KASUS CSeorang laki laki berusia 51 tahun datang ke unit gawat darurat dengan keluhan nyeri dada hebat disebelah kiri yang menjalar hingga ke lengan sebelah kiri. Klien mengatakan nyeri terjadi saat ia sedang beraktivitas dikantor. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 180/100 mmHg, RR 26x/menit, nadi 120x/menit. Hasil EKG menunjukkan adanya ST elevasi di lead II, III, aVF, V5 dan V6.Management kasus CPengkajian Keperawatan :A. Pengkajian1. Data demografiNo. Medical record:Tanggal MRS: 10 october 2013 pukul 13.00 WIBTanggal pengkajian: 10 october 2013 pukul 14.00 WIB Nama: IrwansyahJenis Kelamin: Laki lakiUmur: 51 tahunAgama: IslamPendidikan: S1Pekerjaan: Pegawai swastaAlamat: Komp. Mitra lestari pontianakPenanggung biaya: Diri sendiri

2. Riwayat sakit dan kesehatana. Keluhan utama : pasien mengeluh nyeri pada bagian dada dan lengan kirinya pusing serta kesulitan untuk bernapas ketika sedang bekerja dikantorb. Riwayat penyakit saat ini : pasien mengatakan dia mengalami pusing, nyeri hebat di dada dan sering menjalar lengan kirinya serta perasaan sulit bernapas. Nyeri yang dialaminya serasa ditekan dan muncul biasanya 10-30 menit kadang disertai dengan berkeringat dingin.c. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan sudah lama mengidap penyakit hipertensid. Riwayat penyakit keluarga : klien mengatakan bahwa ibunya mengidap hipertensie. Riwayat hospitalisasi : klien mengatakan dia belum pernah dirawat dirumah sakitf. Riwayat psikologis : klien mengatakan dia sangat cemas dan takut karena hospitalisasi serta akan perubahan kesehatannya dan sulit untuk mengambil keputusan g. Riwayat Pekerjaan : klien mengatakan dikantornya AC selalu hidup selama jam kerja, dan ruangan tertutup sehingga ruangan terasa sangat dinginh. Riwayat kebiasaan : klien mengatakan bahwa ia merokok sejak SMA dan biasanya 2-5 batang rokok perhari. Klien mengatakan tidak meminum alkohol. Tetapi klien mengatakan sering konsumsi makanan berlemak, junkfood, fastfood dan garam serta klien mengakui ia jarang berolahraga.

3. Riwayat Aktivitas sehari haria. Pola tidur dan istirahat : Sebelum sakit : pasien tidak mengeluh selama istirahat ataupun tidur. Saat sakit : pasien mengatakan terkadang sulit tidur terutama pada malam hari, karena tiba tiba mengalami nyeri dan kesulitan bernapas. b. Pola eliminasi :Sebelum MRS : BAB : - BAK : -Saat MRS : BAB : - BAK : - c. Pola makan dan minumSebelum MRS : pasien mengatakan dia hanya makan ketika jam makan siang dikantor pukul 12.30 dan makan setelah pulang kantor pada pukul 19.00. Hanya saja pasien sering mengeluh ketika makan siang pukul 12.30 dia harus kembali kerja pada pukul 13.00. Dan ketika itu pasien sering mengalami nyeri dada dan sulit bernapas saat kembali bekerjaSaat MRS : -d. Kebersihan / personal hygineKlien kesulitan untuk melakukan pembersihan badan, gigi, mulut dan kuku secara mandiri

4. Review Of System (ROS)Keadaan umum : klien tampak meringis menahan kesakitan karena nyeri hebat di dadanya, klien terlihat lunglai karena pusing, klien merasakan kesulitan bernapas dan berkeringat dingin sehingga klien tampak lemas.TTV : Suhu: 37,5C TD: 180/100 mmHg RR: 26kali/menit GDS: -Sebelum sakit BB pasien 78kg, setelah sakit BB pasien 72kgTinggi Badan = 165 cmPasien terpasang infus 500 ml dengan 15 tetes/menit.a. Sistem PernapasanInspeksi : frekuensi pernapasan melebihi normal 26kali/menit, terlihat sesak, dispnea (+)Perkusi : terdengar suara napas yang resonanPalpasi : gerakan thorax tidak simetrisAuskultasi : resonanb. Sistem KardiovaskularInspeksi : klien tampak gelisah karena nyeri di dadaPerkusi : tidak ada pergeseran batas jantungPalpasi : denyut arteri karotis klien dalam rentang normalAuskultasi : Selama serangan angina, penurunan komplians ventrikel menyebabkan peningkatan tekanan atrium kiri dengan S4 yang dapat terdengar.c. Sistem persyarafanKesadaran klien CM, klien kehilangan kekuatan untuk menggenggam terutama tangan kirinya, orientasinya masih baik.Dengan GCS :E :M :V :d. Sistem Perkemihane. Sistem PencernaanKlien mengatakan ia sering konsumsi makanan berlemak dan garam. Klien juga mengalami penurunan berat badan 78kg menjadi 72kg karna klien mengatakan selama ia mengalami nyeri di dadanya, ia juga merasakan mual dan ingin muntah.f. Sistem MuskuloskeletalAktivitas : klien mengalami kelelahan, kelemahan, sulit untuk bergerak statis dan jadwal olahraga tidak teraturg. Sistem IntegumenPasien mandi 2x sehari, kulit klien tampak pucat.

5. Data LaboratoriumHasil EKG : Segmen ST (elevasi)Enzim CKMB : meningkat dalam 6 10 jam setelah nyeri dada (normal : < 10 U/L)Troponin T (cTnT) : meningkat (normal : < 0,03)Troponin I (cTnI) : meningkat (normal

B. Analisa Data NoDataEtiologiMasalah

1DS : Klien mengeluh nyeri hebat di dadanya dan menjalar ke lengan kirinya, dan klien mengaku kesulitan bernapas disertai keringat dingin, berdebarDO : klien tampak meringis, klien sangat gelisah, dan pasien tampak sangat lemahTTV : TD 180/100 mmHgRR : 26x/menitSuhu : 37,5cNadi : 120x/menitketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan mikoardium sekunder dari penurunan suplai darah ke miokardium atau peningkatan produksi asam laktatNyeri hebat

2

3

4

5DS : Klien mengeluh pusing, dan lelah, tidak dapat bergerak lincah, dan sulit untuk mengenggam tangan kirinya ketika nyeri. Klien juga mengaku jarang berolahragaDO : Klien tampak lemas terbaringpenurunan perfusi perifer sekunder dari ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokardium dengan kebutuhanIntoleransi aktivitas

6DS : klien mengatkan dia baru pertama kali masuk rumah sakit, klien mengatakan dia takut karena tidak pernah nyeri sehebat ini, dan khawatir sakitnya semakin parahDO : wajah klien tampak tegang, takut, gelisah dan terkadang marahrasa takut akan kematian, ancaman atau perubahan kesehatanKecemasan

7DS : klien mengatakan tidak mengetahui penyebab dari penyakitnya, klien mengatakan masih sering merokok dan beraktivitas/bekerja diruangan yang dingin, serta mengkonsumsi makanan berlemak dan garam.DO : klien terlihat tidak mengetahui faktor faktor kekambuhan akan penyakitnya, klien tampak bingungtidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai

Risiko ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik

C. Diagnosis KeperawatanBerdasarkan patofisiologi dan data pengkajian di atas, diagnosis keperawatan utama untuk klien tersebut mencakup hal hal sebagai berikut :1. Nyeri b.d ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan mikoardium sekunder dari penurunan suplai darah ke miokardium atau peningkatan produksi asam laktat2. Aktual/resti menurunnya curah jantung yang berhubungan perubahan frekuensi atau irama konduksi elektrikal3. Aktual/resti pola nafas tidak efektif b.d pengembangan paru tidak normal, kelebihan cairan di paru sekunder dari edema paru akut4. Aktual/resti gangguan perfusi perifer b.d menurunnya curah jantung5. Intoleransi aktivitas b.d penurunan perfusi perifer sekunder dari ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokardium dengan kebutuhan6. Cemas b.d rasa takut akan kematian, ancaman atau perubahan kesehatan7. Risiko ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik b.d tidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai

D. Rencana Intervensi1. Nyeri b.d ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan mikoardium sekunder dari penurunan suplai darah ke miokardium atau peningkatan produksi asam laktatTujuan: Dalam waktu 1 x 24 jam terdapat penurunan nyeri dadaKriteria Hasil: klien menyatakan nyeri dada berkurang, secara objektif TTV dalam batas normal, wajah rileks.Intervensi :1) Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lama, dan cara penyebarannyaR/ variasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian2) Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segeraR/ nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian mendadak3) Lakukan manajemen nyeri keperawatan :a. Atur posisi fisiologisR/ posisi fisiologis akan meningkatkan asupan oksigen ke jaringan yang mengalami iskemiab. Istirahatkan klienR/ istirahat akan menurunkan kebutuhan oksigen jaringan perifer sehingga akan menurunkan kebutuhan miokardium dan akan meningkatan suplai darah dan oksigen ke miokardium yang membutuhkan oksigen untuk menurunkan iskemiac. Berikan oksigen tambahan dengan kanul nasal atau masker sesuai indikasiR/ meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan akibat iskemiad. Manajemen lingkungan : lingkungan yang tenang dan batasi pengunjungR/ lingkungan yang tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi oksigen ruangan yg akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangane. Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalamR/ Meningkatkan asupan oksigen sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringanf. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeriR/ distraksi dapat menurunkan stimulus internal dgn mekanisme peningkatan produksi endorfin dan enkefalin yg dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri, sehingga menurunkan persepsi nyerig. Lakukan manajemen sentuhanR/ masase ringan dapat meningkatkan aliran darah serta otomatis membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri dan menurunkan sensasi nyeri yg dirasakan4) Kolaborasi pemberian terapi farmakologi antiangina :a. antiangina (nitrogliserin)R/ nitrat berguna untuk kontrol nyeri dgn efek vasodilatasi koronerb. analgesik (morfin 2-5 mg intravena)R/ menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi dan mengurangi kerja miokardiumc. penyekat beta (atenolol, tonormin, visken)R/ sebagai pengontrol nyeri melalui efek hambatan rangsang simpatis, menurunkan kebutuhan pemakaian oksigen sehingga meredakan rasa nyeri anginad. penyekat saluran kalsium (verafamil, diltiazem)R/ obat ini efektif dalam mengendalikan angina variant dengan merelaksasikan arteri koroner dan dalam meredakan angina klasik dengan mengurangi kebutuhan oksigen

2. Aktual/resti menurunnya curah jantung yang berhubungan perubahan frekuensi atau irama konduksi elektrikalTujuan: dalam waktu 2 x 24 jam tidak terjadi penurunan curah jantungKriteria hasil: tekanan darah dalam batas normal, curah jantung kembali meningkat, intake dan output sesuai, tidak menunjukkan tanda tanda distrimia, urine >600ml/hariIntervensi :1) Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau beridir bila memungkinkanR/ hipotensi dapat terjadi pada disfungsi ventrikel. Hipertensi juga berhubungan dgn nyeri cemas pengeluaran katekolamin2) Evaluasi kualitas dan kesamaan nadiR/ penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya kekuatan nadi3) Catat terjadinya S3 dan S4R/ S3 b.d adanya gagal jantung kongestif atau gagal mitral yang disertai infark miokard. S4 b.d iskemia, kekakuan ventrikel atau hipertensi pulmonal4) Catat MurmurR/ menunjukkan gangguan aliran darah dalam jantung (kelainan katup, kerusakan septum, atau vibrasi otot papilar)5) Pantau frekuensi dan irama jantungR/ perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi distrimia6) Berikan makanan kecil / mudah dikunyah, batasi asupan kafeinR/ Makanan besar dpt meningkatkan kerja miokardium, kafein dapat merangsang langsung ke jantung sehingga meningkatkan frekuensi jantung7) Kolaborasi :a. Pertahankan cara masuk heparin (VI) sesuai indikasiR/ jalur yg paten untuk pemberian obat daruratb. Pantau data laboratorium enzim jantung, GDA, dan elektrolitR/ enzim memantau perluasan infark, elektrolit berpengaruh terhadap irama jantung

3. Aktual/resti pola nafas tidak efektif b.d pengembangan paru tidak normal, kelebihan cairan di paru sekunder dari edema paru akutTujuan: dalam waktu 3 x 24jam tidak terjadi perubahan pola nafasKriteria hasil: klien tidak sesak nafas, RR batas normal 16-20 x/mnt.Intervensi :1) Aukustalsi bunyi napas (krakles)R/ indikasi edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung2) Kaji adanya edemaR/ curiga gagal kongestif atau kelebihan volume cairan3) Ukur intake dan outputR/ penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan ferpusi ginjal, retensi natrium/air, penurunan pengeluaran urin4) Timbang berat badanR/ perubahan tiba tiba dari berat badan menunjukkan gangguan keseimbangan cairan5) Pertahankan pemasukan total cairan 2.000ml/hari dalam toleransi kardiovaskulerR/ memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa, tetapi memerlukan pembatasan dgn cara dekompensasi jantung6) Kolaborasi :a. Berikan diet tanpa garamR/ natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plasma berdampak pada peningkatan beban kerja jantung sehingga akan meningkatkan kebutuhan mokardiumb. Berikan diuretik (fusosemide,sprinolakton)R/ menurunkan volume plasma dan menurunkan retensi cairan di jarungan sehingga menurunkan resiko terjadinya edema paruc. Pantau data laboratorium elekrolit kaliumR/ hipokalemia dapar membatasi keefektifan terapi4. Aktual/resti gangguan perfusi perifer b.d menurunnya curah jantungTujuan: dalam waktu 2 x 24 jam perfusi perifer meningkatKriteria hasil: klien tidak mengeluh pusing, TTV dalam batas normal, CRT 600 ml/hariIntervensi :1) Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau beridir bila memungkinkanR/ hipotensi dapat terjadi pada disfungsi ventrikel. Hipertensi juga berhubungan dgn nyeri cemas pengeluaran katekolamin2) Kaji status mental klien secara teraturR/ mengetahui derajat hipoksia pada otak3) Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perfier, diaforesis secara teraturR/ mengetahui derajat hipoksemia dan peningkatan tahanan perifer4) Kaji kualitas peristaltik, jika perlu pasang sonderR/ mengetahui pengaruh hipoksia terhadap fungsi saluran cerna. Serta dampak penurunan elektrolit5) Kaji adanya kongestif hepar pada abdomen kanan atasR/ sebagai dampak gagal jantung kanan, jika berat akan ditemukan adanya tanda kongesti6) Pantau urine output R/ penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya produksi urin, jika urin