Askep Asfiksia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. A DENGAN ASFIKSIA

SEDANG DI RUANG PERINATOLOGIRS.ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

Disusun Oleh:

MAHFUD HADI MUSTOFA

13.0206.NPROGRAM PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN

2014ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY. M DENGAN ASFIKSIA DI RUANG PERINATOLOGI RS.ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

DATA BAYI

Nama bayi

: By. Ny. MTanggal dirawat

: 25 Maret 2014Jenis kelamin

: laki-lakiAlamat

: Rusun Pekunden RT. 02 RW. 09 SemarangTanggal lahir/usia

: 25 Maret 2014/1 hariNama orang tua

: Ny. MPendidikan ayah/ibu

: SMA/ SMAUsia ayah/ibu

: 29 tahun/ 25 tahun

Diagnose medis

: Asfiksia sedangRIWAYAT BAYI

Apgar score

: 1 55 610 7Usia gestasi

: 36 mingguBerat badan

: 3600 gram Panjang badan: 41 cm

Komplikasi persalinan: ( - ) tidak ada (v ) ada

a. Aspirasi mekonium (-)

b. Denyut jantung janin normal ( v )

Masalah lain: a. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat (- )b. Ketuban pecah dini ( - )Riwayat ibu:

UsiaGravidaPartusAbortus

25 tahun100

Jenis persalinan:

a. Pervaginam ( v )

b. Sectio caesarea (v ) alasan: plasenta previaKomplikasi kehamilan: tidak ada (-) ada (v )

a. Rupture plasenta/plasenta previa( v )

b. Pre eklamsia

( - )

c. Suspect sepsis

( - )

d. Persalinan premature/postmatur( - )

e. Masalah lain:

Perawatan antenatal ( v )PENGKAJIAN FISIK NEONATUSA. PENGKAJIAN

1. Reflek

a. moro: (v) menghisap ( v ) kuat/lemah

b. menggenggam: ( v ) kuat/lemah

2. Tonus/aktivitas

a. aktif ( v ) tenang ( v ) letargi ( - ) kejang ( v )

b. menangis keras ( v ) melengking ( - ) lemah ( v ) sulit menangis ( - )

3. kepala/leher

a. Fontanel anterior: lunak ( v ) tegas ( - ) datar ( - ) menonjol ( - ) cekung ( - )

b. Sutura sagitalis: tepat ( v ) menjauh ( - ) terpisah ( v ) tumpang tindih ( - )

c. Gambaran wajah: simetris ( v ) asimetris ( - )

d. Molding ( - ) caput succedaneum ( v ) cephaltematom ( - )

4. mata

bersih ( v ) sekresi ( - )

jarak interkantus: 1 cm sclera: warna putih5. THT

a. Telinga: normal ( v) abnormal ( - )

b. Hidung: simetri ( v ) asimetris ( - ) sekresi ( - ) nafas cuping hidung ( - )

6. Wajah

a. Bibir sumbing ( - )

b. Sumbing palatum ( - )

7. Abdomen

a. Lunak ( v ) tegas ( - ) datar ( - ) kembang ( - )

b. Lingkar perut: 30 cm

c. Liver: teraba ( - ) kurang dari 2cm ( - ) lebih dari 2 cm ( - ) tidak teraba ( v )

8. Thoraks

a. Simetris (v)

b. Retraksi derajat 0 ( ) derajat 1 ( - ) derajat 2 ( - )

c. Klavikula normal ( v ) abnormal ( - )

9. Paru-paru

a. Suara nafas kanan kiri sama ( v ) tidak sama ( - )

b. Suara nafas bersih ( v ) ronchi ( - ) sekresi ( - ) wheezing ( - ) vesikuler ( v )

c. Respirasi spontan ( v ) tidak spontan ( - )

d. Alat bantu pernafasan: ovihood ( - ) nasal kanul ( v ) O2 inkubator ( - )

e. Konsentrasi O2: 2 lt/menit.10. Jantung

a. Bunyi normal sinus rhythm (NSR) ( v )

b. Mur-mur ( - ) lokasi: -..

c. Waktu pengisian kapiler: < 3 detik

d. Denyut nadi: 136 x/mntNadi perifer

KerasLemahTidak ada

Brankial kanan

V

Brankial kiri

V

Femoral kanan

V

Femoral kiri

V

11. Ekstremitas

a. Gerakan bebas ( v ) ROM terbatas ( -) tidak terkaji ( - )

b. Ekstremitas atas: normal ( v ) abnormal ( - )

Sebutkan: .

c. Ekstremitas bawah: normal ( v ) abnormal ( - )

Sebutkan: .

d. Panggul : normal ( v ) abnormal ( - )Sebutkan: .

12. Umbilicus: normal ( v ) abnormal ( - ) inflamasi ( - ) drainase ( - )

13. Genital : perempuan normal ( v ) laki-laki normal ( - ) abnormal ( - ) sebutkan: labia minora tertutup oleh labia mayora14. Anus: paten ( v ) imperforate ( - )

15. Spina: normal ( v ) abnormal ( - )

Sebutkan: -16. Kulit

a. Warna pink ( - ) pucat ( v ) jaundice ( v )

sianosis pada: kuku ( v ) siku moral ( - ) periorbital (- ) seluruh tubuh ( - )

b. Kemerahan (rash) ( - )

c. Tanda lahir ( - ), sebutkan:

d. Turgor kulit elastic ( v ) tidak elastic ( - ) edema ( - )

e. Lanugo ( v )

17. Suhu

a. Lingkungan

Penghangatan radian ( - ) pengaturan suhu ( v )

Incubator ( v ) suhu ruangan ( - ) books terbuka ( - )

b. Suhu kulit: 35 CRIWAYAT SOSIAL

1. Struktur keluarga (genogram 3 generasi)

Keterangan:

Laki-laki:Perempuan:

Pasien:

Tinggal serumah:

Meninggal dunia : X2. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran: Ayah klien mengatakan baru kali ini melahirkan anak pertamanya.3. Suku: Jawa

4. Agama: Islam

5. Bahasa utama: Jawa dan Indonesia6. Perencanaan makanan bayi: ASI 7. Masalah sosial yang penting: -By Ny M merupakan anak pertama, sehingga keluarga sangat senang sekali, walaupun Ny M melahirkan secara sectio caesarea8. Hubugan orang tua dan bayi: Ayah kandung

Tingkah lakuIbu

Ayah

Menyentuh-V

Memeluk-V

Berbicara-V

Berkunjung-V

Memanggil nama-V

Kontak mata-V

9. Orang terdekat yang dapat dihubungi: Ibu dan ayah An. M10. Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( v ) tidak ( - )

Berespon: ibu klien mengatakan cukup sedih dengan kondisi anaknya11. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya ( v ) tidak ( - )

Berespon: ayah klien mengatakan cemas dan khawatir terhadap kondisi bayinya.RIWAYAT ANAK LAIN

Jenis Kelamin AnakRiwayat PersalinanRiwayat Imunisasi

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUMPemeriksaan tanggal 26 Maret 2014Prosedur diagnostic dan laboratoriumIndikasi dan tujuanHasilNilai normalAnalisa

Lekosit Peningkatan lekosit : menunjukan adanya proses infeksi atau radang akut

Penurunan: terjadi padap enderita infeksi tertentu spt virus malaria, alkoholik aplastik18,20 10^3/ui5,0-2,1 10^3/uinormal

Hemoglobin Peningkatan : terjadi pada pasien dehidrasi, COPD,gagal jantung kongesti, dan luka bakar hebat

Penurunan: anemia, dan penyakit ginjal19,015,0-23,6 g/dlNormal

Hematokrit Peningkatan : hipovelemia, dehidrasi polisetemia vera, diare berat, eklampsi

Penurunan: pasien mengalami perdarahan akut, anemia, leukemia, gagal ginjal kronik50,4044-72 %Normal

MCVPeningkatan: terdapat pada pasien anemia aplastik, anemia hemolitik,, anemia perisiosa, defisiensi asam folat, penyakit hati kronis

Penurunan; anemia mikrositik, defisiensi besi, keganasan, arthritis rheumatoid, talasemia, anemia sel sabit, dan radiasi92,8094-150 flRendah

MCHPeningkatan; anemia zat besi

Penurunan: anemia mikroplastik, anemia hipokromik

35,6029-45 PONormal

MCHCPeningkatan pada penderita anemia defisiensi zat besi

Penurunan:

Aemia hipokromik, dan talasemia37,9031-35 g/dlTinggi

RDWPeningkatan RDW menunjukkan adanya ukuran eritrosityang heterogen ditemukan pada pasien anemia defisiensi besi, asam folat, dan defisiensi vitamin B12.14,8011,5-14,5 %Tinggi

Kalium

5,23,6-6,1 mmol/LNormal

Natrium

12,6132-147 mmol/LNormal

Klorida9495-116 mmol/LNormal

B. ANALISA DATANo. Tanda dan gejala Problem Etiologi

1. DS : -DO : Respiratory rate 70x/ menit Terpasang O2 2 liter menggunakan nasal kanul Tampak retraksi dada saat bernapasKetidakefektifan pola napasHipoventilasi

2. DS:DO: Suhu 350C per aksila Akral dingin pada kedua ektremitas atas dan bawah

Klien tampak pucatResiko tinggi ketidakefektifan termoregulasi : hipotermiImturitas pengaturan suhu tubuh

3.DS : -DO :Pengkajian ABCD (Antopometri, biochemical, clinical, diit)

A : BB : 3600 gramB :

Bayi tampak pucat

Mukosa mulut kering

C : MCV 92, 80 fL

RDW 14,80 %

D : susu formula 30 ccResiko pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Imaturitas saluran cerna

C. MASALAH KEPERAWATANNo. Tanggal/jam ditemukanDiagnosa keperawatanParaf Tgl/jam teratasiParaf

125 Maret 2014Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hipoventilasi27/03/1414.00 WIB

2

25 Maret 2014Resiko tinggi ketidakefektifan termoregulasi : hipotermi berhubungan dengan imaturitas pengaturan suhu tubuh 25/03/1414.00 WIB

3

25 Maret 2014Resiko pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan imaturitas saluran cerna27/03/14

D. RENCANA KEPERAWATANNo.Dx KeperawatanTujuan Dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hipoventilasiSetelah dilakukan tindakan keperawartan selama 3x24 jam pola napas efektif dengan kriteria hasil : Pernapasan dalam batas normal 30-60x/menit

Tidak sesak napas

Irama pernapasan teratur

1. Pantau status pernafasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan.2. Observasi pola napas, frekuensi, auskultasi bunyi napas.

3. Posisikan kepala ekstensi.

4. Kolaborasi dengan dokter:

- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (2 liter dengan nasal kanul).

- Head box (O2 8 liter).

1. Meningkatkan kadar oksigen yang bersirkulasi dan memperbaiki status kesehatan.2. Mengetahui adanya abnormalitas paru.

3. Memudahkan dalam proses pernapasan.

4. Mencegah terjadi metabolisme anaerob, memberikan kebutuhan oksigen pada pasien.

2.Resiko tinggi ketidakefektifan termoregulasi : hipotermi berhubungan dengan imaturitas pengaturan suhu tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawartan selama 3x24 jam hipotermi dapat teratasi dengan kriteria hasil : Suhu tubuh normal 35,6-370C

Akral hangat

Tidak sianosis

1. Observasi tanda- tanda vital (pernapasan, suhu, nadi).2. Tempatkan bayi pada inkubator.

3. Ganti popok/ linen yang basah.4. Awasi dan atur temperatur dalam inkubator sesuai kebutuhan.

5. Observasi adanya sianosis.

1. Mengetahui keadaan umum pasien, sehingga dapat digunakan dalam menentukan intervensi.2. Memberikan suhu yang adekuat.

3. Pakaian basah dapat sebagai konfeksi panas dari suhu tubuh anak.

4. Memberikan kebutuhan yang tepat untuk klien.

5. Mengetahui gangguan sistem kardiovaskuler

3.Resiko pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan imaturitas saluran cernaSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan criteria hasil:

Mukosa mulut lembab Berat badan meningkat Pemenuhan kebutuhan ASI terpenuhi1. Observasi dan catat toleransi minum.2. Kaji reflek menelan dan menghisap.3. Pasang OGT bila tidak ada reflek menelan dan menghisap.4. Berikan ASI /PASI.5. Timbang berat badan setiap hari.6. Mengajarkan kepada ibu cara memeras susu yang benar dan lakukan breast care.7. Kolaborasi pemeberian cairan parenteralD10 % 6 cc/jam.1. Mengetahui kemampuan absorbsi lambung klien2. Mengetahui kemampuan reflek menghisap untuk memenuhi nutrisi.3. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

4. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien.5. Mengawasi penurunan BB/efektifitas intervensi nutrisi.6. Memenuhi kebutuhan bayi.7. Membantu memenuhi kebutuhan klien.

IMPLEMENTASI KEPERAWATANNO. DXTGL/JAMIMPLEMENTASIRESPONPARAF

1,2,3

1, 2

1

2

2

3

125/03/201407.30 WIB

07.40 WIB

08.30 WIB

10.30 WIB

11.00 WIB

12.00 WIB

14.00 WIB

Mengobservasi keadaan umum klien

Mengobservasi tanda-tanda vital klien

Mengobservasi pola napas, frekuensi, bunyi napas klien.

Membersihkan perineal dan mengganti popok bayi.

Menjaga kehangatan bayi

Mengobservasi reflek menghisap dan menelan

Mengganti O2 nasal kanul 2 liter dengan head box O2 8 liter.

S : -

O : Bayi tampak rewel, mokosa bibir pucat dan kering, akral dingin, Respiratory rate 70x/menit, tampak retraksi dada.

S: -

O: Suhu350C per aksila, Respiratory rate 70x/menit, nadi 136x/ menit.

S: -

O: Napas klien tidak teratur, Respiratory rate 72x/ menit

S: -O: Bayi menangis

S: -O: Bayi tampak tenang

S: -

O: Susu formula masuk 30 cc, kemampuan menghisap dan menelan lemah.

S: -

O: klien tampak tenang

1,2,3

1, 2

1

2

2

3

1,2,3

1, 2

1

2

2

3

1,2,31,2,3

1,2,3

1, 2

12

2

3

1,2,3

1, 2

1

2

2

3

1,2,31,2,3

26/ 03/ 2014

07.30 WIB

07.50 WIB

08.30 WIB

10.50 WIB

11.20 WIB

12.50 WIB

14.30 WIB

14.50 WIB

15.30 WIB

15.40 WIB

16.30 WIB

17.00 WIB

20.00 WIB21.30 WIB

27/03/2014

07.30 WIB

08.10 WIB

08.30 WIB10.50 WIB

11.20 WIB

12.30 WIB

14.30 WIB

14.50 WIB

15.30 WIB

15.40 WIB

16.30 WIB

17.30 WIB

20.00 WIB21.30 WIB













Memberikan injeksi sibital 15 mgMengobservasi keadaan umum bayi





Menjaga kehangatan bayi Mengobservasi reflek menghisap dan menelan







Memberikan injeksi sibital 15 mgMengobservasi keadaan umum bayi

S : -


S: -

O: Suhu35,30C per aksila, Respiratory rate 73x/menit, nadi 132x/ menit.

S: -


S: -

O: Bayi menangis

S: -

O: Bayi tampak tenang

S: -

O: Susu formula masuk 30 cc, kemampuan menghisap dan menelan lemahS : -


S: -

O: Suhu350C per aksila, Respiratory rate 72x/menit, nadi 134x/ menit.

S: -


S: -

O: Bayi menangis

S: -


S: -

O: Susu formula masuk 30 cc, kemampuan menghisap dan menelan lemah.S: -

O: obat masuk melalui selang infus umbilical, tidak terjadi alergi.S:-

O: Klien tampak lemah, klien terpasang bedside monitor, respiratory rate 71x/ menit, nadi 113x/ menit saturasi oksigen 93%, terpasang oksigen 1 liter dengan nasal kanul.

S : -


S: -


S: -


S: -

O: Bayi menangis

S: -


S: -

O: Susu formula masuk 30 cc, kemampuan menghisap dan menelan lemahS : -

O : Bayi tampak rewel, mokosa bibir pucat dan kering, akral dingin, Respiratory rate 72x/menit, tampak retraksi dada.S: -


S: -


S: -

O: Bayi menangis

S: -


S: -

O: Susu formula masuk 30 cc, kemampuan menghisap dan menelan lemah.S: -

O: obat masuk melalui selang infus umbilical, tidak terjadi alergi.S:-

O: Klien tampak lemah, klien terpasang bedside monitor, respiratory rate 71x/ menit, nadi 113x/ menit saturasi oksigen 93%, terpasang oksigen 1 liter dengan nasal kanul.

EVALUASI PERKEMBANGANTGL/JAMDIAGNOSA KEPERAWATANPERKEMBANGANPARAF

kamis,

27/03/1414.00 WIB14.00 WIB14.00 WIB

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hipoventilasi

Resiko tinggi ketidakefektifan termoregulasi : hipotermi berhubungan dengan imaturitas pengaturan suhu tubuh Resiko pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status imaturitas saluran cerna

S : -O : - Respiratory rate 42x/ menit Nadi 104x/ menit Terpasang O2 1 liter menggunakan nasal kanul Tampak retraksi dada saat bernapas.A: Masalah sebagian teratasi

P: Pertahankan intervensi :

1. Observasi pola napas, frekuensi, bunyi napas.

2. Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi 1-2 liter

S : -O: - Suhu 36,70C per aksila

Akral teraba hangat

A: Masalah sebagian teratasi

P: Pertahankan intervensi :

1. Observasi tanda-tanda vital (Respiratory rate, nadi, suhu)

2. Tempatkan bayi pada inkubator

3. Ganti linen dan popok yang basah.

4. Awasi dan atur temperatur dalam inkubator sesuai dengan kebutuhan.S: -O: A : BB: 3650gram PB : 41 cm B : Pasien tampak lemah, mukosa bibir kering dan pucat, klien terpasang OGT.

C : MCV : 92,80 fL

RDW : 14,80 %

D : ASI masuk 30 cc

A: Masalah sebagian teratasi

P: Pertahankan intervensi

1. Pasang OGT

2. Observasi refleks menghisap dan menelan3. Anjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI

4. Timbang berat badan

5. Pantau masukan dan keluaran.

15

Askep Asfiksia

Documents

Transcript of Askep Asfiksia