jalur intravena atau selang makanan, pemantauan asupan dan haluaran, dan

12

mengganti balutan dan pipa intravena (IV). Teknik ini dipertimbangkan untuk memberi perawatan di rumah. Selain itu, pemberian makanan total melalui parenteral (nutrisi parenteral total) dapat dipertimbangkan di rumah. Kualitas kehidupan pasien dapat berfungsi untuk mengarahkan dalam memilih, berinisiatif dan mempertahankan dukungan pengelola gizi. Pasien dapat menjadi bosan dengan semua dorongan makan dan berdiskusi tentang makanan, kegiatan berikutnya harus dipertimbangkan ke dalam keinginan pasien dan keluarga. Menghilangkan ansietas Pasien dengan metastase serebral mungkin gelisah, dengan perubahan suasana hati yang mencakup depresi, eufoporia, paranoid dan cemas berat. Strategi koping pasien sendiri dapat membantu menghadapi cemas dan perasaan depresi. Pasien membutuhkan kesempatan untuk latihan mengontrol beberapa keadaan mereka. Perasaan menguasai dapat ditingkatkan saat mereka belajar memahami penyakit dan pengobatannya, dan bagaimana menghadapi perasaan mereka. Keberadaan keluarga, teman, rohaniawan dan tenaga kesehatan profesional dapat mendukung pasien. Menyediakan waktu untuk mendampingi pasien untuk membicarakan dan mengkomunikasikan rasa takut dan kekhawatiran mereka. Komunikasi terbuka dan menerima rasa takut mereka merupakan terapi yang sering diberikan. Jika reaksi emosi pasien sangat tegang atau lama, bantuan

13

tambahan dari rohaniawan, pekerja sosial, profesional kesehatan mental, terapi okupari, atau terapi rekreasi mungkin diperlukan. Meningkatkan koping keluarga Keluarga perlu diyakinkan bahwa orang yang mereka cintai menerima perawatan optimal dan bahwa perhatian akan diberikan pada perubahan gejala pasien dan terhadap masalah mereka. Bila pasien tidak melakukan perawatan diri sendiri, maka keluarga dibantu dalam perawatan fisik pasien yang diperlukan dan bantuan yang didapat berupa sistem dukungan (pekerja sosial, bantuan kesehatan di rumah, komunikasi kesehatan, dan perawatan kesehatan komunitas, perawatan hospice). Sasaran keperawatan adalah untuk mempertahankan ansietas dalam tingkat dapat diatasi. Pendidikan pasien dan pertimbangan perawatan di rumah Penting untuk mengkaji perubahan kebutuhan pasien dan keluarga dan menginformasikan kepada keadaan pasien. Kebutuhan penyuluhan pada pasien dan keluarga sesuai dengan perkembangan penyakit. Pelayanan keperawatan di rumah dan pelayanan hospice merupakan sumber-sumber yang bermanfaat yang disediakan untuk pasien dan keluarga. Dengan mengantisipasi kebutuhan tersebut terjadi dapat membantu dalam

memperlancar pemenuhan kontak personal dan telepon antara perawat dengan pasien dan keluarga merupakan pendekatan yang dapat membantu.

14

-

Hospice care Pasien dan keluarga yang memilih untuk merawat pasien di rumah sesuai kemajuan penyakit mendapat keuntungan dari perawatan dan dukungan yang diberikan pada perawatan hospice. Langkah-langkah untuk melakukan perawatan hospice, termasuk pembahasan pemilihan perawatan hospice, tidak boleh ditunda sampai kematian pasien mengancam. Penggalian perawatan hospice sebagai suatu pilihan harus dimulai ketika perawatan hospice dapat memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga, dan dapat membantu dalam perjalanan menuju kematian.

Evaluasi Hasil yang diharapkan 1. Melakukan aktivitas merawat diri sepanjang waktu yang memungkinkan: a. Menggunakan alat-alat bantu atau menerima bantuan b. Jadwal periode istirahat berkala untuk memberikan partisipasi dalam perawatan diri. 2. Mempertahankan status nutrisi yang optimal bila memungkinkan. a. Makan dan menerima makanan dalam keterbatasan kondisi b. Menerima bantuan untuk makan bila diindikasikan. 3. Melaporkan ansietas berkurang a. Gelisah berkurang dan tidur lebih baik b. Mengungkapkan kekhawatiran tentang kematian c. Berpartisipasi dalam aktivitas pribadi yang penting selama mungkin 15

4. Anggota keluarga mencari bantuan sesuai kebutuhan a. Menunjukkan kemampuan untuk mandi, makan dan perawatan untuk pasien. b. Mengekspresikan perasaan dan kekhawatiran pada tenaga kesehatan yang tepat. c. Mendiskusikan yang mencari perawatan hospice sebagai pilihannya.

16

MENINGITIS Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medulla spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri, organ-organ jamur. Meningitis selanjutnya diklasifikasikan sebagai asepsis, sepsis dan tuberkulosa. Meningitis aseptic mengacu pada salah satu meningitis virus atau menyebabkan iritasi meningen yang disebabkan oleh abses otak, ensefalitis, limfoma, leukemia atau darah di ruang subarakhnoid. Meningitis sepsis menunjukkan meningitis yang disebabkan oleh organisme bakteri seperti meningekokus, stafilokokus, atau basilus influenza. Meningitis tuberkulosa disebabkan oleh basilus tuberkel.

Meningitis Bakteri Manifestasi Klinis Gejala meningitis diakibatkan dari infeksi dan peningkatan TIK Sakit kepala dan demam adalah gejala awal yang sering. Sakit kepala dihubungkan dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi meningen. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit. Perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan meningitis bakteri Disorientasi dan gangguan memori biasanya merupakan awal adanya penyakit. Perubahan yang terjadi bergantung pada beratnya penyakit. Demikian pula respon individu terhadap proses fisiologik.

17

-

Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda yang mudah dikenali yang umumnya terlihat pada semua tipe meningitis. Rigiditas nukal (kaku leher) adalah tanda awal. Adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher. Fleksi paksaan menyebabkan nyeri berat. Tanda kerning positif: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadaan fleksi ke arah abdomen, kaki tidak dapat diekstensikan sempurna. Tanda brudzinski: bila leher pasien difleksikan, maka hasilnya fleksi lutut dan panggul, bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi, maka gerakan yang sama terlihat pada sisi ekstremitas yang berlawanan. Demikian pula alasan yang tidak diketahui, pasien ini mengeluh mengalami fotofobia atau sensitif yang berlebihan terhadap cahaya. Kejang dan peningkatan TIK juga berhubungan dengan meningitis. Kejang terjadi sekunder akibat area fokal kortikal yang peka. Tanda-tanda peningkatan TIK sekunder akibat eksudat purulen dan edema serebral terdiri dari perubahan karakteristik tanda-tanda vital (melebarnya tekanan pulsa dan bradikardia). Pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan tingkat kesadaran. Adanya ruam merupakan salah satu ciri pada meningitis meningokokal (N. meningitis). Pada kulit terdapat ruam retekiel dengan lesi purpura sampai ekuniosis pada darah yang luas.

18

-

Infeksi fulminating terjadi pada sekitar 10 % pasien dengan meningitis meningokokus, dengan tanda-tanda septicemia: demam tinggi yang tiba-tiba muncul, lesi pura-pura yang menyebar (sekitar wajah dan ekstremitas), syok dan tanda-tanda koagulopati intravascular diseminata (KID). Kematian mungkin terjadi dalam beberapa jam setelah serangan infeksi. Organisme penyebab infeksi selalu dapat diidentifikasi melalui biakan kuman pada cairan serebrospinal dan darah. Counterimmunoelektrophoresis (CIE) digunakan secara luas untuk mendeteksi antigen bakteri pada cairan tubuh, umumnya cairan serebrospinal dan urine.

Penatalaksanaan Sasaran penatalaksanaan adalah untuk menghilangkan abses. Abses otak diobati dengan terapi antimikroba dan irisan pembedahan atau aspirasi. Pengobatan antimikroba diberikan untuk menghilangkan organisme sebagai penyebab atau menurunkan perkembangan virus. Doses besar melalui intravena biasanya ditentukan praoperatif untuk menembus jaringan otak dan abses otak. Tetapi diteruskan pada pasca operasi. Kortikosteroid dapat diberikan untuk menolong menurunkan radang edema serebral jika pasien memperlihatkan adanya peningkatan deficit neurologik. Setelah pengobatan abses otak, deficit neurologik dapat terjadi berupa hemiparesis, kejang, gangguan penglihatan dan kelumpuhan saraf cranial karena kemungkinan adanya gangguan jaringan otak. Serangan ulang biasanya terjadi, dengan angka kematian yang tinggi.

19

Evaluasi Diagnostik Pengulangan pengkajian neurologik dan pengkajian pasien terus-menerus penting untuk menentukan letak abses yang akurat. CT sangat baik dalam menentukan letak abses, setelah evolusi dan resolusi lesi-lesi supuratif, dan dalam menentukan waktu yang optimal untuk dilaksanakan intervensi pembedahan.

INFEKSI INTRAKRANIAL: ABSES OTAK Abses otak merupakan kumpulan dari unsur-unsur infeksius dalam jaringan otak. Ini dapat terjadi melalui invasi otak langsung dari trauma intracranial atau pembedahan, melalui penyebaran infeksi dari daerah lain seperti sinus, telinga dan gigi (infeksi sinus pranasal, otitis media, sepsis gigi); atau dapat menjadi komplikasi yang berhubungan dengan beberapa bentuk meningitis. Abses otak adalah komplikasi yang meningkat pada pasien yang sistem imumnya disupresi baik karena terapi atau penyakit. ANEURISMA INTRAKRANIAL Aneurisma intrakranial (serebral) adalah dilatasi dinding arteri serebral yang berkembang sebagai hasil dari kelemahan dinding arteri. Penyebab aneurisma tidak diketahui, walaupun penelitian terus-menerus diusahakan untuk mengerti tentang masalah ini. Aneurisma mungkin karena aterosklerosis, yang mengakibatkan kerusakan dinding pembuluh darah dengan dilanjutkan kelemahan pada dinding pembuluh darah, kerusakan congenital, penyakit vaskular, hipertensi, trauma kepala atau pertambahan usia.

20

Arteri serebral yang paling umum mengalami aneurisma adalah carotid internal, serebral anterior, arteri komunis anterior, dan arteri serebral tengah. Persentase yang kecil terjadi pada daerah vertebrobasilar adalah kecil. Aneurisma serebral multiple tidak umum terjadi. PATOFISIOLOGI Gejala-gejala yang ditimbulkan bila terjadi pelebaran aneurisma dan tekanan pada daerah sekitar saraf cranial atau substansi otak atau lebih hebat lagi bila aneurisma pecah, menyebabkan hemorologi subarakhnoid (hemoragi ke dalam ruang subarakhnoia cranial). Metabolisme otak yang normal dirusak oleh otak yang tertutup darah, dengan peningkatan TIK yang diakibatkan dari masuknya darah ke ruang subarakhnoid dengan tiba-tiba yang menekan dan membuat cedera jaringan otak, atau iskemia otak yang diakibatkan oleh penurunan perfusi, adanya tekanan dan spasme vaskular yang sering disertai perdarahan subarakhnoid. Selain aneurisma, penyebab lain dari hemoragi subarakhnoid meliputi malformasi, arteriovemosa, tumor, trauma, diskrosia darah dan faktor-faktor yang tidak diketahui. MANIFESTASI KLINIK Pecahnya aneurisma selalu terjadi tiba-tiba, tidak selalu disertai dengan sakit kepala yang berat dan sering kehilangan kesadaran untuk periode yang bervariasi. Pada saat aneurisma membocorkan darah, yang ditandai adanya bentuk bekuan yang menutupi daerah yang pecah. Dalam keadaan sesaat pasien dapat

21

memperlihatkan adanya sedikit deficit neurologik atau mungkin terjadi perdarahan yang menyebabkan kerusakan serebral yang dengan cepat diikuti koma dan kematian. Prognosis bergantung pada kondisi neurologik pasien, usia, keadaan penyakitnya dan luasnya lokasi aneurisma. Perdarahan subarakhnoid dari aneurisma merupakan bencana besar dengan angka mortalitas sampai 50 %. EVALUASI DIAGNOSTIK Diagnostik ditetapkan melalui pemindaian CT, fungsi lumbal, yang menunjukkan adanya darah dalam cairan serebrospinal, dan angiografi serebral, yang menunjukkan lokasi dan ukuran aneurisma dan memberi informasi tentang arteri yang terkena, pembuluh yang ada di antaranya dan cabang-cabang vaskuler. PENATALAKSANAAN Sasaran pengobatan adalah untuk memungkinkan otak putih dari akibat perdarahan, untuk mencegah atau meminimalkan resiko perdarahan ulang, dan untuk mencegah atau mengobati komplikasi lain. Komplikasi potensial yang muncul mencakup perdarahan ulang, spasme vaskuler serebral yang menyebabkan iskemia serebral, hidrosefalus akut, yang menyebabkan darah bebas menghambat reabsorpsi cairan serebrospinal. Penatalaksanaan terdiri dari tirah baring untuk mencegah agitasi dan stres, penatalaksanaan spasme vaskuler dan pembedahan atau pengobatan medis untuk mencegah perdarahan tulang.

22

-

Vasospasme: terjadinya vasospasme (menyempitnya lumen pembuluh darah yang terdapat pada cranial. Vasospasme menimbulkan peningkatan tahanan vaskuler yang menghalangi aliran darah serebral dan menyebabkan iskemia otak dan infark vasospasme sering terjadi dalam hari ke-4 sampai hari ke-12. Setelah awal perdarahan (hemoragi). Perlu kita ketahui bahwa vasospasme atau spasme vaskuler itu disebabkan oleh meningkatnya kalsium yang masuk ke dalam sel, sehingga terapi obat ditetapkan untuk menghalangi atau melawan aksi ini dan dapat mencegah atau membalikkan aksi vasospasme yang telah ada.

-

Peningkatan tekanan-tekanan intrakranial Tingginya tekanan intrakranial hampir selalu mengikuti perdarahan

subarakhnoid, biasanya terjadi karena kerusakan sirkulasi CSS yang disebabkan oleh darah yang mengumpul di daerah basal. Untuk menurunkan peningkatan TIK (akibat edema serebral, herniasi, hidrosefalus, atau vasospasme) dilakukan pengeluaran cairan. Intrakranial dapat dilakukan dengan fungsi lumbal atau mengeluarkan CSS dengan menggunakan kateter ventricular dan mannitol. Bila mannitol digunakan sepanjang pengukuran kontrol TIK dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit. Mannitol beraktivitas melalui proses osmotik yang menarik cairan keluar dari otak sama seperti menurunkan total cairan tubuh melalui diuresis.

23

-

Hipertensi sistemik Usaha yang dilakukan untuk mencegah hipertensi sistemik adalah jika tekanan darah tinggi, terapi antihipertensi diberikan pada pasien. Pemantauan hemodinamik pada jalur arteri yang hasilnya untuk mendeteksi atau menghindari turunnya tekanan darah yang cepat, yang dapat menyebabkan iskemia otak. Analgetik seperti kodein, asetaminofen diberikan untuk nyeri kepala dan leher. Pasien harus menggunakan tekanan kaos kaki yang elastis untuk mencegah trombosis vena profundar dan pengobatan untuk beberapa pasien adalah tirah baring.

PROSES KEPERAWATAN PASIEN ANEURISMA SEREBRAL 1. Pengkajian Pengkajian neurologik yang lengkap dilakukan pada awal dan mencakup evaluasi sebagai berikut: Tingkat kesadaran Reaksi pupil Fungsi sensori dan motorik Defisit saraf cranial Kesukaran bicara, gangguan penglihatan atau penurunan neurologik dan sakit kepala. Temuan pengkajian neurologik didokumentasikan dan dilaporkan sebagai indikasi. Pengkajian ini sering berubah-ubah dan disesuaikan dengan keadaan

24

pasien. Beberapa perubahan keadaan pasien membutuhkan pengkajian ulang dan didokumentasikan dengan teliti, perubahan yang terjadi dilaporkan segera. Perubahan tingkat kesadaran sering merupakan tanda paling awal dari penyimpangan pasien aneurisma serebral dengan pasien maka perawat sering menjadi orang pertama yang mendeteksi perubahan yang halus seperti perasaan mengantuk dan bicara tidak jelas mungkin gejala awal tingkat kesadaran pasien memburuk, pengkajian keperawatan perlu sering dilakukan pada pasien kritis yang diketahui atau kemungkinan mengalami aneurisma serebral. 2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan data pengkajian, diagnosa keperawatan utama pasien meliputi sebagai berikut: Perubahan perfusi serebral yang berhubungan dengan perdarahan dari aneurisma. Perubahan sensori atau persepsi yang berhubungan dengan perbatasan terhadap kewaspadaan subarakhnoid. Ansietas yang berhubungan dengan penyakitnya atau hambatan pada subarakhnoid Masalah kolaboratif/komplikasi potensial Kejang Vasospasme

25

3. Rencana dan Implementasi Sasaran untuk pasien ini mencakup peningkatan perfusi jaringan, berkurangnya perfusi jaringan, berkurangnya gangguan sensori dan persepsi, ansietas berkurang, dan tidak ada komplikasi. 4. Intervensi Keperawatan Pasien dipantau secara kontinyu terhadap adanya penurunan neurologik yang terjadi akibat perdarahan ulang, peningkatan TIK, vasospasme, pertahankan catatan berkas neurologik, periksa setiap jam untuk tekanan darah, denyut nadi, tingkat responsif, respon pupil dan fungsi motorik. Status respiratorik dipantau karena adanya penurunan pO2 pada daerah otak, akibat peningkatan kerusakan antoregulasi yang disebabkan oleh infark serebral. Tindakan pencegahan pada subarakhnoid diimplementasikan untuk memberikan lingkungan yang tidak menstimulasi dan mencegah peningkatan TIK dan perdarahan berat. Pasien diletakkan segera dan tirah baring pada lingkungan sepi,. tidak membentuk stress, karena aktivitas, nyeri dan cemas menyebabkan tekanan darah meninggi, yang dapat menimbulkan perdarahan, batasi kunjungan kecuali untuk keluarga. Tinggikan tempat tidur bagian kepala dengan ketinggian sedang untuk memberikan aliran vena dan menurunkan TIK. Semua pelayanan diberikan oleh perawat, pasien dibantu dan dimandikan untuk mencegah pengerahan tenaga yang dapat meninggikan tekanan darah.

26

Stimulasi internal dijaga agar tetap minum, misalnya: tidak ada televisi tidak ada radio tidak ada bacaan dan membatasi kunjungan.

Kunjungan dibatasi agar pasien tetap berada dalam keadaan sepi, pencegahan ini harus didasarkan [ada keadaan pasien dan respon pengunjung. Tanda yang menunjukkan pembatasan pengunjung harus diletakkan pada pintu kamar dan pembatasan harus didiskusikan antara pasien dan keluarga. Tujuan kewaspadaan subarakhnoid harus dijelaskan secara seksama baik pada pasien maupun keluarga pasien. Mengurangi gangguan sensori dan ansietas Stimulasi sensori dipertahankan minimal untuk pasien terjaga penjelasan tentang pembatasan untuk mengurangi perasaan terisolasi waspada dan berorientasi

Mempertahankan pasien mendapat informasi tentang rencana perawatan, memberikan ketenangan dan membantu meminimalkan ansietas, juga membantu menghilangkan rasa takut dan ansietas pasien.

27

-

Memantau dan menatalaksanakan komplikasi potensial Kejang Kewaspadaan kejang dipertahankan untuk setiap pasien yang mungkin beresiko terhadap aktivitas kejang. Hal ini meliputi menyediakan alat penghisap yang berfungsi penuh di samping tempat tidur, kateter pengisap, spatel lidah yang diberi bantalan. Bantalan tempat tidur diberikan untuk melindungi pasien dari kemungkinan cedera. Bila terjadi kejang, pertahankan jalan nafas pasien dan pencegahan cedera merupakan tujuan utama. Pemberian terapi obat dimulai saat ini. Jika tidak ada siapkan obat-obatan tersebut segera di antaranya fenitoin (dilantin) Vasospasme Pasien harus dikaji untuk adanya tanda kemungkinan vasospasme: Sakit kepala terus menerus Penurunan tingkat responsivitas Adanya afasia dan palisis parsial

Tanda-tanda ini dapat terjadi beberapa hari yang diikuti dengan tindakan pembedahan atau dimulainya pengobatan dan harus segera dilaporkan. Jika vasospasme telah didiagnosis, medikasi yang diresepkan meliputi terapi penyekat kalsium atau memberikan volume cairan ekspander. 5. Evaluasi Hasil yang diharapkan: 1. Menunjukkan status neurologik utuh, tanda vital dan pola pernafasan normal:

28

a. Pasien sadar dan berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang. b. Memperlihatkan pola bicara yang normal dan proses berpikir utuh. c. Memperhatikan kekuatan otot yang sama dan kuat pada gerakan dan sensasi keempat ekstremitas. d. Memperlihatkan refleks tendon yang dalam dan respon pupil tetap normal 2. Menunjukkan persepsi sensori normal a. Menyatakan kewaspadaan subarakhnoid b. Memperlihatkan proses berpikir yang bersih 3. Memperlihatkan penurunan tingkat ansietas a. Kegelisahan berkurang b. Tidak menunjukkan indikator fisiologik ansietas, misal: tanda vital normal, frekuensi pernafasan normal, tidak ada bicara cepat atau berlebihan. 4. Bebas dari komplikasi a. Menunjukkan tanda vital normal dan aktivitas neuromuscular tanpa kejang b. Mengungkapkan pemahaman tentang kewaspadaan kejang c. Menunjukkan tidak ada vasospasme d. Menunjukkan status mental normal, status motorik dan sensorik normal e. Tidak ada perubahan penglihatan

29