LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K

DENGAN HIPOGLIKEMIA

DI RUANG IGD RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH:

YENI RESTIANA

22020110200060

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XVII

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

JANUARI, 2011

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 25 Januari 2011 pukul 05.00 WIB

Tanggal pengkajian : 25 Januari 2011 pukul 05.05 WIB

A. IDENTITAS

PASIEN

1. Nama : Ny. K

2. Usia : 72 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Agama : Katolik

5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6. Alamat : Palur, Banaran, Jaten

7. Diagnosa medis : Hipoglikemia e.c Diabetes Melitus

8. Nomor Register : 01048835

PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Tn. S

2. Usia : 55 tahun

3. Alamat : Palur, Banaran, Jaten

4. Hubungan dng. pasien: Anak

B. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

Inspeksi: Klien mampu bernapas dengan spontan. Tidak ada

sumbatan berupa sekret, darah atau benda asing pada

saluran napas. Tidak ada bunyi gurgling maupun

snooring dari jalan napas klien.

2. Breathing

Inspeksi : Frekuensi napas klien 24 kali/menit; reguler; napas

pendek, cepat dan dangkal; tidak ada napas cuping

hidung; tidak ada retraksi intercostalis; tidak ada

gerakan otot bantu pernapasan saat klien bernapas;

pengembangan dada simetris antara dada kanan

dan kiri.

Palpasi : Taktil fremitus tidak terkaji

Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler pada seluruh

lapang paru.

3. Circulation

- Tekanan darah : 140/80 mmHg

- HR : 92 kali/menit

- Akral atas dan bawah dingin

- Capillary refill ekstremitas atas dan bawah kurang dari 2 detik

Mukosa bibir berwarna pucat, wajah pucat.

- Hasil EKG: sinus ritme.

4. Disability

GCS: E2M5V3

Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah: 5/5

5. Exposure

Tidak terdapat jejas pada seluruh tubuh klien, temperature: 36,5 oC

6. Folley Cateter

Klien tidak terpasang urine kateter

7. Gastric tube

Klien tidak terpasang naso gastrik tube

8. Heart monitor, Oksimetri

HR: 92 x/menit, SaO2: 96%

C. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keluhan utama

Penurunan kesadaran.

2. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga mengatakan mulai jam 3 pagi klien saat tidur mengigau

dan tidak bisa dibangunkan dan akhirnya tidak sadarkan diri.

Keluarga mengatakan klien sejak beberapa hari terakhir mengatakan

tidak nafsu makan dan tadi malam hanya makan sedikit. Karena

dalam beberapa menit klien tidak juga sadar akhirnya keluarga

membawa klien ke RSUD Dr. Moewardi.

3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat

penyakit diabetes melitus sejak 2 tahun yang lalu, tidak mempunyai

riwayat hipertensi, maupun asma. Klien pernah masuk ke rumah

sakit sebelum ini karena gula darahnya turun.

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien juga mengatakan bahwa tidak ada riwayat keluarga

dengan penyakit darah tinggi, diabetes mellitus maupun asma.

5. TTV

Tekanan darah : 140/80 mmHg

HR : 92 kali/menit

RR : 24 kali/menit

Suhu tubuh : 36,50C

6. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Inspeksi : Kepala mesochepal, kulit kepala bersih, rambut

lurus, berwarna hitam, tidak terdapat lesi pada kulit

kepala dan wajah, kulit wajah pucat.

Palpasi : Tidak ada benjolan saat dilakukan palpasi pada

kepala.

b. Mata

Inspeksi : Konjungtiva anemis; sclera non ikterik; pupil isokor;

tidak ada lesi pada kulit sekitar mata.

c. Telinga

Inspeksi : Telinga bersih; tidak ada lesi pada kulit area telinga;

tidak ada pembengkakan pada area telinga; kedua

telinga klien dapat mendengar dengan baik.

Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat

dilakukan palpasi pada area telinga.

d. Hidung

Inspeksi : Tidak ada lesi dan pembengkakan pada kulit area

hidung; tidak ada secret yang keluar dari nares;

nares simetris; tidak ada napas cuping hidung.

Palpasi : Tidak ada benjolan laporan nyeri tekan saat

dilakukan palpasi pada area hidung.

e. Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir lembab; mukosa bibir berwarna merah

muda; mulut simetris; tidak ada lesi pada area mulut.

Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat

dilakukan palpasi pada area mulut.

f. Leher

Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada

pembengkakan pada area leher; tidak ada deviasi

trachea.

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe; tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid; tidak ada benjolan pada

area leher; tidak ada peningkatan JVP.

g. Dada dan perut

1) Paru-paru

Inspeksi : Napas reguler; tidak ada napas cuping hidung;

tidak ada retraksi intercostalis; tidak ada

gerakan otot bantu pernapasan saat klien

bernapas; pengembangan dada simetris antara

dada kanan dan kiri.

Palpasi : Taktil fremitus tidak dapat terkaji.

Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang

paru.

Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler pada seluruh

lapang paru.

2) Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V.

Perkusi : Pekak dengan konfigurasi normal.

Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II murni tanpa

adanya bunyi murmur.

3) Abdomen

Inspeksi : Perut datar; tidak ada jaringan parut pada kulit

perut; tidak ada spyder nevi.

Auskultasi: Peristaltik usus 9 kali/menit.

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak teraba massa; tidak ada nyeri tekan pada

seluruh area abdomen.

h. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas

a) Kanan

Capillary refill kurang dari 3 detik, turgor kulit elastis.

b) Kiri

Capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit elastis.

2) Ekstremitas bawah

a) Kanan

Tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas kanan bawah,

capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit elastis.

b) Kiri

Tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas kanan bawah,

capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit elastis.

Kekuatan otot 55

/55

i. Genetalia

Tidak dilakukan pengkajian.

7. Cairan dan nutrisi

Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan

nafsu makan beberapa hari terakhir.

8. Eliminasi

Keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat buang air kecil dan

buang air besar secara lancar. Klien mengatakan terakhir BAB pada

tanggal 24 Januari 2011 dengan konsistensi feses lunak dan warna

kuning tua. Keluarga klien mengatakan dalam sehari klien BAK +

5-6 kali, warna kekuningan, klien tidak pernah mengeluh ada darah

dan nyeri saat berkemih.

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Jenis Nilai normal 25/01/2011Hemoglobin 12,3-15,3 gr% 11,4 gr%Hematokrit 35-47 % 34,7 %Eritrosit 4.1-5,1 jt/mmk 3,81 jt/mmkLekosit 4.00-11.30 rb/mmk 7,7 rb/mmkTrombosit 150-450 rb/mmk 475 rb/mmkKimia klinikGlukosa sewaktu 80-110 mg/ dl 35 mg/dLUreum < 71 mg/dL 78 mg/dLKreatinin 0,6-1,2 mg/dL 1,1 mg/dLNa 136-145 mmol/L 135 mmol/LK 3.5-5.1 mmol/L 5,3 mmol/LCl 98-107 mmol/L 104 mmol/L

2. EKG

No. Intepretasi Normal Analisa

1. Irama Reguler/ teratur Reguler

2. HR 60-100 kali/menit 9x10 = 90x/menit

3. Gelombang P Tinggi: ≤ 0,3 mvoltLebar: ≤ 0,12 detikSelalu positif di Lead II dan selalu negatif di aVR

L: 0,12 detikT: 0,1 mvolt, gelombang P selalu diikuti QRS kompleks

4. Interval PR 0,12-0,20 detik 0,16 detik

5. Kompleks QRS Lebar: 0,06-0,12 detik L: 0,08 detik

6. Gelombang Q Lebar: ≤ 0,04 detikDalam: < ⅓ tinggi gelombang R

Kedalaman < 1/3 R (tidak ada Q patologis)

7. Gelombang S Terlihat dalam di aVR dan V1.Terlihat semakin lama semakin menghilang mulai dari V2-V6

Terlihat dalam di Lead aVR dan V1 serta telihat semakin menghilang dari V2-V6

9. Gelombang T Tinggi: < 1 mvolt di lead dada/ prekordial (V1-V6)Tinggi: < 0,5 mvolt di Lead I-III

T inverted: di Lead I, aVL, V5, V6

10. Gelombang U Defleksi positif setelah gelombang T dan sebelum gelombang P berikutnya

Tidak terdapat gelombang U

11. Segment ST Isoelektrik Iso elektrik

12. Axis -300- (+1100) Lead I: 8-1 = 7, aVF: 5+1 = 6 Axis: 600

13. M shape Tidak ada di semua lead Ada di lead I, II, III, aVR, aVL, aVF, V4-V6

Kesan : Iskemik antero lateral, LBBB

10. TERAPI MEDIS

1. Terapi cairan intravena Dextrose 40% 2 flash (@ 25 ml) guyur.

2. Terapi cairan intravena Dextrose 10% 30 tetes/menit.

3. O2 3 liter/menit.

II. ANALISA DATA

NO. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD1. DS:

- Keluarga mengatakan mulai jam 3 pagi klien saat tidur mengigau dan tidak bisa dibangunkan dan akhirnya tidak sadarkan diri. Keluarga mengatakan klien sejak beberapa hari terakhir mengatakan tidak nafsu makan dan tadi malam hanya makan sedikit

DO:- Klien datang dengan penurunan kesadaran- GCS: E2M5V3

- Tekanan darah : 140/80 mmHg- HR : 92 kali/menit- Akral atas dan bawah dingin- Capillary refill ekstremitas atas dan bawah kurang dari 2 detik- Mukosa bibir berwarna pucat, wajah pucat.- GDS = 35 mg/dL

Penurunan suplai glukosa ke otak akibat hipoglikemia

Perubahan perfusi jaringan serebral

Yeni

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d. penurunan suplai glukosa ke otak akibat hipoglikemia.

IV. RENCANA KEPERAWATAN

NO. DX KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI

1. Resiko perubahan perfusi jaringan serebral b.d. penurunan suplai darah otak akibat hipoglikemia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, dalam waktu 1X60 menit tidak terjadi perubahan perfusi jaringan serebral dengan kriteria hasil:1. Akral hangat, Capillary refill < 3 detik.2. Tidak mengalami penurunan kesadaran

GCS (E4M6V5).3. Tanda-tanda vital klien tetap dalam rentang

nomal:TD: 110/70-120/80 mmHgHR: 60-100 kali/menitRR: 16-24 kali/menitT: 36,5-37,50C

4. GDS = 80-110 mg/ dl

Mandiri1. Monitor : kadar glukosa, pucat, keringat

dingin, kulit yang lembab2. Monitor vital sign3. Monitor kesadaran4. Monitor tanda gugup, irritabilitas5. Lakukan pemberian susu manis atau

minuman manis peroral 20 cc X 12

Kolaborasi1. Kolaborasi pemasangan cairan IV Dextrose

40%.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/JAM NO. DX

IMPLEMENTASI RESPON TTD

15 Januari 201105.05

05.05

05.07

05.10

05.13

1

1

1

1

1

Mengukur vital sign

Memonitor kesadaran

Memonitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab

Mengambil sampel darah untuk dilakukan pemeriksaan darah rutin.

Kolaborasi pemasangan infus dan

S:Keluarga klien mengatakan klien dari rumah badannya sudah dingin.

O: Tekanan darah : 140/80 mmHg HR : 92 kali/menit RR : 24 x/menit Temperatur : 36,5oC

S:Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran dari rumah dan mulai mengigau jam 03.00

O:GCS E2M5V3. Klien tampak mengigau dan tidak dapat diajak berkomunikasi.

S: Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat diabetes dan pernah

O: GDS stik tidak dapat mendeteksi kadar glukosa klien, akral dingin, pucat.

S:Keluarga mengatakan “ya”.mempersilahkan perawat untuk mengambil darah klien.

O: Darah diambil 4 cc untuk pemeriksaan darah.

S:Keluarga mengatakan “ya”

Yeni

Yeni

Yeni

Yeni

Yeni

05.40

05.40

05.45

05.50

1

1

1

1

memberikan cairan IV Dextrose 40%.

Memonitor kesadaran

Memonitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab

Menganjurkan keluarga untuk memberi teh manis hangat untuk klien.

Memonitor vital sign

O:Infus terpasang tanpa adanya plebitis. Cairan yang masuk Dextrose 40% 2 flash kemudian dilanjutkan Dextrose 10% 30 tetes permenit.

S:Klien mengatakan bingung sekarang berada dimana dan tidak mengetahui apa yang terjadi pada dirinya. Klien mengatakan saat ini merasakan badannya lemas.

O: GCS: E4M6V5. Klien tampak sudah sadar dan bisa diajak komunikasi.

S: Klien mengatakan bersedia dicek gula darahnya.

O: GDS 108 mg/dL, akral hangat, kapillary refill kurang dari 2 detik

S: Keluarga klien mengatakan akan membelikan teh hangat untuk klien.

O: -

S:Klien mengatakan badannya masih lemas.

O: Tekanan darah : 140/80 mmHg HR : 88 kali/menit RR : 22 x/menit Temperatur : 36,5oC

Yeni

Yeni

Yeni

Yeni

VI. EVALUASI

TGL/JAM NO. DX

EVALUASI TTD

25 Januari 201106.00

1 S:Klien mengatakan bingung sekarang berada dimana dan tidak mengetahui apa yang terjadi pada dirinya. Klien mengatakan saat ini merasakan badannya lemas.O: GCS: E4M6V5. Klien tampak sudah sadar dan bisa diajak komunikasi. GDS 108 mg/dL, akral hangat, kapillary refill kurang dari 2 detik. Tekanan darah : 140/80 mmHg. HR : 88 kali/menit RR : 22 x/menit. Temperatur : 36,5oCA:Masalah teratasi. Klien masih terasa lemas namun akral tetap hangat, capillary refill < 2 detik dan GCS E4M6V5.

P:Optimalkan intervensi. Monitor tanda-tanda vital, tingkat kesadaran dan glukosa darah.

Yeni

VII. PEMBAHASAN

Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah hingga

dibawah 60 mg/dl. Padahal kinerja tubuh,terutam otak dan sistem

syaraf,membutuhkan glukosa dalam darah yang berasal dari makanan

berkarbohidrat dalam kadar yang cukup. ). Hipoglikemia yang lebih berat

menyebabkan berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing,

bingung, lelah, lemah, sakit kepala, perilaku yang tidak biasa, tidak mampu

berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma. Hipoglikemia yang

berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Gejala

yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadi

secara perlahan maupun secara tiba-tiba.

Diagnosa keperawatan yang diambil adalah resiko perubahan perfusi

jaringan serebral b.d. penurunan suplai darah otak akibat hipoglikemia.

Resiko perubahan perfungsi jaringan serebral b.d. penurunan suplai darah

akibat hematom diambil karena dikhawatirkan klien akan mengalami

perubahan perfusi jaringan serebral mengingat klien mengalami

hipoglikemia.

Intervensi yang dilakukan pada kasus Ny. K untuk diagnosa adalah

memonitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab,

memonitor vital sign, memonitor kesadaran, menganjurkan keluarga untuk

memberikan teh hangat manis kepada klien. Kolaborasi: pemasangan infus

dengan cairan IV Dextrose 40%.