ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN DENGAN TRAUMA THORAX

OLEH : SGD 4 NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI NI PUTU PRIMA WULANDARI NI PUTU EVA JULI W. LUH PUTU JUNIARI LISTUAYU NI PUTU IKE WINDARI M. A.A. GEDE PUTRA SUMADI WAYAN WIRA ADNYANA KOMANG YOGI TRIANA M. INTAN JUWITA DEWI MADE ASRI MEINIYARI (0802105001) (0802105016) (0802105019) (0802105024) (0802105033) (0802105054) (0802105037) (0802105055) (0802105063) (0802105068)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012 KONSEP DASAR PENYAKIT TRAUMA THORAX1. DEFINISI Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001). Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995). Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999). Jadi, trauma thorax secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. 2. a. ETIOLOGI Etiologi penyakit terdiri dari : Trauma tembus Luka Tembak Luka Tikam / tusuk b. Trauma tumpul Kecelakaan kendaraan bermotor Jatuh Pukulan pada dada2

3.

PATOFISIOLOGI Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga

thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipivolemia ( kehilangan darah ), pulmonary ventilation/perfusion mismatch ( contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax ( contoh : tension pneumothorax, pneumothorax terbuka ). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ). Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru paru. Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan3

tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube Hemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks 4. KLASIFIKASI a) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung. b) Hematotoraks c) Pneumothoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau spontan : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka rongga dada) ; iatrogenik (pleural tap, biopsi paaruparu, insersi CVP, ventilasi dengan tekanan positif) (FKUI, 1995). 5. GEJALA KLINIS Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak : a) Ada jejas pada thorak b) Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi c) Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi d) Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek e) Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan f) Penurunan tekanan darah g) Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher h) Bunyi muffle pada jantung i) Perfusi jaringan tidak adekuat j) Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung 6. PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi4

- Kalau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur. Tentukan luka masuk dan keluar. - Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi. - Gerakkan dan posisi pada akhir dari ekspirasi. Palpasi - Diraba ada/tidak krepitasi - Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral. - Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan Perkusi - Adanya sonor, timpanis, atau hipersonor. - Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis miring. Auskultasi - Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan. - Bising napas melemah atau tidak. - Bising napas yang hilang atau tidak. - Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal. - Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada:

Pemeriksaan tekanan darah. Kalau perlu segera pasang infus, kalau perlu s yang besar Pemeriksan kesadaran. Pemeriksaan Sirkulasi perifer. Kalau keadaan gawat pungsi. Kalau perlu intubasi napas bantuan. Kalau keadaan gawat darurat, kalau perlu massage jantung. Kalau perlu torakotomi massage jantung internal Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax AP, kalau keadaan memungkinkan).

5

7. a.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK - Gas darah arteri (GDA), untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan - Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa. - Hemoglobin : mungkin menurun. - Saturasi O2 menurun (biasanya) - Toraksentesis : menyatakan darah/cairan di daerah thoraks

Pemeriksaan Laboratorium

b.

Radio Diagnostik Radiologi : foto thorax (AP) untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru dan untuk melihat daerah terjadinya trauma EKG memperlihatkan perubahan gelombang T ST yang non spesifik atau disritmia Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang dapat membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan di kantung perikard

8.

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax, yaitu: a. Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway, breathing, dan circulation ) b. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan: Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian oksigen Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien c. Pemasangan infuse d. Pemeriksaan kesadaran e. Jika dalam keadaan gawat darurat, dapat dilakukan massage jantung6

f. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto thorak 9. KOMPLIKASI a. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada. b. Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan. c. Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep jantung. d. Pembuluh darah besar : hematothoraks. e. Esofagus : mediastinitis. f. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson) 10. PENCEGAHAN Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor penyebab nya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan gawat thorax akut.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan7

1.

Pengkajian Kegawatdaruratan a) Pengkajian Primer 1. Data Subjektif Riwayat Penyakit Pasien - Pasien mengeluh sesak - Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan sternum) - Pasien mengeluh batuk berdarah, berdahak - Pasien mengeluh lemas, lemah - Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di bagian dada Riwayat Kesehatan Pasien - Riwayat penyakit sebelumnya - Riwayat pengobatan sebelumnya - Adanya alergi 2. Data Objektif Airway (A) Batuk dengan sputum kental atau darah, terkadang disertai dengan muntah darah, krekels (+), jalan nafas tidak paten. Breathing (B) Adanya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension pneumotoraks), napas cepat, dipsnea, takipnea, suara napas kusmaul, napas pendek, napas dangkal. Circulation (C) Terjadi hipotensi, nadi lemah, pucat, terjadi perdarahan, sianosis, takikardi Disability (D) Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat) b) Pengkajian Sekunder

Eksposure (E) Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Adanya penetrasi penyebab trauma pada dinding dada8

Five Intervention / Full set of vital sign (F) Tanda tanda vital : RR meningkat, HR meningkat, terjadi hipotensi Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia Aritmia jantung Pemeriksaan Lab : o Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai : Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis, hilangnya batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi). Injury trakeobronkial : penumomediastinum, udara di servikal. Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada, kenaikan hemidiafragma. Terdapat fraktur tulang rusuk, sternum, klavikula, scapula dan dislokasi sternoklavikular. o CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks, pneumotoraks, kontusi paru atau laserasi, pneumomediastinum, dan injuri diafragma. o Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury esophagus. o Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury. o Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung (pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada katup jantung) o EKG akan memperlihatkan adanya iskemik, aritmia berhubungan dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan cedera pada arteri koronaria. o Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi miokardia kontusion.

Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST)9

Adanya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan, terjadi pada saat bernapas, nyeri menyebar hingga abdomen Head to toe (H) Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada : - Daerah kepala dan leher : mukosa pucat, konjungtiva pucat, DVJ (Distensi Vena Jugularis) - Daerah dada : Inspeksi : penggunaan otot bantu napas, pernapasan Kussmaul, terdapat jejas, kontusio, penetrasi penyebab trauma pada daerah dada. Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus, adanya nyeri tekan Perkusi : adanya hipersonor Auskultasi : suara napas krekels, suara jantung abnormal. Terkadang terjadi penurunan bising napas. - Daerah abdomen : herniasi organ abdomen - Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis Inspect the posterior surface (I) Adanya jejas pada daerah dada PengkajianTgl/ Jam Triage Transportasi Nama Umur Agama Identitas Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa : 19 April 2012 No. RM : P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain : Tn. Z : 45 th : Hindu : SMA : Kuli bangunan : Bali Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan Sumber Informasi Hubungan Keluhan Utama : : Trauma Thorax

: Laki-laki : Sudirman Denpasar : Menikah : Ny. Y : Istri : Sesak Nafas

10

Jalan Nafas Obstruksi

: Paten : Lidah Muntahan

Tidak Paten Cairan Darah Gurgling Benda Asing Oedema Stridor Tidak ada Tidak Ada

AIRWAY

Suara Nafas : Snoring Keluhan Lain: -

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

Nafas

: Spontan

Tidak Spontan Asimetris Normal

Gerakan dinding dada: Simetris Irama Nafas Pola Nafas JenisBREATHING

: Cepat : Teratur

Dangkal

Tidak Teratur Cyene Stoke Wheezing Lain Ronchi

: Dispnoe Kusmaul : Vesikuler Stidor : Ada Tidak Ada Tidak Ada

Suara Nafas Sesak Nafas

Cuping hidung Ada

Retraksi otot bantu nafas : Ada Pernafasan : Pernafasan Dada RR : .> 30 x/mnt Keluhan Lain:

Tidak Ada Pernafasan Perut

Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif, Kerusakan pertukaran gas

CIRCULA

Nadi

: Teraba

Tidak teraba

N: < 60 x/mnt

11

Tekanan Darah : < 90 mmHg Pucat Sianosis CRT Akral TION Pendarahan Turgor : Ya : Ya : < 2 detik : Hangat Tidak Tidak > 2 detik Dingin S: 360C Tidak ada

: Ya, Lokasi: Jumlah - cc : Elastis Lambat Tidak

Diaphoresis: Ya

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar Keluhan Lain: ... ... Masalah Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif, PK Perdarahan, Syok Hipovolemik, PK Syok Kardiogenik, Penurunan Curah Jantung, Risiko Infeksi

Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Apatis Koma GCS Pupil : Eye 4 : Isokor Verbal 5 Unisokor Tidak Ada Motorik 6 Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya: Ada

Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain tidak dikaji Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... .. Kekuatan Otot : 444 555 444 555

Keluhan Lain : Masalah Keperawatan: -

12

EXPOSURE

Deformitas Contusio Abrasi Penetrasi Laserasi Edema Luka Bakar

: Ya : Ya : Ya : Ya : Ya : Ya : Ya Grade : .- %

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi ... ...

13

Jika ada luka/ vulnus, kaji: Luas Luka :-

Warna dasar luka: Kedalaman Lain-lain ::-

Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan Monitoring Jantung : Sinus Bradikardi Saturasi O2 : < 95% FIVE INTERVENSI Kateter Urine : Ada Tidak Tidak Sinus Takikardi

Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...

Pemeriksaan Laboratorium : AGD (hipoksemia) : PH menurun (< 7, 35), PaO2 menurun ( < 80 mmHg), PaCO2 meningkat > 45 mmHg) Lain-lain: Masalah Keperawatan: Kerusakan Pertukaran Gas Nyeri : Ada Problem Tidak : Nyeri pada bagian dada : tertusuk-tusuk : di sekitar areal trauma. :8 : Saat inspirasi, badan digerakkan, tangan kanan diangkat, dan batuk :-

GIVE COMFORT

Qualitas/ Quantitas Regio Skala Timing Lain-lain

Masalah Keperawatan: Nyeri akut

14

Keluhan Utama Mekanisme Cedera (Trauma)

: nyeri dada disertai sesak nafas : terjadinya pneumothorax diperkirakan karena trauma thorax

akibat terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk cavum pleura. Sign/ Tanda Gejala : nyeri dada kanan bawah, sesak nafas, nyeri perut atas, batuk-

batuk (+), darah (-), dahak (-), mual (-), muntah (-) Allergi (H 10 SAMPLE Medication/ Pengobatan :: klien dipasang Water Seal Drainage (WSD) untuk mengeluarkan

udara yang ada di cavum pleura, klien diberikan O2 10-12 lt/mnt, serta dapat diberikan analgetik untuk mengurangi rasa sakit. Past Medical History merokok. Last Oral Intake/Makan terakhir Event leading injury : Pk 11.00 wita : Pasien laki-laki 45 tahun datang post KLL + 2 jam SMRS, dada : klien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas, klien tidak

samping kanan bawah dan perut kanan atas terbentur stang motor, pasien mengeluh nyeri dada kanan bawah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas. Nyeri dada bertambah jika pasien bernafas, badan digerakkan, dan batuk. Pasien ingat kejadian, riwayat pingsan disangkal.

15

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) Kepala dan wajah Leher Dada ::: Inspeksi : takipnea, penggembungan pada ruang interkostal pada sisi

yang sakit, klien tampak sulit bernafas, pernafasan cuping hidung, tampak gerakan dada paradoks. (H2) HEAD TO TOE Palpasi : emfisema subkutan, penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit. Perkusi : Resonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena, pengembangan diagfragmatik pada sisi yang sakit. Auskultasi : pernafasan : penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit, penurunan atau tidak adanya bunyi yang berbisik, penurunan atau tidak adanya vokal fremitus. Kardiovaskular : takikardi Abdomen dan Pinggang Pelvis dan Perineum Ekstremitas Masalah Keperawatan: INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE Jejas Deformitas Tenderness Crepitasi Laserasi Lain-lain : : : : : : Ada Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak :::-

Masalah Keperawatan: -

16

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas: Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan, diagnosa yang diangkat adalah1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah

2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2

4. PK Perdarahan 5. PK Syok Kardiogenik 6. PK Syok Hipovolemik7. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung 8. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan gangguan transport O2

9. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, luka pada dada10. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan laserasi paru 11. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kebutuhan O2 tubuh tidak adekuat 12. Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh)

NURSING CARE PLAN17

NO

DIAGNOSA TUJUAN

RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI Mandiri Airway Management (manajemen jalan nafas): a) Au skultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing.a)

RASIONAL a) bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas. b) posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan. c) mencegah obstruksi atau aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri. d) memaksimalkan pengeluaran sputum. e) membantu mempermudah pengeluaran sekret. f) mengoptimalkan keseimbangan cairan dan

1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah

Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam, klien diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria hasil: Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan napas) Frekuensi

pernapasan dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal range) Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no deviation from normal range)

b) Be rikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea.

c) Be rsihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan penghisapan sesuai keperluan. d) Ba ntu klien untuk batuk dan nafas dalam. e) Aj arkan batuk efektif. f)18

An

Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 = none)

jurkan asupan cairan adekuat.

membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan.

Kolaborasi g) meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen.

g) Ko laborasi pemberian oksigen h) K h) broncodilator olaborasi pemberian broncodilator meningkatkan ukuran sesuai indikasi. lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.

19

NO

DIAGNOSA TUJUAN

RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI askep

RASIONAL a. Monitoring respirasi 1. Ketidakefektifan peningkatan pola atau RR, serta napas dapat dilihat dari penurunan dan pernapasan 2. Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding menunjukkan dada terjadi

2.

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

Setelah pola

diberikan napas klien

Monitoring respirasi Pantau klien

selama x24 jam diharapkan efektif dengan kriteria hasil: Status pernapasan: ventilasi- Kedalaman pernapasan

RR,

irama dan kedalaman pernapasan Pantau penggunaan dada pada klien Memfasilitasi ventilasi 1. Berikan posisi semifowler pada klien 2. Pantau status pernapasan dan oksigen klien 3. Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi otot adanya bantu

perubahan dalam irama kedalaman

pernapasan dan retraksi dinding

normal (skala 5 = no deviation range)- Tidak

from

normal tampak

penggunaan deviation range)

otot

bantu normal

pernapasan (skala 5 = no from

gangguan ekspansi paru b. Memfasilitasi ventilasi 1. Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi2. Kelainan

- Tidak tampak retraksi

dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range)20

tubuh

untuk status

inspirasi dan ekspirasi

Tanda-tanda vital- Frekuensi

pernapasan dan perubahan pernapasan saturasi menentukan terapi untuk klien3. Pemberian oksigen

O2

dapat indikasi

dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no deviation range) from normal

sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan O2 saat klien mengalami perubahan status respirasi

NO

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN21

TUJUAN 3. Kerusakan Pertukaran berhubungan Setelah diberikan asuhan Gas keperawatan selama ... x 30menit diharapkan gangguan pertukaran

INTERVENSI Airway Management a. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. c. Keluarkan sekret dengan batuk dan dan atau suction. d. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. Respiratory Monitoring a. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi. b. Catat pergerakan dada,amati otot otot b. kesimetrisan, tambahan, penggunaan retraksi

RASIONAL Airway Management a. untuk memperlancar jalan napas klien. b. memaksimalkan ventilasi klien. c. menghilangkan obstruksi jalan napas klien. d. memantau kondisi jalan napas klien. Respiratory Monitoring a. mengetahui karakteristik napas klien penggunaan otot bantu pernapasan menandakan perburukan kondisi klien.

dengan gangguan gas dapat diatasi dengan kriteria pertukaran O2 dan hasil: CO2 - Mendemonstrasikan peningkatan- Tidak

ventilasi sianosis

oksigenasi yang adekuat ada dyspneu (mampu bernafas

dengan mudah) - RR= 16-20 x/menit

supraclavicular dan intercostal NO DIAGNOSA TUJUAN22

RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

4.

PK Perdarahan

Setelah

diberikan

Askep Bleeding Reduction a. Identifikasi penyebab perdarahan b. Berikan perdarahan c. Identifikasi jumlah perdarahan dan warna darah d. Perhatikan kondisi TTV dan status kesadaran klien e. Perhatikan asupan oksigen ke jaringan : cek CRT klien penekanan pada area

Bleeding Reduction a. Untuk mencegah adanya trauma sekunder akibat penyebab perdarahan b. Meminimalisir perdarahan terjadinya hebat dan

selama x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti.

membatasi perdarahan c. Perdarahan dengan volume besar dapat meningkatkan risiko terjadinya syok hipovolemik

f. Anjurkan klien untuk mengurangi d. Penurunan status kesadaran aktivitas atau pergerakan Kolaborasi : a. Lakukan pemerikasaan komponen darah b. Pemasangan infus c. Pemberian tranfusi (sesuai indikasi)23

dan kondisi TTV klien dapat klien mengindikasikan mengalami

perburukkan kondisi e. Penurunan asupan oksigen ke jaringan shock dapat risiko pada meningkatkan terjadinya

pasien f. Meningkatnya berisiko perdarahan pergerakan terhadap yang lebih

hebat dan meningkatkan terjadinya ruptur Kolaborasi : a. Adanya perubahan jumlah komponen membantu menentukan lanjutan b. Membantu telah hilang mengganti akibat darah dapat dalam intervensi

cairan dan elektrolit yang perdarahan c. Membantu mengganti

darah yang telah banyak hilang akibat perdarahan24

NO

DIAGNOSA TUJUAN

RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI Askep Shock Management: Cardiac 24 jam a. Monitor tanda dan gejala dari RASIONAL Shock Management: Cardiac a. Penurunan cardiac output dapat menyebabkan

5.

PK Syok Kardiogenik

Setelah selama

diberikan x

diharapkan syok kardiogenik

penurunan cardiac output25

dapat diatasi

b. Auskultasi suara paru-paru c. Kaji kondisi TTV dan status mental pasien Kolaborasi: a. Monitor perfusi adanya arteri ketidakadekuatan (dengan

penurunan kondisi pasien b. Adanya suara paru-paru tambahan mengindikasikan pada jalan nafasc. Kondisi TTV klien dapat

dapat adanya

obstruksi atau gangguan koronaria

pemasangan EKG) b. Monitor dan evaluasi adanya

mengindikasikan mengalami kondisi

klien

perburukkan

hipoksia jaringan : cek CRT

c. Berikan resusitasi cairan dan obat Kolaborasi: vasopressor sesuai indikasid. Persiapkan pasien untuk Cardiac

a. Penurunan koronaria

perfusi

arteri dapat

Revascularization coronary diinstruksikan)

(percutaneous intervention)(jika

mengindikasikan gangguan pada curah jantung b. Mengindikasikan gangguan perifer c. Pemberian resusitasi pada adanya jaringan

e. Berikan oksigen sesuai indikasi

26

bertujuan menormalkan mmHg d. Untuk vaskularisasi terutama dari jantung e. Membantu

ntuk MAP >90

memperbaiki pasien

meningkatkan

asupan oksigen ke jaringan

IMPLEMENTASI Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.

EVALUASI27

Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing masing diagnose telah tercapai.1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah

Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif. Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi. Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit

2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range) Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range)

3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) RR= 16-20 x/menit

4. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep selama x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti. 5. PK Syok Kardiogenik28

Setelah diberikan Askep selama x 24 jam diharapkan syok kardiogenik dapat diatasi

29