BAB I

PENDAHULUAN

Tubuh manusia mengandung glukosa darah atau yang sering disebut gula

darah. Glukosa darah adalah gula utama yang dihasilkan oleh tubuh yang berasal dari

makanan yang dikonsumsi. Glukosa dibawa ke seluruh tubuh melalui pembuluh

darah untuk menghasilkan energi ke semua sel di dalam tubuh. Glukosa dihasilkan

dari makanan yang mengandung karbohidrat yang terdiri dari monosakarida,

disakarida dan polisakarida. Karbohidrat akan dikonversikan menjadi glukosa di

dalam hati dan seterusnya berguna untuk pembentukan energi dalam tubuh. Glukosa

tersebut akan diserap oleh usus halus kemudian akan dibawa ke aliran darah dan

didistribusikan ke seluruh tubuh. Glukosa yang disimpan dalam tubuh dapat berupa

glikogen yang disimpan di dalam otot dan hati. Selain itu, glukosa juga disimpan

pada plasma dalam bentuk glukosa darah (blood glucose). Fungsi glukosa dalam

tubuh adalah sebagai bahan bakar bagi proses metabolism dan juga merupakan

sumber energi utama bagi otak.

Dalam keadaan normal, tubuh mempertahankan kadar gula darah antara 70-

110 mg/dl. Keadaan dimana kadar gula terlalu tinggi disebut hiperglikemia,

sedangkan keadaan dimana kadar gula darah terlalu rendah disebut hipoglikemia.

Resiko hipoglikemia timbul akibat ketidaksempurnaan dari glukosa yang

distribusikan ke seluruh tubuh, sehingga faktor utama yang menyebabkan

hipoglikemia sangat tergantung dari jaringan saraf pada asupan glukosa yang

berkelanjutan. Seperti yang kita ketahui bahwa glukosa bahan bakar metabolisme

yang utama untuk otak. Oleh karena otak hanya menyimpan glukosa (dalam bentuk

glikogen) dalam jumlah yang sangat sedikit, sehingga fungsi otak yang normal sangat

tergantung pada asupan glukosa dari sirkulasi.

Oleh sebab itu jika gula darah terlalu rendah maka organ pertama yang

terkena dampaknya adalah sistem saraf pusat, seperti sakit kepala akibat perubahan

aliran darah otak, konfusi, iritabilitas, kejang, dan koma. Selain itu, hipoglikemia juga

1

menyebabkan pengaktifan sistem saraf simpatis yang menstimulasi rasa lapar,

gelisah, berkeringat dan takikardia.

Studi yang berlangsung dari tahun 1998-2002, melibatkan 1.465 partisipan

dengan DM tipe 2 dan berusia rata-rata 65 tahun yang pernah mengalami sekali atau

lebih episode hipoglikemia, menunjukkan sebanyak 17% menderita demensia,

dibandingkan dengan 10,3% dari mereka yang tidak ada riwayat hipoglikemia. Risiko

terjadinya demensia ada 26% pada kelompok pasien yang memiliki riwayat

hipoglikemia berat sebanyak 1 kali, meningkat 15% pada pasien yang memiliki

riwayat hipoglikemia berat sebanyak 2 kali, dan menjadi 16% pada pasien yang

memiliki riwayat hipoglikemia 3 kali atau lebih.

Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang

berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau karena aktivitas fisik yang

berat. Pada hipoglikemia berat (kadar glukosa darah hingga di bawah 10 mg/dl),

dapat terjadi serangan kejang bahkan dapat terjadi koma (koma hipoglikemik).

Pada sebagian besar kasus koma hipoglikemik yang ditemukan di tempat pelayanan

kesehatan umum (klinik/RS) penyebab utamanya adalah karena terapi pemberian

insulin pada pasien penderita diabetes mellitus. Pada penelitian survey yang

dilakukan oleh Department of Neurology and Neurological Sciences, and Program in

Neurosciences, Stanford University School of Medicine,terdapat setidaknya 93,2%

penyebab masuknya seseorang dengan gejala koma hipoglikemik adalah mereka yang

menderita diabetes mellitus dan telah menjalani terapi pemberian insulin pada rentang

waktu sekitar 1,5 tahunan.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Hipoglikemia

Hipoglikemia secara harfiah berarti kadar glukosa darah di

bawah harga normal. Hipoglikemia dianggap telah terjadi bila

kadar  glukosa darah < 50 mg/ dL. Kadar glukosa plasma kira-kira

10% lebih tinggi dibandingkan dengan kadar glukosa darah

keseluruhan (whole blood) karena eritrosit mengandung kadar

glukosa yang relatif lebih rendah. Kadar glukosa arteri lebih tinggi

dibandingkan kadar glukosa vena, sedang kadar glukosa darah

kapiler diantara kadar arteri dan vena.

Respon regulasi non-pankreas terhadap hipoglikemia dimulai

pada kadar glukosa darah 63-65 mg% (3,5-3,6 mmol/L). Oleh sebab

itu, dalam konteks terapi diabetes, diagnosis hipoglikemia

ditegakkan bila kadar glukosa plasma ≤ 63 mg% (3,5 mmol/L).

Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah (glukosa) secara

abnormal rendah, yaitu di bawah 60 mg/dl atau kadar glukosa darah di bawah 80

mg/dl dengan gejala klinis. Otak merupakan organ yang sangat peka terhadap kadar

gula darah yang rendah karena glukosa merupakan sumber energi otak yang utama

Hipoglikemia didefinisikan berdasarkan kadar glukosa serum

adalah sebagai berikut :

<50 mg / dL pada laki-laki

<45 / dL pada wanita mg

<40 / dL pada bayi dan anak-anak mg

Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi yang dapat

terjadi pada diabetes melitus, terutama karena terapi insulin.

Pasien diabetes tergantung insulin (IDDM) mungkin suatu saat akan

3

menerima insulin yang jumlahnya lebih banyak daripada yang

dibutuhkannya untuk mempertahankan kadar glukosa normal yang

mengakibatkan terjadi hipoglikemia.

Harus ditekankan bahwa serangn hipoglikemia adalah berbahaya, bila sering

terjadi atau terjadi dalam waktu yang lama, dapat menyebabkan kerusakan otak yang

permanen atauh bahkan kematian. Adapun batasan hipoglikemia adalah:

a. Hipoglikemi murni : ada gejala hipoglikemi, glukosa darah < 60 mg/dl

b. Reaksi hipoglikemi : gejala hipoglikemi bila gula darah turun mendadak,

misalnya  dari 400 mg/dl menjadi 150 mg/dl

c. Koma hipoglikemi : koma akibat gula darah < 30 mg/dl

d. Hipoglikemi reaktif : gejala hipoglikemi yang terjadi 3 – 5 jam sesudah

makan atau terjadi sebagai reaksi terhadap karbohidrat.

2.2. Pengaturan Kadar Glukosa Darah

Peristiwa glukoneogenesis berperan penting dalam penyediaan energi bagi

kebutuhan tubuh, khususnya system saraf dan peredarah darah (eritrosit). Kegagalan

glukoneogenesis berakibat fatal yaitu terjadinya disfungsi otak yang berakibat koma

hingga kematian. Nilai norma laboratoris dari glukosa dalam darah ialah 65-110

mg/dl atau 3,6-6,1 mmol/L. Setelah penyerapan makanan kadar glukosa darah pada

manusia berkisar antara 4,5-5,5 mmol/L. Jika orang tersebut makan karbohidrat

kadarnya akan naik menjadi sekitar 6,5-7,2 mmol/L. Saat puasa kadar glukosa darah

turun berkisar 3,3-3,9 mmol/L.

Pengaturan kadar glukosa darah dilakukan melalui mekanisme metabolic dan

hormonal. Pengaturan tersebut termasuk bagian dari homeostatic. Aktivitas metabolic

yang mengatur kadar glukoda darah dipengaruhi oleh beberapa factor antara lain :

mutu dan jumlah glikolisis dan glukoneogenesis, aktivitas enzim seperti glukokinase

dan heksokinase. Hormon penting yang memainkan peranan sentral dalam

pengaturan kadar gula darah adalah insulin. Insulin dihasilkan oelh sel-sel beta dari

4

pulau Langerhans pancreas dan disekresikan langsung ke dalam darah sebagai reaksi

langsung bila keadaan hiperglikemia.

Proses pelepasan insulin dari sel beta pulau Langerhans pancreas dijelaskan

sebagai berikut :

a. Glukosa dengan bebas dapat memasuki sesl-sel beta langerhans karena

adanya transporter glut 2. Glukosa kemudian disfosforilasi oleh enzim

glukokinase yang kadarnya tinggi. Konsentrasi glukosa darah

mempengaruhi kecepatan pembentukan ATP dari proses glikolisis,

glukoneogenesis, siklus kreb dan electron transport system di mitokondria.

b. Peningkatan produksi ATP akan menghambat pompa kalium (K+ pump)

sehingga membrane dan mendorong terjadinya eksositosis insulin.

Selanjutnya insulin dibawa darah dan mengubah glukosa yang kadarnya

tinggi menjadi glikogen.

c. Enzim yang kerjanya berlawanan dengan insulin adalah glucagon.

Glucagon dihasilkan sel-sel alfa langerhans pancreas. Sekresi hormone ini

distimulasi oleh keadaan hipoglikemia. Bila glucagon yang dibawa darah

sampai di hepar makan akan mengaktifkan kerja enzim fosforilase

sehingga mendorong terjadinya glukoneogenesis.

2.3. Penyebab Hipoglikemia

Penyebab hipoglikemia pasca makan adalah

hiperinsulinemia pencernaan. Pasien yang menjalani

gastrektomi, gastrojejunostomi, piloroplasti atau vagotomi

dapat mengalami hipoglikemia pasca makan, mungkin karena

pengosongan lambung yang cepat dengan penyerapan singkat

glukosa serta pelepasan insulin yang berlebihan.

Penyebab Hipoglikemia Sesudah Makan (reaktif)

a.      Hiperinsulinemia pencernaan

5

b.      Intoleransi fruktosa herediter

c.       Galaktosemia

d.      Sesitivitas leusin

e.       Idiopatik

a. Hipoglikemia Puasa (Post absorbsi)

Hipoglikemia yang terjadi setelah absorbsi selesai, atau sekitar 2 jam atau

lebih setelah makan. Penyebab utama terjadinya hipoglikemia

puasa adalah:

1) kurangnya produksi glukosa

Penyebab tidak memamdainya produksi glukosa selama

puasa dapat dikelompokkan menjadi 5 kategori :4

(1)Defisiensi hormon

a. Hipohipofisissme

b.   Insufiensi adrenal

c.   Defiseiensi ketokolamin

d. Defisiensi glukagon

(2)Defek enzim

a. Glukosa 6- fosfatase.     

b. Fosforilasi hati    

c. Piruvat karboksilase.     

d. Fosfoenolpiruvat karboksikinase

e. Fruktose-1,6-difosfatase   

f.   Glikogen sintetase

(3)Defisiensi subtrat

a. Hipoglikemia ketotik pada bayi

b. Malnutrisi berat, penyusutan otot

c. Kehamilan lanjut

(4)Penyakit hati didapat

6

a.   Kengesti hati

b. Hepatitis berat

c. Sirosis

d. Uremia (mungkin mekanisme ganda)

e. Hipotermia

(5)Obat

a. Alkohol

b. Propanolol

c. Salisilat

2) penggunaan glukosa berlebihan

Penggunaan glukosa berlebihan terjadi pada dua

keadaan  : ketika ada hiperinsulinisme dan ketika

konsentrasi insulin plasma rendah.

Hipoglikemia jenis ini terjadi oleh karena :

Obat-obatan : terutama insulin, sulfoniurea, etano, golongan quinine,

pentamidine, sulfonamide.

Penyakit kronik : gagal ginjal, gagal jantung, sepsis.

Defisiensi Hormon : kortisol, growth hormone, glucagon dan epinefrin.

Tumor non Sel Beta

Hiperinsulinisme Endogen

Gangguan pada bayi atau anak-anak

Hiperinsulinissme

Insulinoma

Insulin eksogen

Sulfonilurea

Penyakit imun dengan insulin atau antibodi reseptor insulin

7

Obat-obatan : kuinin pada malaria falciparum, disopiramid,

pentamidin

Renjatan endotoksik

Kadar insulin yang memadai

Tumor ekstrapankreas

Defisiensi karnitin sistemik

Defisiensi enzim oksidasi lemak

Defisiensi 3-hidroksi-3-metilglutaril-CoA liase

Kakeksia dengan penipisan lemak

b. Hipoglikemia Reaktif (Post Prandial)

Post gastrektomi

Sindrom noninsulinoma pankreatogenus hipoglikemia

Intoleransi fruktosa herediter

Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita Diabetes dan Non diabetes dengan

etiologi sebagai berikut :

a. Pada Diabetes

Overdose Insulin

Asupan Makanan berkurang

Aktivitas Berlebihan

Gagal Ginjal

Hipotiroid

b. Pada Non Diabetes

Peningkatan Produksi Insulin

Paska Aktifitas

Konsumsi Makanan rendah Kalori

Konsumsi Alkohol

Post Melahirkan

Post Gastroctomy

Penggunaan Obat-obatan

8

2.1. Respon Fisiologis terhadap Hipoglikemia

Glukosa merupakan bahan metabolisme obligat untuk otak pada keadaan

fisiologi. Otak tidak dapat mensintesis glukosa ataupun menyimpan glukosa lebih

dari beberapa menit, sehingga otak membutuhkan glukosa yang terus menerus dan

berlanjut dari sirkulasi arteri. Jika glukosa plasma arteri turun di bawah batas

fisiologis, transport glukosa darah ke otak mengalami gangguan sehingga tidak dapat

memenuhi metabolisme energi dan fungsinya. Sehingga dengan adanya mekanisme

kontra regulator dapat menjaga dan memperbaiki keadaan hipoglikemia secara tepat.

Glukoneogenesis dibutuhkan untuk menjaga kebutuhan glukosa melalui

prekusor dari otot dan jaringan lemak ke hati dan ginjal. Otot menghasilkan lactate,

pyruvate, alanine, glutamine, dan asam amino lainnya. Trigliserida pada jaringan

lemak akan dipecah menjadi asam lemak dan gliserol. Ini merupakan prekusor

glukogenik. Asam lemak merupakan energi oksida alternatif untuk jaringan selain

dari otak.

Keseimbangan glukosa sistemik keadaan dimana konsentrasi glukosa plasma

dalam keadaan normal dipengaruhi oleh hubungan dari hormone, signal neuron, dan

efek substrat endogen yang akan meregulasi produksi glukosa dan penggunaan

glukosa oleh jaringan selain dari otak. Dalam regulasi gaktor yang paling berperan

adalah insulin. Jika level plasma menurun di bawah fisiologis pada keadaan puasa

maka sekresi insulin pancreas mengalami penurunan, kemudian terjadi peningkatan

glikogenolisis dan glokoneogenesis di hati. Penurunan level insulin juga menurunkan

9

penggunaan glukosa pada jaringan peripheral, menginduksi lipolisis dan proteolisis,

dengan demikina terjadi pelepasan prekusor glukoneogenik. Penurunan sekresi

insulin merupakan pertahanan pertama dalam merespon keadaan hipoglikemia.

Mekanisme kontraregulator dimana glucagon dan epinefrin merupakan dua

hormone yang disekresikan pada kejadian hipoglikemia akut. Glucagon hanya

bekerja di hati. Glucagon mula-mula meningkatkan glikogenolisis dan kemudian

glukoneogenesis, epinefrin selain meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis

di hati, juga menyebabkan lipolisis di jaringan jaringan lemak serta glikogenolisis dan

proteolisis di otot. Gliserol, hasil lipolisis, serta asam amino merupakan bahan baku

(prekusor) glukoneogenesis hati.

Epinefrin juga meningkatkan glukoneogenesis di ginjal, yang pada keadaan

tertentu merupakan 25% produksi glukosa tubuh. Pada keadaan hipoglikemia yang

berat, walaupun kecil hati juga menunjukkan kemampuan otoregulasi.

Kortisol dan growth hormone berperan pada keadaan hipoglikemia yang

berlangsung lama, dengan cara melawan kerja insulin di jaringan perifer (lemak dan

otot) serta meningkatkan glukoneogenesis. Defisiensi growth hormone dan kortisol

pada individu kemungkinan menimbulkan hipoglikemia yang umumnya bersifat

ringan.

Sel beta pancreas terhadap hipoglikemia adalah dengan menghambat sekresi

insulin dan turunnya kadar insulin di dalam sel beta berperan dalam sekresi glucagon

oleh sel alfa. Respon fisiologi utama terhadap hipoglikemia terjadi sesudah neuron di

VMH yang sensitive terhadap glukosa teraktivasi dan kemudian mengaktifkan system

saraf otonomik dan melepaskan hormone-hormon kontraregulator.

2.2. Gejala dan Tanda

Pada hipoglikemia akut menunjukkan gejala dan tanda hipoglikemia ditandai

dengan Triad Whipple, yaitu :

a. Keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa plasma yang rendah

b. Kadar glukosa darah yang rendah < 3 mmol/L (55 mg/dl)

10

c. Kepulihan gejala stelah kelainan dikoreksi

Hipoglikemia dapat dibagi menjadi hipoglikemia ringan, sedang, dan

berat.

a. Hipoglikemia Ringan

Simptomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas sehari-

hari yang nyata.

b. Hipoglikemia Sedang

Simtomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan aktivitas

sehari-hari yang nyata.

c. Hipoglikemia Berat

Sering tidak simptomatik, karena gangguan kognitif pasien tidak mampu

mengatasi sendiri.

Jenis Hipoglikemia Sign dan Simptom

Ringan Dapat diatasi sendiri dan tidak mengganggu

aktivitas sehari-hari

Penurunan glukosa (stressor) merangsang saraf

simpatis : perpirasi, tremor, takikardia,

palpitasi, gelisah

Penurunan glukosa merangsang saraf

parasimpatis : lapar, mual, tekanan darah

menurun

Sedang Dapat diatasi sendiri, mengganggu aktivitas

sehari-hari

Timbul gangguan pada SSP : headache,

vertigo, penurunan daya ingat, perubahan

emosi, pelaku irasional, penurunan fungsi

11

rasa, double vision.

Berat Membutuhkan orang lain dan terapi glukosa

Disorientasi, kejang, penurunan kesadaran

Hipoglikemia juga terbagi menjadi hipoglikemia akut, subakut dan

kronik. Hipoglikemia akut adalah penurunan cepat glukosa plasma sehingga

menvapai kadar rendah. Hipoglikemia akut dapat terjadi pada penderita diabetes

ataupun tidak. Pada penderita diabetes hipoglikemia disebabkan penyerapan insulin

eksogen berlebihan. Sedangkan pada non diabetes hipoglikemia disebabkan

hipersekresi insulin reaktif. Gejalanya adalah perasaan cemas, gemetar, palpitasi,

takikardi, berkeringat, dan perasaan lapar.

Hipoglikemia subakut dan kronik adalah penurunan glukosa plasma

secara relative lambat. Hipoglikemia ini merupakan akibat dari hiperinsulinemia

ataupun gangguan metabolic fungsi hati. Gejalanya yaitu perasaan kacau progresif,

tingkah laku tidak wajar, rasa lelah, dan mengantuk. Dapat timbul kejang dan koma

bila pasien tidak makan.

Gejala-gejala hipoglikemia terdiri dari 2 fase, yaitu ;

a. Fase I : gejala-gejala akibat aktivasi pusat otonom di hipotalamus sehingga

hormone epinefrin masih dilepaskan. Gejala awal ini merupakan peringatan

karena pada fase ini pasien masih sadar.

b. Fase II : gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terganggunya fungsi otak,

karena itu dinamakan gejala neurologis. Pada awalnya tubuh memberikan

respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan melepaskan epinefrin dari

kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf. Epinefrin merangsang pelepasan

gula dari cadangan tubuh tetapi juga menyebabkan gejala yang menyerupai

serangan kecemasan (berkeringat, gelisah, gemetar, pingsan, jantung

berdebar-debar, rasa lapar). Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan

berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan ousing, bingung, lelah,

lemah, perilaku yang tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan

12

penglihatan, kejang, hingga koma. Hipoglikemia yang berlangsung lama bias

menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Gejala yang menyerupai

kecemasan maupun gangguan fungsi otak bias terjadi secara perlahan maupun

secara tiba-tiba.

2.3. Terapi Hipoglikemia

Tata laksana hipoglikemia meliputi pemberian glukosa oral, glukosa

intravena, dan monitoring kadar gula darah. Terapi berbeda pada pasien sadar dan

tidak sadar. Pada stadium permulaan (pasien sadar) berikan gula murni 30 gram (2

sendok makan) atau sirup/permen atau gula murni (bukan pemanis pengganti gula

atau gula diet), atau bisa juga memberikan makanan yang mengandung karbohidrat.

Pantau gukosa sewaktu tiap 1-2 jam. Pada stadium lanjut (pasien tidak sadar), berikan

larutan dextrose 40% sebanyak 2 flakon bolus intra vena, dan berikan infuse dextrose

10 %, dan pantau gula darah sewaktu.

Kadar Glukosa (mg/dl) Terapi Hipoglikemia

< 30 mg/dl Injeksi IV Dex 40 % (25 cc) bolus 3 flacon

30-60 mg/dl Injeksi IV Dex 40 % (25 cc) bolus 2 flacon

60-100 mg/dl Injeksi IV Dex 40 % (25 cc) bolus 1 flacon

Follow Up :

1. Periksa kadar gula darah lagi, 30 menit setelah injeksi

2. Sesudah bolus, setelah 30 menit dapat diberikan 1 flakon lagi

sampai 2-3 kali untuk mencapai kadar kurang lebih 120 mg/dl

13

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

1.KESIMPULAN

Hipoglikemia secara harfiah berarti kadar glukosa darah di

bawah harga normal. Hipoglikemia dianggap telah terjadi bila

kadar  glukosa darah < 50 mg/ dL. Kadar glukosa plasma kira-kira

10% lebih tinggi dibandingkan dengan kadar glukosa darah

keseluruhan (whole blood) karena eritrosit mengandung kadar

glukosa yang relatif lebih rendah dan merupakan kasus emergensi

dalam bidang endokrin

14

2.SARAN

Untuk memudahkan pemberian tindakan dalam keadaan darurat secara cepat

dan tepat, mungkin perlu dilakukan prosedur tetap/protokol yang dapat digunakan

setiap hari.

Penanganan hipoglikemi harus dilakukan secara cepat dan tepat sesuai gejala

yang muncul, untuk menghindari terjadinya komplikasi yang menimbulkan kerusakan

dari saraf dan sel otak.

DAFTAR PUSTAKA

Cryer P. 2008. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K, Larsen P , eds.Williams textbook of endocrinology, 11th ed. Philadelphia:Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.; 1503–1533

Guettier JM, Gorden P . 2006. Hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am 35:753–766

Cryer PE .2007. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 117:868–870

Park-Wyllie LY, Juurlink DN, Kopp A, Shah BR, Stukel TA, Stumpo C, Dresser L, Low DE, Mamdani MM .2006. Outpatient gatifloxacin therapy and dysglycemia in older adults. N Engl J Med 354:1352–1361

Service GJ, Thompson GB, Service FJ, Andrews JC, Collazo-Clavell ML, Lloyd RV.2005. Hyperinsulinemic hypoglycemia with nesidioblastosis after gastric-bypass surgery. N Engl J Med 353:249–254

15