ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GANGGUAN SISTEM CARDIOVASCULER AKIBAT ANGINA STABIL DI RUANG PERAWATAN VIII RS. DUSTIRACIMAHI TANGGAL 08 11 JUNI 2004I. PENGKAJIAN

A. BIODATANama:Ny.SUmur: 47 tahun

Jenis kelamin: PerempuanStatus perkawinan:Kawin

Pendidikan: SMASuku bangsa:Sunda/Indonesia

Agama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah tangga Alamat: Jl. Pancasila Batu jajarDX Medis: Angina StabilNo. Reg: 040.6080615/V1/004Tanggal masuk: 08-06-2004Tanggal dikaji: 10-06-2004B. RIWAYAT KESEHATAN1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan Masuk Rumah SakitSejak 1 minggu yang lalu, sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri dada, nyeri di rasakan terus menerus kemudian klien berobat ke poli jantung dan dari hasil pemeriksaan dokter menyarankan klien harus di rawat di ruang perawatan VIII Rumah Sakit Dustira .b) Keluhan Utama Saat DidataKlien mengeluh nyeri dada sebelah kiri disertai berdebar debar,nyeri dada seperti di timpa benda berat,yang menyebar ke lengan sebelah kiri sampai terasa kesemutan,dengan skala nyeri 3 nyeri sedang (1-5), keluhan ini di rasakan secara tiba tiba meskipun dalam keadaan istirahat, keluhan terasa makin berat apabila klien beraktipitas dan berkurang saat klien beristirahat. c) Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan mempunyai penyakit jantung sudah 5 tahun yang lalu, dan sudah 3x di rawat.

C. STRUKTUR KELUARGAKlien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Klien mempunyai 1 orang suami dan 5 orang anaknya.

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Laki-laki yang sudah meninggal

: Garis keluarga

: Garis serumah

: Klien D. DATA BIOLOGIS NOPOLA KEBIASAANDI RUMAHSAAT DIKAJI

1Nutrisia. Makan

Jenis

Frekuensi

Jumlahb. Minum Jenis

Jumlah

FrekuensiNasi+lauk+sayur+buak

2x/hari

1 Porsi habis

5-7 gelas

Air putih

1500 cc-1800 cc

Nasi+lauk+sayur+buah

3x/hari

Porsi habis

6-7 gelasAir putih

1600 cc-1800 cc

2Eliminasi

a. BAB

Frekwensi

Warna

Konsistensi

Baub. BAK Warna

Jumlah1x/hari

Kuning tengguli

Lembek

Khas

Kuning jernih

+ 2000 cc1x/hari

Kuning tengguli

lembek

Khas

Kuning jernih

+ 2300 cc

3Istirahat/tidur

a. Jumlah tidur

b. Kualitas5-6 jam/hari(tidur malam)

Tidak nyenyak4-5 jam

(tidur malam)

Tidak nyenyak

4Personal Hygiene Mandi

Gosok gigi

Keramas Membersihkan genetalia Gunting kuku2x/hari

2x/hari

2x/hari

Setiap BAB, BAK

Bila terlihat panjang

Belum pernah

Setiap kali mandi

Belum pernah

Setiap kali BAB, BAK

Belum pernah

5AktifitasSehari-harinya klien bekerja sebagai ibu Rumah tanggaKlien tidak bisa melakukan aktifitasnya, aktifitas klien di bantu oleh keluarganya

E. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis TD : 140/90 mmhg

N: 88x/menitS: 37oC

R: 26X/menit2. Sistem Cardiovasculera) Leher

JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba membesar, tidak ada masa

b) Jantung

Bunyi reguler tidak ada suara tambahan dwengan nadi 88x/menit, CRT : Normal, kembali dalam 1 detik

3. Sistem PernafasanKeadaan hidung simetris tidak ada pernafasan Cuping hidung tidak teraba adanya masa atau polip, bersih tidak ada lesi maupun kemerahan palpasi sinus prontalis dan sinus maxilaris tidak terdapat nyeri, palpasi dada tidak teraba frekwensi nafas R : 26x/menit.4. Sistem PencernaanBibir dan selaput mucosa lembab, warna bibir tidak diagnosis, gigi lengkap tidak ada caries, auskultasi bising usus 10x/menit, palpasi abdomen tidak ada nyeri lepas dan nyeri tekan, hati dan lien tidak teraba perkusi BAB mengatakan tidak ada keluhan BAB. 5. Sistem Perkemihan Palpasi ginjal tidak teraba, tidak ada distensi vesika urinaria, klien mengatakan BAK lancar, frekwensi 4-5x/menit.

6. Sistem Panca Inderaa) Penglihatan

Bentuk simetris, kornea kuning jernih, lensa tidak keruh, pupil pada cahaya isokor, fungsi penglihatan baik, mampu membaca pada jarak 35 cm, tidak menggunakan alat bantu.

b) Penciuman

Mampu membedakan bau kayu putih dan alkohol.

c) Pendengaran

Bentuk telinga simetris, aurivikula sejajar dengan lateral mata kanan, dan kiri, tidak terdapat nyeri tekan pada saat palpasi fungsi pendengaran baik, tidak terdapat serumen.

d) Pengecapan

Klien mampu membedakan rasa manis dan rasa asin.

e) PerabaanKlien mampu berstimulus terhadap rangsangan panas dingin kasar dan halus.

7. Sistem Persarafana. Pemeriksaan Nervus Kraniala) N. Ofahtorius

Klien dapat membedakan bau

b) N. Optikus

Klien mampu membaca papan nama pemeriksa pada jarak 35 cm dengan benar.

c) N. Okulomotoris

Klien dapat membuka mata dan berespon terhadap cahaya.

d) N. Troklearis

Bola mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa kebawah dan kedalam.

e) N. Trigeminal dan N. Fasialis

Pada saat membuka mulut klien tidak merasakan adanya keluhan, ekspresi wajah klien tampak meringis, tidak kaku, mampu membedakan rasa asin dan manis.

f) N. Akustikus

Pendengaran klien baik, mampu mendengar suara bisikan.g) N. Adusen

Klien mampu menggerakkan matanya kekanan dan kekiri.h) N. Glosopharygeus dan N.vagus

Ovula di tengah, tidak ada keluhan saat menelani) N. Spiral Aksesois

Klien mampu menggerakkan leher kekanan-kiri dan mampu menggerakkan bahu.

j) N. Hipoglosus

Posisi lidah di tengah mampu di gerakkan kanan dan kekirib. Sistem Motorik dan Cerebellum Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter seperti tremor, mampu berjalan dengan normal (tanpa hentakan dan di jinjit)

c. Sistem Cerebral/Kortikal

Jumlah GCS 15 klien tidak disorientasi, tempat waktu dan orang. Daya ingat klien cukup bagus, klien mampu mengingat kegiatan pagi yang di lakukannya, mengingat yang di jelaskan perawat dan mengingat kejadian beberapa tahun yang lalu. Klien tidak menglami gangguan dalam berbicara.d. Sistem sensorikKlien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasikan (angka dan gambar) serta sentuhan.

e. Reflek-Reflek

Reflek patella: +

Reflek achiles: +

Reflek babynsky: -

Reflek trisep: +

Reflek bisep: +

Reflek pupil: +

8. Sistem EndokrinTidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak memiliki riwayat DM. Tidak ostheoporosis, ukuran tubuh sesuai dengan usia dan tidak terdapat adanya oedem.9. Sistem IntegumenWarna kulit sawo matang, vaskularisasi baik, turgor kulit kembakli dalam 1 detik, tekstur lembut tidak terdapat koloid, lesi maupun skuama.10. Sistem Musculokeletala) Extermitas atas

Bentuk simetris mampu di gerakan baik ekstensi, fleksi, abdukasi, supinasi, tidak ada kekauan sendi, kekuatan otot +4/+4 klien terlihat lemah, tonus otot mampu menahan tekanan, reflek bisep trisep ++/++.b) Ekstremitas bawahBentuk simetris tidak ada edema maupun varices ; reflek patella dan achiles ++/++, mampu ekstensi, fleksi, abdukasi dan adukasi dengan bantuan pemeriksa. Kekuatan otot +4/+4 tonus otot mampu menahan tahanan.F. DATA PSIKOSOSIAL1. Penampilan

: Sederhana

2. Status emosi: Klien tampak sabar dalam menghadapi penyakitnya.

3. Konsep diri

:

Gambaran diri

Klien mengatakan menerima keadaan tubuh apa danya.

Ideal diri

Klien berharap bahwa penyakitnya akan segera sembuh.

Harga diri

Klien tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang

Identitas diri

Klien sebagai Ibu Rumah tangga dengan 1 orang suami dan 5 orang anaknya.

PeranKlien adalah sebagai Ibu Rumah tangga

Dalam menghadapi penyakitnya klien selalu bersabar dan berdoa untuk kesembuhannya.

G. DATA SOSIAL1. Pendidikan dan Pekerjaan

Pendidikan klien SMU, sedangkan pekerjaannya sebagai Ibu Rumah tangga di keluarganya.

2. Hubungan Sosial

Klien dapat berinteraksi dengan perawat, dokter dan dengan klien lainnya.H. DATA SPIRITUALKlien beragama Islam dan selalu menjalankan Shalat yang 5 waktu, serta selalu berdoa untuk kesembuhannya.I. DATA PENUNJANGHematologi

Tanggal 07-06-2004

NoPemeriksaan HasilSatuanNilai NormalInterprestasi

1.

2.

3.

Hemoglobin

Lekosit

Hematokrit13,1

8,6

39gr%

rb/mm3%P : 12,5 - 18,0

W : 12,0 - 16,0P : 4,6 - 6,2

W : 4,2 5,4P : 38 51

W :36 48Normal

Normal

Normal

Kimia Darah

Tanggal 07 06 - 2004

NoPemeriksaan HasilSatuanNilai NormalInterprestasi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.Glukosa puasa

SGOT

SGPT

Ureum

Kreatinin

Asam UratKolestrol total9321

22

34

1,0

83

167mg/dlu/l

u/l

mg/dlmg/dl

mg/dl

mg/dl75 115< 37

< 42

10 50

0,5 1,1

3,4 7,0

< 220Normal

RendahRendah

Normal

Normal

Tinggi

Normal

Urinalisa

Tanggal 07 06 - 2004

Urinaria : Kuning jernih Lekosit: 1 2

Eritrosit: 0 2

Epitel: 1 2

Sedimen bakteri ( + )

J. THERAFI Noperten 5 gr 1 0 0

Aspilet tab 1 0 0

ISDN 3x5 gr 02: 2 Liter Infus Ds % 20 gtt Furosenin 40 r - 0 0ANALISA DATANODATAETIOLOGIMASALAH

1DS :

Klien mengeluh nyeri dada di wilayah sekitar dada

DO : Skala nyeri di rasakan klien 4 ( nyeri berat ) Klien tampak meringis

SGPT 125 U/L SGOT 223U/L

Peyembuhan pembuluh darah(Penurunan suplay darah ke miocardiom

(Suplay O2 tidak sesuai dengan kebutuhan (Perpusi jaringan terhambat jaringan iskhemic

(Reaksi an aerob (penimbunan asam laktat)

(Nyerigangguan rasa nyaman nyeri

2DS :Klien mengatakan jantungnya sering berdebar-debar dan pusing DO :

TD : 140/90 N : 88x/m

S : 37oC

R : 26x/menit Jaringan iskhemia (Kompensasi tubuh(Daya kontraksi berkurang dan gangguan kontraksi jantung(Perubahan hemodinamikPenurunan cardiac output

3DS :

Nyeri dada menyebar kesebelah kiri Mengeluh sulit istirahat

DO :

Klien terlihat gelisah Klien tampak lemah

Adanya lingkaran hitam di daerah orbita

Frekwensi tidur malam Pkl.2300 s/d 0400 klien sering terbangun Stimulus nyeri merangsang susunan syaraf otonom mengaktifkan novephineprin

(Saraf simpatis terangsang

(Untuk mengaktifkan Ras, mengaktifkan kerja organ tubuh

(REM menurun

(Klien terjagaGangguan pemenuhan istirahat tidur

4DS :

Klien Mengeluh lemas dan lesu

DO :

daerah perifer agak pucat, ADL di bantu klien terlihat lemah Kerusakan otot jantung

(Kontraksi jantung menurun

(Cardiac output menurun(Proses metabolisme tidak adekuat(Energi yang terjadi sedikit(Intoleransi terhadap aktifitasIntoleransi terhadap ADL

II. DIAGNOSA KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL DITEMUKANTANGGAL TERATASITT/NAMA PERAWAT

1.Gangguan rasa nyaman nyeri dada akut berhubungan dengan penurunan aliran darah ke miokardium yang di tandai dengan :DS :

Klien mengeluh nyeri dada di wilayah dada sebelah kiri

DO :

Skala nyeri di rasakan klien 4 (nyeri sedang)

Klien tampak meringis

SGPT 125 U/L

SGOT 223U/L08-06-200410-06-2004MISKAD

2.Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kekuatan kontraksi jantung yang ditandai dengan

DS :

Klien mengatakan jantungnya sering berdebar-debar

DO :

TD : 140/90 mmhg

N : 88x/menit

R : 26x/menit

S : 37OC 08-06-200410-06-2004MISKAD

3.Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan stimulasi nyeri dada di tandai dengan :

DS :

Nyeri dada menyebar kesebelah kiri

Mengeluh sulit istirahat

DO :

Klien terlihat gelisah

Klien tampak lemah

Adanya lingkaran hitam di daerah orbita

Frekwensi tidur malam Pkl.2300- 0400 08-06-200408-06-2004MISKAD

4. Intoleransi terhadap atifits behubungan dengan penurunan cardiac output

DS :

Klien mengeluh lemas dan lesu

DO :

Daerah feriper agak pucat

ADL di bantu

Klien terlihat lemah08-10-200410-06-2004MISKAD

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANPERENCANAANTT/NAMA PERAWAT

INTERVENSIRASIONAL

1.Gangguan rasa nyaman nyeri dada akut berhubungan dengan penurunan aliran darah ke miokardium yang di tandai dengan DS :

Klien mengeluh nyeri di wilayah sekitar dadaDO :

Skala nyeri 3 (nyeri sedang) Klien tampak meringis

SGOT 223 u/l

SGPT 125 u/l Gangguan rasa nyaman nyeri terpenuhi dengan kriteia :Jangka PendekNyeri berkurang segera setelah tindakan keperawatan.Jangka Panjang4x24 jam setelah di lakukan tindakan keprawatan nyeri hilang, wajah klien tenang1. Istirahatkan klien secara fisik dan mental2. Kaji berkurangnya rasa nyeri3. Instruksikan klien untuk memberitahukan perawat tentang nyeri selanjutnya 4. Observasi tanda-tanda vital5. Kolaborasikan dengan Dokter dalam pemberian obat nitrogliserin1. Aktifitas baik secara fisik dan mental dapat meningkatkan kebutuhan O22. Sebagai dasar untuk menentukan intervensi selanjutnya3. Mengetahui frekwensi skala dan kualitas nyeri yang di rasakan klien4. TTV merupakan indikator keadaan umum klien5. Membantu dalam pelebaran pembuluh darahMISKAD

2.Penurunan curah jantung sehubungan dengan perubahan kekuatan kontraksi jantung di tandai:DS :

Klien mengatakan jantungnya selalu berdebar.

Penurunan curah jantung teratasi dengan kriteria :Jangka Pendek

1x24 jam setelah dilakukan tindakan TTV normalJangka Panjang

4x24 jam setelah di lakukan tindakan Hemodinamik normal 1. Pantau jantung secara kontinu contoh. N : 88x/m. R : 26x/menit dan frekwensi jantung. 2. Dokumentasikan Strip irama EKG3. Pertahankan untuk tirah baring4. Periksa warna dan suhu kulit1. Takikardi dapat terjadi karena adanya nyeri dan penurunan curah jantung2. EKG dapat memberikan gambaran tentang kondisi jantung3. Meringankan kerja jantung 4. Sirkulasi menurun bila curah jantung menurun.MISKAD

3.Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan nyeri dada yang di tandai dengan DS :

Nyeri dada menyebar kesebelah kiri Mengeluh sulit istirahatDO :

Klien terlihat gelisah

Klien tampak lemah

Adanya lingkaran hitam di daerah orlata

Frekwensi tidur malam 2300 s/d 2400 Gangguan pola istirahat tidur teratasi dengan kriteriaJangka Pendek

1x24 jam setelah tindakan perawatan klien mampu beristirahat sesuai dengan kebutuhan.Jangka Panjang

8 jam/hari 3x24 jam setelah perawatan pola istirahat tidur kembali normal.1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan anyaman

2. Anjurkan klien beristirahat di saat serangan tidak terjadi

3. Ajarkan pada klien tehnik relaksasi dan distraksi (misalnya membaca buku)

4. Bantu klien mengatur posisi senyaman mungkin1. Membantu mempercepat agar klien tidur.

2. Memenuhi kebutuhan istirahat tidur yang kurang

3. Meningkatkan kemampuan koping klien terhaap stress dan rasa nyeri

4. Membantu klien untuk beristirahatMISKAD

4.Intoleransi terhadap aktifitas berhubungan dengan cardiac output yang di tandai dengan :DS :

Klien mengeluh lemah dan lesuDO :

Daerak feriperi agak pucat

ADI di bantu

Klien terlihat lemahKlien intoleran terhadap aktifitas dengan krietria :Jangka Pendek

2x24 jam setelah tindakan perawatan klien tidak merasa lemah dan lesuJangka Panjang

4x24 jam setelah tindakan perawatan klien bisa melakukan aktifitasnya tanpa di bantu keluarganya1. Kondiskan klien dalam keadaan bedrest 24-48 jam setelah serangan

2. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADI nya seperti mandi, (seka)

3. Berikan latihan aktifitas secara bertahap jika tanda-tanda vitalnya sudah stabil

4. Observasi tanda-tanda vital1. Untuk menghindarkan kelelahan dan mengurangi beban kerja jantung yang berlebihan

2. Klien tampak segar

3. Untuk melatih supaya otot-otot tubuh tidak kaku

4. TD : 140/90 mmhg N : 88x/menit

R : 26x/menit

S : 37OC MISKAD

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO TANGGAL/JAMTINDAKANEVALUASI TTD/

PERAWAT

1.10-06-20041. Mengistirahatkan klien secara fisik dan mental2. Mengkaji berkurangnya rasa nyeri3. Menginstruksikan klien untuk memberitahu perawat tentang nyeri selanjutnya.

4. Memberikan obat ISDN 3x5 gr1. Klien terlihat lebih tenang2. Skala nyeri 3, klien mengatakan nyerinya sudah berkurang3. Klien mengerti dan akan memberitahuakn kepada perawat4. Nyeri berkurang MISKAD

2.10-06-20041. Mendokumentasikan strip irama EKG

2. Mempertahankan tirah baring

3. Memeriksa warna dan suhu kulit 1. Gambaran EKG setiap sadapan normal

2. Klien tampak lebih tenang

3. Kulit tidak sianosis suhu a febrisMISKAD

3.10-06-20041. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

2. Membantu klien mengatur posisi senyaman mungkin

3. Mengajarkan tehnik relaksasi dan tehnik distraksi1. Klien tampak lebih nyaman dan bisa tidur dengan nyaman

2. Klien sudah mengerti dan akan mencobanya.3. Meningkatkan kemampuan koping klien terhadap stress dan rasa nyeriMISKAD

4.10-06-20041. Membantu aktifitas klien seperti di seka

2. Memberikan obat

3. Memberikan makan siang1. Klien tampak bersih

2. Klien mau minum obat

3. klien mau makan porsi habis.MISKAD

V. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

NO. DXTANGGAL JAMCATATAN PERKEMBANGANTT/NAMA PERAWAT

110-06-2004

12.00 WIBGangguan rasa nyaman nyeri dada akut berhubungan dengan penurunan aliran darah ke miokardium

S : Klien mengatakan nyeri dada berkurangO : Klien tampak nyamanA : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan pada diagnosa no. 1 tanggal 10-06-2004

MISKAD

210-06-2004

12.15 WIBPenurunan curah jantung sehubungan dengan perubahan kekuatan kontraksi jantung

S : Klien mengatakan badannya sudah tidak lemahO : Klien tampak sedikit segarA : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan pada diagnosa no. 2 tanggal 10-06-2004

MISKAD

310-06-2004

Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan nyeri dada

S : Klien mengatakan sudah dapat tidurO : Istirahat dan tidur klien bertambahA : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan pada diagnosa no. 3 tanggal 10-06-2004

MISKAD

410-06-2004

13.45 wibIntoleransi terhadap aktifitas berhubungan dengan cardiac output

S : Klien mengatakan aktivitas dibantu keluargaO : -A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan pada diagnosa no. 4 tanggal 10-06-2004

MISKAD

PAGE 16