angina unstable

32
201 4 BAB 1 PENDAHULUAN LATAR BELAKANG Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan sosok penyakit yang sangat menakutkan dan masih menjadi masalah, baik di negara maju maupun berkembang Penyakit jantung merupakan penyebab kematian nomor satu di Amerika. Setiap tahunnya, di Amerika Serikat sekitar 478.000 orang meninggal karena penyakit jantung koroner, 1,5 juta orang mengalami serangan jantung, 407.000 orang mengalami operasi peralihan, 300.000 orang menjalani angioplasti. Di Eropa diperhitungkan 20.000 – 40.000 orang dari 1 juta penduduk menderita PJK. Penyakit jantung, stroke, dan aterosklerosis merupakan penyakit yang mematikan. Di seluruh dunia, jumlah penderita penyakit ini terus bertambah dan tidak lepas dari gaya hidup yang kurang sehat, yang banyak dilakukan seiring dengan berubahnya pola hidup. Iskemia dan infark pada miokard bila melibatkan daerah yang luas mengakibatkan penurunan kemampuan pompa jantung dengan manifestasi klinis berupa kongesti. Pada tingkat selular mengakibatkan gangguan keseimbangan elektrolit dengan manifestasi terburuk mencetus aritmia maligna. Insidens aritmia maligna paling tinggi pada jam jam KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 1

description

Fk unbrah

Transcript of angina unstable

Page 1: angina unstable

2014

BAB 1

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan sosok penyakit yang sangat

menakutkan dan masih menjadi masalah, baik di negara maju maupun

berkembang Penyakit jantung merupakan penyebab kematian nomor satu di

Amerika. Setiap tahunnya, di Amerika Serikat sekitar 478.000 orang meninggal

karena penyakit jantung koroner, 1,5 juta orang mengalami serangan jantung,

407.000 orang mengalami operasi peralihan, 300.000 orang menjalani angioplasti.

Di Eropa diperhitungkan 20.000 – 40.000 orang dari 1 juta penduduk menderita

PJK. Penyakit jantung, stroke, dan aterosklerosis merupakan penyakit yang

mematikan. Di seluruh dunia, jumlah penderita penyakit ini terus bertambah dan

tidak lepas dari gaya hidup yang kurang sehat, yang banyak dilakukan seiring

dengan berubahnya pola hidup. Iskemia dan infark pada miokard bila melibatkan

daerah yang luas mengakibatkan penurunan kemampuan pompa jantung dengan

manifestasi klinis berupa kongesti. Pada tingkat selular mengakibatkan gangguan

keseimbangan elektrolit dengan manifestasi terburuk mencetus aritmia maligna.

Insidens aritmia maligna paling tinggi pada jam jam pertama, sehingga

memerlukan fasilitas dan sumberdaya yang siap mengatasi aritmia maligna.1

Penyakit arteri coroner merupakan penyakit dengan prevalensi terbanyak

dan menyebabkan tingginya angka mortalitas dan morbiditas. Sindrome coroner

akut (Acute coronary disease/ACS) merupakan kondisi serius yang dapat

mengancam nyawa penderita akibat dari penyakit arteri coroner. ACS merupakan

kondisi yang berhubungan dengan UAP (Unstable angina pectoris), NSTEMI

(Non ST Elevation Myocardial Infarctions) dan STEMI (ST Elevation Myocardial

Infarction).2

Di Amerika serikat setiap tahun, 1 juta pasien di rawat di rumah sakit

karena angina pek toris tak stabil; dimana 6 sampai 8 persen kemudian mendapat

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 1

Page 2: angina unstable

2014

serangan infark jantung yang tidak fatal atau meninggal dalam satu tahun setelah

diagnosis ditegakkan.1,2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi jantung

Jantung terdiri dari tiga lapisan yaitu epicardium, miokardium dan

endokardium. Jantung normal yang dibungkus oleh perikardium terletak pada

mediastinum medialis dan sebagian ditutup oleh paru. Bagian depan dibatasi oleh

sternum dan iga 3, 4, dan 5. Hampir dua pertiga bagian jantung terletak di sebelah

kiri garis median sternum. Jantung terletak di atas diagfragma miring ke depan

kiri dan apeks kordis berada paling depan dalam rongga dada. Apeks dapat diraba

pada sela iga 4 – 5 dekat garis medioklavikularis kiri. Batas kranial dibentuk oleh

aorta desendens, arteri pulmonal dan vena kava superior. Ukuran dan berat

Jantung tergantung pada usia, jenis kelamin, tinggi badan, lemak epikardium dan

nutrisi seseorang. Fungsi utama jantung adalah memompa darah ke seluruh tubuh

dimana pada saat memompa jantung otot-otot jantung (miokardium) yang

bergerak. Untuk fungsi tersebut, otot jantung mempunyai kemampuan untuk

menimbulkan rangsangan listrik.3

Gambar 1. Anatomi Jantung

Vaskularisasi jantung

Jantung mendapat vaskularisasi dari arteri coronaria dextra dan sinistra,

yang berasal dari aorta ascendens tepat diatas valva aortae. Arteri coronaria dan

percabangan utama terdapat di permukaan jantung, terletak di dalam jaring ikat

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 2

Page 3: angina unstable

2014

subepicardial. Arteria coronaria dextra berasal dari sinus anterior aorta dan

berjalan ke depan di antara trunkus pulmonalis dan auricula dextra.3

Arteri ini berjalan turun hampir ventrikel di dalam sulcus atrio-

ventrikulare dextra. Cabang–cabangnya yakni ramus coni arteriosis, mendarahi

facies anterior conus pulmonalis (infundibulum ventrikulare dexter) dan bagian

atas dinding anterrior ventrikulare dexter. Ramus ventriculare anteriores

menperdarahi fasies anterior ventrikulus dexter. Ramus marginalis dexterr adalah

cabang yang terbesar dan berjalan sepanjang pinggir bawah fasies kostalis untuk

mencapai apex cordis. ramus ventrikulare posterior menperdarahi facies

diaphragmatica ventrikulus dexter, ramus Interventrikulare posterior (desendens),

berjalan menuju apeks pada sulkus interventrikulare posterior. Memberikan

cabang–cabang ke ventrikulus dexter dan sinister termasuk dinding inferiornya.

Memberikan percabangan untuk bagian posterior septum ventrikulare tetapi tidak

untuk bagian apeks yang menerima pendarahan dari ramus inventrikulus anterior

arteria coronaria sinister. Sebuah cabang yang besar mendarahi nodus

atrioventrikularis. Ramus atrialis, beberapa cabang menperdarahi permukaan

anterior dan lateral atrium dexter. Atria nodus sinuatrialis menperdarahi nodus

dan atrium dextrum dan sinistra.3

Arteria coronaria sinistra, lebih besar dibandingkan dengan arteria coronaria

dextra, memperdarahi sebagian besar jantung, termasuk sebagian besar atrium

kiri, ventrikel kiri dan septum ventrikular. Arteri ini berasal dari posterior kiri

sinus aorta ascendens dan berjalan ke depan di antara trunkus pulmonalis dan

aurikula sinister. Kemudian pembuluh ini berjalan di sulcus atrioventrikularis dan

bercabang dua menjadi ramus interventrikular anterior dan ramus circumflexus.

Ramus interventrikularis (descendens) anterior, berjalan ke bawah di dalam sulcus

interventrikularis anterior menuju apex cordis. Pada kebanyakan orang pembuluh

ini kemudian berjalan di sekitar apeks cordis untuk masuk ke sulkus

interventrikular posterior darn beranastomosis dengan cabang–cabang terminal

arteria coronaria dextra. Ramus circumflexus, pembuluh ini melingkari pinggir

kiri jantung di dalam sulkus atrioventrikular. Ramus marginalis merupakan

cabang yang terbesar menperdarahi batas kiri ventrikule sinistra dan turun sampai

apeks kordis.3

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 3

Page 4: angina unstable

2014

2.2 DEFINISI

Angina pektoris tak stabil (Unstable angina pectoris/APS) adalah angina

pektoris (atau jenis ekuivalen ketidaknyamanan iskemik) dengan sekurang-

kurangnya satu dari tiga hal berikut :1

Pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, dimana angina

cukup berat dan frekuensi cukup sering, lebih dari 3 kali per hari.

Pasien dengan angina yang makin bertambah berat, sebelumnya angina

stabil, lalu serangan angina timbul lebih sering dan lebih berat sakit

dadanya, sedangkan faktor presipitasi makin ringan

Pasien dengan serangan angina pada waktu istirahat.

Angina pektoris ialah suatu sindrom klinis berupa serangan nyeri dada yang

khas, yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang sering menjalar ke

lengan kiri. Nyeri dada tersebut biasanya timbul pada saat melakukan aktivitas

dan segera hilang bila aktivitas dihentikan. Merupakan kompleks gejala tanpa

kelainan morfologik permanen miokardium yang disebabkan oleh insufisiensi

relatif yang sementara di pembuluh darah koroner.4,5

2.3. EPIDEMIOLOGI

Di Amerika serikat setiap tahun, 1 juta pasien di rawat di rumah sakit karena

angina pek toris tak stabil; dimana 6 sampai 8 persen kemudian mendapat

serangan infark jantung yang tidak fatal atau meninggal dalam satu tahun setelah

diagnosis ditegakkan. 3,4

Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri dada, yang menjadi salah

satu gejala yang paling sering didapatkan pada pasien yang datang ke IGD,

diperkirakan 5,3 juta kunjungan/tahun. Kira-kira 1/3 darinya disebabkan oleh

unstable angina/NSTEMI dan merupakan penyebab tersering kunjungan ke

rumah sakit pada penyakit jantung. Angka kunjungan untuk pasien unstable

angina/ NSTEMI semakin meningkat sementara angka STEMI menurun.5,6

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 4

Page 5: angina unstable

2014

2.4 FAKTOR RISIKO

Faktor yang tidak dapat dimodifikasi:

1. Umur

2. Jenis kelamin

3. Suku bangsa dan warna kulit

4. Genetik5,6

Faktor yang dapat dimodifikasi:

1. Hipertensi

2. Hiperlipidemia

3. Merokok

4. Diabetes melitus

5. Kegemukan

6. Kurang gerak dan kurang olahraga

7. Konsumsi kontrasepsi oral.5,6

2.5 PATOFISIOLOGI

Iskemia miokardium terjadi bila kebutuhan oksigen lebih besar daripada

suplai oksigen ke miokardium. Hampir semua kasus infark miokardium

disebabkan oleh aterosklerosis pada arteri coroner yang menyebabkan gangguan

keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen pada miokardium.1,7

Pengetahuan tentang patofisiologi aterosklerosis dan manifestasi klinis

penyakit arteri koroner berkembang dengan cepat. Abnormalitas metabolisme

lipid atau kelebihan asupan kolesterol dan lemak jenuh, khususnya jika terjadi

superimposisi pada suatu predisposisi genetik, memulai proses aterosklerosis.1,7,8

UAP biasanya terjadi mendadak akibat oklusi thrombus dari rupture plak

aterosklerosis sehingga tiba-tiba terjadi oklusi subtotal atau total dari pembuluh

darah coroner yang sebelumnya mempunyai penyempitan yang minimal. Selain

itu peranan faktor disfungsi endotel yang menyebabkan vasospasme arteri coroner

dan proses inflamasi yang terjadi pada plak juga berperan penting.1,7,8

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 5

Page 6: angina unstable

2014

Plak yang rupture biasanya merupakan plak yang tidak stabil dengan

karakteristik mempunyai inti lipid yang besar, densitas otot polos yang rendah,

fibrous cap yang tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi. Inti lemak yang

cenderung mengalami rupture mempunyai konsentrasi ester kolesterol dengan

proporsi asam lemak tak jenuh yang tinggi.6

Penyebab ruptur plak dapat berupa faktor kimiawi pada lesi plak maupun

tekanan fisik terhadap plak. Faktor inflamasi yang dihasilkan pada plak

menghambat sintesis kolagen oleh sel otot polos sehingga menyebabkan tipisnya

fibrous cap yang terbentuk. Selain itu, produksi enzyme pada plak aterosklerotik

mengakibatkan degradasi matrix interstisial menurunkan stabilitas dari plak

tersebut. Tekanan dapat terjadi akibat berbagai faktor seperti aktivasi simpatis

yang meningkatkan tekanan darah dan denyut jantung dapat menyebabkan ruptur

plak aterosklerosis.6

Terjadinya rupture plak menyebabkan perdarahan didalam plak yang akan

semakin mengecilkan lumen pembuluh darah. Terpaparnya jaringan yang ruptur

akan mengaktivasi sistem koagulasi serta agregasi trombosit. Trombosit yang

teraktivasi akan mengeluarkan berbagai senyawa yang memicu agregasi yang

lebih luas, vasokonstriksi dan pembentukan thrombus.6

Disfungsi endotel berperan akibat terjadinya penurunan pelepasan zat

vasodilator endotel seperti NO dan prostacyclin sehingga terjadi vasospasme dan

inhibisi agregasi trombosit yang terganggu menyebabkan berkurangnya faktor

yang menghambat thrombosis. Trombosis coroner yang terbentuk dapat semakin

berkembang mulai dari asimptomatik karena oklusi minimal hingga menyebabkan

oklusi parsial, dimana derajat iskemia lebih ringan maka akan terjadi UAP.6

2.6 KLASIFIKASI

Klasiikasi berdasasrkan beratnya serangan angina dan keadanan klinik

beratnya angina:1

Kelas I. Angina berat untuk pertama kali atau makin bertambah berat nyeri

dada.

Kelas II. Angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakut dalam 1 bulan,

tapi tak ada serangan angina dalam 48 jam terakhir

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 6

Page 7: angina unstable

2014

Kelas III. Adanya serangan angina waktu istirahat dan terjadinya secara akut

baik sekali atau lebih, dalam waktu 48 jam terakhir.

Keadaan klinis:1

Kelas A. Angina tak stabil sekunder, karena adanya anemia, infeksi lain atau

febris

Kelas B. Angina tak stabil primer, tak ada faktor ekstra cardiac

Kelas C. Angina timbul setelah seranga infark jantung.

Intensitas pengobatan:1

Tak ada pengobatan atau hanya mendapat pengobatan minimal

Timbul keluhan walaupun telah mendapat terapi yang standar

Masih timbul serangan angina walaupun telah diberikan pengobatan

maksimum, dengan beta-bloker, nitrat dan antagonis kalsium.

2.7. MANIFESTASI KLINIS

Keluhan pasien umumnya berupa angina untuk pertama kali atau keluhan

angina yag bertambah dari biasa. Nyeri dada sperti angina biasa tapi lebih berat

dan lebih lama, mungkin timbul pada waktu istirahat atau pada aktivitas minimal.

Nyeri dada dapat disertai keluhan sesak nafas, mual sampai muntah, kadang-

kadang disertai keringat dingin. Pada pemeriksaan fisik seringkali tidak ada yang

khas.1,9,10

2.8. DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG UAP

Diagnosa adanya suatu UAP harus ditegakkan secara cepat dan tepat dan

didasarkan pada tiga kriteria, yaitu: 1,8,9

1. Gejala klinis nyeri dada spesifik

2. Gambaran EKG (elektrokardiogram)

3. Evaluasi biokimia dari enzim jantung tidak terdapat kelainan

EKG, adanya depresi segmen ST yang baru menunjukkan kemungkinan

adanya iskemi akut. Gelombang T negatif juga salah satu tanda iskemi atau

NSTEMI. Perubahan gelombang ST dan T yang nonspesifik seperti depresi

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 7

Page 8: angina unstable

2014

sgemen ST kurang dari 0,5 mm dan gelombang T negatif kurang dari 2 mm tidak

spesifik untuk iskemi, dan dapat disebabkan karena hal lain. Pada unstable angina

4% EKGnya normal.1

Exercise Test. Pasien yang telah stabil dengan terapi medikamentosa dan

menunjukkan tanda resiko tinggi perlu pemeriksaan exercise test dengan alat

treadmill. Bila hasilnya negatif, maka prognosis baik. Bila hasilnya positif, lebih-

lebih bila didapatkan depresi segmen ST yang dalam, dianjurkan untuk dilakukan

pemeriksaan angiografi koroner untuk menilai keadaan pembuluh koronernya

apakah perlu tindakan revaskularisasi, karena resiko terjadinya komplikasi

kardiovaskular dalam waktu mendatang cukup besar.1,2

Ekokardiografi. Tidak memberikan data untuk diagnosis unstable angina

secara langsung. Tapi bila tampak adanya gangguan faal ventrikel kiri, mitral

insufisiensi dan abnormalitas gerakan dinding regional jantung menandakan

prognosis kurang baik.1,2,8

Pemeriksaan Laboratorium. Dianggap ada mionekrosis bila troponin T atau

I positif sampai dalam 24 jam. Troponin tetap positif sampai 2 minggu. Resiko

kematian bertambah dengan tingkat kenaikan troponin. Kenaikan CRP dalam

SKA berhubungan dengan mortalitas jangka panjang.1,2

2.9. PENATALAKSANAAN

Tindakan Umum

Dilakukan perawatan di RS, sebaiknya di unit intensif koroner, pasien perlu

diistirahatkan (bed rest), diberi penenang dan oksigen. Pemberian morfin atau

petidin perlu pada pasien yang sudah diberi Nitrogliserin tapi masih merasakan

sakit dada.1,9,10

Terapi Medikamentosa

Obat anti Iskemia : nitrat (untuk vasodilator), beta bloker (dapat

menurunkan kebutuhan oksigen miokardium melalui efek penurunan

denyut jantung dan daya kontraksi miokardium. KI : asma bronkial,

pasien dengan bradiaritmia).

Antagonis kalsium

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 8

Page 9: angina unstable

2014

Obat antiagregasi trombosit : aspirin (dianjurkan diberikan seumur

hidup. Dosis awal 160 mg/hari dan dosis selanjutnya 80-325

mg/hari), Tiklopidin (obat lini kedua jika pasien tidak tahan aspirin.

Tapi pemakaiannya mulai ditinggalkan setelah ada

klopidogrel), Klopidogrel (ESO < tiklopidon.  Dosis dimulai

300mg/hari dan selanjutnya 75mg/hari), Glikoprotein IIb/IIIa

inhibitor (yaitu ; absiksimab, eptifibatid, tirofiban)

Obat anti trombin : unfractionated heparin, Low Molecular Weight

Heparin (LMWH). Direct Trombin Inhibitor; secara teoritis

mempunyai kelebihan karena bekerja langsung mencegah

pembentukan pembekuan darah, tanpa dihambat oleh plasma protein

maupun platelet factor 4.

Tindakan revaskularisasi pembuluh koroner. Perlu dipertimbangkan pada

pasien dengan iskemi berat dan refrakter dengan terapi medikamentosa. Pada

pasien angina pectoris tak stabil apakah perlu tindakan invasive atau konservatif

bergantung dari stratifikasi risiko pasien, pada risiko tinggi seperti angina terus

menerus, adanya depresi segmen ST dan kadar troponin yang meningkat, faal

ventrikel kiri yang buruk, adanya gangguan irama jantung yang maligna seperti

takikardi ventrikel, perlu tindakan invasive dini.1

JENIS-JENIS OBAT

a. Antiiskemik1,9,10,11

NITRAT: nitrat dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh vena dan

arteriol perifer, dengan efek mengurangi preload dan afterload sehingga

dapat mengurangi wall stress dan kebutuhan oksigen. Nitrat juga

menambah suplai oksigen dengan meningkatkan aliran koroner dan

mencegah vasospasme melalui vasodilatasi koroner. Pada pasien dengan

NSTEMI yang membutuhkan perawatan di rumah sakit, intravena (iv)

nitrat lebih efektif daripada nitrat sublingual berkaitan dengan meredakan

gejala dan regresi dari ST depresi.

pemberian nitrat bentuk apapun harus dihindari pada keadaan dibawah ini:

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 9

Page 10: angina unstable

2014

- Tekanan darah sistolik ≤ 90 mmHg atau penurunan tekanan > 30

mmhg dari baseline. Hipotensi pada iskemia miokard dapat

mengakibatkan kerusakan miokard yang lebih luas.

- Pasien masih dalam pengaruh penyekat diesterase inhibitor seperti

sildnafil) karena dapat menyebabkan hipotensi berat.1,2,3

NITROGLISERIA:

nitrogliserin sering awalnya dikelola melalui rute sublingual, diikuti

dengan infus secara kontinyu. Selain itu untuk memberikan bantuan gejala

angina, nitrogliserin intravena berguna sebagai vasodilator pada pasien

dengan ACS disertai dengan gagal jantung atau hipertensi berat.

Manfaat nitrogliserin antara lain :

- Dilatasi arteri koroner

- Dilatasi vena/venodilator akan menurunkan preload/ volume ventrikel

dan tekanan baji arteri pulmonalis, sehingga berguna pada pasien

dengan kongesti pulmonal.

- Dilatasi arteri sistemik, mengurangi afterload sehingga konsumsi

oksigen turun.

- Meningkatkan aliran darah melalui kolateral.

gliseriltrinitrat, trinitrit, nitrostat, nitroderm TTS (plester). Trinitrat dari

gliserol ini, sebagaimana juga nitrat lainnya berkhasiat relaksasi otot

pembuluh, bronchia, saluran empedu, lambung-usus, dan kemih.

Berkhasiat vasodilatasi berdasarkan terbentuknya nitrogenoksida (NO)

dari nitrat di sel-sel pembuluh. NO ini bekerja merelaksasi sel-sel ototnya,

sehingga pembuluh, terutama vena mendilatasi dengan langsung.

Akibatnya, tekanan darah turun dengan pesat dan aliran darah vena yang

kembali ke jantung (preload) berkurang. Penggunaan oksigen jantung

menurun dan bebannya dikurangi. Arteri koroner juga diperlebar, tetapi

tanpa efek langsung terhadap miokard.

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 10

Page 11: angina unstable

2014

Nitrat organik diabsorbsi dengan baik lewat kulit, mukosa

sublingual, dan oral. Penggunanya per oral untuk menanggulangi serangan

angina akut secara efektif, begitu pula sebagai profilaksis jangka pendek,

misalnya langsung sebelum melakukan aktiftas bertenaga atau menghadapi

situasi lain yang dapat menginduksi serangan. Secara intravena digunakan

pada dekompensasi tertentu setelah infark jantung, jika digoksin dan

diuretika kurang memberi hasil.

Reabsorbsinya dari usus baik, tetapi mengalami FPE ( first pass

effect ) amat tinggi hingga hanya sedikit obat mencapai sirkulasi besar.

Protein plasma kurang lebih 60% waktu paruh 1-4 menit. Di dalam hati

dan eritrosit, zat ini cepat di rombak menjadi metabolit kurang aktif

dengan hasil akhir gliserol dan CO2. Sebaliknya, absorbsi sublingual atau

oromukosal cepat sekali karena menghindari first pass effect. Efeknya

sesudah 2 menit dan bertahan selama 30 menit. Absorbsinya dari kulit

(transkutan ) juga baik, maka digunakan pula dalam bentuk salep dan

plester dengan pelepasan teratur.

Toleransi untuk efek anginanya dapat terjadi pesat pada

penggunaan oral, transkutan dan intravena secara kontiniu, serta pada

dosis lebih tinggi. Guna menghindarkannya, hendaknya diadakan masa

bebas nitrat selama kurang lebih 10 jam/hari. Terapi sebaiknya jangan

dihentikan secara mendadak, melainkan berangsur-angsur guna mencegah

reaksi penarikan.

Dosis pada serangan akut angina pektoris diberikan secara

sublingual ( dibawah lidah) 0,4-1 mg sebagai tablet, spray atau kapsul

( harus digigit ), jika perlu dapat diulang sesudah 3-5 menit. Bila efek

sudah dicapai obat harus dikeluarkan dari mulut.

ISOSORBIDA-DINITRAT: isordil, sorbidin, cedocard. Derivat-nitrat

ini sama kerjanya dengan nitrogliserin, tetapi bersifat long-acting. Di

dinding pembuluh zat ini diubah menjadi nitogenoksida (NO) yang

mengaktivasi enzim guanilsiklase dan menyebabkan peningkatan kadar

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 11

Page 12: angina unstable

2014

cGMP (cyclo-guanilmonophospate) di sel otot polos dan menimbulkan

vasodilatasi. Secara sublingual kerjanya dalam 3 menit dan bertahan

sampe 2 jam, secara spray masing-masing 1 menit dan 1 jam, sedangkan

oral masing-masing 20 menit dan 4 jam.

Reabsorbsinya juga baik, tetapi karena first pass effect besar,

bioavaibilitasnya hanya kurang lebih 29%, protein plasma kurang lebih

30% waktu paruh 30-60 menit. Di dalam hati zat ini di rombak pesat

menjadi 2 metabolit aktif: isorbida-5-mononitrat dan isorbida-2-

mononitrat dalam perbandingan kurang lebih 4:1.

Dosis pada serangan akut atau profilaksis, sublingual 5 mg, bila

perlu diulang sesudah beberapa menit. Interval 3 tablet perhari 20 mg atau

tablet/kapsul maksimal 1-2 tablet perhari 80 mg. spray 1,25-3,75 mg (1-3

semprotan).

Indikasi Pada Penderita SKA

Pada pasien penderita angina tak stabil dalam keadaan akut

nitrogliserin atau isorbid dinitrat diberikan secara sublingual atau melalui

infus intravena; yang ada di Indonesia terutama isorbid dinitrat, yang dapat

diberikan secara intravena dengan dosis 1-4 mg per jam. Kekurangan cara

ini adalah toleransi yang cepat (24-48 jam setelah pemberian). Untuk itu

dosis dapat ditinggikan dari waktu ke waktu. Bila keluhan sudah

terkendali dan pasien bebas angina selama 24 jam, maka pemberian obat

dapat di ganti dengan pemberian oral.

Pada pendrita STEMI diruang gawat darurat dapat diberikan

nitrogliserin dengan dosis 0,4 mg dan dapat diberikan sampai 3 dosis

dengan interval 5 menit.

Pada pasien NSTEMI nitrat pertama kali harus diberikan

sublingual atau spray bukal jika pasien mengalami nyeri dada iskemia.

Jika nyeri menetap stelah diberikan nitrat sublingual 3 kali dengan interval

5 menit, di rekomendasikan pemberian nitrogliserin intravena (mulai 5-10

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 12

Page 13: angina unstable

2014

Ug/menit). Laju infus dapat ditingkatkan 10 Ug/menit tiap 3-5 menit

sampai keluhan menghilang atau tekanan darah sistolik <100 mmHg.

Setelah nyeri dada hilang dapat digantikan dengan nitrat oral atau dapat

menggantikan nitrogliserin intravena jika pasien sudah bebas selama 12-24

jam1,2,5,6

BETA-BLOCKER:

biasanya dimulai pada pertama 24 jam untuk mencapai menargetkan

denyut jantung sekitar 60 denyut / menit. zat-zat ini yang juga disebut

penghambat adrenoreseptor beta. Beta blockers menurunkan kebutuhan

oksigen otot jantung dengan cara menurunkan frekuensi denyut jantung,

tekanan darah dan kontraktilitas. Suplai oksigen meningkat karena

penurunan frekuensi denyut jantung sehingga perfusi koroner membaik

saat diastol. Semuat beta blocker harus di hindari oleh penderita asma

karena dapat memprovokasi bronchospasm (kejang cabang

tenggorokan).5,7

Sifat Farmakologi

Beta blocker dibedakan atas beberapa karakteristik seperti jenis

subtipe reseptor yang dihambat, kelarutan dalam lemak, metabolisme,

farmakodinamik dan adanya aktivitas simptomatik intrinsik.

Walaupun suatu beta blocker diklasifikasikan sebagai

kardioselektif, kardio selektivitas ini relatif dan menghilang jika dosis

ditinggikan. Sifat larut lemak menentuka tempat metabolisme (hati) dan

waktu paruh (memendek). Penghentian terapi angina dengan beta blocker

(terutama waktu paruh pendek) harus dilakukan secara bertahap untuk

mencegah kambuhnya serangan angina.

Beta blocker yang mempunyai aktivitas simpatomimetik intrinsik

yang kurang menimbulkan bradikardia atau penekanan kontraksi jantung,

tetapi mungkin sedikit kurang efektif dibandingkan beta blocker tanpa

aktivitas simpatomimetik dalam mencegah serangan angina.10

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 13

Page 14: angina unstable

2014

Penggunaan klinis

Beta blocker digunakan dalam pengobatan serangan angina, angina

tidak stabil dan infark jantung. Penggunaan beta bloker jangka panjang

( tanpa aktivitas simptomimetik intrinsik) dapat menurunkan mortalitas

setelah infark jantung. Pada penderita NSTEMI beta bloker di berikan

dengan target frekuensi jantung 50-60 kali/menit. Diberikan metoprolol

sampai 3 dosis masing masing 5 mg intravena dalam 15 menit pertama,

dilanjutkan 200 mg per oral.

Antagonis kalsium

Banyak digunakan dalam terapi angina dan memiliki lebih sedikit efek

samping serius dibandingkan dengan beta bloker. Zat zat ini memblokir

calcium chanel di otot polos arterial dan menimbulkan relaksasi dan

vasodilatasi perifer. Tekanan darah arteri dan frekuensi jantung menurun,

begitu pula dengan penggunaan oksigen pada saat mengeluarkan tenaga.

Selain itu pemasukan darah di perbesar karena vasodilatasi miokard.

Senyawa antagonis kalsium terbagi atas dua kelompok besar yaitu

dihidropiridin ( nifedipin ) dan nondihidropiridin ( veramil. Diltiazem).

Derivat dihidropiridin mempunyai efek yang lebih kuat terhadap otot

polos daripada otot jantung atau sistem konduksi.

Farmakokinetik

Absorbsi per oral hampir sempurna, tetapi bioavaibilitasnya berkurang

karena metabolisme lintas pertama di dalam hati. Efek obat tampak setelah

30-60 menit pemberian, kecuali pada derivat yang mempunyai waktu

paruh panjang seperti amlodipin, isredipin, dan felodipin. Pemberian ulang

meningkatkan bioavaibilitas obat karena enzim metabolisme di hati

menjadi jenuh. Pemberian nifedipin kerja singkat karena mula kerja yang

cepat dapat menyebabkan terjadinya penurunan tekanan darah yang

berlebihan. Obat-obat ini sebagian besar terikat pada protein plasma

(70%-98%).10

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 14

Page 15: angina unstable

2014

Indikasi

Pada penderita NSTEMI antagonis kalsium dapat menghilangkan keluhan

pada pasien yang sudah mendapat nitrat dan beta bloker juga berguna pada

pasien dengan kontra indikasi beta bloker.

b. Antikoagulan 1,9,10,11

Heparin

Farmakodinamik

Efek antikoagulansia heparin timbul karena ikatanya dengan AT-III. AT-

III berfungsi menghambat protease faktor pembekuan termasuk faktor Iia

(trombin), Xa dan IXa, dengan cara membentuk kompleks yang stabil

dengan protease faktor pembekuan. Heparin yang terikat dengan AT-III

mempercepat pembentukan kompleks tersebut sampai 1000 kali. Bila

kompleks AT-III protease sudah terbentuk heparin di lepaskan untuk

selanjutnya membentuk ikatan baru dengan antitrombin .

Hanya sekitar 1/3 molekul heparin yang dapat terikat kuat dengan AT-III.

Heparin berat molekul tinggi (5.000-30.000) memiliki afinitas kuat dengan

antitrombin dan menghambat dengan nyata pembekuan darah. Heparin

molekul rendah efek koagulanya terutama melalui penghambatan faktor

Xa oleh antitrombin, karena umumnya molekulnya tidak cukup panjang

untuk mengkatalisis penghambatan trombin. Terhadap lemak darah,

heparin bersifat lipotropik yaitu memperlancar transfer lemak darah ke

dalam depot lemak. Aksi penjernihan ini terjadi karena heparin

membebaskan enzim-enzim yang menghidrolisis lemak, salah satu

diantaranya ialah lipase lipoprotein ke dalam sirkulasi serta menstabilkan

aktivitasnya. Efek lipotropik ini dapat dihambat oleh protamin.

Farmakokinetik

Heparin tidak diabsorbsi secara oral, karena itu diberikan secara subkutan

atau intravena. Pemberian secara subkutan bioavailabilitasnya bervariasi,

mula kerjanya lambat 1-2 jam tetapi masa kerjanya lebih lama. Heparin

cepat di metabolisme terutama di hati. Waktu paruhnya tergantung dosis

yang digunakan, suntikan intravena 100, 400, dan 800 unit/kgBB

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 15

Page 16: angina unstable

2014

memperlihatkan masa paruh masing-masing kira-kira 1, 2, dan 5 jam.

Heparin berat molekul rendah mempunyai waktu paruh yang lebih panjang

daripada heparin standar. Metabolit inaktif dieksresikan melalui urin.

Heparin di eksresikan secara utuh melalui urin.

Indikasi

Pada penderita angina tak stabil dan NSTEMI dapat di berikan

unfractionated heparin untuk dosis awal 60 U per kg (maksimum 4000-

5000 U) dilanjutkan dengan infus awal 12-15 U per kg per jam

(maksimum 1000 U/JAM). Target normogram terapi adalah aPTT

adalah1,5 – 2,5 kali nilai aPTT normal atau tingkat optimal 50-75 detik.

Sangat dibutuhkan pencapaian target terapi ini. pengukuran dilakukan

berulang jika terdapat perubahan dosis UFH, biasanya setelah 6 jam

pemberuan UFH dengan dosis baru. Selama pemeberian UFH sebaiknya

dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk pengawasan terjadinya

anemia dan trombositopenia. Salah satu kontra indikasi obat ini adalah bila

ada riwayat heparin induced thrombocytopenia.

Selain UFH, pada pasien angina tak stabil dan NSTEMI dapat di berikan

low-molecular-weight heparin (LMWH). Dosis yang biasa di berikan 0,6-

1,0 U/ml dengan resiko pendarahan yang meningkat pada dosis 1,8-2

U/ml.

c. Anti agregasi trombosit

ASPIRIN;

Aspirin menghambat sintesis tromboxan A2 (TXA2) di dalam trombosit

dan protasiklin (PGI2) di pembuluh darah dengan menghambat secara

ireversibel enzim siklooksigenase (akan tetapi sikoloogsigenase dapat di

bentuk kembali oleh sel endotel). Penghambatan enzim siklooksigenase

terjadi karena aspirin mengasetilasi enzim tersebut. Aspirin dosis kecil

hanya dapat menekan pembentukan tromboxan A2, sebagai akibatnya

terjadi pengurangan agregasi trombosit. Sebagai antitrombotik dosis

efektif aspirin 80-320 mg per hari. Dosism lebih tinggi selain

meningkatkan toksisitas (terutama pendarahan), juga menjadi kurang

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 16

Page 17: angina unstable

2014

efrektif karena selain menghambat tromboxan A2 juga menghambat

pembentukan protasiklin (Dewoto, 2007). Pada infark miokard akut

aspirin bermanfaat untuk mencegah kambuhnya miokard infark yang fatal

maupun nonfatal.

Indikasi pada pasien SKA

Aspirin di rekomendasikan pada semua pasien NSTEMI tanpa

kontraindikasi dengan dosis awal 160-325mg (non-enteric) dan dengan

dosis pemeliharaan 75-100 mg jangka panjang.

KLOPIDOGREL;

Derivat-piridin ini adalah pro-drug, yang di dalam hati di ubah untuk

kurang lebih 15% menjadi metabolit thiolnya yang aktif. Zat aktif ini

setelah diresopsi meningkat dengan pesat dan irreversibel dengan reseptor

trombosit dan menghambat penggumpalanya, yang di induksi oleh

adenosindifosfate (ADP). Resorpsinya minimal 50%, Protein plasmanya

98%. Eksresi melalui kemih dan tinja.

Indikasi pada pasien SKA

Pada semua pasien NSTEMI, direkomendasikan klopidogrel dosis loading

30 mg/hari, di lanjutkan klopidogrel 75 mg/hari. Klopidogrel di lanjutkan

sampai 12 bulan kecuali ada resiko pendarahan hebat.

2.10. PROGNOSIS

Delapan puluh persen pasien dengan angina stabil dapat distabilkan dalam

48 jam setelah diberi terapi medikamentosa secara agresif. Pasien pasien ini

kemudian membutuhkan pemeriksaan lanjutan dengan treadmill test atau

ekokardiografi untuk menentukan apakah pasien cukup dengan terapi

medikamentosa atau pasien membutuhkan pemeriksaan angiografi dan

selanjutnya tindakan revaskularisasi.1,2

Bila manifestasi datang kembali secara spontan atau pada pemeriksaan,

maka sebaiknya pasien dilakukan angiografi. Bila pasien tetap stabil dan termasuk

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 17

Page 18: angina unstable

2014

risiko rendah, maka terapi medikamentosa sudah cukup. Hanya pasien dengan

risiko tinggi yang membutuhkan tindakan invasive segera dengan kemungkinan

tindakan revaskularisasi.

Skor Resiko TIMI untuk UAP/NSTEMI

Variabel Skor

Usia > 65 tahun 1

>3 faktor resiko PJK 1

Stenosis sebelumnya > 50% 1

Deviasi ST 1

>2 kejadian angina < 24 jam 1

Aspirin dalam 7 hari terakhir 1

Peningkatan penanda jantung 1

Skor 0-2 : resiko rendah, skor 3-4 : resiko sedang, skor 5-7 : resiko tinggi.1,10

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 18

Page 19: angina unstable

2014

\BAB III

KESIMPULAN

Penyakit arteri coroner merupakan penyakit dengan prevalensi terbanyak

dan menyebabkan tingginya angka mortalitas dan morbiditas. Sindrome coroner

akut (Acute coronary disease/ACS) merupakan kondisi serius yang dapat

mengancam nyawa penderita akibat dari penyakit arteri coroner. ACS merupakan

kondisi yang berhubungan dengan UAP (Unstable angina pectoris), NSTEMI

(Non ST Elevation Myocardial Infarctions) dan STEMI (ST Elevation Myocardial

Infarction).

Diagnosa adanya suatu UAP harus ditegakkan secara cepat dan tepat dan

didasarkan pada tiga kriteria, yaitu: Gejala klinis nyeri dada spesifik, Gambaran

EKG (elektrokardiogram), Evaluasi biokimia dari enzim jantung tidak terdapat

kelainan.

Delapan puluh persen pasien dengan angina stabil dapat distabilkan dalam

48 jam setelah diberi terapi medikamentosa secara agresif. Pasien pasien ini

kemudian membutuhkan pemeriksaan lanjutan dengan treadmill test atau

ekokardiografi untuk menentukan apakah pasien cukup dengan terapi

medikamentosa atau pasien membutuhkan pemeriksaan angiografi dan

selanjutnya tindakan revaskularisasi.

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 19

Page 20: angina unstable

2014

DAFTAR PUSTAKA

1. Trisnohadi HB. 2009. Angina pektoris tak stabil. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Edisi Kelima Jilid 2 .Jakarta : Interna Publishing. Hal. 1728

2. Lili l. Rilantono. 2013. 5 Rahasia Penyakit kardiovaskular. Jakarta : FKUI.

Hal 138

3. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik ed. 6. EGC : Jakarta.

4. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian

dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan.. 2006. Sindrom Koroner

Akut. Jakarta : Bakti Husada.

5. Faisal barass dkk. 2009.Buku Ajar Kardiologi. Jakarta : FKUI Hal159

6. Leonard, S. Lily.2011. Acute Coronary Syndrome. Pathophysiology of

Heart Disease 5th edition.. Philadelphia : Lippincott Wiliams & Wilkins.

Hal 161

7. The European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the management

of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-

segment elevation. European Heart Journal. 2011. Diunduh dari

http://eurheartj.oxfordjournals.org

8. The European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the management

of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-

segment elevation. European Heart Journal. 2012. Diunduh dari

http://eurheartj.oxfordjournals.org

9. At a glance . 2002. Aspek klinis infark Miokard Akut. Jakarta : Erlangga

medical series. Hal 97.

10. Drs. Kusno waluyo. 2010. Sistem Kardiovaskuler, Gangguan, dan

Penyakitnya. Bandung : Puri Delco Hal 68-72.

KKS Bagian kardiologi RSU Dr Pirngadi Page 20