TRAUMA THORAX

TRAUMA THORAXDefinisi Trauma thorax adalah keadaan dimana dinding dada mengalami cedera atau luka yang dapat menyebabkan perubahan fisiology sehingga terjadi gangguan faal dari organ yang berada di dalamnya

Anatomi fisiologi Paru-paruParu-paru adalah struktur elastis seperti spon. Paru-paru berada dalam rongga torak, yang terkandung dalam susunan tulang-tulang iga dan letaknya disisi kiri dan kanan mediastinum (Mediastinum adalah struktur blok padat yang berada dibelakang tulang dada. Paru-paru menutupi jantung, arteri dan vena besar, esofagus, dan trakea).

Fungsi utama paru-paru adalah untuk pertukaran gas antara udara atmosfer dan darah. Dalam menjalankan fungsinya, paru-paru ibarat sebuah pompa mekanik yang berfungsi ganda, yakni menghisap udara atmosfer ke dalam paru (inspirasi) dan mengeluarkan udara alvelus dari dalam tubuh (ekspirasi).

Etiologi1.Trauma tumpul/trauma kompresi

Ini merupakan bentuk yang berat dari trauma thorax tumpul dimana thorax mengalami kompresi

2.trauma deselerasi

Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma.

3.Trauma tajam

Trauma yang terjadi karena penetrasi suatu objek ,misalnya peluru ,pisau,serpihan metal,atau kaca dan benda-benda lain yang dapat menembus dinding thorax ,merusak organ dalam dan mengganggu respirasi

klasifikasi1.Trauma thorax terbuka(open fracture injury) Trauma yang terjadi ketika kerusakan pada jaringan kulit yang menyebabkan luka terbuka dan memiliki hubungan dengan dunia luar.

2.Trauma tertutup (closed chest injury) Trauma ini tidak mengalami kerusakan kulit sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar.

Manifestasi klinikTrauma dinding toraks dan paru fraktur iga fail chest pneumothoraks hematothorax kontusio paru

Fraktur igaFraktur iga trauma tumpul atau kompresi.Fraktur tulang iga fraktur multipelCedera thorax terbanyakdiagnosa berdasarkan gejala dan tanda nyeri lokalpenyulit hematotoraks,pneumotoraks ataupun laserasi jantung

KLASIFIKASI FRAKTUR IGA

1. Menurut jumlah costa yang mengalami fraktur dapat dibedakan :a. Fraktur simpleb. Fraktur multiple2. Menurut jumlah fraktur pada setiap costa dapat :a. Fraktur segmentalb. Fraktur simplec. Fraktur comminutif3. Menurut letak fraktur dibedakan :a. Superior (costa 1-3 )b. Median (costa 4-9)c. Inferior (costa 10-12 ).4. Menurut posisi :a. Anteriorb. Lateralc. Posterior.

5. Fraktur costa atas (1-3) dan fraktur Skapulaa. Akibat dari tenaga yang besarb. Meningkatnya resiko trauma kepala dan leher, spinal cord, paru, pembuluh darah besarc. Mortalitas sampai 35%.6. Fraktur Costae tengah (4-9) :a. Peningkatan signifikansi jika multiple. Fraktur kosta simple tanpa komplikasi dapat ditangani pada rawat jalan.b. MRS jika pada observasic. Penderita dispneud. Mengeluh nyeri yang tidak dapat dihilangkane. Penderita berusia tuaf. Memiliki preexisting lung function yang buruk.7. Fraktur Costae bawah (10-12) :Terkait dengan resiko injury pada hepar dan spleen

Tanda Dan Gejala

Nyeri tekan, crepitus dan deformitas dinding dadaAdanya gerakan paradoksalTandatanda insuffisiensi pernafasan : Cyanosis, tachypnea.Kadang akan tampak ketakutan dan cemas, karena saat bernafas bertambah nyeriKorban bernafas dengan cepat , dangkal dan tersendat . Hal ini sebagaiusaha untuk membatasi gerakan dan mengurangi rasa nyeri.Nyeri tajam pada daerah fraktur yang bertambah ketika bernafas dan batukMungkin terjadi luka terbuka diatas fraktur, dan dari luka ini dapat terdengar suara udara yang dihisap masuk ke dalam rongga dada.Gejala-gejala perdarahan dalam dan syok.

Penatalaksanaan 1. Primary surveya. Airway dengan kontrol servikalPenilaian:1) Perhatikan patensi airway (inspeksi, auskultasi, palpasi)2) Penilaian akan adanya obstruksiManagement:3) Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi4) Bersihkan airway dari benda asing.b. Breathing dan ventilasiPenilaian1) Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line immobilisasi2) Tentukan laju dan dalamnya pernapasan3) Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.4) Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor5) Auskultasi thoraks bilateralManagement:1) Pemberian oksigen2) Pemberian analgesia untuk mengurangi nyeri dan membantu pengembangan dada: Morphine Sulfate. Hidrokodon atau kodein yang dikombinasi denganaspirin atau asetaminofen setiap 4 jam.3) Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri berat akibat fraktur costaea) Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml, diinfiltrasikan di sekitar n. interkostalis pada costa yang fraktur serta costa-costa di atas dan di bawah yang cederab) Tempat penyuntikan di bawah tepi bawah costa, antara tempat fraktur dan prosesus spinosus. Jangan sampai mengenai pembuluh darah interkostalis dan parenkim paru4) Pengikatan dada yang kuat tidak dianjurkan karena dapat membatasi pernapasan.

c. Circulation dengan kontrol perdarahanPenilaian1) Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal2) Mengetahui sumber perdarahan internal3) Periksa nadi: kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.4) Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.5) Periksa tekanan darahManagement:1) Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal2) Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA).3) Beri cairan kristaloid 1-2 liter yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat4) Transfusi darah jika perdarahan masif dan tidak ada respon os terhadap pemberian cairan awal.5) Pemasangan kateter urin untuk monitoring indeks perfusi jaringan.d. Disability1) Menilai tingkat kesadaran memakai GCS2) Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi.e. Exposure/environment1) Buka pakaian penderita2) Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan temapatkan pada ruangan yang cukup hangat.Secondary survey = AMPLE

2. Tambahan primary surveya. Pasang monitor EKGb. Kateter urin dan lambungc. Monitor laju nafas, analisis gas darahd. Pulse oksimetrie. Pemeriksaan rontgen standarf. Lab darah3.Resusitasi fungsi vital dan re-evaluasiRe-evaluasi penderitaa. Penilaian respon penderita terhadap pemberian cairan awalb. Nilai perfusi organ (nadi, warna kulit, kesadaran, dan produksi urin) serta awasi tanda-tanda syok.

Flail chestFlail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Akibatnya adalah: terbentuk area "flail" yang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi.

Diagnosis Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau frakturDengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihatPemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest

HematothoraxAdalah terdapatnya darah dalam rongga pleura akibat dari cedera paru-paru atau karena adanya pendarahan dari dinding thorax ,seperti lacerasi dari intercosta atau pembuluh darah interna mamaria maupun pembuluh darah besar lainnya.

EtiologiPenyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpulDislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks.

ManifestasiAnemiaSyok hipovolemikSesak nafasSuara nafas berkurang (Sjamsuhidayat, 2005)Nyeri dadaSianosisEkspansi dan kaku di sisi dada yang diserang, sedangkan sisi yang tidak diserang akan naik dan turun saat respirasiHipotensiDispnea ringan sampai beratTakipnea (Sarwiji, 2011)

Pemeriksaan diagnosisSinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleura, dapat menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung).GDA : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengeruhi, gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasiTorasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa (hemothorak).Hb : mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah.

KomplikasiKomplikasi dapat berupa :Kegagalan pernafasanKematian diniFibrosis atau parut dari membran pleurasyokEmpyemaFibrothorax

Penatalaksanaanfoto-rontgen.Selang dada berdiameter besar dimasukkan kedalam rongga dada biasanya pada spasium interkostal keempat sampai keenamAutotransfusi, jika terjadi perdarahan hebat dari selang dadaResusitasi cairan, penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura.

PneumothoraxDefinisi pengumpulan udara dalam ruang potensial antara pleura viseral dan parietal yang menyebabkan paru-paru kolaps pada sisi yang kena

Ditinjau dari segi kebocoran pleuraPneumothorax terbuka Gangguan pada dinding dada berupa hubungan langsung antara ruang pleura dan lingkungan luar. (sucking chest wound)

Pneumothorax tertutup disebabkan oleh karena kebocoran udara dari paru,dapat terjadi karena luka tembus dada dan trauma tumpul.Kebocoran pada pleura sehingga udara dapat masuk ke dalam rongga pleura.

4.KLASIFIKASI

a.Pneumothorax ringan Paru hanya mengalami kolaps sekitar 10% saja.

b.pneumotoraks sedang paru mengalami kolaps sekitar 50% saja.

c.pneumothorax berat pneumotoraks berat adalah pneumotoraks dengan keadaan paru yang sudah kolaps total(100%) karena terdesak udara dalam rongga pleura yang cukup banyak dengan tekanan yang cukup besar

Klasifikasi berdasarkan penyebab

Klasifikasi berdasarkan jenis fistulanya

ManifestasiNyeri mendadak di daerah dada akibat trauma pleuraPernafasan yang cepat dan dangkal (takipnea) serta dispnea umum terjadiDeviasi trakea juga dapat terjadi (Corwin, 2009) Sesak nafas (bernafas terasa berat)Nyeri berat, memburuk pada gerakan pernafasan (Wibisono, 2004)Pergeseran mediastinal dan distensi vena jugular dalam pneumotorax tensiDenyut nadi lemah dan cepat (Sarwiji, 2011).Bunyi nafas melemah atau lenyap di paru-paru yang mengalami kolapssianosi

Pemeriksaan diagnostikGas darah dan saturasi hemoglobin akan menunjukkan adanya hipoksiaPemeriksaan sinar-X biasanya dapat mendeteksi paru yang kolaps (Corwin, 2009)RotgenPemisahan pleura viseralis dari permukaann pleura parietalis merupakan tanda utama dari pneumotoraks

KomplikasiPneumotorax dapat menyebabkan hipoksia dan dipsnea berat. Kematian dapat terjadi (Corwin, 2009)Pio-pneumothoraks terdapatnya pneumothoraks disertai empiema secara bersamaanpada satu sisi paruGawat nafasDisritmiaAtelektasis

PrognosisSetelah pneumotoraks spontan primer, 30% pasien mengalami episode kedua dalam waktu 5 tahun. Setelah episode kedua, tingkat rekurensi meningkat di atas 50% dan oleh karenanya penderita disarankan untuk menjalani pleurodesis

penatalaksanaanTujuan utama penanganan kasus dengan pneumothorax adalah untuk membebaskan tekanan dari paru ,sehingga memungkinkan paru untuk berkembang kembali,dan mencegah terjadinya pneumothorax ulangan

A.Primary survey I. Airway II.Breathing III.Circulation IV.Disability

B.Secondary surveypemeriksaan fisik yang mendalam

5% sampai 10% pneumotoraks konservatif,Pneumotoraks sedang (10%-30%) ,bisa diatasi dengan aspirasi jarum tapi bila tidak memberikan hasil yang baik bisa kita lakukan WSDPada pneumotoraks berat(>30%) bisa dengan cepat menjadi tension pneumotoraks,pada kasus ini WSD mesti dikerjakan secepatnya.

ASPIRASI JARUMAspirasi jarum dilakukan pada pasien dengan pneumotoraks yang

Water Sealed Drainagea.Diagnostik

Menentukan perdarahan dan pembuluh darah besar atau kecil,sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak .Sebelum penderita jauh dalam shock

b.Terapi

Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura,mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga mekanisme pernapasan dapat kembali seperti seharusnya.

c. Preventif

Mengeluarkan udara atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga mekanisme pernapasan tetap baik.

Yang perlu kita perhatikan pada pemasangan WSD adalah :Dengan WSD paru diharapkan mengembangKontrol pengembangan paru dengan pemeriksaan fisik dan radiologikLatihan nafas inspirasi dan ekspirasi yang dalamLatihan batuk yang efisienPemberian antibiotikExpectoran kadang-kadang diperlukan.

*