KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala karunia dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisanreferat dengan judul Penatalaksanaan Trauma Thorax di RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo PeriodeJanurai 2009-Desember 2012.Tujuan penulisan ini untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti Kepanitraan Klinik di bagian Ilmu Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo, Purwokerto.Dalam kesempatan ini perkenankanlah penulis untuk menyampaikan ucapan terima kasih kepada :1. dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp.Bselaku pembimbing yang telah memberikan arahan pada presus ini.2. Teman-teman dan semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan presus ini.Kami menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih jauh dari kesempurnaan serta masih banyak terdapat kekurangan.Kami berharap semoga presentasi kasus ini dapat memberikan manfaat bagi para pembaca serta perkembangan ilmu pengetahuan khususnya dalam bidang kedokteran.

Purwokerto, Maret 2013

Penulis

I. PENDAHULUAN

A. Latar BelakangTrauma thoraks masih menjadi salah satu penyebab utama kematian pada seluruh kelompok usia dengan angka kejadian yang cukup tinggi, yaitu 25 - 50% dari semua cedera traumatik (Hunt, Greaves dan Owen, 2005). Cedera thoraks menduduki peringkat ketiga terbanyak pada kasus-kasus trauma, setelah cedera pada kepala ekstremitas. Tingkat mortalitas rata-rata sebesar 10,1 %, terbanyak pada pasien dengan cedera kardiak atau cedera trakheobronkhial-oesophageal. Lebih jauh lagi, adanya cedera thoraks dalam setting trauma multisitemik dapat meningkatkan mortalitas pasien secara signifikan. Cedera seperti flail chest, kontusio pulmo, hemothoraks, dan pneumothoraks dapat dapat menimbulkan berbagai komplikasi (Kaewlai, Avery, Asrani, dan Novelline, 2008).Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul.Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan tembakan.Cedera thoraks sering disertai dengan cedera perut, kepala, dan ekstremitas sehingga merupakan cedera multipel. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit, dan banyak di antara kematian ini sebenarnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan diagnostic dan terapi. Kurang dari 10% dari cedera tumpul thorakdan hanya 15-30% dari cedera tembus thoraks yang membutuhkan tindakan thorakotomi (American College of Surgeons, 2004). Cedera dada yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan napas, hemotoraks massif, tamponade jantung, pneumothoraks, flail chest, pneumothoraks terbuka, dan kebocoran udara trakea-bronkus. Semua kelainan ini menyebabkan gawat dada atau thoraks akut yang analog dengan gawat abdomen, dalam arti diagnosis harus ditegakkan secepat mungkin dan penanganan dilakukan segera untuk mempertahankan pernapasan, ventilasi paru, dan perdarahan. Sering tindakan yang diperlukan untuk menyelamatkan penderita bukan merupakan tindakan operasi, seperti aspirasi rongga pleura, aspirasi rongga pericardium, menutup sementara luka dada, membebaskan jalan napas, pengontrol nyeri, dan perawatan suportif lainnya (Lukitto, Rachmad, dan Manuaba, 2004; Wanek dan Mayberry, 2004).Dengan tingginya angka kejadian trauma thoraks yang menyebabkan cedera dinding dada dan paru, penting bagi dokter umum untuk mengetahui mekanisme dan penatalaksanaan trauma thoraks untuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditasnya.

B. Perumusan MasalahBeberapa permasalahan yang akan dirumuskan adalah:1. Berapa jumlah pasien trauma thoraks dan bagaimana distribusinya berdasarkan usia dan jenis kelamin di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto periode Januari 2009 - Desember 2012?2. Bagaimana penatalaksanaan pasien trauma thoraksdi RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto periode Januari 2009 - Desember2012?

C. Tujuan Penelitian1. Mengetahui jumlah pasien trauma thoraksdan distribusinya berdasarkanusia dan jenis kelamin di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto periode Januari 2009 - Desember2012.2. Mengetahui penatalaksanaan pasien trauma thoraksdi RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto periode Januari 2009 - Desember2012.

D. Manfaat PenelitianPenelitian ini diharapkan dapat memberi data ilmiah terkait dengan jumlah pasien trauma thoraksdan distribusinya menurut umur dan jenis kelamin serta penatalaksanaan pasien trauma thoraksdi RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto periode Januari 2009 - Desember2012.

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan FisiologiDada berisi organ vital yaitu paru dan jantung. Pernapasan berlangsung dengan gerak dinding dada. Jaringan paru dibentuk oleh jutaan alveolus yang mengembang dan mengempis tergantung pada mengembang atau mengecilnya rongga dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernapasan, yaitu m. intercostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar dan paru mengembang sehingga udara terisap ke alveolus melalui trakea dan bronkus (Lukitto, Rachmad, dan Manuaba, 2004).Sebaliknya, bila m. intercostalis melemas, dinding dada mengecil kembali dan udara terdorong ke luar. Sementara itu, karena tekanan intra abdomen, diafragma akan naik ketika m. intercostalis tidak berkontraksi. Ketiga faktor ini, yaitu kelenturan dinding toraks, kekenyalan jaringan paru, dan tekanan intra abdomen, menyebabkan ekspirasi jika otot interkostal dan diafragma kendur dan tidak mempertahankan keadaan inspirasi. Dengan demikian, ekspirasi merupakan kegiatan yang pasif (Lukitto, Rachmad, dan Manuaba, 2004).Jika pernapasan gagal karena otot pernapasan tidak bekerja, ventilasi paru dapat dibuat dengan meniup cukup kuat agar paru mengembang di dalam toraks bersamaan dengan mengembangnya toraks.Kekuatan tiupan harus melebihi kelenturan dinding dada, kekenyalan jaringan paru, dan tekanan intra abdomen. Hal ini dilakukan pada ventilasi dengan respirator (Lukitto, Rachmad, dan Manuaba, 2004).Adanya lubang di dinding dada atau di pleura viseralis akan menyebabkan udara masuk ke cavum pleura sehingga pleura viseralis terlepas dari pleura parietalis dan pulmo tidak lagi ikut dengan gerak napas dinding toraks dan diafragma. Hal ini terjadi pada pneumotoraks. Jika dipasang drainase tertutup yang diberi tekanan negative, maka udara ini akan terisap dan pulmo dapat mengembang lagi (Lukitto, Rachmad, dan Manuaba, 2004).

Gambar 2.1. Topografi Thoraks(Martini, 2000)

B. PatofisiologiHipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh cedera toraks, Hipoksia jaringan merupakan akibat dari tdak adekuatnya pengangkutan oksigenke jaringan oleh karena hipovolemia (kehilangan darah), pulmonary ventilation/perfusion mismatch (misalnya kontusio, hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intra toraks (misalnya tension pneumothorax, pneumotoraks terbuka). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intratoraks atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolic disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan (syok) (American College of Surgeons, 2004).

C. Mekanisme cederaPenyebab terbanyak dari trauma tumpul thoraks adalah kecelakaan kendaraan bermotor. Walaupun perjalanan dengan kendaraan bermotor telah semakin aman pada beberapa dekade terakhir, setidaknya 44% dari 98.000 cedera yang tidak disengaja di Amerika Serikat pada tahun 2001 disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor. Secara umum, diperkirakan terdapar risiko trauma thoraks serius sebesar 7% dari kecelakaan kendaraan bermotor, dan di Amerika Serikat, setidaknya 1.500 pasien perhari mengalami trauma thoraks yang mengancam nyawa hanya dari kecelakaan kendaraan bermotor. Mekanisme trauma thoraks yang lain disebabkan jatuh dari ketinggian, cedera akibat kerja, dan akibat tindak kekerasan (Wanek dan Mayberry, 2004).Tiga tipe mekanisme cedera tumpul yang dapat menyebabkan trauma thoraks adalah kompresi, pemotongan, dan penghancuran/ledakan.Cedera kompresi thoraks seperti fraktur costae terjadi saat tenaga yang membentur melebihi kekuatan dinding thoraks untuk menahannya.Area dinding dada yang terlemah ditemukan pada posisi 60orotasi sternum, yaitu pada posisi costae yang terdatar dan kurang terlindung (Wanek dan Mayberry, 2004).Rudapaksa akibat pemotongan dapat menyebabkan cedera vascular dan jaringan lunak.Sebagai respons terhadap akselerasi atau deselerasi cepat, gerakan organ tubuh dan jarigan lunak terhambat pada perlekatan anatomisnya.Pada akhirnya, apabila daya rentang jaringan yang melekat terlampaui, robekan atau rupture dapat terjadi.Efek kelembaman inilah yang menjadi penyebab salah satu trauma thoraks yang mematikan, yaitu transeksi aorta.Cedera pemotongan pada parenkim pulmo dapat menyebabkan kaserasi, hematoma, kontusio atau pneumatokel (Wanek dan Mayberry, 2004).Ledakan merupakan mekanisme yang bersifat mematikan, tidak hanya karena tekanan gelombang ledakan, tapi juga karena korban ledakan dapat terlontar sampai jarak yang jauh dan serpihan ledakan benda-benda di sekitar dapat menusuk tubuh korban.Cedera primer paru akibat ledakan terjadi saat gelombang tekanan menyerang dinding dada dan menghasilkan perbedaan tekanan pada permukaan udara-jaringan.Semakin besar perbedaan tekanan yang dihasilkan, semakin besar rudapaksa yang disalurkan ke paru.Derajat cedera paru bergantung pada jarak korban dari sumber ledakan.Cedera sekunder dihasilkan dari objek yang bergerak menyerang korban akibat ledakan.Mekanisme cedera lainnya disebabkan oleh luka bakar thermal dan luka bakar inhalasi (Wanek dan Mayberry, 2004).

D. Initial Assessment dan PengelolaanPrinsip-prinsip initial assessment dan pengelolaan (American College of Surgeons, 2004):1. Pengelolaan terdiri dari:a. Primary surveyb. Resusitasi fungsi vitalc. Secondary survey yang rincid. Perawatan definitif2. Karena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada cedera toraks, intervensi dini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya.3. Cedera yang bersifat meng ancam nyawa secara langsung, dilakukan terapi secepat dan sesederhana mungkin.4. Kebanyakan kasus cedera toraks yang mengancam nyawa diterapi dengan mengontrol airway atau melakukan pemasangan selang toraks atau dekompresi toraks dengan jarum.5. Secondary survey membutuhkan riwayat cedera dan kewaspadaan yang tinggi terhadap adanya cedera toraks yang bersifat khusus.

E. Primary Survey: cedera yang mengancam nyawaPrimary survey pada penderita cedera toraks dimulai dengan airway. Masalah utama harus dikoreksi begitu teridentifikasi (American College of Surgeons, 2004).Penatalaksanaan pada setiap pasien trauma tetap tidak melupakan prinsip penilaian awal (initial assessment).Penilaian keadaan pasien dan prioritas terapi didasarkan jenis perlukaan, tanda-tanda vital, dan mekanisme trauma. Pada pasien yang terluka parah, terapi tetap harus diberikan berdasarkan orioritas.Tanda vital pasien harus dinilai secara cepat dan efisien.Pengelolaan pasien berupa primary survey yang cepat dan kemudian resusitasi, secondary survey dan akhirnya terapi definitif. Proses ini merupakan ABCDE-nya trauma, dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu, dengan berpatokan pada urutan berikut (American College of Surgeons, 2004):1. AirwayCedera berat pada airway harus dikenali dan dikoreksi saat melakukan primary survey. Patensi airway dan ventilasi harus dinilai dengan mendengarkan gerakan udara pada hidung penderita mulut dan dada serta inspeksi pada daerah orofaring untuk sumbatan airway oleh benda asing, dan dengan mengobservasi retraksi otot-otot interkostal dan supraklavikular (American College of Surgeons, 2004). Cedera laring dapat bersamaan dengan cedera toraks. Walaupun gejala klinis yang ada kadang tidak jelas, sumbatan airway karena cedera laring merupakan cedera yang mengancam nyawaBeberapa kondisi yang jarang ditemukan mungkin timbul pada penderita dengan cedera skeletal yang menyebabkan gangguan bermakna pada airway dan pernapasan penderita. Sebagai contoh adalah cedera pada dada bagian atas, yangmenyebabkan dislokasi ke arah posterior atau fraktur dislokasi dari sendi sternoklavikular. Ini dapat menimbulkan sumbatan airway bagian atas yang menyebabkan dislokasi kea rah posterior bila displacement dari fragmen proksimal fraktur atau komponen sendi distal menekan trakea. Hal ini juga dapat menyebabkan cedera pembuluh darah pada ekstremitas yang homolateral akibat kompresi fragmen fraktur atau laserasi dari cabang utama arkus aorta (American College of Surgeons, 2004). Cedera ini diketahui bila ada sumbatan airway atas (stridor), adanya tanda berupa perubahan dari kualitas suara (jika penderita masih dapat bicara), dan cedera yang luas pada dasar leher dengan terabanya defek pada region sendi strenoklavikular.Penanganan pada cedera ini adalah menstabilkan patensi dari airway, yang terbaik dengan intubasi endotrakeal, walalupun hal ini kemungkinan sulit dilakukan jika ada tekanan yang cukup besar pada trakea. Yang paling penting, reposisi tertutup dari cedera yang terjadi dengan cara mengekstensikan bahu, mengangkat klavikula dengan pointed clamp seperti towel clip dan melakukan reposisi fraktur secara manual. Cedera seperti ini bila dilakukan tindakan di atas biasanya akan tetap stabil walaupun penderita dalam posisi berbaring (American College of Surgeons, 2004). 2. BreathingDada leher penderita harus terbuka selama penilaian breathing dan vena-vena leher. Pergerakan pernafasan dan kualitas pernafasan dinilai dengan observasi, palpasi dan didengarkan. Gejala yang terpenting dari cedera toraks adalah hipoksia termasuk peningkatan frekuensi dan perubahan pada pola pernafasan, terutama pernafasan yang denga lambat memburuk. Sianosis adalah gejala hipoksia yang lanjut pada penderita trauma. Tetapi bila sianosis tidak ditemukan, bukan merupakan indikasi bahwa oksigenasi jaringan adekuat atau airway adekuat. Jenis cedera toraks yang penting dan mempengaruhi breathing adalah keadaan-keadaan di bawah ini (American College of Surgeons, 2004):a) Tension pneumothoraxTension pneumothorax berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru atau dari luar melalui dinding dada, masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi. Akibat udara yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan di intrapleural akan semakin meninggi, paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return), serta akan menekan paru kontra lateral.Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada pasien dengan kerusakan pada pleura visceral. Tension pneumothorax juga dapat timbul dari pneumotoraks sederhana akibat cedera toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru yang tidak menutup atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna. Kadangkala defek atau perlukaan pada dinding dada juga dapat menyebabkan tension pneumothorax jika salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan pembalut kedap udara occlusive dressing) yang kemudian akan menimbulkan mekanisme katup (flap valve). Tension pneumothorax juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures) (American College of Surgeons, 2004). Manifestasi KlinisDiagnosis tension pneumothorax ditegakkan secara klinis dan terapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologis. Tension pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak yang berat, distress pernafasan, takikardi, hpotensi, deviasi trakea, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher. Sianosis merupakan manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala antara tension pneumothorax dan tamponade jantung maka pada awalnya sering membingungkan, namun perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara nafas pada hemitoraks yang terkena pada tension pneumothorax akan dapat membedakannya (American College of Surgeons, 2004). PenatalaksanaanTension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks yang terkena. Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax menjadi pneumotoraks sederhana (kemungkinan akan terjadi pneumotoraks yang bertambah akibat penusukan jarum. Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitip selalu dibutuhkan dengan memasang selang dada (chest tube) pada sela iga ke-5 (setinggi putting susu) dari anterior dari garis midaxillaris (American College of Surgeons, 2004).

Gambar 2.2.Tension Pneumothorax(Eyolfson, 2010)

b) Pneumotoraks terbuka (sucking chest wound)Defek atau luka yang besar pada dinding dada akan menyebabkan pneumotoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan seger menjadi sama dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada lebih dari 2/3 diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia (American College of Surgeons, 2004). PenatalaksanaanLangkah awal adalah menutup luka dengan kasa oklusif steril yang diplester hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek katup (flutter type valve) di mana saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk menyingkirkan udara keluar. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada yang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan menyebabkan terkumpulnya udara di dalam rongga pleura yang akan menyebabkan tension pneumothorax kecuali jika selang dada sudah terpasang. Kasa penutup sementara yang dapat digunakan adalah plastic wrap atau petrolatum gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka. Penjahitan luka primer seringkali diperlukan (American College of Surgeons, 2004). c) Flail chestFlail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergeraka dinding dada. Bila terjadi kerusakan parenkim paru di bawah kerusakan dinding dada maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan flail chest yaitu cedera pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru) (American College of Surgeons, 2004). Manifestasi klinisWalaupun ketidakstabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Hipoksia disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada menjadi tertahan dan cedera jaringan parunya.Flail chest ungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting dengan dinding dada. Gerakan pernapasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernapasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yang menunjukkan hipoksia akibat kegagalan penafasan juga membantu dalam diagnosis flail chest (American College of Surgeons, 2004). PenatalaksanaanTerapi awal yang diberikan adalah pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan krostaloid intra vena harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Kerusakan parenkim paru pada flail chest akan sangat sensitive terhadap kekurangan atau kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal.Terapi definitive ditujukan untuk mengembangkan paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi untuk waktu singkat mungkin diperlukan. Sampai diagnosis dan pola cedera yang terjadi pada penderita tersebut lengkap. Indikasi waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi tergantung pada penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial, dan penilaian kinerja pernafasan (American College of Surgeons, 2004).

Gambar 2.3. Flail Chest(Wanek dan Mayberry, 2004)

d) Hemotoraks massifTerkumpulnya darah dan cairan di salah satu hemitoraks dapat menyebabkan gangguan usaha bernafas akibat penekanan paru dan dapat menghambat ventilasi yang adekuat. Persarahan yang banyak dan cepat akan mempercepat timbulnya syok dan akan dibahas lebih lanjut pada bahasan tentang sirkulasi (American College of Surgeons, 2004). 3. CirculationDenyut nadi penderita harus dinilai kualitas, frekuensi dan keteraturannya. Pada penderita hipovolemia, denyut nadi arteri radialis dan arteri dorsalis pedis mungkin tidak teraba oleh karena volume yang kecil. Tekanan darah dan tekanan nadi harus diukur dan sirkulasi perifer dinilai melalui inspeksi dan palpasi kulit untuk warna dan temperature. Vena leher harus dinilai apakah distensi atau tidak. Distensi vena leher mungkin tidak tampak pada penderita hipovolemia walalupun ada tamponade jantung, tension pneumothorax atau cedera diafragma (American College of Surgeons, 2004).Monitor jantung dan pulse oximetry harus dipasang pada penderita. Penderita yang dicurigai cedera toraks terutama pada daerah sternum atau cedera deselerasi yang hebat harus dicurigai adanya cedera miokard apabila ada disritmia. Hipoksia ataupun asidosis akan mempermudah terjadinya. Kontraksi ventrikel premature, disritmia yang kerap terjadi, mungkin membutuhkan terapi dengan bolus lidocain segera (1mg/kg) dilanjutkan dengan drip lidocain (2-4 mg/menit) (American College of Surgeons, 2004). Pulseless Electric Activity (PEA) merupakan keadaan di mana pada EKG ditemukan irama, sedangkan pada perabaan nadi tidak ditemukan pulsasi. PEA dapat dtemukan pada tamponade jantung, tension pneumothorax, hipovolemia, atau yang lebih buruk lagi rupture jantung (American College of Surgeons, 2004). Cedera toraks yang akan mempengaruhi sirkulasi dan harus ditemukan pada primary survey adalah (American College of Surgeons, 2004):a) Hemotoraks massifHemotoraks massif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1500 cc di dalam rongga pleura. Hal in sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan oleh cedera tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolaps (flat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemuan distensi vena leher, jika disertai tension pneumothorax. Jarang terjadi efek mekanik dari darah yang terkumpul intratoraks lalu mendorong mediastinum sehingga menyebarbkan distensi dari pembuluh vena leher(American College of Surgeons, 2004). Manifestasi klinisDiagnosis ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara nafas menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma (American College of Surgeons, 2004). PenatalaksanaanTerapi awal hemotoraks massif adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infuse cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesisfik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penempungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan dengan pemberian infuse, sebuah selang dada no 38 French dipasang setinggi puting susu, anterior dari garis midaxillaris kemudian dekompresi rongga pleura secepatnya. Ketika kita mencurigai hemotoraks massif, pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi. Jika pada awalnya sudah keluar 1500 cc, kemungkinan besar penderita membutuhkan torakotomi segera.Beberapa penderita pada awalnya darah yang keluar kurang dari 1500 cc, tetapi perdarahan tetap berlangsung. Ini juga membutuhkan torakotomi. Keputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus-menerus sebanyak 200 c/jam dalam waktu 2-4 jam, tetapi status fisiologi penderita teap diutamakan. Transfusi darah diperlukan selama ada indkasi untuk torakotomi. Selama penderita diresusitasi, volume darah awl yang dikeluarkan dengan selang dada dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah (arteri atau vena) bukan merupakan indikator yang baik untuk dipakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi (American College of Surgeons, 2004).

Gambar 2.4.Hemothorax(Eyolfson, 2010)b) Tamponade jantungSering disebabkan oleh luka tembus, namun cedera tumpul juga dapat menyebabkan pericardium terisi darah baik dari jantung, pembuluh darah besar, maupun pembluh darh perikard. Perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan walalupun relative sedikit darah yang terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung. Mengeluarkan darah atau cairan perikard walalupun hanya 15-20 cc, sudah akan memperbaiki hemodinamik(American College of Surgeons, 2004). Manifestasi KlinisDiagnosis tamponade jantung tidak mudah. Diagnosis klasik adalah adanya trias Beck yaitu peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri, dan suara jantung menjauh. Penilaian suara jantung menjauh sulit ditemukan bila ruang gawat darurat dalam keadaan ramai, distensi vena leher tidak ditemukan karena dalam keadaan hipovolemia, dan hipotensi sering disebabkan hipovolemia.Pulsus paradoksus adalah keadaan fisiologis di mana terjadi penurunan tekanan darah sistolik selama inspirasi spontan. Bila penurunan lebih dari 10 mmHg, maka ini merupakan tanda lain terjadinya tamponade jantung, namun tanda ini tidak selalu ditemukan. Lagipula jika terdapat tension pneumothorax pada sisi kiri, akan sangat miriip dengan tamponade jantung.Tanda Kussmaul (peningkatan tekanan vena saat inspirasi biasa) adalah kelainan paradoksal yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya tamonade jantung (American College of Surgeons, 2004). PenatalaksanaanEvakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengan syok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tdak boleh diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostic tambahan. Metode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari perikard adlah dengan perikardiosintesis. Kecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi, merupakan indikasi untuk tindakan perikardiosintesis melalui metode subskifoid. Tindakan altenatif lain adalah melakukan operasi jendela perikard atau torakotomi dengan perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. Prosedur ini akan lebih baik dilakukan di ruang operasi jika kondisi penderita memungkinkan.Walaupun kecurigaan besar akan adanya tamponade jantung, tetap dilakukan pemberian cairan infuse awal karena akan dapat menngkatkan tekanan vena dan cardiac output untuk sementara, sambil melakukan persiapan untuk tindakan perikardiosintesis melalui metode subskifoid. Pada tindakan ini penggunaan plastic-sheated needle atau insersi dengan teknik Seldinger merupakan cara paling baik, tetapi dalam keadaan yang lebih gawat, prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard. Monitoring EKG dapat menunjukkan tertusuknya miokard atau terjadinya disritmia. Karena luka jantung akan menutup sendiri, prikardiosintesis akan memperbaiki gejala untuk sementara. Namun semua penderita dengan prikardiosintesis positif akan memerluka toakotomi atau median sternotomi untuk pemeriksaan dan perbaikan cedera jantungnya. Perikardiosintesis mungkin negative karena darah beku. Untuk pasien ini harus disiapkan tindakan untuk merujuk ke ahli bedah yang berpengalaman (American College of Surgeons, 2004).4. DisabilityMenjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat yang meliputi tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi, dan tingkat (level) cedera spinal.5. Exposure/environmental controlPasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya, sering dengan cara menggunting, guna memeriksa dan mengevaluasi pasien. Setelah pakaian dibuka, pasien diselimuti agar tidak hipotermia. Selimut yang digunakan adalah selimut hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan intravena yang sudah dihangatkan. Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali, dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga.Tindakan primary survey adalah bentuk berurutan (sekuensial) sesuai prioritas namun dalam praktek nya sering dilakukan secara bersamaan (simultan).

F. TORAKOTOMI RESUSITASIPijatan jantung tertutup untuk henti jantung atau PEA kurang efektif pada keadaan penderita yang hipovolemia. Penderita dengan luka tembus toraks yang sampai di rumah sakit tidak teraba denyut nadi tetapi masih ada aktivitas elektrik miokard merupakan calon untuk torakotomi resusitasi secepatnya. Seorang ahli bedah yang berpengalaman harus ada ketika penderita sampai di ruang gawat darurat untuk menetapkan indikasi dan melakukan operasi yang mungkin akan berhasil (American College of Surgeons, 2004). Torakotomi antero-lateral kiri dilakukan untuk mendapatkan akses langsung ke jantung, sambil meneruskan resusitasi cairan. Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik mutlak harus dikerjakan (American College of Surgeons, 2004).Penderita dengan cedera tumpul yang sampai di rumah sakit dan tidak teraba denyut nadi namun masih ada aktivitas elektrik miokard bukan merupakan indikasi untuk torakotomi resusitasi. Tindakan terapi efektif yang dapat dikerjakan selama torakotomi adalah (American College of Surgeons, 2004):1. Evaluasi darah perikard yang menyebabkan tamponade jantung2. Kontrol langsung sumber perdarahan pada perdarahan intratoraks3. Pijatan jantung terbuka4. Klem silang aorta desenden untuk mengurangi kehilangan darah di bawah diafragma dan meningkatkan perfusi ke otak dan jantung.Berbeda hasilnya jika ini dilakukan pada cedera tumpul. Banyak laporan yang mengonfirmasi tidak efektifnya hasil torakotomi di ruang gawat darurat untuk penderita yang mengalami henti jantung setelah cedera tumpul. Setelah memberkan terapi bagi cedera yang langsung mengancam nyawa, perhatian dapat diteruskan ke survey sekunder (American College of Surgeons, 2004).

G. SECONDARY SURVEY: CEDERA TORAKS YANG POTENSIAL MENGANCAM NYAWASecondary survey membutuhkan pemeriksaan fisik yang lebih dalam dan teliti. Foto toraks tegak dibuat jika kondisi penderita memungkinkan, serta pemeriksaan analisis gas darah, monitoring pulse oxymetry, dan EKG. Pada foto toraks harus dinilai pengembangan paru, adanya cairan, ada tidaknya pelebaran mediastinum. Pada fraktur iga multipel atau fraktur iga I dan/atau iga II harus dicurigai bahwa cedera yang terjadi pada toraks dan jaringan lunak di bawahnya sangat berat (American College of Surgeons, 2004).Delapan cedera toraks yang mungkin mematikan adalah pneumotoraks sederhana, hemotoraks, kontusio paru, perlukaan percabangan trakeo-bronkial, cedera tumpul jantung, cedera aorta, cedera diafragma, serta mediastinal transversing wound. Tidak seperti kondisi yang langsung mengancam nyawa yang harus dikenal selama primary survey, cedera di atas biasanya dari pemeriksaan fisisk tidak jelas. Pengenalan membutuhkan indeks kecurigaan yang tinggi. Cedera-cedera ini sering tidak terdiagnosis saat awal setelah cedera namun dapat berakibat fatal (American College of Surgeons, 2004).1. Pneumotoraks sederhanaDalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan (tekanan naegatif) antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi (American College of Surgeons, 2004). Manifestasi KlinisSuara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipersonor. Foto toraks posisi tegak pada saat ekspirasi akan membantu menegakkan diagnosis (American College of Surgeons, 2004). PenatalaksanaanTerapi terbaik adalah dengan pemasangan chest tube pada SIC IV atau V, anterior garis midaxillaris. Bila hanya diobservasi atau diaspirasi, maka akan menimbulkan risiko. Selang dada dihubungkan dengan WSD dan foto toraks dilakukan lagi untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru.Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada pnderita dengan pneumotoraks traumatic atau pada penderita yang berisiko terjadi pneumotoraks intra opertaif yang tidak terduga, sampai dipasang selang dada.Pneumotoraks sederhana dapat menjadi tension pneumothorax yang mengancam nyawa. Toraks penderita juga harus didekmpresi sebelum transpotasi udara (American College of Surgeons, 2004). 2. HemotoraksPenyebab utama biasanya laserasi paru, laserasi pembuluh darahinterkostal atau arteri mammaria interna akibat cedera tajam atau tumpul (American College of Surgeons, 2004). PenatalaksanaanHemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks diterapi dengan selang dada ukuran besar untuk mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi risiko terbentuknya bekuan darah, serta untuk memonitor kehilangan darah berikutnya.Bila darah yang dikeluarkan dari selangdada sebanyak 1500 cc atau lebih dari 200 cc/jam selama 2-4 jam, eksplorasi bedah harus dipertimbangkan (American College of Surgeons, 2004). 3. Kontusio paruMerupakan kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang sesuai waktu, sehingga rencana penanganan definitif dapat berubah berdasarkan penilaian klinis.Monitoring harus ketat dan hati-hati (American College of Surgeons, 2004). PenatalaksanaanPenderita dengan hipoksia bermakna (PaO2