ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)REFERENSI

Betz, Lynn Cecilly. 2004. Buku Saku Keprawatan Pediatrik. Ed 5. Jakarta : EGC

Bulecek, Gloria M. 2008. Nursing Interventions Classification Ed 5. Mosby Elsevier : United Stated Of America

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Moorhead Sue. 2008. Nursing Outcomes Classification. Ed 4. Mosby Elsevier : Unitet Stated Of America.

Muttaqin, Arif & Kumala Sari. 2008. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Persarafan . Jakarta: Penerbit Salemba Medika.\NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne C. & Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Vol. 3 Ed. 8. Jakarta: EGC.

Wilkinson, Judith M. & Nancy R. Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Ed. 9. Jakarta: EGC.

1.1 1.1 Intervensi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana Keperawatan

1. Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

DefinisiAsupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic.

Batasan karakteristik Penurunan berat badan Tonus otot berkurang

Factor yang berhubungan Mual dan muntahNOC Manajemen gangguan makan Manajemen nutrisi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... 24 jam Gangguian pemenuhan nutrisi teratasi dengan kriteria hasil: Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan yang di butuhkan oleh indicator 2 dari 1-5 1. Tidak adekuat2. Sedikit adekuat3. Cukup adekuat4. Adekuat5. Sangat adekuat Makanan oral adekuatNIC Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makanan. Pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit. Manajemen Nutrisi (NIC): Ketahui makanan kesukaan pasien. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan. Timbang pasien pada interval yang tepat. Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi. Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian makanan melalui slang, atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan.

HE Ajurkan metode untuk perencanaan makan. Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal. Manajemen Nutrisi (NIC): berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya. Menyarankan kepada pasien untuk mengidentikasi level kurangnya aktivitas Menyarankan kepada pasien apa yang seharusnya dilakukan untuk mengurangi defisit aktivitas Menyrankan untuk memilih aktivitas tetap dengan akivitaas fisik, psikologi, dan kemampuan bersosial

2. Nyeri Akut (00132)

DefinisiNyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat krusakan jaringan yang aktual dan potensial atau digambarkan sedemikian rupa (International Association For The Sudy Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.

Batasan Karakteristik Klien mengeluh nyeri tulang belakang Klien mengeluh bengkak pergelangan tanganya jatuh Terdapat fraktur traumatic pada vertebra adan menyebabkan kifosis angular Klien tampak meringis Klien tampak diaforesis

Faktor yang berhubungan Agens-agens penyebab cedera (misalnya fisik)NOC Pain Level, dengan indicator 2 dari 1-5 1 : Tidak ada 2 : Ringan 3 : Sedang 4 : Berat 5 : Sangat Berat pain control, dengan indicator 4 dari 1-5 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang 4. Sering 5. Selalu

Kriteria Hasil comfort levelSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... 24 jam nyeri berkurang/teratasi dengan kriteria hasil: Skala Nyeri pasien berkurang 2 dari 1-5 Pasien tidak akan memperlihatkan ekspresi nyeri. Pasien tidak terlihat gelisah Pasien tidak meringis Pasien akan mampu mengontrol nyeri dan (Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor tersebut, menggunakan tindakan meredakan nyeri dengan analgesic dan non analgesic dengan tepat) Tidak mengalami gangguan frekuensi pernapasan, frekuensi jantung, dan atau tekanaa darah Melaporkan pola tidur, selera makan yang baik Serta melaporkan kemampuan untuk mempertahankan peran dan hubungan interpersonal NIC Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan faktor prespitasinya Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan, khususnya ada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif. Menyertakan dalam instruksi pemulangan pasien oabat khusus yang harus di minum, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interkasi obat, kewaspadaan khusus, saat mengkonsumsi obat tersebut( pe,batasan aktivitas fisik, pembatasan diet) dan nama orang yang harus dihubungi bila nyeri membandel Sesuiakan frekuensi dosis sesuai indikasi melalui pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan faktor prespitasinya Kelola nyeri dengan pemberian opiat yan terjadwal. Pemberian analgetik sebelum melakukan prosedur yang menimbulkan nyeri Monitor vital sign sebelum dan sesudah diberikan analgesik pertama kali

HE Hadir di dekat pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyaman dan aktivitas lain untuk membantu relaksasi meliputi tindakan sebagai berikut: Lakukan perubahan posisi, dan relaksasi Ganti linen tempat tidur jika diperlukan. Berikan perawatan dengan tidak terburu-buru, dengan sikap yang mendukung Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur Ajarkan tekhnik non farmaklogis sebelum, setelah dan jika memungkinkan selam aktivitas yang menimbulkan nyeri terjadi atau meningkat; dan bersaman pengguanaan tindakan peredaan nyeri yang lain Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukanpengalihan melalui televisi, radio, tape dan interaksi dengan pengunjung. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terrhadap ketidaknyamanan (mis, suhu ruangan, pencahayaan dan kegaduhan),

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

DefinisiAsupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic.

Batasan karakteristik Penurunan berat badan Tonus otot berkurang

Factor yang berhubungan Mual dan muntahNOC Manajemen gangguan makan Manajemen nutrisi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... 24 jam Gangguian pemenuhan nutrisi teratasi dengan kriteria hasil: Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan yang di butuhkan oleh indicator 2 dari 1-5 6. Tidak adekuat7. Sedikit adekuat8. Cukup adekuat9. Adekuat10. Sangat adekuat Makanan oral adekuatNIC Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makanan. Pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit. Manajemen Nutrisi (NIC): Ketahui makanan kesukaan pasien. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan. Timbang pasien pada interval yang tepat. Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi. Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian makanan melalui slang, atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan.

HE Ajurkan metode untuk perencanaan makan. Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal. Manajemen Nutrisi (NIC): berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.

3. Hipertermi (00132)

Definisi Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal.

Batasan Karakterisitik Peningkatan suhu tubuh Denyut dan nadi frekuensi meningkat Frekuensi nafas meningkat

Faktor yang berhubungan Penyakit.

NOC Termoregulasi Tanda-Tanda Vital

Kriteria HasilSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... 24 jam Hipertermi berkurang/teratasi dengan kriteria hasil: Temperatur tubuh sesuai di harapkan Temperatur kulit sesuai yang di harapkan. Nadi dalam batas normal. Melaporkan kenyamanan suhu.Skala1 = sangat bermasalah2 = bermaslah3 = maslah sedang4 = masalah ringan5 = tidak bermaslah

NIC Thermoregulation1. Pantau hidrasi misalnya tugor kulit, kelembaban membran mukosa.2. Pantau tekanan darah, denyut nadi, dan frekuensi pernapasan.3. Regulasi suhu (NIC) Pantau suhu minimal setiap 2 jam, sesuai dengan kebutuhan. Pasang alat pantau suhu inti tubuh kontinu, jika perlu. Pantau warna kulit dan suhu.4. berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil.

Vital Sign Monitoring 1. Monitot tekanan darah, nadi, suhu, dan RR.2. Monitor kualitas dari nadi.3. Monitor frekuensi dan irama pernapasan.4. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.5. Identifikasi penyebab dan perunahan vital sign.

HE 1. Ajarkan pasien atau keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermi (misalnya, sengatan panas, dan keletihan akibat panas).2. Regulasi suhu (NIC): Ajarkan indikasi keletihan akibat panas dan tindakan kedaruratan yang diperlukan, jika di perlukan.

1. Resiko cedera (00035)

DefinisiResiko cedrera adalah bersiko mengalami cedera sebagai akibatdari kondisi lingkungan yang berinteraksi dengansumber-sumber adaptif dan pertahanan individu.

Faktor resiko : Fisik ( Kejang) Disfungsi biokimiawai (mis, disfungsi sensori ; fotofobio)NOC : Frekuensi terjatuh Perilaku keamanan personal Pengendalian resiko Status fungsi sensorik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X 24 jam, resiko cedera berkurang dengan kriteria hasil : Acknowledges risk factors Memantau factor resiko yang berhubungan

Memantau tingkah laku yang berhubungan dengan faktro resiko

Menerapakan strategi pengendalian resiko pilihan Penecgahn Jatuh 1. Identifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya perubahan status mental, defisit motorik dan sensoriik ; kejang, fotofobia2. Identifikasi faktor lingkungan yang memunngkinkan resiki terjatuh. 3. Sediakan alat bantu berjalan

Kolaboratif

4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengurangi resiko dengan pemberian medikasi untuk jatuh

Health Education5. Ajari pasien bagaimana mengurangi resiko jatuh6. Berikan materi edukasi yang berhubuungan dengan strategi dan tindakan untuk mencegah cedera

2. Ketidakefektifa perfusi jaringan cerebral

DefinisiPenurunan tingkat oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi ke jaringan pada tingkt kapiler

Batasan Karakterisitik Perubahan status mental Perubahan perilaku Penurunan kesdaran

Faktor yang berhubungan Gangguan aliran arteri atau vena

NOC Status sirkulasi Perfusi jaringan Cerebral Pemantauan tekanan intrakranial

Setelah dilakukan perawatan X 24 jam, perfusi jaringan cerebral kembali efektif dengan kriteria hasil Tekanan sistolik dan diastolic Tidak terjadi penuruna kesadaran Perbaikan kognisi

NIC 1. Pantau tanda-tanda v ital2. Kaji adanya sakit kepala3. Kaji tingkat kesadaran dan orientasi4. Kaji curah jantung

Pemantauan Tekanan Intrakranial 1. Pantau TIK dan respons neurologis pasien terhadap aktivitas perawat2. Beri Interval setiap asuhan keperawatan untk meminimalkan peningkatan TIK

Cerebral edema Management

1. Monitor adanya kebingungan, perubahan mental, nyeri kepala, dan ketidaksadaran2. Monitor status neurologi 3. Monitor CSF drainage characteristics : warna, clarity, consistency4. Monitor status pernapasan 5. Posisikan tepat tidur pasien 30 derjata atau lebih6. Monitor ICP7. Melakukan Komunikasi dengan memberi pertanyaan ya atau tidak.

Cerbral Perfusion Promotion

1. Monitor faktor penentu jaringan pengantar oksigen2. Monitor neurological status

Kolaboratif1. Berikan sedatif jika diperlukan2. Konsultasi dengan tim medis untuk menentukan posisi kepala yang optimal 3. Berikan obat-obtan untuk meningkatkan volume intravaskular, sesuai program