BAB I

TINJAUAN KASUS

1. DATA DEMOGRAFI

A. BIODATA

1. Nama : Bp T

2. Usia : 72 Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki - Laki

4. Alamat : Rejosari RT 23/05, Serut, Gedangsari , Gunung kidul

5. Suku/Bangsa : Jawa, Indonesia

6. Agama : Islam

7. Pekerjaan : Tidak bekerja

8. No.Register : 739241

9. Diagnosa Medik : obs massa abdomen

10. Tanggal Masuk : 07 Juni 2012

11. Tanggal Pengkajian : 11 Juni 2012

B. Penanggung Jawab :

1. Nama : Tn S

2. Umur : 48 Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki- Laki

4. Hub Dengan Klien : Anak

5. Pekerjaan : Buruh

6. Alamat : Rejosari RT 23/05, Serut, Gedangsari , Gunung kidul

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas, sebah ,kembung, dan dada sesak

dan kesulitan dalam bernafas.

1 | P a g e

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan sudah merasakan sakit pada ulu hatinya sekitar 1 tahun yang lalu,

tetapi klien membiarkanya saja dan sekitar sebulan yang lalu penyakitnya dirasa semakin

parah sehingga pada tanggal 4 mei 2012 klien dan keluarganya memeriksakan klien ke

puskesmas didesanya, tetapi setelah berobat kondisi klien tidak jauh berubah tetapi

tambah parah sehingga pada tanggal 7 Mei 2012 pukul 20: 35 keluarga memutuskan

membawa klien ke RSUP Dr.Soeradji tirtonegoro untuk mendapatkan perawatan yang

lebih baik. Klien mengatakan sakit pada bagian uluhati, kembuh, sesak, sebah,Selain itu

terdapat benjolan di uluhati yang cukup besar, klien mengatakan sakit jika ditekan, klien

juga megatakan sesak nafas dan kesulitan dalam bernafas.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan dahulu pernah mengalami tipes, maag , sesak nafas

C. Riwayat Kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan anak klien mengalami hipertensi, tidak ada penyakit

keturunan seperti Hipertensi, DM, Kanker, Hemofilia

IV Riwayat Psikososial

Klien berkomunikasi sehari sehari mengunakan bahasa jawa, klien tinggal sendiri

dirumah sedangkan anak anaknya tinggal dirumahnya sendiri.Keluarga mengatakan bahwa

Klien lebih sering sendiri dan jarang berinteraksi dengan orang lain . Klien mengungkapkan

bahwa penyakitnya sekarang adalah cobaan dari allah maka klien harus bersabar dan tabah

menghadapi penyakitnya. Kondisi rumah klien jauh dari Rumah sakit karena klien tinggal

didesa terpencil . Klien mengunakan jamkesmas jadi keluarga tidak merasa terbebani,

V Riwayat Spiritual

Klien beragama islam keluarga mengungkapkan bahwa klien tidak taat dalam

ibadah ( masih bolong bolong dalam sholat ), saat sakit klien jarang sekali beribadah

karena merasa tidak nyaman dan sulit bernafas . Keluarga klien sangat mendukung

kesembuhan klien dan mensupport klien agar cepat sembuh.

2 | P a g e

VI Pola kehidupan sehari – hari

1. Pola Nutrisi

Sebelum Sakit

Jadwal makan klien tidak teratur dan tepat waktu .Menu makan klien seadanya

nasi, sayur, tahu, tempe , ikan asin.karena klien termasuk dalam gol ekonomi lemah.

Klien mengatakan makan jika merasa lapar, dengan porsi sedikit .

Saat Sakit

Klien mengatakan tidak nafsu makan dan porsi makan klien berkurang karena

merasa sakit pada bagian ulu hati dan sulit bernafas.

2. Pola Eliminasi

Sebelum sakit

Klien mengatakan BAB 2 Hari sekali,,Bak 4-7 kali sehari . Klien juga

mengatakan jika banyak minum maka frekuensi Bak semakin banyak. Klien

mengatakan jika konstipasi klien makan pepaya dan sayuran berserat 2

Saat Sakit

Klien mengatakan selama dirawat Tidak pernah BAB sehingga perawat

melakukan huknah untuk mengeluarkan kotoran klien. , sedangkan BAK

mengunakan dower kateter sehari semalam ( 150 cc), warna urin kuning.

VII Pola Aktivitas , Latihan , Bermain

SEBELUM SAKIT

AKTIVITAS 0 1 2 3

Mandi

Berpakaian

Makan dan Minum

Mobilisasi

Eliminasi

Ambulasi

3 | P a g e

KETERANGAN :

0 : Mandiri

1 : Dibantu sebagian

2 ; Perlu bantuaan Orang lain

3 Perlu bantuan orang lain dan Alat

SAAT SAKIT

AKTIVITAS 0 1 2 3

Mandi

Berpakaian

Makan dan

Minum

Eliminasi

Aambulasi

Mobilisasi

Keterangan

0 : Mandiri

1 : Dibantu sebagian

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu Orang lain dan Alat

Aktivitas pola tidur klien

4 | P a g e

Sebelum sakit

Klien mengatakan kadang kadang tidur siang dan jika malam klien mengatakan tidurnya tidak

teratur jika lelah klien tidur lebih awal tetapi kadang kadang juga kesulitan dalam tidur

Saat Sakit

Klien mengatakan Pada saat masuk di RS klien merasakan kesulitan dalam tidur karena

merasakan sakit pada bagian ulu hatinya . Frekuensi dan pola tidur klien tidak menentu dan tidak

teratur karena merasa kesakitan , sesak nafas dan tidak nyaman .

IX Personal Hygine

Sebelum Sakit

Klien mandi 1 kali sehari pada siang hari, kadang kadang gosok gigi ( tidak teratur ) ,

keramas 3 hari sekali

Saat Sakit

Mandi disibin oleh anak setiap 2 hari sekali, jarang gosok Gigi, jarang keramas

X Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : klien tampak lemah , tidur dengan telungkup untuk mengurangi rasa

sakit

Kesadaran : Composmentis

b. Tanda- Tanda V ital

Tekan Darah ; 140/80mmhg

Nadi : 72 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 36,5 C

c. Pemeriksaaan Cepalo Caudal

5 | P a g e

1. Kepala

Bentuk kepala mesocepal, warna rambut putih ( beruban ) distribusi rambut tidak

merata , kondisi kulit kepala kotor, mudah rontok

2. Mata

Simetris, tidak ada pembengkakan palbebra, konjungtiva anemis, sclera ikterik (+),

pupil isokor, reflek cahaya kurang, fungsi penglihatan berkurang, tidak

mengunakan alat bantu penglihatan , tidak juling

3. Hidung

ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret, mengunakan alat bantu pernafasan

3 liter/mnt tidak ada fracture pada tulang hidung, tidak ada pembesaran polip,

kondisi lubang hidung agak sedikit kotor

4. Telinga

Simetris, tidak ada pertumbuhan jaringan abnormal, adanya serumen, tidak

mengunakan alat bantu pendengaran , fungsi pendengaran berkurang

5. Mulut, Lidah, Tonsil, Pharing, Gigi, Bibir

Bibir kering, mukosa kering, lidah kotor, tidak ada sariawan, gigi kekuning

kuningan, tidak mengunakan gigi palsu , gigi sudah banyak yang tanggal , tonsil

gigi berwarna merah

6. Leher dan Tenggorokan

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfonodus,

tidak ada gangguan menelan.

7. Integumen

Kulit : kulit banyak daki, sawo matang , turgor jelek, kasar, pada bagian kaki pecah

pecah,pada telapak kaki terdapat bintik bintik kuning, kusam

Kuku : Kuku panjang dan kotor, kuku berwarna kuning

8. Dada/ Thorax

Pemeriksaan Paru- Paru

Inspeksi ; Bentuk simetris, tidak ada bekas insisi, pengembangan dada saat inspirasi

dan ekspirasi simetris , pernafasan 22 kali/menit

Auskultasi : Pernafasan tidak teratur, S

6 | P a g e

Palpasi : Tidak teraba massa abnormal pada dada , teraba fokal fremitus kanan dan

kiri, batas paru terletak pada interkosta ke 6 kanan dan kiri , tidak ada nyeri tekan

9. Abdomen

Inspeksi : kulit berwarna coklat, tidak adanya insisi, tidak ada lesi, ada massa

abnormal pada bagian perut kanan bagian atas ( ulu hati )

Palpasi : ada nyeri tekan , teraba benjolan massa

Auskultasi : Peristlatik 12 kali/menit

10. Pemeriksaan Genetalia dan sekitarnya

Genetalia ; Kotor, terpasang dower kateter, tidak ada kelainan bentuk

Anus : Kotor, dan ada lubang anus ( normal )

11. Pemeriksaan Muskuloskeletal

TIdak ada gangguan pada ekstermitas atas, ekstermitas kanan kiri simetris, tidak

ada kelainan bentuk, ekstermitas kiri atas terpasang IV ( infus), Ekstermitas

bawah terganggu pasien belum bisa berjalan

12. Pemeriksaan status mental

Daya ingat klien masih baik terbukti dapat menceritakan kejadian proses sakitnya .

Jika diajak berkomunikasi klien terkadang tidak memperdulikan karena menahan sakit pada

bagian perutnya

14. Pemeriksaan Penunjang Medis

Pemeriksaan darah rutin tanggal 5 juni 2012,

HASIL RANGE NORMAL SATUAN

WBC 6,1 ( 4,5- 10,3 ) (X10 e3)/uL

RBC 4,03 (4- 5,2 ) (X10 e6)/ uL

HGB 12,3 (11,5- 15,3 ) g/dL

HCT 39,5 ( 37-47) %

MCV 98,0 ( 80-89 ) fL

MCH 30,5 (27-33) Pg

MCHC 31,1 (33-37) g/dl

7 | P a g e

RDW 55,1 (35-45 ) fl

HDW 2,66 (2,2- 3,2) g/dl

Hasil Laboratorium Klinik pada tanggal 8 juni 2012/ 13 : 04

TP 5,77 ( Low ) g/dL 6,4-8,3

ALB 2,77 (Low) g/dL 3,5-5

Globulin 102,8 mg/dL 70,0- 140,0

Calculate Value Result

Globulin34,03 3,0 Mg/dL 2,3- 3,2

Hasil USG Abdomen 9 juni 2012

a. Tampak lesi anechoic diantara cavum peritoneum, hepar ukuran 11,46 cm,

echostruktural meningkat kasar, system vaskuler dan system bilier intra dan

ekstra hepatal tak prominent , tampak lesi isoechoic bentuk bulat keatas tegas,

ukuran 8,20 cm * 7,59 cm dilobus sinestra hepar .

KESAN :

a. Ascites

b. Hepatoma dengan hepatitis kronis

8 | P a g e

DATA FOKUS

Nama :Bp. T Ruang Rawat : Melati 3

Umur : 72 Tahun Diagnosa Medik : Obs massa abdomen

DATA OBYEKTIF DATA SUBJEKTIF

Tekan Darah ; 140/80mmhg

Nadi : 72 x/menit

Respirasi : 23 x/menit

Suhu : 36,5 C

Terdapat benjolan pada ulu hati keras

dan tidak bergerak ( tetap ), terdapat

nyeri tekan, terpasang o2 dengan

3lt/mnt , pernafasan cuping

hidung ,mukosa kering turgor jelek,

gangguan mobilitas fisik ( bed rest ) ,

konjungtiva anemis , Sklera ikterik.

Pasien mengatakan sakit dan nyeri pada

bagian perut kiri atas, sebah , sering kembung

sulit bernafas, dada terasa sesak,

ANALISA DATA

Nama :Ny. K Ruang Rawat : Melati 3

Umur : 23 Tahun Diagnosa Medik : Open Fraktur Femur dan Cruris

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : Klien mengatakan nyeri

pada kaki sebelah kanan,

( senut senut ), Patah, sedikit

Resiko Tinggi Infeksi Adanya luka insisi bedah yang

cukup luas

9 | P a g e

bengkak

DO : Tampak kaki sebelah

kanan klien terbalut dengan

perban elastic karena luka

operasi.

Kaki tampak bengkak

Balutan perban tampak sedikit

basah dan darah sedikit

rembes

Tanda-tanda Vital :

Tekan Darah : 120/70mmhg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 18 x/menit

Suhu : 37 C

WBC 15,5

HCT : 47,5

DS : Klien mengatakan nyeri

pada kaki sebelah kanan,

( senut senut ), Patah, sedikit

bengkak

DO : Klien Nampak

kesakitan saat dilakukan

pembersihan luka yang dibalut

perban, terdapat luka open

fraktur femur dan cruris

dekstra, klien telah dilakukan

NYERI Open fraktur femur dan cruris

dekstra

10 | P a g e

operasi debridement

Kaki tampak bengkak

Data Subyektif :

Klien dan keluarga

mengatakan kaki kanan terasa

nyeri dan sulit untuk

digerakkan.

Data Obyektif :

Klien tampak/dimandikan

dengan cara dilap oleh

keluarga

Klien tampak baring lemah di

tempat tidur

Tampak aktivitas seperti

makan, dan berpakaian,

imobilisasi, dan ambulasi

dengan skala 2 (bantuan orang

lain)

BAK dan BAB dibantu oleh

orang dan alat (Skala 3)

Gangguan Mobilitas Fisik Luka insisi bedah yang cukup

luas

11 | P a g e

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MASALAH / DIAGNOSA TANGGAL DITEMUKAN

1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

adanya luka insisi bedah

5 JUNI 2012

2.Nyeri berhubungan dengan adanya luka insisi

bedah

5 JUNI 2012

3.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan

dengan prosedur pembedahan

5 JUNI 2012

RENCANA KEPERAWATAN

N

o.

Diagnosa

Keperawatan 1

Hasil yang

diharapkan

Rencana

tindakanRasional Nama

1.

 

 

 

 

Resiko tinggi

infeksi

berhubungan

dengan adanya

luka insisi bedah

ditandai dengan :

DS : Klien

mengatakan nyeri

pada kaki sebelah

kanan, ( senut

senut ), Patah

Tujuan jangka

panjang :

Infeksi tidak

terjadi

Tujuan jangka

pendek :

Dalam waktu 3x

24 jam tanda-

tanda infeksi tidak

terjadi dengan

kriteria hasil:

1. Kaji

adanya

tanda-

tanda

infeksi

seperti

rabas,

kemeahan,

bengkak,

2. Mengobse

rvasi

tanda-

tanda vital

3. Pantau

1. menentukan

antibiotic yang

tepat untuk

pasien

2. Peningkatan

suhu tubuh di

atas normal

menunjukkan

adanya tanda-

tanda infeksi.

3. Adanya cairan

yang keluar

dari luka

menunjukkan

Ny.K

 

 

 

 

12 | P a g e

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

,

DO : Tampak

kaki sebelah

kanan klien

terbalut dengan

perban elastic

karena luka

operasi.

Kaki tampak

bengkak

Balutan perban

tampak sedikit

basah dan darah

sedikit rembes

Tanda-tanda Vital

:

Tekan Darah

120/70mmhg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 18

x/menit

Suhu : 37 C

Hasil lab

WBC : 15,5

HGB :45,5

Bengkak

di kaki

sebelah

kanan

mulai

berkurang

sampai

dengan

hilang

Kulit

disekitar

balutan

perban

elastic

tidak

tampak

kemerahan

dan bersih

Tanda

vital

dalam

batas

normal

TD =

140/90

mmHg

S = 36ºC

N = 70-75

luka

operasi

dan cairan

yang

keluar dari

luka

4. Pantau

adanya

infeksi

pada

saluran

kemih

 

.

 

 

 

adanya tanda

infeksi dari

luka.

4. Retensi urine

sering terjadi

setelah

pembedahan

Antibiotik

dapat menekan

perkembangan

mikroorganism

e yang

merugikan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13 | P a g e

x/menit

P = 15- 20

x/menit

Hasil lab

dalam

batas

normal :

WBC ( 4,5- 10,3 )

HCT ( 37-47)

 

No.Diagnosa

Keperawatan 2

Hasil yang

diharapkanRencana tindakan Rasional Nama

Nyeri

berhubungan

dengan adanya

luka insisi bedah

DS : Klien

mengatakan

nyeri pada

bagian kaki

kanan sebelah

bawah

DO : Klien

Nampak

Tujuan jangka

panjang :

Nyeri berkurang

sampai dengan

hilang.

Tujuan jangka

pendek :

Dalam 3x24 jam

Klien dapat

bertoleransi

1. Kolaborasi

dengan tim

medis dalam

pemberian

terapi

antibiotikLakuk

an pengkajian

nyeri meliputi

skala, intensitas,

dan jenis nyeri.

2. Mengobservasi

keadaan umum

klien

1. Untuk

mengetahui

karakteristik

nyeri agar

dapat

menentukan

diagnosa

selanjutnya.

2. Untuk

mengetahui

tanda-tanda

vital

3. Adanya

Ny K

14 | P a g e

kesakitan saat

dilakukan

pembersihan

luka yang

dibalut perban,

terdapat luka

open fraktur

femur dan cruris

dekstra, klien

telah dilakukan

operasi

debridement

terhadap nyeri

yang ditandai

dengan :

Nyeri

berkuran

g sampai

hilang

Ekspresi

wajah

klien

tampak

rileks

Tanda vital

dalam batas

normal

TD = 140/90

mmHg

S = 36ºC

N = 70-75

x/menit

P = 15- 20

x/menit

3. Kaji adanya

edema,

hamatom, dan

spasme otot.

4. Tinggikan

ekstremitas

yang sakit.

5. Berikan

kompres dingin

(es).

 6.Ajarkan klien

teknik relaksasi,

seperti distraksi,

dan imajinasi

terpimpin.

7.Laporkan kepada

tim medik, bila

nyeri tidak

terkontrol

8. Kolaborasi

dengan tim medis

dalam memberikan

obat-obatan

analgetik

edema,

hematom

dan

spasme

otot

menunjuk

kan

adanya

penyebab

nyeri

 

4. Meningkatkan

aliran balik

vena dan

mengurangi

edema dan

mengurangi

nyeri 

6.Menghilangkan /

mengurangi nyeri

secara non

farmakologis

7.Agar dapat

menentukan terapi

yang tepat

8.Pemberian rutin

mempertahankan

kadar analgesic darah

secara adekuat,

15 | P a g e

mencegah fluktuasi

dalam

menghilangkan

 

o

.

Diagnosa

Keperawatan 3

Hasil yang

diharapkanRencana tindakan Rasional Nama

Kerusakan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan

prosedur

pembedahan

Data

Subyektif :Klie

n dan keluarga

mengatakan

kaki kanan

terasa nyeri dan

sulit untuk

digerakkan.

Data Obyektif :

Klien

tampak/dimandi

kan dengan cara

Tujuan jangka

panjang :

Klien dapat

melakukan

mobilitas fisik

secara umum

Tujuan jangka

pendek dalam waktu

3 x 24 jam dengan

kriteria hasil :

Tidak terjadi

penurunan kekuatan

otot ditandai dengan

;

Dapat

mobilisasi

secara

1. Kaji

kemampuan

aktivitas

klien

2. Observasi

tanda-tanda

vital

3. Bantu klien

menggerakka

n bagian

cedera

dengan tetap

memberikan

sokongan

yang adekuat.

4. Ekstremitas

ditinggikan

dan disokong

dengan

bantal.

1. Untuk

mengetahui

tingkat

kerusakan

mobilitas dan

dapat

menentukan

intervensi

selanjutnya

2. Untuk

mengetahui

keadaan

umum klien

3. Agar dapat

membantu

mobilitas

secara

bertahap

Ny K

16 | P a g e

dilap oleh

keluarga

Klien tampak

baring lemah di

tempat tidur

Tampak

aktivitas seperti

makan, dan

berpakaian,

imobilisasi, dan

ambulasi

dengan skala 2

(bantuan orang

lain)

BAK dan BAB

dibantu oleh

orang dan alat

(Skala 3)

bertahap

Dapat

melakukan

latihan gerak

dengan

menggunaka

n alat bantu

gerak

Klien

tampak

rileks

Klien

tampak

tenang

Tanda vital

dalam batas

normal

TD = 140/90

mmHg

S = 36ºC

N = 70-75

x/menit

P = 15- 20

x/menit

5. Nyeri

dikontrol

dengan bidai

dan

memberikan

obat anti-

nyeri

sebelum

digerakkan.

6. Kolaborasi

dengan tim

terapi dalam

mengajarkan

klien

menggunaka

n alat bantu

gerak

(tongkat,

walker, kursi

roda), dan

anjurkan

klien untuk

latihan.

 

4. Meningkatka

n aliran balik

vena dan

mengurangi

edema dan

mengurangi

nyeri

5. Mengurangi

dan menekan

efek nyeri

sebelum

latihan

mobilitas

6. Alat bantu

gerak

membantu

keseimbanga

n diri untuk

latihan

mobilisasi

 

17 | P a g e

Pelaksanaan Keperawatan

TanggalDP Waktu Pelaksanaan Keperawatan

Nama

Jelas

4/06/2012 II 07.00

Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, karakteristik, intensitas

(skala 0-10). Memperhatikan petunjuk nyeri nonverbal

(perubahan tanda vital dan emosi/prilaku)

(Nyeri pada kaki sebelah kanan dengan skala 5, kaki tampak

bengkak, intensitas hilang timbul,)

NY K

  II 07.45

Mengobservasi tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg

N : 86 x/mnt

S : 36,5 OC

P : 18 x/mnt

NY K

  II 08.00

Klien diberi makan pagi

(Klien makan habis 1 porsi yang disediakan rumah sakit)

NY K

  II 08.15

Menganjurkan klien untuk istirahat tirah baring

(Klien tampak tirah baring dan meninggikan ekstremitas

yang sakit)

NY K

  II 08.30

Memberikan klien posisi yang nyaman

(Klien diberi posisi terlentang)

NY K

18 | P a g e

  II 09.00 Team

  II 09.15

Melakukan pembersihan luka setiap 2 hari sekali

Team

  II 11.00

Mengajarkan klien teknik relaksasi tarik nafas dalam bila

nyeri timbul

(Klien tampak mengikuti teknik yang diajarkan yaitu

menarik nafas dalam apabila nyeri timbul)

II 13.00

Mengevaluasi keadaan klien

Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan, nyeri

pada skala 5

TD : 120/70 mmHg

N : 80 x/mnt

S : 37 OC

P : 18 x/mnt

  II 13.39

Mengkaji klien

Klien mengatakan nyeri daerah operasi, klien dianjurkan

tarik napas dalam bila nyeri timbul, keluarga dilibatkan.

Tim

  II 14.00Mengobservasi klien tampak K/U sakit sedang, klien sedang

istirahat, klien dianjurkan banyak minum.Tim

5/06/2012 III 07.00 Mengkaji keadaan umum klien

(Keadaan klien sakit sedang, klien tidak dapat bergerak

NY K

19 | P a g e

bebas pada kaki sebelah kanan karena baru dilakukan

operasi fraktur, semua aktivitas dibantu keluarga)

  III 07.45

Mengobservasi keadaan klien

TD : 120/80 mmHg

N : 86 x/mnt S : 36,5 OC, P : 18 x/mnt

NY K

  III 08.15

Menganjurkan keluarga untuk membantu dan mendampingi

klien

(Keluarga tampak mendampingi klien.)

NY K

  III 08.30

Menganjurkan klien untuk beraktivitas sesuai kemampuan

untuk mencegah terjadi kelemahan fisik

(Klien tampak mengikuti anjuran yang diberikan yaitu

miring kiri dan kanan)

NY K

  III 08.40

Menganjurkan klien untuk banyak minum.

(Klien mulai banyak minum)

NY K

  III 09.00 Team

  III 09.15 Team

  III

11.15

 

 

Menganjurkan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

dengan makan makanan yang disukai sesuai indikasi.NY K

20 | P a g e

  III 13.00

Mengevaluasi keadaan klien

Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan kakinya yang

patah.

Tampak kaki Klien yang patah terbalut perban

Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg

NY K

  III 13.39

Klien mengatakan belum bisa beraktivitas dan perlu dibantu

oleh keluarga.

(Aktivitas klien masih dibantu keluarga)

NY K

14/7/2010 I 07.15

Mengkaji keadaan umum klien .

(Tampak ada luka bekas operasi pada kaki sebelah kanan

dan dibalut perban, balutan perban elastic tampak bersih,

tidak basah dan kulit sekitar balutan tidak kemerahan, kaki

tampak bengkak)

NY K

  I 07.45

Mengobservasi keadaan klien

TD : 120/80 mmHg

N : 86 x/mnt S : 36,5 OC

P : 18 x/mnt

NY K

  I 07.35

Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan tangan

dengan mencucinya sebelum dan sesudah melakukan

tindakan pada luka

(Keluarga dan klien mengerti dan melakukan prosedur cuci

tangan sebelum melakukan tindakan pada luka)

NY K

  I 08.15

Memberikan penjelasan kepada klien pentingnya menjaga

kebersihan balutan luka agar tetap kering. NY K

21 | P a g e

(Klien tampak mengangguk dan mengerti )

 

 

 

  I 13.00

Mengevaluasi keadaan klien :

Klien mengatakan kaki sebelah kanan bengkak.

Tampak balutan luka bersih, kulit sekitar balutan tidak

tampak kemerahan, S : 36,5 OC

 NY K

22 | P a g e

EVALUASI KEPERAWATAN

Tangga

l

DP Evaluasi Keperawatan Nama

 I

S    :     Klien mengatakan kaki sebelah kanan bengkak.

O    :     Tampak balutan luka agak sedikit kotor , kulit sekitar

balutan tampak kemerahan, S : 36,5 OC

A     :     Tanda-tanda infeksi tidak terjadi

P    :     Rencana tindakan 1-6 diteruskan

NY.K

II

S    :     Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan,

nyeri pada skala 5

O    :     Klien tampak tegang menahan sakit

A     :     Masalah belum teratasi

P    :     Rencana tindakan 1-7diteruskan

NY.K

III

S    :     Klien mengatakan tidak bisa bergerak bebas pada

daerah kakinya yang patah. NY.K

23 | P a g e

O    :     Tampak kaki Klien yang patah terbalut perban

            Tanda-tanda vital TD : 120/70 mmHg

A     :     Masalah belum teratasi

P    :     Rencana 1-4, tindakan diteruskan

 

24 | P a g e