PRAKTEK BELAJAR LAPANGANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Rumah Sakit

: RS dr. Abdoer RahemRuangan

: Ruang Seruni / VKTgl/Jam MRS

: 27 April 2015, 20.45 WIBDx. Medis

: GIII P2002 UK 39/40 minggu dengan kala II letak sungsang, janin tunggal, hidupNo. Register

: 207508Yang Merujuk

: Ponkesdes Tj PecinanPengkajian oleh: Alisa Miradia PuspitasariTgl/Jam Pengkajian: 27 April 2015I. BIODATA

Nama Klien: Ny. S

Nama Suami: Tn. J Umur

: 37 tahun

Umur : 31 tahun

Suku / Bangsa: Madura

Suku / Bangsa: Madura

Pendidikan: SD

Pendidikan: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan: Petani

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Alamat

: Pecinan

Alamat : PecinanII. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran pervaginam)

Pasien mengeluhkan perutnya kenceng-kenceng, vagina mengeluarkan lendir darah, dan belum mengeluarkan air ketuban.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan kenceng-kenceng pukul 09.00 WIB, kemudian dibawa ke Ponkesdes. Setelah itu bidan melakukan pemeriksaan dengan hasil pembukaan 5 cm dan teraba bagian terkecil janin (ekstremitas). Akhirnya pasien dirujuk ke RSAR. Pasien diperiksa di Ponek jam 20.45. Di Ponek dilakukan pemeriksaan VT dengan hasil pembukaan lengkap, eff 100% dan ketuban (+). Kemudian dari Ponek dikirim ke Ruang Seruni RSAR.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat sesak nafas dan hipertensi4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada penyakit degeneratif yang menimbulkan ancaman5. Riwayat Psikososial

Hubungan pasien dengan keluarga harmonis6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat

Ibu merasa nyeri pada uterus dan ibu merasa cemas karena akan dilakukan SC serta pasien berharap anaknya dapat dilahirkan dengan keadaan hidupb. Pola nutrisi & metabolisme

Pasien biasanya makan 3x sehari, setelah MRS pasien tidak dapat makan karena kenceng-kenceng yang dirasakannyac. Pola aktivitas

Pasien mengeluhkan nyeri pada uterus sehingga tidak dapat melakukan apa-apa selain menjerit kesakitand. Pola eliminasi

Setelah MRS akibat kenceng-kenceng pada uterusnya, pasien tidak BAB dan BAK pasien semakin seringe. Pola persepsi sensoris

Penglihatan jelas, pendengaran jelas, sensasi rasa masih berfungsi dengan baik, mampu membedakan panas, dingi, manis.f. Pola konsep diri

Ibu merasa cemas karena akan dilakukan SCg. Pola hubungan & peran

Pasien berusaha agar mampu menjalankan peran sebgai ibuh. Pola reproduksi & seksual

Terganggu pada pasien saat MRSi. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres

Stress pada pasien sedikit berkurang karena adanya dukungan keluarga dan penjelasan tentang SC yang diberikan perawat7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi

Ibu mengatakan menggunakan Pil KB 10 tahun, tidak ada keluhan.b. Riwayat mentruasi

Menarche

: 13 tahunLamanya

: 7-10 hariSiklus

: tidak teraturHari pertama haid terakhir : 20-07-2014Dismenorhoe: kadang, hari pertama dan keduaFluor albus: kadang, sebelum dan sesudah menstruasic. Riwayat kehamilan terdahulu

TM I : ANC 2x, keluhan mual muntah, terapi B6 1x1, B compleks 1x1, penyuluhan : makan sedikit tapi sering, istirahat cukup.

TM II : ANC 3x, tidak ada keluhan, terapi fe 1x1, kalk 1x1, penyuluhan : banyak istirahat. Ibu merasakan gerakan janin pertama saat usia kehamilan 4 bulan, 10x dalam 24 jam.

TM III : ANC 3x, tidak ada keluhan, terapi fe 1x1, kalk 1x1, penyuluhan : istirahat cukup, kurangi aktivitas berat, tanda-tanda persalinan.d. Riwayat kehamilan sekarang

Ibu merasa kenceng-kenceng mulai jam 09.00 WIB lalu dibawa ke Ponkesdes dilakukan pemeriksaan 5 cm, eff 50%, ketuban (+), bagian terendah kaki, tidak ada bagian janin yang menumbung.

e. Riwayat persalinan lalu

Pada 2 kelahiran sebelumnya dilakukan di bidan ddengan persalinan normal.

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum

Compos mentisb. Tanda-tanda vital

Suhu Tubuh: 36.7 C

Respirasi: 26 x/menitDenyut Nadi: 88 x/menit

TB / BB:160 cm, 56 kgTensi / Nadi: 130/80 mmHgc. Kepala & leher

Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), peningkatan JVP (-)d. Thorax / Dada

Simetris, pengembangan dada maksimal, retraksi (-), taktil fremitus (+), perkusi sonor, auskultasi vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)e. Pemeriksaan payudara

Membesar, kebersihan baik, putting menonjol

f. Abdomen

Terdapat striae gravidarum, terdapat linea alba dan nigra, tidak ada bekas luka operasi.

Pemeriksaan Leopold

Leopold I: TFU 3 jari dibawah px (30 cm), pada fundus teraba bulat, keras, melenting (kepala)Leopold II: pada bagian kanan perut ibu teraba keras, datar, memanjang (pika) dan bagian kiri perut ibu teraba bagian terkecil janin (ekstremitas)Leopold III: pada bagian bawah perut ibu teraba bulat, lunak, kurang melenting (bokong), sudah masuk PAP

Leopold IV: 3/5 divergen

His 4x dalam 10 menit, lamanya 45 detik DJJ : 134 x/menitg. Genetalia dan anus

Keluaran pervaginam : lendir bercampur darah

Vagina Toucher : jam 20.45 WIB oleh : Bidan, hasil : VT : v/v : mengeluarkan lendir darah, 10 cm, eff 100%, ketuban (+), bagian terendah kaki, tidak ada bagian lain yang menumbung.

Ketuban: utuh

Anus

: tidak terdapat hemoroid

h. Punggung

Tidak ada benjolani. Ekstremitas

Simetris, tidak oedema, tidak ada gangguan pergerakan, tidak terdapat sindaktil dan polidaktil.

j. Integumen

Kulit sawo matang, keringat pada telapak tangan dan kaki, elastisitas baikf. Pemeriksaan laboratorium

Urine :

Tidak dilakukan

D a r a h :

ParameterResultRef. range

WBCH13.1 x 10^3/uL4.3-11.0

Lymph#1.5 x 10^3/uL0.8-4.0

Mid#0.6 x 10^3/uL0.1-0.9

Gran#H11.0 x 10^3/uL2.0-7.0

Lymph%L11.5%20.0-40.0

Mid%4.4%3.0-9.0

Gran%H84.1%50.0-70.0

HGB11.4 g/dL11.0-16.0

RBC4.08 x 10^6/uL3.90-4.80

HCTL31.4%35.0-45.0

MCVL77.0 fL82.0-95.0

MCH27.9 pg27.0-31.0

MCHCH36.3 g/dL32.0-36.0

RDW-CV14.2%11.5-14.5

RDW-SD37.5 fL35.0-56.0

PLT287 x 10^3/uL150-400

MPV9.1 fL7.0-11.0

PDW15.115.0-17.0

PCT0.261%0.108-0.282

F e c e s :

Tidak dilakukan

g. Pemeriksaan Diagnostik Lain

PemeriksaanNilaiSatuanNilai normal

Ginjal

Creatinin1.05mg/dLL=0.7-1.4, P=0.6-1.2

BUN10.2mg/dL10-20 mg/dL

Hati

SGOT21U/IL