Laboratorium / SMF Ilmu Kesehatan AnakProgram Pendidikan Dokter Universitas MulawarmanRSUD A.W.Sjahranie Samarinda

ASFIKSIA

Disusun Oleh:Nur Aprillia Ramadhani1410029052Pembimbing:dr. Hendra, Sp. A

Dipresentasikan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan KlinikLaboratorium/SMF Ilmu Kesehatan AnakFK UNMULSamarinda2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena hanya berkat limpahan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Tutorial Kasus dengan judul Judul. Dalam kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada berbagai pihak yang telah banyak membantu penulis dalam pelaksanaan hingga terselesaikannya laporan kasus ini, diantaranya:1. Prof. Dr. H. Masjaya, M.Si selaku Rektor Universitas Mulawarman2. Bapak dr. H. Emil Bachtiar Moerad, Sp.P, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman. 3. dr. Sukartini, Sp. A selaku Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman selaku Ketua Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unmul serta. 4. dr. Hendra, Sp. A, selaku dosen Pembimbing Klinik yang memberi motivasi, saran dan solusi yang sangat berharga dalam penyusunan tugas ini dan juga yang selalu bersedia meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan, saran, dan solusi selama penulis menjalani co.assisten di lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak.6. Dosen-dosen klinik dan preklinik FK UNMUL khususnya staf pengajar Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak, terima kasih atas ilmu yang telah diajarkan kepada kami. 8. Rekan-rekan dokter muda di Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD AWS/FK UNMUL dan semua pihak yang telah membantu, baik secara langsung maupun tidak langsung yang tidak dapat disebutkan satu persatu. Akhir kata penulis menyadari bahwa penulisan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari para pembaca untuk perbaikan kepenulisan di masa mendatang. Samarinda, 15 juni 2015Penulis Kasus

ASFIKSIA

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian stase Ilmu Kesehatan AnakNUR APRILLIA RAMADHANI1410029052

Menyetujui,

dr. Hendra, Sp. A

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERANPROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTERUNIVERSITAS MULAWARMANSAMARINDAJUNI 2015BAB IPENDAHULUAN

Latar BelakangAsfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi tidak dapat segera bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir, Asfiksia merupakan salah satu penyebab mortalitas dan morbilitas bayi baru lahir dan akan membawa berbagai dampak pada periode neonatal. Menurut National Center for Health Statistics (NCHS), pada tahun 2002, asfiksia neonatorum mengakibatkan 14 kematian per 100.000 kelahiran hidup di Amerika Serikat. Di dunia, lebih dari 1 juta bayi mati karena komplikasi asfiksia neonatorum. Di RS Dr Kariadi Semarang selama tahun 2007, angka kelahiran bayi hidup mencapai 1600 jiwa setahun dengan angka kejadian bayi lahir dengan asfiksia berjumlah 187 kelahiran.Asfiksia akan menyebabkan keadaan hipoksia dan iskemia pada bayi. Hal ini berakibat kerusakan pada beberapa jaringan dan organ dalam tubuh. Dari beberapa penelitian yang dilaporkan oleh Mohan (2000) bahwa kerusakan organ ini sebagian besar terjadi pada ginjal (50%), sistem syaraf pusat (28%), sistem kardiovaskuler (25%) dan paru (23%).Ginjal merupakan organ yang paling sensitif terhadap keadaan penurunan kadar oksigen. Insufisiensi ginjal dapat terjadi pada 24 jam setelah keadaan hipoksia dan iskemia. Jika keadaan hipoksia ini tidak diatasi maka akan menimbulkan nekrosis korteks ginjal yang bersifat ireversibel.

TujuanUntuk mengetahui definisi , etiologi, patofisiologi, gejala klinis serta prognosa dari asfiksia sehingga kita mengerti bagaimana menegakkan diagnosa serta mengetahui bagaimana penatalaksanaan asfiksia

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiAsfiksia adalah keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur. Bayi dengan riwayat gawat janin sebelum lahir, umumnya akan mengalami asfiksia pada saat dilahirkan. Masalah ini erat hubungannya dengan gangguan kesehatan ibu hamil, kelainan tali pusat atau masalah yang mempengaruhi kesejahteraan bayi selama atau sesudah persalinan (Asuhan Persalinan Normal, 2007).Asfiksia neonatorum ialah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan, atau segera setelahbayi lahir. Akibat-akibat asfiksia akan bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna, tindakan yang akan dikerjakan pada bayi bertujuan mempertahankan kelangsungan hidupnya dan membatasi gejala-gejala lanjut yang mungkin timbul. (Wiknjosastro, 1999).

B. Etiologi / Penyebab AsfiksiaBeberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan sirkulasi darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi berkurang. Hipoksia bayi di dalam Rahim di tunjukan dengan gawat janin yang dapat berlanjut menjadi asfiksia bayi baru lahir, beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya asfiskia pada bayi baru lahir, diantaranya adalah faktor ibu, tali pusat dan faktor bayi berikut ini:

1. Faktor ibu Preeklampsia dan eklampsia Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta) Partus lama atau partus macet Demam selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV) Kehamilan Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)2. Faktor Tali Pusat Lilitan tali pusat Tali pusat pendek Simpul tali pusat Prolapsus tali pusat

3. Faktor Bayi Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan) Persalinan dengan tindakan ( sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi vakum, ekstrasi forcep) Kelainan bawaan (kongenital) Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)

Penolong persalinan harus mengetahui faktor-faktor resiko yang berpotensi untuk menimbulkanasfiksia. Apabila ditemukan adanya faktor risiko tersebut maka hal itu harus dibicarakan denganibu dan keluarganya tentang kemungkinan perlunya tindakan resusitasi. Akan tetapi, adakalanyafaktor risiko menjadi sulit dikenali atau (sepengetahuan penolong) tidak dijumpai tetapi asfiksia tetap terjadi. Oleh karena itu, penolong harus selalu siap melakukan resusitasi bayi pada setiap pertolongan persalinan.

C. Perubahan Patofiologis dan Gambaran KlinisPernafasan spontan BBL tergantung pada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkut oksigen selama kehamilan atau persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian asfiksia yang terjadi dimuali suatu peroide apnu disertai dengan penurunan frekuensi. Pada penderita asfiksia berat, usaha bernafas tidak tampakdan bayi selanjutnya berada dalam periode apnue kedua. Pada tingkat ini terjadi bradikardi danpenurunan TD.Pada asfiksia terjadi pula gangguan metabolisme dan perubahan keseimbangan asam-basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama hanya terjadi asidosis respioratorik. Bila berlanjut dalam tubuhbayi akan terjadi proses metabolisme an aerobic yang berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkurang. Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskular yang disebabkan olehbeberapa keadaan diantaranya :1. Hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan memepengaruhi fungsi jantung.2. Terjadinya asidosis metabolic yang akan menimbulkan kelemahan otot jantung. 3. Pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan mengakibatkan tetap tingginya resistensi pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan ke system sirkulasi tubuh lain akan menhalami gangguan.

Gejala dan Tanda-tanda Asfiksia Tidak bernafas atau bernafas megap-megap Warna kulit kebiruan Kejang Penurunan kesadaran

D. DiagnosisAsfiksia yang terjadi pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari anoksia atau hipoksia janin. Diagnosis anoksia atau hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukannya tanda tanda gawat janin. Tiga hal yang perlu mendapat perhatian yaitu :1. Denyut jantung janin.Peningkatan kecepatan denyut jantung umumnya tidak banyak artinya, akan tetapi apabila frekuensi turun sampai ke bawah 100 kali per menit di luar his, dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya.2. Mekonium dalam air ketuban.Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada artinya, akan tetapi pada presentasi kepala mungkin menunjukan gangguan oksigenasi dan harus di waspadai. Adanya meconium dalam air ketuban pada presentasi kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah.

3. Pemeriksaan PH darah janinDengan menggunakan amnioskop yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin, dan di ambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH nya adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu turun sampai dibawah 7,2 hal itu di anggap sebagai tanda bahaya gawat janin mungkin disertai asfiksia.

E. Penilaian Asfiksia pada Bayi Baru LahirAspek yang sangat penting dari resusitasi bayi baru lahir adalah menilai bayi, menentukan tindakan yang akan dilakukan dan akhirnya melaksanakan tindakan resusitasi. Upaya resusitasi yang efesien dan efektif berlangsung melalui rangkaian tindakan yaitu menilai pengambilan keputusan dan tindakan lanjut, Penilaian untuk melakukan resusitasi semata-mata ditentukan oleh tiga tanda penting, yaitu : Pernafasan Denyut jantung Warna kulitNilai apgar tidak dipakai untuk menentukan kapan memulai resusitasi atau membuat keputusan mengenai keputusan jalannya resusitasi. Apabila penilaian pernafasan menunjukan bahwa bayi tidak bernafas atau pernafasan tidak kuat, harus segera ditentukan dasar pengambilan kesimpulan untuk tindakan vertilasi dengan tekanan positif (VTP).

F. Persiapan Alat ResusitasiSebelum menolong persalinan, selain persalinan, siapkan juga alat-alat resusitasi dalam keadaan siap pakai, yaitu :1. Kain atau handuk.2. Bahan ganjal bahu bayi, bahan ganjal dapat berupa kain, kaos, selendang, handuk kecil lalu gulungkan setinggi 5 cm dan mudah disesuaikan untuk mengatur posisi kepala bayi.3. Alat penghisap lendir 4. Tabung dan sungkup atau balon dan sungkup neonatal pakai.5. Kotak alat resusitasi.6. Jam atau pencatat waktu. (Wiknjosastro, 2007).

Prinsip-prinsip resusitasi yang efektif :1. Tenaga kesehatan yang slap pakai dan terlatih dalam resusitasi neonatal harus rnerupakan timyang hadir pada setiap persalinan.2. Tenaga kesehatan di kamar bersalin tidak hanya harus mengetahui apa yang harus dilakukan,tetapi juga harus melakukannya dengan efektif dan efesien.3. Tenaga kesehatan yang terlibat dalam resusitasi bayi harus bekerjasama sebagai suatu tim yang terkoordinasi.4. Prosedur resusitasi harus dilaksanakan dengan segera dan tiap tahapan berikutnya ditentukankhusus atas dasar kebutuhan dan reaksi dari pasien.5. Segera seorang bayi memerlukan alat-alat dan resusitasi harus tersedia clan siap pakai.

Resusitasi neonatus Secara garis besar pelaksanaan resusitasi mengikuti algoritma resusitasi neonatal. Langkah Awal Resusitasi ; Pada pemeriksaan atau penilaian awal dilakukan dengan menjawab 4 pertanyaan: apakah bayi cukup bulan? apakah air ketuban jernih? apakah bayi bernapas atau menangis? apakah tonus otot bayi baik atau kuat? Bila terdapat jawaban tidak dari salah satu pertanyaan di atas maka bayi memerlukan satu atau beberapa tindakan resusitasi berikut ini secara berurutan (Nelson KB, 1991).

Persiapan resusitasiAgar tindakan untuk resusitasi dapat dilaksanakan dengan cepat dan efektif, kedua faktor utamayang perlu dilakukan adalah :1. Mengantisipasi kebutuhan akan resusitasi lahirannya bayi dengan depresi dapat terjadi tanpadiduga, tetapi tidak jarang kelahiran bayi dengan depresi atau asfiksia dapat diantisipasi denganmeninjau riwayat antepartum dan intrapartum.2. Mempersiapkan alat dan tenaga kesehatan yang siap dan terampil. Persiapan minumum antara lain :- Alat pemanas siap pakai Oksigen- Alat pengisap- Alat sungkup dan balon resusitasi- Alat intubasi- Obat-obatan

G. Penanganan Asfiksia pada Bayi Baru LahirTindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan tahapan yang dikenal sebagai ABC resusitasi, yaitu :1. Memastikan saluran terbuka Meletakkan bayi dalam posisi kepala defleksi bahu diganjal 2-3 cm. Menghisap mulut, hidung dan kadang trachea. Bila perlu masukkan pipa endo trachel (pipa ET) untuk memastikan saluran pernafasan terbuka.2. Memulai pernafasan Memakai rangsangan taksil untuk memulai pernafasan- Memakai VTP bila perlu seperti : sungkup dan balon pipa ETdan balon atau mulut ke mulut (hindari paparan infeksi).3. Mempertahankan sirkulasi Rangsangan dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara Kompresi dada. Pengobatan

Detail cara resusitasiLangkah-Langkah Resusitasi1. Letakkan bayi dilingkungan yang hangat kemudian keringkan tubuh bayi dan selimuti tubuh bayi untuk mengurangi evaporasi.2. Sisihkan kain yang basah kemudian tidurkan bayi terlentang pada alas yang datar.3. Ganjal bahu dengan kain setinggi 1 cm ( sniffing positor)4. Hisap lendir dengan penghisap lendir dari mulut, apabila mulut sudah bersih stop5. Bila perlu masukkan pipa endo trachel (pipa ET) untuk memastikan saluran pernafasan terbuka.6. Memulai pernafasan Memakai rangsangan taksil untuk memulai pernafasan Memakai VTP bila perlu seperti : sungkup dan balon pipa ETdan balon atau mulut ke mulut (hindari paparan infeksi).7. Mempertahankan sirkulasi Rangsangan dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara kompresi dada.Perbandingan kompresi jantung dengan ventilasi adalah 3 : 1, ada 2 cara kompresi jantung : Kedua ibu jari menekan stemun sedalam 1 cm dan tangan lain mengelilingi tubuh bayi. Jari tengah dan telunjuk menekan sternum dan tangan lain menahan belakang tubuh bayi.Lakukan penilaian denyut jantung setiap 30 detik setelah kompresi dada. Denyut jantung 80x./menit kompresi jantung dihentikan, lakukan PPV sampai denyut jantung> 100 x / menit dan bayi dapat nafas spontan. Jika denyut jantung 0 atau < 10 x / menit, lakukan pemberian obat epineprin 1 : 10.000 dosis0,2 0,3 mL / kg BB secara IV.1. Lakukan penilaian denyut jantung janin, jika > 100 x / menit hentikan obat.2. Jika denyut jantung < 80 x / menit ulangi pemberian epineprin sesuai dosis diatas tiap 3- 5menit.3. Lakukan penilaian denyut jantung, jika denyut jantung tetap / tidak rewspon terhadap di atasdan tanpa ada hiporolemi beri bikarbonat dengan dosis 2 MEQ/kg BB secara IV selama 2 menit. (Wiknjosastro, 2007).

(1) langkah awal dalam stabilisasi (a) Memberikan kehangatan Bayi diletakkan dibawah alat pemancar panas (radiant warmer) dalam keadaan telanjang agar panas dapat mencapai tubuh bayi dan memudahkan eksplorasi seluruh tubuh (Goodwin TM, 1992). (b) Memposisikan bayi dengan sedikit menengadahkan kepalanya Bayi diletakkan telentang dengan leher sedikit tengadah dalam posisi menghidu agar posisi farings, larings dan trakea dalam satu garis lurus yang akan mempermudah masuknya udara. Posisi ini adalah posisi terbaik untuk melakukan ventilasi dengan balon dan sungkup dan atau untuk pemasangan pipa endotrakeal (Martin-Ancel A, 1995).

(c) Membersihkan jalan napas sesuai keperluan Aspirasi mekonium saat proses persalinan dapat menyebabkan pneumonia aspirasi. Salah satu pendekatan obstetrik yang digunakan untuk mencegah aspirasi adalah dengan melakukan penghisapan mekonium sebelum lahirnya bahu (intrapartum suctioning) (Wiswell TE, 2000).Bila terdapat mekonium dalam cairan amnion dan bayi tidak bugar (bayi mengalami depresi pernapasan, tonus otot kurang dan frekuensi jantung kurang dari 100x/menit) segera dilakukan penghisapan trakea sebelum timbul pernapasan untuk mencegah sindrom aspirasi mekonium. Penghisapan trakea meliputi langkah-langkah pemasangan laringoskop dan selang endotrakeal ke dalam trakea, kemudian dengan kateter penghisap dilakukan pembersihan daerah mulut, faring dan trakea sampai glottis. Bila terdapat mekonium dalam cairan amnion namun bayi tampak bugar, pembersihan sekret dari jalan napas dilakukan seperti pada bayi tanpa mekonium(Perinasia, 2006).

(d) Mengeringkan bayi, merangsang pernapasan dan meletakkan pada posisi yang benar. Bila setelah posisi yang benar, penghisapan sekret dan pengeringan, bayi belum bernapas adekuat, maka perangsangan taktil dapat dilakukan dengan menepuk atau menyentil telapak kaki, atau dengan menggosok punggung, tubuh atau ekstremitas bayi (Perinasia, 2006). (1) ventilasi tekanan positif (2) kompresi dada (3) pemberian epinefrin dan atau pengembang volume (volume expander) Keputusan untuk melanjutkan dari satu kategori ke kategori berikutnya ditentukan dengan penilaian 3 tanda vital secara simultan (pernapasan, frekuensi jantung dan warna kulit). Waktu untuk setiap langkah adalah sekitar 30 detik, lalu nilai kembali, dan putuskan untuk melanjutkan ke langkah berikutnya (Perinasia, 2006).

Penilaian Penilaian dilakukan setelah 30 detik untuk menentukan perlu tidaknya resusitasi lanjutan. Tanda vital yang perlu dinilai adalah sebagai berikut: (1) Pernapasan Resusitasi berhasil bila terlihat gerakan dada yang adekuat, frekuensi dan dalamnya pernapasan bertambah setelah rangsang taktil. Pernapasan yang megap-megap adalah pernapasan yang tidak efektif dan memerlukan intervensi lanjutan (Perinasia, 2006).

(2). Frekuensi jantung Frekuensi jantung harus diatas 100x/menit. Penghitungan bunyi jantung dilakukan dengan stetoskop selama 6 detik kemudian dikalikan 10 sehingga akan dapat diketahui frekuensi jantung permenit (Perinasia, 2006). (3). Warna kulit Bayi seharusnya tampak kemerahan pada bibir dan seluruh tubuh. Setelah frekuensi jantung normal dan ventilasi baik, tidak boleh ada sianosis sentral yang menandakan hipoksemia. Warna kulit bayi yang berubah dari biru menjadi kemerahan adalah petanda yang paling cepat akan adanya pernapasan dan sirkulasi yang adekuat. Sianosis akral tanpa sianosis sentral belum tentu menandakan kadar oksigen rendah sehingga tidak perlu diberikan terapi oksigen. Hanya sianosis sentral yang memerlukan intervensi (Perinasia, 2006). sianosis sentral belum tentu menandakan kadar oksigen rendah sehingga tidak perlu diberikan terapi oksigen. Hanya sianosis sentral yang memerlukan intervensi (Perinasia, 2006).

Penghentian resusitasi Bila tidak ada upaya bernapas dan denyut jantung setelah 10 menit, setelah usaha resusitasi yang menyeluruh dan adekuat dan penyebab lain telah disingkirkan, maka resusitasi dapat dihentikan. Data mutakhir menunjukkan bahwa setelah henti jantung selama 10 menit, sangat tipis kemungkinan selamat, dan yang selamat biasanya menderita cacat berat (Vain NE, 2004).

Pencegahan Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu serta teliti, mengenali tanda-tanda sedini mungkin, lalu diberikan pengobatan yang cukup supaya penyakit tidak menjadi Lebih berat. Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya preeklampsi kalau ada factor faktor predesposisi. Penerangan tentang manfaat istirahat dan diet berguna dalam pencegahan. Diet tinggi protein, dan rendah lemak, karbohidrat, garam dan penambahan berat badan yang tidak berlebihan perlu dianjurkan. Mencari pada tiap pemeriksaan tanda-tanda preeklampsi dan mengobatinya segera apabila ditemukan. Mengakhiri kehamilan sedapat dapatnya pada kehamilan 37 minggu ke atas apabila setelah dirawat tanda tanda preeklampsi tidak juga dapat di hilangkan (Wiknjosastro, 2007).

BAB 3PENUTUP

A. KesimpulanAsfiksia adalah keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur. Bayi dengan riwayat gawat janin sebelum lahir, umumnya akan mengalami asfiksia pada saat dilahirkan. Masalah ini erat hubungannya dengan gangguan kesehatan ibu hamil, kelainan tali pusat, atau masalah yang mempengaruhi kesejahteraan bayi selama atau sesudah persalinan.

B. SaranSemoga Makalah ini dapat berguna bagi penulis dan pembaca. Kritik dan saran sangat diharapkan untuk pengerjaan berikutnya yang lebih baik, namun sebelum memberi kritik dan saran sebaiknya pembaca telah memiliki atau mencari buku panduan hal ini semata-mata demi kemajuan ilmu pengetahuan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba, IBG , Pengantar Kuliah neonatal. Jakarta: Buku Kedokteran EGC , 2007.2. Depkes RI Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta: Depkes RI, 20093. Buku Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius. 2000.4. Saifudin. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka. 2001.5. Nelson KB, Ellenberg JH. Apgar score as predictors of chronic Neurologi Disability. Pediatrik. 1990 6. DharmaSetiawani. N. Buku Ajar Neonatalogi. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 20087. Erwin Sarwono, et el. Asfiksia Neonatorum, Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/UPF Ilmu Kesehatan Anak RSUD dr. Sutomo. Surabaya. 19948. Fatimah Indarso. Resusitasi pada kegawatdaruratan nafas bayi baru lahir RSUD. Dr. Sutomo. 19919. BKKBN. Deteksi Dini Komplikasi Persalinan Jakarta. BKKBN 200610. Oxorn, Harry. L990. Ilmu kebidanan. Fisiologi Patologi persalinan. Yayasan EssentiaMedica. Jakarta. 2003

3