Trauma Thorax Porto

BAB I

LAPORAN KASUS

I.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B Jenis kelamin : Laki - laki

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 10/12/1997 (17thn) Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SLTA

Alamat : Jl. Bojong Indah No. 12 Masuk RS : 6 September 2015

Kel. Pondok Kelapa,

Kec.Duren Sawit, Jakarta Timur

ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis, tanggal: 7 September 2015

I.2 RIWAYAT PENYAKIT

Lokasi : ICU RSI Pondok Kopi Jakarta

Tanggal / waktu : 7 September 2015

Tanggal masuk : 6 September 2015

Keluhan utama : Luka robek di dada sebelah kiri bawah akibat terkena bacokan benda

tajam

Keluhan tambahan : nyeri dada ketika menarik napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pada tanggal 6 September 2015, pasien datang ke IGD dengan keluhan luka tusuk akibat

tawuran, mengenai dada kiri bagian bawah. Setelah itu pasien segera di bawa ke IGD RSIJPK.

Saat datang ke IGD pasien dalam keadaan sadar, mengaku ingat kejadian saat ditusuk. Pasien

merasa nyeri di bagian yang terkena tusukankan dan semakin nyeri jika pasien menarik napas.

Selain itu pasien juga merasa sesak napas. Sesak napas awalnya tidak ada, kemudian semakin

lama semakin dirasakan pasien.

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Dahulu

1

( ) Cacar ( ) Malaria ( ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( ) Cacar air ( ) Disentri ( ) Burut (Hernia)

( ) Difteri ( ) Hepatitis ( ) Penyakit Prostat

( ) Batuk Rejan ( ) Tifus Abdominalis( ) Wasir

( ) Campak ( ) Diabetes Melitus ( ) Ginjal

(+) Influenza ( ) Sifilis () Alergi

( ) Tonsilitis ( ) Gonore ()Tumor

( ) Khorea ( ) Hipertensi ( ) Penyakit Pembuluh

( ) Demam Rematik Akut( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Perdarahan Otak

( ) Pneumonia ( ) Ulkus Duodeni ( ) Psikosis

( ) Pleuritis ( ) Gastritis

( ) Tuberkulosis ( ) Batu Empedu Lain-lain: ( )

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit

apapun. Riwayat alergi obat disangkal.

RIWAYAT KELUARGA

Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma, serta alergi obat dalam keluarga disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN/POLA HIDUP

Pasien rajin berolahraga. Riwayat mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan terlarang

disangkal oleh pasien.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK 6 SEPTEMBER 2015

Status Generalis

Keadaan Umum

Kesan Sakit : tampak

sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

Nadi : 88 x/menit, teratur, isi cukup

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

2

Nafas : 20x / menit, tipe torakoabdominal

Suhu : 36O C

Kepala : Normocephali

Rambut : Rambut hitam distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal

Wajah : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan.

Mata :

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Tenang Palpebra Tenang

Tidak anemis,

tidak ikterik

Konjungtiva, Sklera Tidak anemis,

tidak ikterik

Jernih Kornea Jernih

Dalam Bilik mata depan Dalam

Bulat(+), isokor

refleks cahaya (+)

Iris, Pupil Bulat(+), isokor

refleks cahaya (+)

Jernih Lensa Jernih

Telinga :

Aurikula Dekstra Aurikula Sinistra

Normotia Bentuk Normotia

Tidak nyeri Nyeri tekan aurikula Tidak nyeri

Tidak nyeri Nyeri tekan tragus Tidak nyeri

Lapang, cairan (-) Liang telinga Lapang, cairan (-)

Minimal Serumen Minimal

Sulit dinilai Membran timpani Sulit dinilai

Hidung Bentuk : simetris

Sekret : -/-

Mukosa hiperemis : -/-

Bibir Simetris saat diam, mukosa normal, kering (-), sianosis (-)

Mulut Oral higiene buruk, gigi caries (-), trismus (-),

mukosa gusi dan pipi : merah muda, hiperemis (-), ulkus (-)

3

lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)

Tenggorokan Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring

tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)

Leher Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid

maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran

tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah, tekanan vena Jugularis

(JVP) : 5-2 cm H20

Thoraks Bentuk dada simetris pada saat statis dan dinamis, pernapasan

abdomino-thorakal, tidak ada retraksi.

Jantung Inspeksi : bentuk dada normal, iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga 6 di linea

midklavikula kiri

Perkusi : batas kanan jantung lebih sedikit dari linea sternalis

kanan dan batas kiri jantung 1 cm dar linea midklavikula kiri

Auskultasi : BJ I - II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru Inspeksi : bentuk dada normal, simetris statis dan dinamis

Palpasi : fremitus vokal simetris kanan dan kiri

Perkusi : sonor

o Batas paru - hati setinggi sela iga 6 linea midklavikula kanan

o Batas paru- lambung setinggi sela iga 8 linea aksilaris anterior

kiri

Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing

-/-

Abdomen Inspeksi : perut cembung, tidak dijumpai adanya efloresensi

pada kulit perut maupun benjolan

Palpasi : Distensi (+), NT (+), hepar dan lien tidak teraba

membesar.

Perkusi : hipertimpati

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Anogenetalia Jenis kelamin laki-laki

Ekstremitas Ekstremitas atas : Edema -/-

4

Akral hangat +/+

Deformitas -/-

Ekstremitas bawah : Edema +/+

Akral hangat +/+

Deformitas -/-

Kulit Warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis,

turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler <2 detik.

Vertebrae Bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)

Status Lokalis

Regio Thorax

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak tidak ada, retraksi tidak ada,

Tampak vulnus laceratum pada hemithorax sinistra sepanjang

linea midclavicularis – linea axilaris anterior sinistra ICS 6 – ICS

7, sudut luka lancip, ukuran panjang x lebar = 10 x 5 cm

Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri, krepitasi (-/-),

Nyeri tekan (+/-). Kedalaman luka 5 cm.

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium, 06 September 2015 (06. 54)

Darah Rutin Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 13,1 (L) 12,5 – 15,5

Leukosit 12,0 (H) 5,0 – 10,0

Hematokrit 39 (L) 40 – 50

Trombosit 500 (H) 150 – 400

5

Rontgen Thorax, 6 September 2015

Kesan:

Cor dan pulmo dalam batas normal

Struktur tulang tidak terlihat fraktur.

I.5 RESUME

Pasien seorang laki-laki berusia 18 tahun, datang ke IGD dengan keluhan terkena tusukan

di dada kiri bawah akibat tawuran, menyebabkan luka robek. Pasien segera di bawa ke IGD

RSIJPK. Saat datang ke IGD pasien dalam keadaan sadar, mengaku ingat kejadian saat ditusuk.

Pasien merasa nyeri di bagian yang terkena tusukan dan semakin nyeri jika pasien menarik

napas. Selain itu pasien juga merasa sesak napas, sesak napas awalnya tidak ada, kemudian

semakin lama semakin dirasakan.

Dari pemeriksaan fisik didapati status generalis dalam batas normal, status lokalis regio

thorax tampak vulnus laceratum pada hemithorax sinistra sepanjang linea midclavicularis – linea

axilaris anterior sinistra ICS 6 – ICS 7, sudut luka lancip, ukuran panjang x lebar x tinggi = 10cm

x 5cm x 5cm.

Dari hasil pemeriksaan foto thoraks, didapatkan kesan Cor dan pulmo dalam batas

normal, struktur tulang tidak terlihat fraktur.

I.6 DIAGNOSIS KERJA

Vulnus laceratum et regio hemithorax sinistra

6

I.7 PENATALAKSANAAN

O2 2 liter/menit

IVFD RL + tramadol 1 ampul

Injeksi ketorolac 1 ampul

Injeksi tetagam 1 ampul

Wound toilet

Konsul dr. Sp.B :

Rencana operasi

Puasakan pasien

Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr

I.8 PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad Bonam

Ad Sanationam : Dubia ad Bonam

Ad Fungtionam : Dubia ad Bonam

I.9 LAPORAN OPERASI

Tanggal : 6 September 2015 pukul 10. 30 – 11.30 WIB

Diagnosis pra bedah : vulnus laceratum er thorax sinistra

Diagnosis pasca bedah : vulnus laceratum er thorax sinistra dengan rupture paru lobus

bawah

Pasien dengan anastesi umum

Tampak luka tusuk dengan perdarahan dan paru yang robek terbuka sepanjang + 8cm

pada lobus kiri, dilakukan hecting primer

Dipasang selang WSD

Tidak ada perdarahan kembali, ditutup dengan vicril no.1

Luka ditutup

Instruksi Post Operasi :

Bila kesakitan tramadol 100 mg

Bila mula/muntah ondancentron 4 mg

Meropenem 3x 1 gr

7

Vit. C 4 x 200 mg

I.10 FOLLOW UP

Tanggal/

Hari

Perawatan

S O A P

6/09/ 2015,

12.00

ICU

OS dari OK

post OP

thoracotomy

& pasang

WSD

Kesadaran Dalam

pengaruh obat

TD: 86/33 mmHg

Nadi : 102x/menit,lemah

RR: 18x/menit

S: 37ºC

Status Generalis:

Mata : CA anemis +/+

Pulmo: SN vesikuler +/+

Rh -/- Wh-/-

Akral dingin

Post op

thoracotomy –

WSD ec

Vulnus

laceratum er.

Hemithorax

sinistra dengan

ruptur paru

lobus bawah

Instruksi dr. Sp.B :

Awasi TTV s/d

stabil

Puasa hingga BU

(+)

IVFD Asering 3

kolf/24 jam

Meropenem 3 x 1

gr

Paracetamol 4 x

500 mg IV

Cek Hb, bila < 10

transfusi PRC

Hitung produksi

WSD

Instruksi dr.Sp.An:

Vit. K 3 x 1 amp

satu hari

Kalnex 3 x 1

6/09/ 2015,

15.30

ICU

Sesak napas,

Nyeri daerah

yang

terpasang

selang WSD

GCS 15

TD: 69/40 mmHg

Nadi : 113x/menit,lemah

RR: 18x/menit

S: 37.8ºC

Post op

thoracotomy –

WSD ec

Vulnus

laceratum er.

Instruksi dr.Sp.An:

Loading asering

500 cc

Transfusi PRC 600

cc

8

Status Generalis:



Rh -/- Wh-/-

Akral dingin

WSD : produksi cairan

400 cc, undulasi +,

merah

Laboratorium

(6/09/2015, 12.13):

Hb : 7,1 (L)

Leukosit : 16. 6 (H)

Ht : 21 (L)

Trombosit : 423 (H)

Hemithorax

sinistra dengan

ruptur paru

lobus bawah

Bila TD belum

naik setelah

transfusi

dobuject 5 mcg

dan vascon 0,05

mcg

Instruksi dr. Sp. B:

Acc transfusi PRC

Terapi lain lanjut

7/09/2015

ICU

Sesak napas

berkurang,

Nyeri daerah

yang

terpasang

selang WSD

GCS 15

TD: 118/81 mmHg

Nadi : 85x/menit

RR: 16x/menit

S: 37.3ºC



Rh -/- Wh-/-

Akral hangat


50 cc, undulasi -, merah

Laboratorium

(6/09/2015, 06.08):

Hb : 10,4 (L)

Post op

thoracotomy –

WSD hari I


Terapi lanjut

Awasi perdarahan

Dobuject dan

vascon stop

Ro thorax post

WSD

Boleh pindah

ruangan

Instruksi dr.Sp.An:

IVD Asering

1500/24 jam

9

Rontgent Thorax 7/09/2015:

Kesan :

Dibanding foto sebelumnya pulmo

tampak perbaikan

Cor dalam batas normal

Tip WSD di intra abdomen, sub

diafragma kiri?.

Tanggal/

Hari

Perawatan

S O A P

8/09/2015 Sesak

(-),Nyeri

daerah yang

terpasang

selang WSD

GCS 15

TD: 120/80 mmHg

Nadi : 85x/menit

RR: 20x/menit

S: 36.5ºC



Rh -/- Wh-/-

Akral hangat


minimal, undulasi -

Laboratorium

(8/09/2015, 21.04):

Hb : 8.3

Leukosit : 6300

Albumin : 2.8 (L)

Post op

thoracotomy –

WSD hari II


Terapi lanjut

Aff DC

Transfusi PRC 500

cc

Cek albumin

Klem WSD jika

sesak lepas klem

9/092015 Sesak (-), GCS 15 Post op Instruksi dr. Sp. B:

10

Nyeri daerah

yang

terpasang

selang WSD

TD: 110/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

RR: 20x/menit

S: 37,4ºC


Rh -/- Wh-/-

thoracotomy –

WSD hari III

Terapi lanjut

Aff WSD

Ro thorax ulang

10/09/2015 (-) GCS 15

TD: 120/80 mmHg

Nadi : 84x/menit

RR: 20x/menit

S: 36,4ºC


Rh -/- Wh-/-

Kesan Ro thorax post

WSD : efusi pleura kiri

Post op

thoracotomy –

WSD hari IV


Boleh pulang

Obat pulang :

As. Mefenamat 3 x

1 tab

Fixacep 2 x 200

mg

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

11

II.1. DEFINISI

Trauma toraks adalah semua rudapaksa yang mengenai toraks yang meliputi dinding

toraks dan segenap isinya baik rudapaksa tajam, tumpul maupun tajam.3

II.2. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Anatomi Rongga Thorax

Rongga thorax dibatasi oleh iga-iga, yang bersatu di bagian belakang pada vertebra

thoracalis dan di depan pada sternum. Kerangka rongga thorax, meruncing pada bagian atas dan

berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di

anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga

memisahkan articulatio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk

tepi kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas

clavicula dan di atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk.

Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior

thorax. Musculus latissimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan musculus gelang bahu lainnya

membentuk lapisan musculus posterior dinding posterior thorax. Tepi bawah musculus pectoralis

mayor membentuk lipatan/plika axillaris posterior.

Dada berisi organ vital yaitu paru dan jantung. Pernafasan berlangsung dengan bantuan

gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu musculus

interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan

terhisap melalui trakea dan bronkus.

Pleura adalah membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik. Disana

terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura

visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan

mediastinum bersama – sama dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding dalam thorax dan

diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan

ekspansi paru – paru normal, hanya ruang potensial yang ada.

Diafragma bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam kartilago kosta,

dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal, bagian muskuler melengkung membentuk

12

tendo sentral. Nervus frenikus mempersarafi motorik dari interkostal bawah mempersarafi

sensorik. Diafragma yang naik setinggi putting susu, turut berperan dalam ventilasi paru – paru

selama respirasi biasa / tenang sekitar 75%.

Fisiologi

Rongga thorax dapat dibandingkan dengan suatu pompa tiup hisap yang memakai pegas,

artinya bahwa gerakan inspirasi atau tarik napas yang bekerja aktif karena kontraksi otot

intercostals menyebabkan rongga thorax mengembang, sedangkan tekanan negatif yang

meningkat dalam rongga thorax menyebabkan mengalirnya udara melalui saluran napas atas ke

dalam paru. Sebaliknya, mekanisme ekspirasi atau keluar napas, bekerja pasif karena

elastisitas/daya lentur jaringan paru ditambah relaksasi otot intercostals, menekan rongga thorax

hingga mengecilkan volumenya, mengakibatkan udara keluar melalui jalan napas.

Adapun fungsi dari pernapasan adalah:

1. Ventilasi: memasukkan/mengeluarkan udara melalui jalan napas ke dalam/dari paru dengan

cara inspirasi dan ekspirasi tadi.

2. Distribusi: menyebarkan/mengalirkan udara tersebut merata ke seluruh sistem jalan napas

sampai alveoli

3. Difusi: oksigen dan CO2 bertukar melaluimembran semipermeabel pada dinding alveoli

(pertukaran gas)

4. Perfusi: Darah arterial di kapiler-kapiler meratakan pembagian muatan oksigennya dan darah

venous cukup tersedia untuk digantikan isinya dengan muatan oksigen yang cukup untuk

menghidupi jaringan tubuh.

Setiap kegagalan atau hambatan dari rantai mekanisme tersebut akan menimbulkan

gangguan pada fungsi pernapasan, berarti berakibat kurangnya oksigenasi jaringan tubuh. Hal ini

misalnya terdapat pada suatu trauma pada thorax. Adanya lubang di dinding dada atau di pleura

visceralis akan menyebabkan udara masuk kedalam rongga pleura, sehingga pleura visceralis

terlepas dari pleura parietalis dan paru tidak lagi ikut dengan gerak napas dinding toraks dan

diafragma. Hal ini terjadi pada pneumotoraks. Jika dipasang penyalir tertutup yang diberi

tekanan negatif, udara ini akan terhisap dan paru dapat dikembangkan lagi. 2

II.3. KLASIFIKASI

Menurut Marijata (2006), berdasarkan penyebabnya trauma toraks dibagi menjadi 2, yaitu:

13

1. Trauma toraks terbuka

Akibat luka tusuk atau luka yang menembus/membuat lubang.

Patologi pembedahan : trauma yang menusuk pada dinding dada akibat pisau,

tembakan pistol, atau luka lain besar kemungkinannya terjadi komplikasi berupa

pneumotoraks, kerusakan organ visceral intratorakal, dan infeksi.

2. Trauma toraks tertutup

Akibat trauma tumpul, deselerasi, atau luka remuk.

Patologi pembedahan : trauma tumpul langsung pada dinding dada terjadi akibat luka

tabrak, terkena dashboard dan kemudi setir yang dapat menyebabkan patah tulang

iga, dada flail (flail chest) dengan gerakan paradoksal, ruptur diafragma, atau

komplikasi kardiovaskuler yang serius. Kekerasan deselerasi, yang dapat terjadi pada

kecelakaan pesawat dan mobil besar kemungkinannya menyebabkan ruptur aorta

descenden distal arteri subclavia dan ruptur diafragma. Luka yang remuk/hancur

menyebabkan perdarahan intraalveolar, hematom pulmo dan hipoksia.

II.4. PATOFISIOLOGI

Secara singkat patofisiologi dari trauma toraks meliputi : 3

1. Perdarahan

Keluar (exsanguinasi)

Tertampung pada rongga pleura (hematotoraks)

Perdarahan kecil-kecil, masuk kedalam jaringan (hematoma)

Perdarahan intraalveolar, diikuti kolapsnya kapiler-kapiler dan atelektasis, hingga

tahanan perifer di paru meningkat, diikuti aliran darah menurun dan akan terjadi

gangguan pertukaran gas.

Perdarahan tertampung pada cavum pericardii (tamponade cordis)

2. Kerusakan akveoli/jalan napas/pleura sehingga pernapasan bocor

Tertampung pada cavum pleura (pneumotoraks)

Tempat kebocoran bersifat katub/ventil, terjadi pneumotoraks desakan (tension

pneumotorax)

Udara masuk kedalam jaringan bawah kulit (emfisema kutis)

Udara masuk kedalam jaringan di mediastinum (emfisema mediastinum)

14

3. Patah tulang iga

Timbulnya rasa nyeri, sehingga penderita tidak mau bernafas (terjadi gangguan

ventilasi) dan tidak mau batuk (sekret/dahak terkumpul/tidak bisa keluar).

Terjadi fail chest bila patah tulang iga jamak dan segmental (lebih dari satu tempat)

4. Kompresi pada dada dapat menimbulkan terjadinya asfiksia traumatika

II.5 GAMBARAN KLINIS4,6

Gambaran klinis dari trauma toraks tergantung dari struktur atau organ dalam rongga

thorax yang mengalami kelainan akibat trauma, diantaranya terdiri dari : Nyeri, dyspneu – akibat

fraktur, pneumotoraks, hematotoraks, flail chest, ruptur diafragma, ruptur trakhea atau bronkhus

utama atau kerusakan serius organ viseral; pernapasan yang tiba-tiba meningkat (sesak napas

memburuk secara cepat) merupakan ciri khas terjadinya pneumotoraks desak (tension

pneumothorax). Selain itu dapat juga terjadi :

1. Syok – akan parah jika berhubungan dengan kerusakan organ dalam

2. Trauma dinding dada – tampak memar, gerakan dinding dada paradoksal, atau nyeri

pada fraktur kosta.

3. Emfisema subkutis – krepitasi di bawah tangan pemeriksa akibat udara yang masuk

ke subkutan, disebabkan fraktur kosta atau rupturnya trakhea daerah

servikal/bronkhus.

4. Emfisema Mediastnum dengan Mediastinitis – ditandai dengan nyeri atau suara

ngik-ngik dari laring dan suara klik parakardial yang terjadi bersamaan dengan

suara jantung dicurigai adanya rutur esofagus atau trakhea.

5. Deviasi trakhea – akibat pneumotoraks hebat atau hematoraks pada sisi sebelahnya,

akibat kolapsnya paru pada sisi yang sama.

6. Peningkatan Tekanan Vena Jugularis (Jugular Vwenous Pressure/JVP) – terjadi

pada tamponade kordis akibat hemoperikardiva

7. Paru – hipersonor menunjukkan pneumotoraks, dan suara napas yang menurun atau

hilang menunjukkan hemothoraks, pneumothoraks atau kolaps paru. 4,6

Berikut adalah keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang berbahaya dan mematikan bila

tidak dikenali dan di-tatalaksana dengan segera:

1. Obstruksi jalan napas

Tanda: dispnoe, wheezing, batuk darah

15

PF:stridor, sianosis, hilangnya bunyi nafas

Ro toraks: non-spesifik, hilangnya air-bronchogram, atelektasis

2. Tension pneumotoraks

Tanda : dispnoe, hilangnya bunyi napas, sianosis, asimetri toraks, mediastinal shift

Ro toraks (hanya bila pasien stabil) : pneumotoraks, mediastinal shift

3. Perdarahan masif intra-toraks (hemotoraks masif)

Tanda: dispnoe, penampakan syok, hilang bunyi napas, perkusi pekak, hipotensif

Ro toraks: opasifikasi hemitoraks atau efusi pleura

4. Tamponade

Tanda: dispnoe, Trias Beck (hipotensi, distensi vena, suara jantung menjauh), CVP > 15

Ro toraks: pembesaran bayangan jantung, gambaran jantung membulat

5. Ruptur aorta

Tanda: tidak spesifik, syok

Ro toraks: pelebaran mediastinum, penyempitan trakhea, efusi pleura

6. Ruptur trakheobronhial

Tanda: Dispnoe, batuk darah

Ro toraks: tidak spesifik, dapat pneumotoraks, hilangnya air-bronchograms

7. Ruptur diafragma disertai herniasi visera

Tanda: respiratory distress yang progresif, suara usus terdengar di toraks

Ro toraks : gastric air bubble di toraks, fraktur iga-iga terbawah, mediastinal shift

8. Flail chest berat dengan kontusio paru

Tanda: dispnoe, syok, asimetris toraks, sianosis

Ro toraks: fraktur iga multipel, kontusio paru, pneumotoraks, effusi pleura

9. Perforasi esofagus

Tanda: Nyeri, disfagia, demam, pembengkakan daerah servikal

Ro toraks: udara dalam mediastinum, pelebaran retrotracheal-space, pelebaran

mediastinum, efusi pleura, pneumotoraks

II.6 PENATALAKSANAAN TRAUMA THORAX

Prinsip

Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary

survey - secondary survey)

16

Standar pemeriksaan diagnostik (hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah :

portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan

melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk

menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan

nyawa.

Pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah

melakukan prosedur penanganan trauma.

PRIMARY SURVEY

Airway

Assessment :

perhatikan patensi airway

dengar suara napas

perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada

Management :

inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust,

hilangkan benda yang menghalangi jalan napas

re-posisi kepala, pasang collar-neck

lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)

Breathing

Assesment

Periksa frekwensi napas

Perhatikan gerakan respirasi

Palpasi toraks

Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management:

Lakukan bantuan ventilasi bila perlu

Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open

pneumotoraks, hemotoraks, flail chest

Circulation

Assesment

17

Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi

Periksa tekanan darah

Pemeriksaan pulse oxymetri

Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management

Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

Torakotomi emergency bila diperlukan

Operasi Eksplorasi vaskular emergency

II.7 KELAIAN AKIBAT TRAUMA THORAX DAN TATALAKSANANYA

TRAUMA PADA DINDING DADA

FRAKTUR IGA

Fraktur pada iga (costae) merupakan kelainan tersering yang diakibatkan trauma tumpul pada

dinding dada. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh karena luas permukaan

trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Fraktur iga terutama pada iga

IV-X (mayoritas terkena). Perlu diperiksa adanya kerusakan pada organ-organ intra-toraks dan

intra abdomen.

Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar atau spleen) bila terdapat fraktur pada

iga VIII-XII. Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama ekstremitas atas dan kepala

(pleksus brakhialis, a/v subklavia, dsb.), bila terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula.

Penatalaksanaan

1. Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif (analgetika)

2. Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks, pneumotoraks)

3. Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit pneumotoraks, hematotoraks,

atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah:

Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block)

Bronchial toilet

Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leko, Tromb, dan analisa gas darah

Cek Foto Ro berkala

Penatalaksanaan fraktur iga multipel yang disertai penyulit lain (seperti: pneumotoraks,

hematotoraks dsb.), ditujukan untuk mengatasi kelainan yang mengancam jiwa secara langsung,

18

diikuti oleh penanganan pasca operasi/tindakan yang adekuat (analgetika, bronchial toilet, cek

lab dan ro berkala), sehingga dapat menghindari morbiditas/komplikasi.

Komplikasi tersering adalah timbulnya atelektasis dan pneumonia, yang umumnya akibat

manajemen analgetik yang tidak adekuat.

FRAKTUR KLAVIKULA

Cukup sering sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau disertai trauma

pada sendi bahu ).

Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah)

Deformitas, nyeri pada lokasi taruma.

Foto Rontgen tampak fraktur klavikula

Penatalaksanaan

1. Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu. Pemberian analgetika.

2. Operatif : fiksasi internal

Komplikasi : timbulnya malunion fracture dapat mengakibatkan penekanan pleksus brakhialis

dan pembuluh darah subklavia.

FRAKTUR STERNUM

Insidens fraktur sternum pada trauma toraks cukup jarang, umumnya terjadi pada

pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan.

Biasanya diakibatkan trauma langsung dengan gaya trauma yang cukup besar

Lokasi fraktur biasanya pada bagian tengah atas sternum

Sering disertai fraktur Iga.

Adanya fraktur sternum dapat disertai beberapa kelainan yang serius, seperti:

kontusio/laserasi jantung, perlukaan bronkhus atau aorta.

Tanda dan gejala: nyeri terutama di area sternum, krepitasi

Pemeriksaan

Seringkali pada pemeriksaan Ro toraks lateral ditemukan garis fraktur, atau gambaran

sternum yang tumpang tindih.

Pemeriksaan EKG : 61% kasus memperlihatkan adanya perubahan EKG (tanda trauma

jantung).

19

Penatalaksanaan

1. Untuk fraktur tanpa dislokasi fragmen fraktur dilakukan pemberian analgetika dan

observasi tanda2 adanya laserasi atau kontusio jantung

2. Untuk fraktur dengan dislokasi atau fraktur fragmented dilakukan tindakan operatif untuk

stabilisasi dengan menggunakan sternal wire, sekaligus eksplorasi adanya perlukaan pada

organ atau struktur di mediastinum.

DISLOKASI SENDI STERNOKLAVIKULA

Kasus jarang

Dislokasi anterior : nyeri, nyeri tekan, terlihat "bongkol klavikula" (sendi

sternoklavikula) menonjol kedepan

Posterior : sendi tertekan kedalam

Pengobatan : reposisi

FLAIL CHEST

Definisi

Flail chest adalah area thoraks yang “melayang” (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel

berturutan ≥ 3 iga , dan memiliki garis fraktur ≥ 2 (segmented) pada tiap iganya dapat tanpa atau

dengan fraktur sternum. Akibatnya adalah: terbentuk area “flail” segmen yang mengambang

akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada.

Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi, sehingga

udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan banyak udara ini akan masuk pada

paru ipsilateral selama fase ekspirasi, keadaan ini disebut dengan respirasi pendelluft. Fraktur

pada daerah iga manapun dapat menimbulkan flail chest.

Dinding dada mengambang (flail chest) ini sering disertai dengan hemothoraks, pneumothoraks,

hemoperikardium maupun hematoma paru yang akan memperberat keadaan penderita.

Komplikasi yang dapat ditimbul yaitu insufisiensi respirasi dan jika korban trauma masuk rumah

sakit, atelectasis dan berikut pneumonia dapat berkembang.

Karakteristik

Gerakan "paradoksal" dari (segmen) dinding dada saat inspirasi/ekspirasi; tidak terlihat

pada pasien dalam ventilator

20

Menunjukkan trauma hebat

Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas)

Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air movement, yang

seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri. Pada pasien dengan flail chest tidak

dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada daerah flail secara eksterna, seperti melakukan

splint/bandage yang melingkari dada, oleh karena akan mengurangi gerakan mekanik

pernapasan secara keseluruhan.

Penatalaksanaan

sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda kegagalan pernapasan

atau karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD

berkala dan takipneu

pain control

stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui operasi)

bronchial toilet

fisioterapi agresif

tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet

Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:

1. Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks masif, dsb)

2. Gagal/sulit weaning ventilator

3. Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)

4. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)

5. Menghindari cacat permanen

Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak didapatkan lagi area "flail"

TRAUMA PADA PLEURA DAN PARU

PNEUMOTHORAX

Adalah kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang terperangkap

dalam rongga pleura maka akan menyebabkan peningkatan tekanan negatif intrapleura sehingga

mengganggu proses pengembangan paru. Merupakan salah satu dari trauma tumpul yang sering

21

terjadi akibat adanya penetrasi fraktur iga pada parenkim paru dan laserasi paru. Pneumothoraks

bisa juga terjadi akibat decelerasi atau barotrauma pada paru yang tanpa disertai adanya fraktur

iga. Pasien akan melaporkan adanya nyeri atau dispnea dan nyeri pada daerah fraktur. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan melemahnya suara pernapasan. pneumothoraks terbagi atas tiga

yaitu: simple, open, dan tension pneumothorax.

Simple Pneumothorax

Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang progresif.

Ciri:

Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)

Tidak ada mediastinal shift

PF: bunyi napas ↓ , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada ↓

Penatalaksanaan: WSD

Tension Pneumothorax

Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin lama

semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension ditemukan mekanisme ventil (udara

dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar).

Ciri:

Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total paru,

mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi trakhea → venous

return ↓ → hipotensi & respiratory distress berat.

Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu, hipotensi,

JVP ↑, asimetris statis & dinamis

Merupakan keadaan life-threatening → tdk perlu Ro

Penatalaksanaan:

1. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula)

2. WSD

Open Pneumothorax

Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar dan masuk

rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar.

Dikenal juga sebagai sucking-wound. Terjadi kolaps total paru.

Penatalaksanaan:

22

1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil)

2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka

3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks lain.

4. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

HEMATOTHORAX

Definisi: Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul atau tembus

pada dada.

Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria interna. Perlu

diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga pasien

hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan

yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi terkumpul di dalam rongga toraks.

Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau jumlah darah

yang terakumulasi. Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas hemodinamik dan

depresi pernapasan

Pemeriksaan

Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil)

Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru

Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks

Indikasi Operasi

Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD):

Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan WSD < 4 jam setelah

kejadian trauma.

Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turut

Perdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turut

Perdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam

Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila produksi WSD:

≥ 200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut

≥ 300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut

≥ 500 cc dalam ≤ 1 jam

Penatalaksanaan

23

Tujuan:

Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya.

Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasi.

Tindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau operasi torakotomi cito (eksplorasi) untuk

menghentikan perdarahan

Water Sealed Drainage

Fungsi WSD sebagai alat:

1. Diagnostik

2. Terapeutik

3. Follow-up

Tujuan:

1. Evakuasi darah/udara

2. Pengembangan paru maksimal

3. Monitoring

Indikasi pemasangan:

Pneumotoraks

Hematotoraks

Empiema

Effusi pleura lainnya

Pasca operasi toraks

Monitoring perdarahan, kebocoran paru atau bronkhus, dsb.

Tindakan :

Lokasi di antara garis aksilaris anterior dan posterior pada sela iga V atau VI.

Pemasangan dengan teknik digital tanpa penggunaan trokard.

Indikasi pencabutan WSD :

1. Tercapai kondisi: produksi < 50 cc/hari selama 3 hari berturut-turut, dan undulasi negatif

atau minimal, dan pengembangan paru maksimal.

2. Fungsi WSD tidak efektif lagi (misal: adanya sumbatan, clot pada selang, dsb.)

KONTUSIO PARU

24

Terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat yang tinggi

dan luka tembakdengan peluru cepat (high velocity) maupun setelah trauma tumpul

thoraks.

Dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan edema

parenkim. Penyulit ini sering terjadi pada trauma dada dan potensial menyebabkan

kematian.

Tanda dan gejalanya adalah sesak nafas/dyspnea, hipoksemia, takikardi, suara nafas

berkurang atau tidak terdengar pada sisi kontusio, patah tulang iga, sianosis.

Patofisiologi : kontusio/cedera jaringan → edema dan reaksi inflamasi → lung

compliance ↓ → ventilation-perfusion mismatch → hypoxia & work of breathing ↑

Diagnosis : ro toraks dan pemeriksaan lab (PaO2 ↓)

Manifestasi klinis dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma

Penatalaksanaan

Tujuan:

Mempertahankan oksigenasi

Mencegah/mengurangi edema

Tindakan : bronchial toilet, batasi pemberian cairan (iso/hipotonik), O2, pain control, diuretika,

bila perlu ventilator dengan tekanan positif (PEEP > 5)

LASERASI PARU

Definisi : Robekan pada parenkim paru akibat trauma tajam atau trauma tumpul keras yang

disertai fraktur iga, sehingga dapat menimbulkan hemothoraks dan pneumothoraks. Mekanisme

terjadinya pneumothoraks oleh karena meningkatnya tekanan intraalveolar yang disebabkan

adanya tubrukan yang kuat pada thoraks dan robekan pada percabangan trakeobronchial atau

esophagus. Perdarahan dari laserasi paru dapat berhenti, menetap, atau berulang.

Manifestasi klinik umumnya adalah : hemato + pneumotoraks

Penatalaksanaan umum : WSD

Indikasi operasi :

Hematotoraks masif (lihat hematotoraks)

Adanya contiuous buble pada WSD yang menunjukkan adanya robekan paru

Distress pernapasan berat yang dicurigai karena robekan luas

25

RUPTUR DIAFRAGMA

Ruptur diafragma pada trauma toraks biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada

daerah toraks inferior atau abdomen atas.

Trauma tumpul di daerah toraks inferior akan mengakibatkan peningkatan tekanan intra

abdominal mendadak yang diteruskan ke diafragma. Ruptur terjadi bila diafragma tidak

dapat menahan tekanan tersebut.

Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus pada daerah toraks inferior.

Pada keadaan ini trauma tembus juga akan melukai organ-organ lain (intratoraks atau

intraabdominal).

Ruptur umumnya terjadi di "puncak" kubah diafragma (sentral) ataupun dapat kita curigai

bila terdapat luka tusuk dada yang didapatkan pada: dibawah ICS 4 anterior, didaerahh

ICS 6 lateral, didaerah ICS 8 posterior.

Kejadian ruptur diafragma sebelah kiri lebih sering daripada diafragma kanan

Akan terjadi herniasi organ viseral abdomen ke toraks

Kematian dapat terjadi dengan cepat setelah terjadinya trauma oleh karena shock dan

perdarahan pada cavum pleura kiri.

Dapat terjadi ruptur ke intra perikardia

Diagnostik:

Riwayat trauma tumpul toraks inferior atau abdomen

Tanda dan gejala klinis (sesak/respiratory distress), mual-muntah, tanda abdomen akut)

Ro toraks dengan NGT terpasang (pendorongan mediastinum kontralateral, terlihat

adanya organ viseral di toraks)

CT scan toraks

Penatalaksanaan:

Torakotomi eksplorasi (dapat diikuti dengan laparotomi)

RUPTUR TRAKEA DAN BRONKUS

Ruptur trakea dan bronkus utama dapat disebabkan oleh trauma tajam maupun trauma tumpul

dimana angka kematian akibat penyulit ini adalah 50%. Pada trauma tumpul ruptur terjadi pada

saat glottis tertutup dan terdapat peningkatan hebat dan mendadak dari tekanan saluran

trakeobronkial yang melewati batas elastisitas saluran trakeobronkial ini. Kemungkinan kejadian

26

ruptur bronkus utama meningkat pada trauma tumpul thoraks yang disertai dengan fraktur iga 1

sampai 3, lokasi tersering adalah pada daerah karina dan percabangan bronkus. Pneumothoraks,

pneumomediatinum, emfisema subkutan dan hemoptisis, sesak nafas,dan sianosis dapat

merupakan gejala dari ruptur ini.

TRAUMA ESOFAGUS

Penyebab trauma/ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh trauma tajam/tembus.

Pemeriksaan Ro toraks: Terlihat gambaran pneumomediastinum atau efusi pleura

Diagnostik: Esofagografi

Tindakan: Torakotomi eksplorasi

TRAUMA JANTUNG

Tamponade jantung terdapat pada 20% penderita dengan trauma thoraks yang berat, trauma

tajam yang mengenai jantung akan menyebabkan tamponade jantung dengan gejala trias Beck

yaitu distensi vena leher, hipotensi dan menurunnya suara jantung. Kontusio miokardium tanpa

disertai ruptur dapat menjadi penyebab tamponade jantung.

Kecurigaan trauma jantung :

Trauma tumpul di daerah anterior

Fraktur pada sternum

Trauma tembus/tajam pada area prekordial (parasternal kanan, sela iga II kiri, grs mid-

klavikula kiri, arkus kosta kiri)

Diagnostik

Trauma tumpul : EKG, pemeriksaan enzim jantung (CK-CKMB / Troponin T)

Foto toraks : pembesaran mediastinum, gambaran double contour pada mediastinum

menunjukkan kecurigaan efusi perikardium

Echocardiography untuk memastikan adanya effusi atau tamponade

Penatalaksanaan

1. Adanya luka tembus pada area prekordial merupakan indikasi dilakukannya torakotomi

eksplorasi emergency

2. Adanya tamponade dengan riwayat trauma toraks merupakan indikasi dilakukannya

torakotomi eksplorasi.

27

3. Adanya kecurigaan trauma jantung mengharuskan perawatan dengan observasi ketat

untuk mengetahui adanya tamponade

Komplikasi

Salah satu komplikasi adanya kontusio jantung adalah terbentuknya aneurisma ventrikel

beberapa bulan/tahun pasca trauma.

RUPTUR AORTA

Ruptur Aorta sering menyebabkan kematian penderitanya, dan lokasi ruptur tersering adalah di

bagian proksimal arteri subklavia kiri dekat ligamentum arteriosum. Hanya kira-kira 15% dari

penderita trauma thoraks dengan ruptur aorta ini dapat mencapai rumah sakit untuk mendapatkan

pertolongan. Kecurigaan adanya ruptur aorta dari foto thoraks bila didapatkan mediastinum yang

melebar, fraktur iga 1 dan 2, trakea terdorong ke kanan, gambaran aorta kabur, penekanan

bronkus utama kiri.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rachmad, K. B., Purba, R. T., 1991, Trauma Torak dan Laporan Kasus Trauma Torak dalam

Simposium Pengenalan Dini Dan Penatalaksanaan Pada Kasus Trauma, Fakultas Kedokteran

28

Universitas Kristen Indonesia, Jakarta: 25-35

2. Sjamsuhidajat, R., de Jong W., 1997, Buku-Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta:

512-524

3. Anonym, 2000, Standar Pelayanan Medis RSUP DR.Sardjito, jilid 3, 2nd ed, Medika Fakultas

Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta: 167-172

4. Marijata, 2006, Trauma Dada dalam Pengantar Dasar Bedah Klinis, Unit Pelayanan Kampus

(UPK) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta: 18-26

5. Anonym, 2006, Primary Trauma Care,

http://www.primarytraumacare.org/PTCMain/Training/pfd/PTC_INDO.pdf

6. Anonym, 2006, Chest Injury, http://www.madsci.com/manu/trau_che.htm#60

7. 1. Komisi Trauma IKABI. Advanced Trauma Life Support Untuk Dokter. Jakarta : Komisi

Trauma IKABI. 2004

29

http://www.primarytraumacare.org/PTCMain/Training/pfd/PTC_INDO.pdf

http://www.madsci.com/manu/trau_che.htm#60

Trauma Thorax Porto

Documents

Transcript of Trauma Thorax Porto