Askep Trauma Okuli

8/12/2019 Askep Trauma Okuli

1/61

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

TRAUMA OKULI DEKSTRAERFORANS

KONSEP DASAR MEDIS

A. DEFINISI

Trauma okuli adalah trauma atau cedera yang terjadi pada mata yang dapat

mengakibatkan kerusakan pada bola mata, kelopak mata, saraf mata dan rongga orbita,

kerusakan ini akan memberikan penyulit sehingga mengganggu fungsi mata sebagai

indra penglihat.

Ada 2 jenis trauma okuli, yaitu :

1. Trauma okuli non perforans, yaitu trauma okuli dengan ciri-ciri :a. Tidak menembus dinding orbital (kornea dan sklera masih utuh)

b. Mungkin terjadi robekan konjungtivac. Adanya perlukaan kornea dan sklerad. Kontaminasi intra okuli dengan udara luar tidak ada

2. Trauma okuli perforans, yaitu trauma okuli dengan ciri-ciri :a. Adanya dinding orbita yang tertembus

b. Adanya kontaminasi intra okuli dengan udara luarc. Prolaps bisa muncul, bisa tidak.

B. ETIOLOGI

Keadaan yang paling sering menyebabkan trauma mata adalah kecelakaan di

rumah, kekerasan, ledakan aki atau baterai, cedera akibat olah raga , dan kecelakaan

lalu lintas.

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala yang sering muncul pada cedera mata meliputi :

1. Nyeri2. Perdarahan Subkonjunctiva3. Laserasi konjunctiva4. Enoftalmia (perpindahan mata yang abnormal ke belakang atau ke bawah akibat

hilangnya isi atau patah tulang orbita)


2/61

5. Defek iris6. Berpindahnya pupil yang disebabkan karena kolapsnya COA7. Hifema8. Tekanan Intra Okuli rendah (mata lunak)9. Ekstrusi isi okuler (iris, lensa, vitereus, dan retina)10. Hipopion, yaitu adanya bahan purulen dalam kamera anterior.

D. PENATALAKSANAAN TERAPI

1. Bila dicurigai ada cedera bola mata, manipulasi mata harus dihindari sampai saatpembedahan atau operasi

2. Dipasang balutan ringan dengan balutan bilateral untuk menjaga dan meminimalkangerakan bola mata

3. Pemberian Antibiotik, Antiemetik, dan Antitetanus toksoid sesuai kebutuhan4. Laserasi pada kelopak mata dapat dijahit, di beri salep antibiotik dan dibalut5. Kemungkinan diperlukan Operasi pembedahan.


3/61

PENYIMPANGAN KDM TRAUMA OKULI

Trauma Okuli

Non Perforans Perforans

Perdarahan Intra Okuli Kontaminasi intra okuli Diskontinuitas Perdarahan COPRuptur

dengan udara luar ar ngan

Koagilasi darah dalam Ablasio retinaRadang

COA/ Hifema PotensialPerlukaan kornea Iris Pupil

terjadi Penurunan lapangFokusisasi bayangan

Nyerien ng atan

pandangoleh lensa tergangguPenurunan tingkat Gangguan pengaturan Penurunan daya suhu tubuh

ketajaman cahaya yang masuk akomodasi

Gangguan rasa nyaman nyeri Ketakutan dan Ansietas

Isolasi sosial Penglihatan kabur

Kurang perawatan diriGangguan sensori

KurangPengetahuan


4/61

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajiana. Biodata, aspek yang perlu dikaji jenis pekerjaan, berkaitan dengan

tingkat aktivitas pasien dan status sosial ekonomi pasien. Pendidikan

terakhir dikaji berkaitan dengan tingkat pengetahuan pasien tentangpenyakit dan penatalaksanaannya

b. Keluhan utamac. Riwayat penyakit sekarang, digunakan untuk menentukan prioritas

utama riwayat cedera, bagaimana terjadinya, dan gangguan penglihatan

yang diakibatkan

d. Riwayat kesehatan masa lalu, adakah gangguan mata yang dideritasebelumnya

e. Riwayat kesehatan keluarga, adakah kelainan mata yang diderita olehanggota keluarga yang lain, atau penyakit yang dapat mengakibatkan

gangguan penglihatan

f. Psikososial, klien dapat mengalami gangguan konsep diri yang dapatmempengaruhi harga diri dan mengganggu aspek kehidupan pasien

g. Pola aktivitas sehari-harih. Pengkajian Fisik, meliputi pemeriksaan ketajaman penglihatan, mobilitas

mata, dan inspeksi visual struktur luar mata.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan utama yang dapat muncul pad pasien dengan

trauma

okuli adalah :

a. Nyeri berhubungan dengan cederab. Ketakutan dan ansietas berhubungan dengan gangguan penglihatan dan

kehilangan otonomi

c. Gangguan sensori dan persepsi visual berhubungan dengan cedera,inflamasi, dan infeksi

d. Kurang pengetahuan mengenai perawatan praoperasi dan pasca operasie. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan penglihatanf. Isolasi sosial berhubungan dengan keterbatasan kemampuan untuk

berpartisipasi dalam aktivitas sosial


5/61

3. Intervensi Keperawatana. Nyeri berhubungan dengan cedera

Tujuan : Meredakan nyeri

a.) Memberikan balutan pada matauntuk membatasi gerakan mata sehingga

mengurangi nyeri

b.) Mengistirahatkan mata dengan menghindari kegiatan membaca untuk

beberapa waktu setelah pembedahan atau penyakit mata

c.) Hindari penggunaaan cahaya yang terlalu silau d.)

Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi

e.) Kolaborasi pemberian analgesik dan antibiotik untuk mengontrol rasa

nyeri

b. Ketakutan dan Ansietas berhubungan dengan gangguan penglihatan dan otonomiTujuan : Mengurangi ketakutan dan ansietas

a.) Berbagi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik dengan

pasien

b.) Menerangkan mengenai diagnosis dan rencana penanganan pada pasien

c.) Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam perawatan

c. Gangguan sensori dan persepsi visual berhubungan dengan cedera, inflamasi, daninfeksi

Tujuan : Mengurangi Deprivasi Sensori

a.) Memberikan reorientasi kepada pasien secara berkala terhadap realitas

dan lingkungan

b.) Memberikan penjelasan dan pemahaman kepada pasien

c.) Menganjurkan agar tiap orang yang memasuki kamar

d. Kurang pengetahuan mengenai perawatan praoperasi dan pasca operasiTujuan : Meningkatkan pengetahuan anak mengenai perawatan

a.) Menjelaskan kepada anak mengenai penyakit dan penanganannya

b.) Menjelaskan tujuan tiap tindakan perawatan yang akan dilakukan

kepada klien

e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan penglihatanTujuan : Meningkatkan aktivitas perawatan diri

a.) Mendorong klien untuk melakukan perawatan diri secara mandiri

b.) Perawat memberikan bantuan jika diperlukan

c.) Menganjurkan keluarga untuk membantu klien


6/61

f. Isolasi sosial berhubungan dengan keterbatasan kemampuan untuk berpartisipasidalam aktivitas sosial

Tujuan : Mendorong sosialisasi dan ketrampilan koping

a.) Mendorong anak untuk menerima pengunjung dan bersosialisi

b.) Menganjurkan anak untuk melakukan aktivitas pengalih

c.) Memberikan terapi okupasi untuk menjaga pikiran klien agar tetap

sibuk

d.) Memberikan kesempatan pada anak untuk mengekspresikan

perasaanya.

4. Evaluasi

Hasil yang diharapkan klien dapat: a.) Mengalami peredaan nyeri

b.) Tampak tenang dan tidak cemas

c.) Klien bisa menghadapi keterbatasan dalam persepsi sensori

d.) Kien bisa menerima program penanganan dan menjalankan program anjuran

secara aman dan tepat

e.) Klien mempraktikan aktivitas perawatan diri secara efektif

f.) Klien berpartisipasi dalam aktivitas sosial

g.) Klien mengucapkan pemahaman program terapi, perawatan tindak lanjut, dan

kunjungan ke dokter.


7/61

TINJAUAN KASUS

A. DATA DEMOGRAFI KLIEN

1. BIODATA

Nama : Bpk. Sd.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 45 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SD

Alamat : Sengon Wagir, Malang

Tanggal MRS : 15 Mei 2004

Tanggal Pengkajian : 17 Mei 2004

No. Register : 04107xx

2. DIAGNOSA MEDIS

OD Trauma Okuli Perforans dengan komplikasi Ruptur Kornea Sklera

3. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Nyeri pada mata sebelah kanan

Saat Pengkajian : Nyeri pada mata kanan yang disebabkan karena hilangnya reaksi anestesi

pada luka saat tindakan operasi (luka Post-Op) yang muncul + 6 jam

setelah operasi dengan tingkat nyeri ringan, selain itu dirasakan

penglihatan mata kanan masih kabur karena terlihat bayangan seperti

kabut yang berwarna hitam pada dasar penglihatan mata dan kabut warna

putih yang tersebar pada area penglihatan mata kanan.

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada Sabtu siang pkl. 12. 00 (15 Mei 2004), klien sedang mencari bambu untuk membuat

pagar. Ketika memotong bambu, tiba-tiba ada bagian potongan bambu yang mengenai mata

sebelah kanan. Mata kanan klien kemudian berdarah dan tidak dapat digunakan untuk

melihat. Oleh keluarga, Klien dibawa ke dokter terdekat lalu dirujuk ke RSSA. Pada tanggal

16 Mei 2004 dilakukan operasi pada mata kanan Klien pada pkl. 09. 00- 11.00. Setelahdioperasi, klien di bawa ke ruang 20.


8/61

5. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT YANG LALU

Klien mengatakan bahwa sebelumnya ia tidak pernah menderita gangguan penglihatan

yang lain.

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Anggota keluarga klien yang lain tidak seorangpun yang pernah menderita gangguan

penglihatan dan penyakit keturunan yang lain, misalnya DM, Hipertensi, dan Hepatitis.

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Pola ADL Sebelum MRS Selama MRS

Makan dan Makan : 3 X/ hari, porsi besar, Makan : 3X/ hari, porsi

Minum nasi, sayur & lauk sedang, nasi, sayur, lauk,&

Minum : air putih (4 gelas) & buah

kopi (3 gelas)/ hari Minum : air putih & kopi (3

gelas)/ hari

Eliminasi BAB : 1 X/ hari BAB : 1 X/ hari

BAK : 4-5 X/ hari BAK : 3-4 X/ hari

Istirahat dan Malam : 7 jam Malam : 8- 10 jam

Tidur Siang : 1 jam Siang : 3-4 jam

Personal Mandi : 2 X/ hari + Gosok gigi Mandi : 2 X/ hari + Gosok gigi

Higiene Keramas : 2 X/ Minggu Keramas : belum pernah

Ganti baju : 2 X/ hari Ganti baju : 1 X/ hari

8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Kemampuan klien berkomunikasi secara verbal maupun nonverbal lancar menggunakan

bahasa Jawa. Orang yang terdekat dengan klien adalah istrinya. Interaksi dengan anggota

keluarga yang lain, pasien lain, dan lingkungan juga baik.

9. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaaan Umum : Klien dalam keadaan bedrest dengan posisi Semi Fowler, kesadaran

Compos Mentis, Luka necting pada mata kanan dengan panjang + 2 cm, jumlah jahitan +

7 jahitan dan tertutup kasa.

b. Tanda Vital : TD : 115/ 70 mmHg RR : 18 X/ menit TB : 165 cm Suhu

: 36, 5 oC Nadi : 80 X/ menit BB : 55 kg


9/61

c. Pemeriksaan Kepala dan Leher


10/61


11/61

12. TERAPI/ PENGOBATAN/ PENATALAKSANAAN

4. Tanggal 17 Mei Tanggal 19 Mei

Gentamycin inj. P.b

OD Dibekacin ed/ jam

S A 1% 3 x I OD

Asam Mefenamat 3 x I

Prednison 3 x II

Ciprofloxacin 2 x 750 mg

Dibekacin ed/ jam

S A 1% 3 x I OD

Asam Mefenamat 3 x 500 mgtablet Prednison 3 x II


5. Tanggal 18 Mei 2004

Gentamycin inj. P.b OD

Dibekacin ed/ jam

S A 1% 3 x I OD

Asam Mefenamat 3 x 500 mg tablet

Prednison 3 x II


13. PEMERIKSAAN FISIKMATA Tanggal 17 Mei

OD OS

- N/ P TIO N/ P

Simetris Supercilia Simetris

Tidak rontok Cilia Tidak rontok

Spasme (+), Oedema (+) Palpebra Spasme (-), Oedema (-)

Perifer & Centaral Vaskular Inj.Conjunctiva P/ CVI (-)

Laserasi (+), Necting (+) Kornea jernih

Hifema + Koagulasi COA jernih

Prolap Iris jernih

Sulit dievaluasi Pupil dilatasi normal

Sulit dievaluasi Lensa jernih


12/61

X Gerak Bola Mata X

X X

XX

Tanggal 18 Mei

OD OS

- N/ P TIO N/ P

Simetris Supercilia Simetris

Tidak rontok Cilia Tidak rontok

Spasme (), Oedema () Palpebra Spasme (-), Oedema (-)

Perifer & Centaral Vaskular Inj.Conjunctiva P/ CVI (-)

Laserasi (+), Necting (+) Kornea jernih

Hifema + Koagulasi COA jernih

Prolap Iris jernih

Sulit dievaluasi Pupil dilatasi normal

Sulit dievaluasi Lensa jernih

X Gerak Bola Mata

X

X


13/61


14/61


15/61

Mata klien tampak merah

Terdapat Hifema

Mata tertutup kasa

DS: Resiko tinggi Kerusakan fungsi

Klien mengatakan bahwa terhadap cedera/ sensori penglihatan

penglihatannya kurang jelas/ injuri

kabur

Klien mengatakan pada saat

berjalan harus ditemani istri

(orang terdekat)

DO :

Tampak luka pada daerah mata

kanan

Luka tertutup kasa

Sklera mata merah

DS : Resiko tinggi Dampak dari

Klien mengatakan bahwa mata terhadap infeksi tindakan invasi

kanan telah tertembus oleh pasca bedah

potongan bambu dan

dilakukan tindakan operasi

DO :

Luka post-op pada mata kanan

tertutup kasa

Sklera mata berwarna merah

Inflamasi pada mata kanan

TTV : Nadi : 80 x/ menit

TD : 115/ 70 mmHg

RR : 18 x/ menit

Suhu : 36, 5oC

DS : Gangguan nyaman imobilisasi akibat

Klien mengatakan kepalanya nyeri kepala bedrest post-op

terasa pusing jika (pusing) yang terlalu lama

melakukan aktivitas


16/61


17/61


18/61


19/61

III. E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Sd.

Umur : 45 Tahun

No. Reg. : 04107xx

TANGGAL No. DIAGNOSA TUJUAN INETERVENSI RASIONAL TTD

Dx. KEPERAWATAN KRITERIA STANDART

17 Mei 1. Gangguan rasa nyaman Tujuan : 1. Lakukan pendekatan 1. Menumbuhkan rasa

2004 nyeri ringan berhubungan Setelah dilakukan dan bina hubungan saling percaya

dengan diskontinuitas tindakan keperawatan, saling percaya pada antara perawat-

jaringan terhadap luka rasa nyeri klien berkurang klien klien

tembus dan tindakan dan klien merasa lebih 2. Jelaskan penyebab 2. Informasi adekuat

operasi yang ditandai nyaman nyeri akan membuat

dengan klien yang Kriteria Standart : perasaan klien

mengatakan bahwa ada Klien tidak mengeluh myaman dan

nyeri di sekitar mata kanan nyeri lagi tenang

Mata klien tidak berair 3. Observasi keadaan 3. Luka yang

Klien merasa lebih luka membengkak

nyaman menandakan

adanya kerusakan


20/61

atau tekanan pada

mata

4. Observasi lokasi nyeri 4. Lokasi nyeri dapat

menyebar sehingga

diperlukanintervensi yang

sesuai

5. Ajarkan tehnik 5. Mengurangi rasa

distraksi nyeri

6. Observasi perilaku 6. Menentukan

non verbal klien tingkat intensitas

(merintih) nyeri

7. Ikut sertakan keluarga 7. Keluarga adalah

dalam tindakan orang terdekat

keperawatan klien, sehingga

klien bisa

menerimanya

8. Kolaborasi dengan 8. Mengurangi nyeri

tim medis untuk dengan memblok


21/61

pemberian analgesik reseptor nyeri yang

menuju SSP

9. Kolaborasi dengan 9. Memberikan rasa

timmedis dalam nyaman

pemberian obat tetesmata

17 Mei 2. Gangguan persepsi sensori Tujuan : 1. Bina hubungan saling 1. Rasa percaya klien

2004 (penglihatan) berhubungan Setelah dilakukan percaya pada perawat

dengan cedera atau tindakan keperawatan, membantu

kerusakan fungsi sensori diharapkan ketajaman kelancaran proses

penglihatan ditandai penglihatan klien keperawatan

dengan adanya klien yang meningkat 2. Orientasikan klien 2. Memberikan

mengatakan bahwa Kriteria Standart : terhadap lingkungan peningkatan rasa

penglihatan pada mata Dalam 3 hari, secara nyaman,

kanannya kurang jelas verbal klien menurunkan

mengungkapkan bahwa kecemasan dan

ketajaman penglihatan disorientasi

mata kanannya semakin 3. Tentukan ketajaman 3. Mengetahui tingkat

membaik penglihatan ketajaman


22/61

penglihatan mata

kanan klien setelah

dilakukan tindakan

invasif

4. Perhatikan tentang 4. Gangguanpenglihatan kabur dan penglihatan/ iritasi

iritasi mata akibat dapat berakhir 1-2

penggunaan tetes jam setelah tetesan

mata mata

5. Letakkan barang yang 5. Memungkinkan

klien butuhkan pada untuk melihat atau

jangkauan area mengambil obyek

penglihatan mata kiri dengan mudah

17 Mei 3. Resiko tinggi terhadap Tujuan : 1.Batasi aktivitas 1.Menurunkan stress

2004 cedera atau injuri Setelah dilakukan seperti gerakan kepala pada area operasi

berhubungan dengan tindakan keperawatan, secara tiba-tiba,

kerusakan fungsi sensori klien mengerti dan menggaruk mata,

penglihatan memahami faktor-faktor membungkuk

penyebab terjadinya 2. Pertahankan 2. Untuk melindungi


23/61

cedera perlindungan mata mata dari cedera

Kriteria Standart : sesuai indikasi ketika beraktivitas

Klien terhindar dari faktor 3. Observasi hifema 3. Ketidaknyamanan

penyebab terjadinya pada mata sesuai karena prosedur

cedera indikasi pembedahan, nyeriKlien mampu melindungi akut menunjukkan

diri dari cedera perdarahan

4. Observasi 4. Menunjukkan

pembengkakkan luka kerusakan jahitan

atau tekanan mata

5. Memberikan 5. Menghindarkan

lingkungan yang klien dari faktor

aman dan nyaman penyebab cedera

17 Mei 4. Resiko tinggi terhadap Tujuan : 1. Kaji adanya luka post- 1. Memonitor adanya

2004 infeksi berhubungan Setelah dilakukan op nyeri atau inflamasi

dengan tindakan invasif tindakan keperawatan 2. Rawat luka dengan 2. Menjaga sterelitas

pasca bedah pada klien tidak terjadi tehnik aseptik luka

infeksi 3. Monitor TTV 3. Mengetahui adanya

peningkatan suhu


24/61

Kriteria Standart : dapat

Luka terawat dengan baik mengindikasikan

Penyembuhan luka tidak terjadinya infeksi

mengalami gangguan 4. Jelaskan tentang 4. Mengetahui

Tidak nampak tanda- penyebab dan tanda penyebab dan tandatanda infeksi infeksi infeksi sehingga

dapat menghindari

faktor terjadinya

infeksi

5. Kolaborasi dengan 5. Mencegah

timmedis untuk penyebaran kuman

pemberian antibiotik

18 Mei 1. Gangguan rasa nyaman Tujuan : 1. Observasi keadaan 1. Luka yang

2004 nyeri ringan berhubungan Setelah dilakukan luka membengkak

dengan diskontinuitas tindakan keperawatan, menandakan

jaringan terhadap luka rasaanyeri klien adanya kerusakan

tembus dan tindakan berkurang dan klien atau tekanan pada

operasi yang ditandai merasa lebih nyaman mata

dengan klien yang 2. Observasi lokasi nyeri 2. Lokasi nyeri dapat


25/61

mengatakan bahwa ada Kriteria Standart : menyebar sehingga

nyeri di sekitar mata kanan Klien tidak mengeluh diperlukan

nyeri lagi intervensi yang

sesuai

3. Ajarkan tehnik 3. Mengurangi rasadistraksi nyeri



(merintih) nyeri




klien bisa

menerimanya

18 Mei 2. Gangguan persepsi sensori Tujuan : 1. Tentukan ketajaman 1. Mengetahui tingkat

2004 (penglihatan) berhubungan Setelah dilakukan penglihatan ketajaman

dengan cedera atau tindakan keperawatan, 2. Perhatikan tentang penglihatan mata

kerusakan fungsi sensori diharapkan ketajaman penglihatan kabur dan kanan klien setelah


26/61

penglihatan ditandai penglihatan klien iritasi mata akibat dilakukan tindakan

dengan adanya klien yang meningkat penggunaan tetes invasif

mengatakan bahwa Kriteria Standart : mata 2. Gangguan

penglihatan pada mata Dalam 2 hari, secara penglihatan/ iritasi

kanannya kurang jelas verbal klien dapat berakhir 1-2mengungkapkan bahwa jam setelah tetesan

ketajaman penglihatan mata

mata kanannya semakin

membaik

18 Mei 3. Resiko tinggi terhadap Tujuan : 1. Batasi aktivitas 1. Menurunkan stress

2004 cedera atau injuri Setelah dilakukan seperti gerakan kepala pada area operasi

berhubungan dengan tindakan keperawatan, secara tiba-tiba, 2. Untuk melindungi

kerusakan fungsi sensori klien mengerti dan menggaruk mata, mata dari cedera

penglihatan memahami faktor-faktor membungkuk ketika beraktivitas

penyebab terjadinya 2. Pertahankan 3. Ketidaknyamanan

cedera perlindungan mata karena prosedur

Kriteria Standart : sesuai indikasi pembedahan, nyeri

Klien terhindar dari faktor 3. Observasi hifema akut menunjukkan

penyebab terjadinya pada mata sesuai perdarahan


27/61

cedera indikasi 4. Menunjukkan

Klien mampu melindungi 4. Observasi kerusakan jahitan

diri dari cedera pembengkakkan luka atau tekanan mata

5. Memberikan 5. Menghindarkan

lingkungan yang klien dari faktoraman dan nyaman penyebab cedera

18 Mei 4. Resiko tinggi terhadap Tujuan : 1. Kaji adanya luka 1. Memonitor adanya

2004 infeksi berhubungan Setelah dilakukan post-op nyeri atau inflamasi

dengan tindakan invasif tindakan keperawatan 2. Rawat luka dengan 2. Menjaga sterelitas

pasca bedah pada klien tidak terjadi tehnik aseptik luka

infeksi 3. Monitor TTV 3. Mengetahui adanya

Kriteria Standart : peningkatan suhu

Luka terawat dengan baik dapat

Penyembuhan luka tidak mengindikasikan

mengalami gangguan terjadinya infeksi

Tidak nampak tanda- 4. Jelaskan tentang 4. Mengetahui

tanda infeksi penyebab dan tanda penyebab dan tanda

infeksi infeksi sehingga

dapat menghindari


28/61

faktor terjadinya

infeksi


tim medis untuk penyebaran kuman

pemberian antibiotik19 Mei 5. Gangguan rasa nyaman Tujuan : 1. Memonitor TTV 1. Perubahan pada TD

2004 nyeri kepala (pusing) Setelah dilakukan (hipotensi) terjadi

berhubungan dengan perawatan, diharapkan sebagai akibat dari

imobilisasi bed rest post-op Tekanan Darah klien kehilangan alur dari

ditandai dengan respon berangsur normal saraf simpatik

yang menyatakan bahwa ia Kriteria Standart : untuk

merasa pusing dan adanya Klien mampu mempertahankan

penurunan tekanan darah mempertahankan TTV tonus vaskuler

dalam keadaan stabil perifer (disfungsi

Klien mampu melakukan saraf otonom)

aktivitasnya kembali 2. Observasi adanya 2. Reflek pada TD

Hipotensi postural selama perubahan

posisi dapat

mengganggu dan


29/61

menyebabkan

terjadinya hipotensi

postural

3. Berikan latihan ROM 3. Memberikan

ketika sedang kenyamanan padamelakukan posisi klien saat merubah

posisinya

4. Berikan kesempatan 4. Menurunkan

pada klien untuk stimulus berlebihan

beristirahat dan yang dapat

melakukan aktivitas meningkatkan

ringan lain ketidaknyamanan

5. Kolaborasi dengan 5. Cek Hb bermanfaat

tim medis untuk dalam menentukan

pemeriksaan apakah terjadi

laboratorium seperti anemia pada klien

cek Hb sehubungan dengan

penurunan TDnya


30/61

19 Mei 1. Gangguan rasa nyaman Tujuan : 1. Observasi keadaan 1. Luka yang

2004 nyeri ringan berhubungan Setelah dilakukan luka membengkak

dengan diskontinuitas tindakan keperawatan, menandakan

jaringan terhadap luka rasaanyeri klien adanya kerusakan

tembus dan tindakan berkurang dan klien atau tekanan padaoperasi yang ditandai merasa lebih nyaman mata

dengan klien yang Kriteria Standart : 2. Observasi lokasi nyeri 2. Lokasi nyeri dapat

mengatakan bahwa ada Klien tidak mengeluh menyebar sehingga

nyeri di sekitar mata kanan nyeri lagi diperlukan

intervensi yang

sesuai

3. Ajarkan tehnik 3. Mengurangi rasa

distraksi nyeri



(merintih) nyeri





31/61

klien bisa

menerimanya

19 Mei 2. Gangguan persepsi sensori Tujuan : 1. Tentukan ketajaman 1. Mengetahui tingkat

2004 (penglihatan) berhubungan Setelah dilakukan penglihatan ketajaman

dengan cedera atau tindakan keperawatan, penglihatan mata

kerusakan fungsi sensori diharapkan ketajaman kanan klien setelah


32/61

penglihatan ditandai penglihatan klien dilakukan tindakan

dengan adanya klien yang meningkat invasif

mengatakan bahwa Kriteria Standart : 2. Perhatikan tentang 2. Gangguan

penglihatan pada mata Dalam 3 hari, secara penglihatan kabur dan penglihatan/ iritasi

kanannya kurang jelas verbal klien iritasi mata akibat dapat berakhir 1-2mengungkapkan bahwa penggunaan tetes jam setelah tetesan

ketajaman penglihatan mata mata

mata kanannya semakin

membaik

19 Mei 3. Resiko tinggi terhadap Tujuan : 1. Batasi aktivitas 1. Menurunkan

2004 cedera atau injuri Setelah dilakukan seperti gerakan kepala stress pada area

berhubungan dengan tindakan keperawatan, secara tiba-tiba, operasi

kerusakan fungsi sensori klien mengerti dan menggaruk mata,

penglihatan memahami faktor-faktor membungkuk

penyebab terjadinya 2. Pertahankan 2. Untuk melindungi

cedera perlindungan mata mata dari cedera

Kriteria Standart : sesuai indikasi ketika beraktivitas

Klien terhindar dari faktor 3. Observasi hifema 3. Ketidaknyamanan

penyebab terjadinya pada mata sesuai karena prosedur


33/61


34/61

Tidak nampak tanda- mengindikasikan

tanda infeksi terjadinya infeksi

4. Jelaskan tentang 4. Mengetahui

penyebab dan tanda penyebab dan

infeksi tanda infeksisehingga dapat

menghindari

faktor terjadinya

infeksi


tim medis untuk penyebaran

pemberian antibiotik kuman


35/61


36/61

III. F. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Sd.

Umur : 45 Tahun

No. Reg. : 04107xx

No. TANGG No. Dx. IMPLEMENTASI TTDAL

KEPERA

WATAN

1. 17 Mei 1 1. Menjelaskan penyebab nyeri pada klien dan keluarga2004

2. Mengobservasi keadaan luka

3. mengobservasi lokasi nyeri

4. Mengajarkan tehnik distraksi kepada klien dan keluarga

5. Mengobservasi mimik wajah klien (merintih)

6. Kolaborasi dengan tim medis untuk memberikan analgesik

7. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat tetes mata

2. 17 Mei 2 1. Kaji ulang lapang pandang dan persepsi sensori klien

2004 2. Memodifikasi letak benda pada daerah lapang pandang mata kiri klien

3. Kaji ulang keadaaan luka meliputi warna, perasaan atau persepsi nyeri, dan TTV yang

menunjukkan reaksi radang


37/61

3. 17 Mei 3 1. Memonitor TTV

20042. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi

3. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotik

4. Mengkaji kondisi luka post-op klien pada mata kanan

4. 17 Mei 4 1. Menganjurkan pada klien untuk membatasi atau menghindari aktivitas seperti gerakan2004kepala yang tiba-tiba, menggaruk mata kanan, dan membungkuk

2. Mempertahankan keadaan kasa fiksasi mata kanan sesuai fungsi pelindung mata

3. Memberikan lingkungan yang aman nyaman

4. Mengobservasi keadaan Hifema

5. Mengobservasi pembengkakkan luka

5. 18 Mei 1. 1. Mengobservasi keadaan luka2004

2. Mengobservasi lokasi nyeri

3. Mengobservasi mimik wajah klien (merintih)

4. Kolaborasi dengan tim medis untuk memberikan analgesik

5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat tetes mata

6. 18 Mei 2. 1. Kaji ulang lapang pandang dan persepsi sensori klien2004

2. Memodifikasi letak benda pada daerah lapang pandang mata kiri klien

3. Kaji ulang keadaaan luka meliputi warna, perasaan atau persepsi nyeri, dan TTV yang

menunjukkan reaksi radang


38/61

7. 18 Mei 3 1. Memonitor TTV

20042. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotik

3. Mengkaji kondisi luka post-op klien pada mata kanan

8. 18 Mei 4 1. Menganjurkan pada klien untuk membatasi atau menghindari aktivitas seperti gerakan kepala2004

yang tiba-tiba, menggaruk mata kanan, dan membungkuk2. Mempertahankan keadaan kasa fiksasi mata kanan sesuai fungsi pelindung mata

3. Memberikan lingkungan yang aman nyaman

4. Mengobservasi keadaan Hifema

5. Mengobservasi pembengkakkan luka

9. 19 Mei 5 1. Memonitor TTV2004

2. Menjelaskan pada klien tentang penyebab pusing

3. Menanyakan pada klien apakah rasa pusing masih ada atau bertambah berat

4. Menganjurkan pada klien untuk tidak melakukan aktivitas yang berat secara tiba-tiba setelah

beristirahat dalam posisi statis dalam jangka waktu yang lama

5. Menganjurkan pada klien untuk mengubah posisi tubuh tiap 15 menit sekali

6. Melatih ROM pasif maupun aktif

7. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemeriksaan Lab seperti cek Hb

10. 19 Mei 1 1. Mengobservasi keadaan luka2004

2. Mengobservasi lokasi nyeri


39/61


40/61


41/61

(17-5-04, Pkl. seperti pada

24.00) dan keadaan sore tadi

sekarang sudah

berkurang

Klien mengatakankotoran dan air

mata yang keluar

sudah berkurang

O: O: O : O : O : O :

Mata kanan klien Mata kanan klien Mata klien tampak Mata klien tampak Sklera tampak Sklera tampak

tampak kemerahan tampak kemerahan kemerahan kemerahan kemerahan

Bengkak di sekitar kemerahan Oedema di sekitar Oedema di sekitar Oedema mata Oedema mata

mata kanan Bengkak di sekitar mata kanan mata kanan kanan berkurang kanan berkurang

Terdapat cairan dan mata kanan Cairan dan kotoran Cairan dan kotoran Luka post-op mata Luka post-op mata

kotoran yang keluar Terdapat cairan dan pada mata kanan pada mata kanan kanan tertutup kanan tertutup

dari mata kanan kotoran yang tampak tampak berkurang kasa kasa

Terdapat luka post-op keluar dari mata berkurang Luka post-op mata Mata kanan bersih Mata kanan bersih

pada mata kanan kanan Luka post-op mata kanan tertutup dari kotoran dan dari kotoran dan

dan tertutup kasa Terdapat luka post- kanan tertutup kasa cairan yang cairan yang


42/61


43/61

b.Gangguan persepsi sensori (penglihatan) berhubungan dengan cedera atau kerusakan fungsi sensori penglihatan ditandai denganadanya respon verbal klien yang mengatakan bahwa penglihatan pada mata kanannya kurang jelas

17 Mei 2004 17 Mei 2004 18 Mei 2004 18 Mei 2004 19 Mei 2004 19 Mei 2004

(Pkl. 18. 00) (Pkl. 19. 00) (Pkl. 16. 00) (Pkl. 19.00) (Pkl. 18.30) (Pkl. 19. 00)

S : S : S : S : S : S :

Klien mengatakan Klien mengatakan Klien mengatakan Klien mengatakan Klien mengatakan Klien mengatakan

bahwa matanya kabur bahwa matanya penglihatannya penglihatannya matanya masih matanya masih

jika digunakan untuk masih kabur jika masih kabur, tetapi masih kabur, tetapi kabur, tetapi kabur, tetapi

melihat digunakan untuk sudah berkurang sudah berkurang lebih baik dari lebih baik dari

melihat kemarin kemarin

Klien mengatakan Masih terdapat

terdapat visualisasi awan

visualisasi awan dan kabut hitam

dan kabut hitam

pada bagian

bawah area

pandang mata

kanan


44/61


45/61


46/61


47/61

TD : 115/ 70 mmHg TD : 115/ 70 mmHg TD : 120/ 70 TD : 120/ 70 mmHg TD : 120/ 70 TD : 120/ 70

Suhu : 36, 5oC Suhu : 36, 5

oC mmHg Suhu : 37

oC mmHg mmHg

Suhu : 37oC Suhu : 37

oC Suhu : 37

oC

A : A : A : A : A : A :Masalah belum Masalah belum Masalah belum Masalah belum Masalah belum Masalah belum

menjadi aktual menjadi aktual menjadi aktual menjadi aktual menjadi aktual menjadi aktual

P : P : P : P : P : P :

Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi Lanjutkan Lanjutkan intervensi Lanjutkan Lanjutkan

intervensi intervensi intervensi

e. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala (pusing) berhubungan dengan imobilisasi bed rest post-op ditandai dengan respon verbal klien

yang menyatakan bahwa ia merasa pusing dan adanya penurunan tekanan darah

19 Mei 2004 (Pkl. 18.30) 19 Mei 2004 (Pkl. 19. 00)

S : Klien mengatakan kepalanya terasa pusing jika melakukan S : Klien tetap mengatakan kepalanya terasa pusing jika melakukan

aktivitas aktivitas

Klien merasa pusing sejak pagi hari, tetapi saat ini sudah lebih Klien merasa pusing sudah lebih berkurang

berkurang Klien mengatakan mandi hanya diseka

Klien mengatakan tidak berani ke kamar mandi sendirian,


48/61


49/61


50/61


51/61


52/61


53/61


54/61

BAB V

PENUTUP

1. V. A. KESIMPULANSetelah dilakukan studi kasus pada klien Tn. Sd. dengan trauma okuli

di ruang 20 RSSA Malang, mulai tanggal 17 sampai dengan tanggal 19 Mei

2004 dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :

1. Trauma okuli dibagi menjadi dua yaitu traumaokuli perforans dannonperforans

2.

Pengkajian fisik pada klien dengan trauma okuli lebih difokuskan padaorgan yang mengalami cedera

3. Diagnosa keperawatan yang muncul ditentukan dari kondisi klien saatpengkajian

4. Pada rencana tindakan tidak semua intervensi dapat diimplementasikankarena disesuaikan dengan situasi dan fasilitas ruangan

5. Evaluasi secara umum terhadap klien dilakukan setelah tindakankeperawatan.


55/61


56/61


57/61


58/61

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan

hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah dengan judul

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA OKULI

DEKSTRA PERFORANS DI RUANG 20 RUMAH SAKIT UMUM

SYAIFUL ANWAR MALANG , untuk memenuhi tugas mata kuliah

Keperawatan Medikal Bedah III.

Dalam menyelesaikan makalah ini, penulis tidak dapat lepas dari bantuan

berbagai pihak. Untuk itu penulis menyampaikan terima kasih kepada :

1. Ibu Hj. Isnaeni DTN, SKM, M.Kes, selaku Direktur Poltekkes Malang.2. Ibu Tavip Dwi Wahyuni Skp. Ns., selaku koordinator Mata Kuliah

Keperawatan Medikal Bedah III

3. Ibu Luluk Kusmiati, AmK, selaku Dosen Pengajar Mata KuliahKeperawatan Medikal Bedah III

4. Bpk. Tri Johan, SKp. MKep., selaku Dosen Pembimbing KelompokVII A

5. Kepala Perawat Ruang 20 Rumah Sakit Syaiful Anwar Malang6. Perawat jaga sore Ruang 20 Rumah Sakit Syaiful Anwar Malang7. Dan semua pihak yang telah membantu hingga terselesaikannya

makalah ini.

Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu

kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan sebagai bahan

ukuran dan pertimbangan untuk pembuatan makalah yang selanjutnya.

Akhirnya penulis berharap semoga makalah ini dapat dapat memberikan

manfaat bagi semua yang membacanya.

Malang, 31 Mei 2004

Penulis


59/61

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 1997.Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 (Alih Bahasa).

Jakarta: EGC.

Doengoes, Marilynn E.,Dkk. 1993.Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3 (Alih

Bahasa). Jakarta : EGC.

Ilyas DSM, Prof. dr. H. Sidharta. 2000.ILMU PENYAKIT MATA. Jakarta: FKUI.

Vaughan G., Daniel, Taylor Asbury, Paul RiordanEva. 1996. OFTALMOLOGIUMUM Edisi 14 (Alih Bahasa). Jakarta: Widya Medika.


60/61

DAFTAR ISI

Cover Judul

Kata Pengantar

Daftar Isi

Bab I Pendahuluan ..................................................................... 1

A. Latar Belakang Masalah ................................................. 1

B. Batasan Masalah ............................................................. 1

C. Tujuan Penulisan ............................................................ 2

Bab II Tinjauan Teori .................................................................. 3

A. Definisi ........................................................................... 3

B. Etiologi ........................................................................... 3

C. Tanda dan Gejala ............................................................ 3

D. Penatalaksanaan dan Terapi ........................................... 4

E. Patofisiologi .................................................................... 5

F. Rencana Asuhan Keperawatan ........................................ 6

Bab III Tinjauan Kasus . ............................................................... 10

A. Data Demografi Klien .................................................... 10

B. Analisa Data ................................................................... 17

C. Diagnosa Keperawatan ................................................... 19

D. Daftar Masalah ............................................................... 20

E. Rencana Asuhan Keperawatan ....................................... 22

F. Catatan Keperawatan ...................................................... 38

G. Evaluasi .......................................................................... 42

Bab IV Pembahasan ..................................................................... 53

Bab V Penutup ............................................................................ 56

A. Kesimpulan ...............................................................................56

B. Saran ..........................................................................................56


61/61

Askep Trauma Okuli

Documents

Transcript of Askep Trauma Okuli