ASFIKSIA NEONATUS.docx

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

ASFIKSIA NEONATUS

DISUSUN OLEH :

Shidiq Widayanto

P 272 200 10 158

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Politektik Kesehatan Surakarta

Jurusan Keperawatan

2013

KONSEP DASAR ASFIKSIA

A. Pengertian

Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernafas

secara spontan dan teratur dalam satu menit setelah lahir (Manjoer,2000).

Asfiksia berarti hipoksia yang progresif, penimbunan CO2 dan asidosis, bila proses

ini berlangsung terlalu jauh dapat mengakibatkan kerusakan otak atau kematian.

Asfiksia juga dapat mempengaruhi fungsi organ vital lainnya (Saiffudin, 2001).

Ada 3 derajat Asfiksiaa dari hasil Apgar diatas yaitu :

1. Nilai Apgar 7-10, Vigorous baby atau asfiksia ringan.

Bayi dalam keadaan baik sekali. Tonus otot baik, seluruh tubuh kemerah-

merahan. Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan

istimewa.

2. Nilai Apgar 4-6 Mild Moderat atau asfiksia sedang.

Pada pemeriksaan fisik akan dilihat frekuensi jantung lebih dari 100 kali

permenit, tonus otot kurang baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada.

3. Nilai Apgar 0-3, asfiksia Berat

Pada pemeriksaan ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100 kali permenit,

tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas tidak

ada (Bobak, 2004).

B. Etiologi

Asfiksia neonatorum biasanya terjadi pada bayi yang dilahirkan dari ibu

dengan komplikasi. Misalnya ibu dengan diabetes mellitus, preeklamsia berat atau

eklamsia, eritoblastosis fetalis, kelahiran kurang bulan (< 34 minggu), kelahiran lewat

waktu, plasenta previa, solusio plasentae, korioamnionitis, hidramnion dan

oligohidramnion, gawat janin, serta pemberian obat anestesi atau narkotik sebelum

kelahiran.

Penyebab asfiksia menurut Mochtar (1989) adalah :

1. Asfiksia dalam kehamilan.

a. Penyakit infeksi akut.

b. Penyakit infeksi kronik.

c. Keracunan oleh obat-obat bius.

d. Uraemia dan toksemia gravidarum.

e. Anemia berat.

f. Cacat bawaan.

g. Trauma

2. Asfiksia dalam persalinan

a. Kekurangan O2.

i. Partus lama (CPD, rigid serviks dan atonia/ insersi uteri).

ii. Ruptur uteri yang memberat, kontraksi uterus yang terus-menerus

mengganggu sirkulasi darah ke uri.

iii. Tekanan terlalu kuat dari kepala anak pada plasenta.

iv. Prolaps fenikuli tali pusat akan tertekan antara kepaladan panggul.

v. Pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada waktunya.

vi. Perdarahan banyak : plasenta previa dan solutio plasenta.

vii. Kalau plasenta sudah tua : postmaturitas (serotinus), disfungsi uteri.

b. Paralisis pusat pernafasan

i. Trauma dari luar seperti oleh tindakan forceps.

ii. Trauma dari dalam : akibat obet bius.

C. Patofisiologi

Pernafasan adalah peristiwa menghirup udara luar yang mengandung

oksigen masuk kedalam tubuh (inspirasi) serta menghembus udara yang mengandung

karbondioksida sebagai sisa oksidasi keluar dari tubuh (ekspirasi).

Ada empat proses yang berhubungan dengan pernafasn yaitu :

1. Ventilasi pulmoner ; gerakkan pernafasan yang menukar udara dalam alveoli

dengan udara luar.

2. Arus darah melalui paru-paru ; darah mengandung oksigen masuk ke seluruh

tubuh, karbondiosi dari seluruh tubuh masauk ke paru-paru

3. Distribusi arus udara dan darah sedemikian rupa dalam jumlah yang tepat yang

bisa dicapai untuk semua bagian

4. Difusi gas yang menembus membrane alveoli dan kapiler karbondioksida lebih

mudah berdifusi daripada oksigen.

Paru-paru adalah organ yang sangat penting dalam proses pernafasan. Paru-

paru adalah sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung-gelembung

(alveoli). Paru-paru terbagi menjadi 2 yaitu :

1. Paru-paru kanan : Terdiri dari 3 lobus, lobus pulmo dekstra superior, medio dan

lobus inferior

2. Paru-paru kiri : Terdiri dari pulmo sinistra superior dan lobus inferior

D. Tanda dan Gejala

1. Distres pernapasan (apnoe atau dispnoe)

2. Detak jantung < 100 x/mnt

3. Refleks/respon bayi lemah

4. Sianosis

5. APGAR skor 5 -7

6. Tonus otot menurun

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Penilaian APGAR skor

2. Analisa Gas Darah

3. Foto polos dada

4. USG kepala

5. Laboratorium : darah rutin, analisa gas darah, serum elektrolit

6. Elektrolit darah

7. Gula darah

8. Baby gram

9. Pemeriksaan EGC dab CT- Scan

10. Pengkajian spesifik

F. Penatalaksanaan

Pada neonatus dengan asfiksia, resusitasi diberikan secepat mungkin tanpa

menunggu perhitungan APGAR skor. Langkah resusitusi mengikuti ABC : A.

mempertahankan jalan napas bebas, jika perlu dengan jalan intubasi endotrakeal. B.

bangkitkan napas spontan dengan stimulasi faktil atau tekanan positif menggunakan

bag and mask atau lewat pipa endotrakeal. C. pertahankan sirkulasi jika perlu dengan

kompresi dada dan obat – obatan.

Pada asfiksia ringan, berikan bantuan napas dengan oksigen 100 % melalui

bag and mask selama 15 – 30, bila dalam waktu 30 detik denyut nadi masih di bawah

sternum sebanyak 120x/mnt.

Tindakan dilakukan pada setiap bayi tanpa memandang nilai apgar. Segera

setelah lahir, usahakan bayi mendapat pemanasan yang baik, harus dicegah atau

dikurangi kehilangan panas pada tubuhnya, penggunaan sinar lampu untuk pemanasan

luar dan untuk meringankan tubuh bayi, mengurangi evaporasi.

Bayi diletakkan dengan kepala lebih rendah, pengisapan saluran nafas

bagian atas, segera dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari timbulnya

kerusakan mukosa jalan nafas, spasmus larink atau kolaps paru. Bila bayi belum

berusaha untuk nafas, rangsangan harus segera dikerjakan, dapat berupa rangsangan

nyeri dengan cara memukul kedua telapak kaki, menekan tendon Achilles atau pada

bayi tertentu diberikan suntikan vitamin K.

G. Komplikasi

Komplikasi dapat berupa perdarahan otak, edema otak, anuria atau oliguria,

hiperbilirubinemia, enterokolitis, nekrotikans, kejang, koma dan tindakan bag and

mask berlebihan dapat menyebabkan pneumotoraks. Edema otak, perdarahan otak,

anusia dan oliguria, hiperbilirubinumia, enterokolitis, nekrotikans, kejang,

koma. Tindakan bag and mask berlebihan dapat menyebabkan pneumotoraks.

1. Otak : Hipokstik iskemik ensefalopati, edema serebri, palsi serebralis.

2. Jantung dan paru: Hipertensi pulmonal persisten pada neonatorum, perdarahan

paru, edema paru.

3. Gastrointestinal: enterokolitis, nekrotikans.

4. Ginjal: tubular nekrosis akut, siadh.

5. Hematologi: dic

H. Diagnosis

Diagnosis hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan

ditemukannya tanda-tanda gawat janin. Tiga hal yang perlu diperhatikan Denyut

jantung janin. Frekuensi normal adalah antara120 dan 160 denyut/menit selama his

frekuensi turun, tetapi diluar his kembali lagi kepada keadaan semula. Peningkatan

kecepatan denyut jantung umumnya tidak besar, artinya frekuensi turun sampai

dibawah 100 x/ menit diluar his dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan

tanda bahaya.

Mekonium dalam air ketuban. Mekonium pada presentasi – sungsang tidak

ada, artinya akan tetapi pada presentasi kepala mungkin menunjukan gangguan.

Oksigenisasi dan harus menimbulkan kewaspadaan. Biasanya mekonium dalam air

ketuban pada presentasi kepaladapat merupakan indikasi untuk mengakhir persalinan

bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah.

Pemeriksaan pH darah janin. Dengan menggunakan amnioskop yang

dimasukan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit pada kulit kepala janin dan

diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis

menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu sampai turun dibawah 7,2 hal itu dianggap

sebagai tanda bahaya.

I. Prognosis

1. Asfiksia Ringan :Tergantung pada kecepatan penatalaksanaan.

2. Asfikisia Berat : Dapat menimbulkan kematian pada hari-hari pertama

kelainan saraf. Asfiksia dengan PH 6,9 dapat menyababkan kejang sampai

koma dan kelainan neurologis permanen,misalnya retardasi mental.

J. Penilaian Asfiksia Pada Bayi Baru Lahir

Aspek yang sangat penting dari resusitasi bayi baru lahir adalah menilai bayi,

menentukan tindakan yang akan dilakukan dan akhirnya melaksanakan tindakan

resusitasi. Upaya resusitasi yang efesien clan efektif berlangsung melalui rangkaian

tindakan yaitu menilai pengambilan keputusan dan tindakan lanjutan. Penilaian untuk

melakukan resusitasi semata-mata ditentukan oleh tiga tanda penting, yaitu :

1. Penafasan

2. Denyut jantung

3. Warna kulit

Nilai apgar tidak dipakai untuk menentukan kapan memulai resusitasi atau

membuat keputusan mengenai jalannya resusitasi. Apabila penilaian pernafasan

menunjukkan bahwa bayi tidak bernafas atau pernafasan tidak kuat, harus segera

ditentukan dasar pengambilan kesimpulan untuk tindakan vertilasi dengan tekanan

positif (VTP).

K. Penanganan Asfiksia Pada Bayi Baru Lahir

Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan-tahapan yang dikenal

sebagai ABC resusitasi, yaitu :

1. Memastikan saluran terbuka

a. Meletakkan bayi dalam posisi kepala defleksi bahu diganjal 2-3 cm.

b. Menghisap mulut, hidung dan kadang trachea.

c. Bila perlu masukkan pipa endo trachel (pipa ET) untuk memastikan

saluran pernafasan terbuka.

2. Memulai pernafasan

a. Memakai rangsangan taksil untuk memulai pernafasan.

b. Memakai VTP bila perlu seperti : sungkup dan balon pipa ETdan balon

atau mulut ke mulut (hindari paparan infeksi).

3. Mempertahankan sirkulasi

a. Kompresi dada.

b. Pengobatan.

PATHWAY

Persalinan lama, lilitan tali pusat, presentasi

janin abnormal

Paralisis pusat pernafasan

Resiko ketdkseimbangan

suhu tubuh

Suplai O2 dlm darah menurun

Resiko cedera

Proses keluarga terhenti

Kematian bayi

Kerusakan otak

Suplai O2 ke paru menurun

Pola nafas tdk efektif

Janin tdk bereaksi thd rangsangan

DJJ & TD menurun

Apneu

Nafas cepat

Paru-paru berisi cairan

Janin kekurangan O2, kadar CO2 meningkat

Asfiksia

Anestesi, obat-obatan narkotik

Kerusakan pertukaran gas

Ggu perfusi ventilasi

Asidosis respiratorik

Ggu metabolism & perubahan asam basa

Bersihan jalan tdk efektif

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ASFIKSIA NEONATUS

A. Pengkajian

1. Biodata

Terdiri dari nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama, anak keberapa,

jumlah saudara dan identitas orang tua. Yang lebih ditekankan pada umur bayi karena

berkaitan dengan diagnosa Asfiksia Neonatorum.

2. Keluhan Utama

Pada klien dengan asfiksia yang sering tampak adalah sesak nafas

3. Riwayat kehamilan dan persalinan

Bagaimana proses persalinan, apakah spontan, premature, aterm, letak bayi

belakang kaki atau sungsang

4. Kebutuhan dasar

a. Pola Nutrisi

Pada neonatus dengan asfiksia membatasi intake oral, karena organ tubuh

terutama lambung belum sempurna, selain itu juga bertujuan untuk mencegah

terjadinya aspirasi pneumonia

b. Pola Eliminasi

Umumnya klien mengalami gangguan b.a.b karena organ tubuh terutama

pencernaan belum sempurna

c. Kebersihan diri

Perawat dan keluarga pasien harus menjaga kebersihan pasien, terutama saat

b.a.b dan b.a.k, saat b.a.b dan b.a.k harus diganti popoknya

d. Pola tidur

Biasanya istirahat tidur kurang karena sesak nafas

5. APGAR SKOR

No. Klinis 0 1 2

1 Detak jantung Tidak ada <100x/mnt >100x/mnt

2 Pernapasan Tidak ada Tidak teratur Tangis kuat

3 Reflek waktu jalan napas

dibersihkan

Tidak ada Menyeringai Batuk / bersin

4 Tonus otot Lunglai Fleksi

ektrimitas

Fleksi kuat

gerak aktif

(lemas)

5 Warna kulit Biru/pucat Tubuh merah,

ekstrimitas

biru

Merah seluruh

tubuh

6. Manifestasi Klinis

Appnoe primer : Pernafasan cepat, denyut nadi menurun dan tonus

neuromuscular menurun. Appnoe sekunder : Apabila asfiksia berlanjut , bagi

menunjukan pernafasan megap–megap yang dalam, denyut jantung terus menerus,

bayi terlihat lemah (pasif), pernafasan makin lama makin lemah

TANDA-TANDA

STADIUM I STADIUM II STADIUM III

Tingkat kesadaran

Sangat waspada Lesu (letargia) Pinsan (stupor), koma

Tonus otot Normal Hipotonik FlasidPostur Normal Fleksi DisorientasiRefleks tendo / klenus

Hyperaktif Hyperaktif Tidak ada

Mioklonus Ada Ada Tidak adaRefleks morrow Kuat Lemah Tidak adaPupil Midriasis Miosis Tidak sama, refleks

cahaya jelekKejang-kejang Tidak ada Lazim DeserebrasiEEG Normal Voltase rendah

1aktifitas kejang-kejang

Supresi ledakan sampai isoelektrik

Lamanya 24 jam jika ada kemajuan

24 jam sampai 14 hari

Beberapa hari sampai beberapa minggu

Hasil akhir Baik Bervariasi Kematian, defisit berat

7. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Pada umumnya pasien dengan asfiksia dalam keadaan lemah, sesak nafas,

pergerakan tremor, reflek tendon hyperaktif dan ini terjadi pada stadium

pertama.

b. Tanda-tanda Vital

Pada umunya terjadi peningkatan respirasi

c. Kulit

Pada kulit biasanya terdapat sianosis

d. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor masih cekung,

sutura belum menutup dan kelihatan masih bergerak

e. Mata

Pada pupil terjadi miosis saat diberikan cahaya

f. Hidung

Yang paling sering didapatkan adalah didapatkan adanya pernafasan cuping

hidung.

g. Dada

Pada dada biasanya ditemukan pernafasan yang irregular dan frekwensi

pernafasan yang cepat

h. Neurology / reflek

Reflek Morrow : Kaget bila dikejutkan (tangan menggenggam)

i. Aktifitas

Pergerakan hyperaktif

j. Dada

Inspeksi

Bayi tampak lemah, ekstrimitas tampak sianosis, pernapasan cepat lebih dari

30 – 60 x/mnt, tangis bayi merintih (menyeringai)

Auskultasi

Detak jantung < 100x/mnt, suara napas terdengar

Palpasi

Ekstrimitas teraba dingin

B. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus banyak.

2. Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi/ hiperventilasi

3. Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.

4. Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi

pemajanan pada agen-agen infeksius.

5. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kurangnya suplai O2 dalam darah.

6. Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam status kesehatan anggota keluar

C. Intervensi Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus banyak.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan

diharapkan jalan nafas lancar.

NOC I : Bersihan jalan nafas ,

Kriteria Hasil :

a. Rata-rata repirasi dalam batas normal.

b. Pengeluaran sputum melalui jalan nafas.

c. Tidak ada suara nafas tambahan.

NOC II : Status Pernafasan : Pertukaran Gas

Kriteria Hasil :

a. Mudah dalam bernafas.

b. Tidak adanya sianosis.

c. PaCO2 dalam batas normal (35-45mmHg).

d. PaO2 dalam batas normal (60-90 mmHg).

e. Keseimbangan perfusi ventilasi

NIC I : Suction jalan nafas

Intervensi :

1. Tentukan kebutuhan oral atau suction tracheal.

2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction

3. Beritahukan tentang suction

4. Bersihkan daerah tracheal setelah suction selesai dilakukan

5. Monitor status oksigen klien, status hemodinamik segera sebelum,

selama dan sesudah suction.

NIC II : Resusitasi : Neonatus

Intervensi :

1. Siapkan perlengkapan resusitasi sebelum persalinan.

2. Tes resusitasi bagian suction dan aliran O2 untuk memastikan

dapat berfungsi dengan baik.

3. Tempatkan BBL di bawah lampu pemanas.

4. Masukkan laringoskopy untuk memmvisualisasi trachea untuk

menghisap mekonium.

5. Intubasi dengan endotracheal untuk mengeluarkan mekonium

dari jalan nafas bawah.

6. Berikan stimulasi taktil pada telapak kaki atau punggung bayi.

7. Monitor respirasi

8. Lakukan auskultasi untuk memastikan ventilasi yang adekuat.

2. Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi, hiperventilasi.


diharapkan pola nafas menjadi efektif.

NOC : Status respirasi : ventilasi

Kriteria Hasil :

a. Klien menunjukkan pola nafas yang efektif.

b. Ekspansi dada simetris.

c. Tidak ada bunyi nafas tambahan.

d. Kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal.

NIC : Manajemen jalan nafas

Intervensi :

1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan melakukan pengisapan

lendir.

2. Pantau status pernafasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan.

3. Auskultasi jalan nafas untuk mengetahui adanya penurunan

ventilasi.

4. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemeriksaan AGD dan

pemakaian alat bantu nafas.

5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan.

3. Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.


diharapkan pertukaran gas teratasi.

NOC I : Status respiratori : pertukaran gas

Kriteria Hasil :

a. Tidak sesak nafas

b. Fungsi paru dalam batas normal

c. Hasil laboratorium dalam batas normal (AGD :)

NOC II : Status respiratorius : Pertukaran gas

Kriteria hasil :

a. Tidak sesak nafas

b. Fungsi paru dalam batas normal

NIC : Manajemen asam basa

Intervensi :

1. Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman nafas dan

produksi sputum.

2. Pantau saturasi oksigen dengan oksimetri.

3. Pantau hasil AGD.

4. Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi

pemajanan pada agen-agen infeksius.


diharapkan resiko cedera dapat di cegah.

NOC : Pengetahuan : Keamanan anak

Kriteria Hasil :

a. Bebas dari cedera atau komplikasi.

b. Mendiskripsikan aktifitas yang tepat dari level perkembangan

anak.

c. Mendiskripsikan teknik pertolongan pertama.

NIC : Kontrol Infeksi

Intervensi :

1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah merawat bayi.

2. Pakai sarung tangan steril.

3. Lakukan pengkajian fisik secara rutin terhadap bayi baru lahir,

perhatikan pembuluh darah dan adanya anomaly.

5. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kurangnya suplai O2 dalam darah.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan di

harapkan suhu tubuh normal.

NOC I : Termoregulasi : neonates

Kriteria Hasil :

a. Temperatur badan dalam batas normal (36-37,5oC).

b. Tidak terjadi distress pernafasan.

c. Tidak gelisah.

d. Perubahan warna kulit.

NIC I : Perawatan hipotermi.

Intervensi :

1. Hindarkan klien dari kedinginan dan tempatkan pada

lingkungan yang hangat.

2. Monitor gejala yang berhubungan dengan hipotermi, missal

fatigue, apatis, perubahan warna kulit, dll.

3. Monitor temperature dan warna kulit.

4. Monitor adanya bradikardi.

5. Monitor status pernafasan.

NIC II : Temperatur reguasi

Intervensi :

1. Monitor temperature BBL setiap 2 jam sampai suhu stabil.

2. Jaga temperature suhu tubuh bayi agar tetap hangat.

3. Tempatkan BBL pada inkubator.

6. Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam status kesehatan anggota keluarga.


diharapkan koping keluarga adekuat.

NOC I : Koping keluarga

Kriteria Hasil :

a. Percaya dapat mengatasi masalah.

b. Mempunyai rencana darurat.

c. Mengatur ulang cara perawatan.

NOC II : Status Kesehatan keluarga

Kriteria Hasil :

a. Status kekebalan anggota keluarga.

b. Anak mendapat perawatan tindakan pencegahan.

c. Kesehatan fisik anggota keluarga baik.

NIC I : Pemeliharaan proses keluarga

Intervensi :

1. Tentukan tipe proses keluarga’

2. Identifikasi efek pertukaran peran dalam proses keluarga.

3. Bantu anggota keluarga untuk menggunakan mekanisme

support yang ada dan merencanakan strategi normal dalam

segala situasi.

NIC II : Dukungan keluarga

Intervensi :

1. Pastikan anggota keluarga bahwa klien memperoleh

perawatan yang baik.

2. Tentukan prognosis beban psikologi dari keluarga.

3. Berikan harapan realistic.

4. Identifikasi alam spiritual yang di berikan keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC

Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid II. Jakarta : Media

Aesculapius

Santosa, B. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta : Prima Medika

Wilkinson. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan

Criteria Hasil NOC. Edisi 7. Jakarta : EGC

Saifudin. A. B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Straight. B. R. 2004. Keperawatan Ibu Baru Lahir. Edisi 3. Jakarta : EGC

terdapat pada http://www .f ree we bs.com/asfiksia/pola cedera asfiksia.htm

ASFIKSIA NEONATUS.docx

Documents

Transcript of ASFIKSIA NEONATUS.docx