1

REFERAT

KEHAMILAN EKTOPIK

Oleh

Ima Damayanti, S. Ked

NIM : I11106024

Pembimbing

dr. Syahnural Lubis, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

RSU DOKTER SOEDARSO

PONTIANAK

2011

2

LEMBAR PERSETUJUAN

Telah disetujui Referat dengan Judul :

KEHAMILAN EKTOPIK

Disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

Mayor Ilmu Kebidanan dan Kandungan (Obstetri dan Ginekologi)

Pontianak, 08 Agustus 2011

Pembimbing Referat

dr. Syahnural Lubis, Sp. OG

NIP. 140346042

Disusun oleh :

Ima Damayanti, S.Ked

NIM. I11106024

3

BAB I

PENDAHULUAN

A. Pendahuluan

Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita

yang bersangkutan berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi

keadaan yang gawat. Keadaan gawat dapat terjadi apabila kehamilan

ektopik terganggu.1 Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi

yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester

pertama, karena janin pada kehamilan ektopik secara nyata bertanggung

jawab terhadap kematian ibu, maka para dokter menyarankan untuk

mengakhiri kehamilan.2 Hal yang perlu diingat ialah bahwa pada setiap

wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid

yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah, perlu difikirkan dugaan

adanya kehamilan ektopik terganggu.1

B. Kehamilan Normal

Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba

falopi menuju ke uterus. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi,

mulailah pembelahan zigot. Dalam 3 hari terbentuk kelompok sel yang

sama besarnya dan disebut stadium morula. Dalam ukuran yang sama ini

hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstitialis tuba

(bagian-bagian tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus

serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Dalam

kavum uteri, hasil konsepsi mencapai stadium blastula. Blastula dilindungi

oleh simpai yang disebut trofoblas, yang mampu menghancurkan dan

mencairkan jaringan. Ketika blastula mencapai rongga rahim, jaringan

endometrium dalam keadaan sekresi. Jaringan endometrium ini banyak

mengandung sel-sel desidua.1

4

Blastula dengan bagian yang berisi massa sel dalam (inner-cell mass)

akan masuk ke dalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian

sembuh dan menutup lagi. Pada saat nidasi terkadang terjadi sedikit

perdarahan akibat luka desidua (tanda Hartman). Nidasi terjadi pada

dinding depan atau belakang uterus (korpus), dekat pada fundus uteri.

Blastula yang berimplantasi pada rahim akan mulai tumbuh menjadi

janin.1

Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan

tumbuh di tempat yang tidak semestinya. Kehamilan ektopik paling sering

terjadi di daerah tuba falopi (98%), meskipun begitu kehamilan ektopik

juga dapat terjadi di ovarium, rongga abdomen, atau serviks.3

Gambar 1. Proses implantasi normal di endometrium uterus4

C. Definisi Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadi

di luar kavum uteri,2 yaitu bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dan

tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak

sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars

5

interstitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus tetapi

jelas bersifat ektopik.1

Gambar 2. Lokasi kehamilan Ektopik3

D. Epidemiologi

Frekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satu

konsepsi yang spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka

kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran

hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9. Angka kejadian

kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Diantara

faktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat

kontrasepsi dalam rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut,

pembedahan pada tuba, dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi

superovulasi.2

Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat

dalam dekade terakhir yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970

menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan ektopik

masih menjadi penyebab kematian utama pada ibu hamil di Kanada yaitu

berkisar 4% dari 20 kematian ibu pertahun.6 Pada tahun 1980-an,

6

kehamilan ektopik menjadi komplikasi yang serius dari kehamilan,

terhitung sebesar 11% kematian maternal terjadi di Amerika Serikat.2

Di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta angka kejadian kehamilan

ektopik pada tahun 1987 ialah 153 di antara 4.007 persalinan atau 1 di

antara 26 persalinan.1,5

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur

antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan

ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%.1

Sekurangnya 95 % implantasi ektopik terjadi di tuba Fallopii. Di tuba

sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian

berturut-turut pada pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars

intersisialis. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum

peritonealis jarang ditemukan.2

E. Faktor Risiko

Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan

ektopik. Namun kehamilan ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpa

faktor risiko.1 Lebih dari setengah kehamilan ektopik yang berhasil

diidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa ada faktor resiko.6

Faktor risiko kehamilan ektopik adalah 1,3

:

1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

Merupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka

kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan

meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.3

2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron

Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih

menggunakan kontrasepsi spiral (3-4%). Pil yang mengandung hormon

progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena dapat

mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang

membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam

rahim.3

7

3. Kerusakan dari saluran tuba

Faktor dalam lumen tuba1:

1. Endosalpingitis dapat menyebabkan lumen tuba menyempit atau

membentuk kantong buntu akibat perlekatan endosalping.

2. Pada Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan

hal ini disertai gangguan fungsi silia endosalping.

3. Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat

menjadi sebab lumen tuba menyempit.

Faktor pada dinding tuba1:

a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang

dibuahi dalam tuba.

b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat

menahan telur yang dibuahi di tempat itu.

Faktor di luar dinding tuba1:

a) Perlekatan peritubal dengan ditorsi atau lekukan tuba dapat

menghambat perjalanan telur.

b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen

tuba

Faktor lain1 :

a) Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri

atau sebaliknya. Hal ini dapat memperpanjang perjalanan telur

yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat

menyebabkan implantasi prematur.

b) Fertilisasi in vitro.

F. Patologi

Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada

dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi

secara kolumner atau interkolumner. Implantasi secara kolumner yaitu

telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan

telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur

8

mati secara dini dan kemudian diresorpsi. Pada nidasi secara

interkolumner telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah

tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan

jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis.

Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vili

korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba

dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin

selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi,

tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi

trofoblas.1

Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus

luteum graviditas dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek.

Endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Setelah janin mati,

desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan

berkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam

yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan

disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif. 1

Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga

tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian

besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10

minggu. Terdapat beberapa kemungkinan mengenai nasib kehamilan

dalam tuba yaitu 1:

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati

karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total.

Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya

terlambat untuk beberapa hari.

2. Abortus ke dalam lumen tuba

Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh

darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat

melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan

9

robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau

seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya

dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke

arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus

menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping) dan

selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba,

berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel

retrouterina.

3. Ruptur dinding tuba

Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan

biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars

interstitialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama

yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam

lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi

secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke

dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba

tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba

yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah

dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum

dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum

tersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan

intraligamenter.

Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba,

tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi

dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan

dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat

diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion.

Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh

kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh

terus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan ektpik lanjut atau

kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan

10

bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke

jaringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum,

dasar panggul dan usus.

G. Jenis Kehamilan Ektopik

1. Kehamilan Pars Interstisialis Tuba

Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars

interstisialis tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari

semua kehamilan tuba. Rupture pada keadaan ini terjadi pada

kehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan keempat. Perdarahan

yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan

menyebabkan kematian.1

Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk

membersihkan isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan

konsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisan

baji (wegde resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis

berada. 1

2. Kehamilan ektopik ganda

Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengan

kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda

(combined ectopic pregnancy). Frekuensinya berkisar 1 di antara

15.000 40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa

kasus. 1

Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi

kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparotomi ditemukan uterus

yang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea. 1

11

3. Kehamilan Ovarial

Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis

kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg,

yakni 1:

a. Tuba pada sisi kehamilan harus normal

b. Kantong janin harus berlokasi pada ovarium

c. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum

ovary proprium

d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding

kantong janin

Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi

oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada

kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda

dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula

mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture,

ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium

yang mengandung darah, vili korialis dan mungkin juga selaput

mudigah. 1

4. Kehamilan servikal

Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum

berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan

tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus,

serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian.

Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya

diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran hasil

konsepsi pervaginam dapat menyebabkan banyak perdarahan, sehingga

untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis. 1

Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai

berikut 1:

12

a. Ostium uteri internum tertutup

b. Ostium uteri eksternum terbuka sebagian

c. Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik

d. Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri

e. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri,

sehingga terbentuk hour-glass uterus

5. Kehamilan ektopik lanjut

Merupakan kehamilan ektopik dimana janin dapat tumbuh terus

karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta

yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar misalnya

ligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Dalam

keadaan demikian, anatomi sudah kabur. Kehamilan ektopik lanjut

biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami abortus

atau ruptur dan janin dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masih

diselubungi oleh kantung ketuban dengan plasenta yang masih utuh

yang akan terus tumbuh terus di tempat implantasinya yang baru.5

Angka kejadian kehamilan ektopik lanjut di RSCM, Jakarta dari

tahun 1967 1972 yaitu 1 di antara 1065 persalinan. Berbagai penulis

mengemukakan angka antara 1 : 2000 persalinan sampai 1 : 8500

persalinan.5

H. Gambaran Klinik

Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas dan

penderita maupun dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan

dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba.5

1. Kehamilan ektopik belum terganggu

Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami

ruptur sulit untuk diketahui, karena penderita tidak menyampaikan

keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75-

13

95% penderita. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin,

sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami

amenore karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.

Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea dilaporkan oleh 10-25%

kasus.5

Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering

disampaikan ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun

kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba

tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan

ini juga masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain

seperti ultrasonografi (USG) dan laparoskopi.5

Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan

abortus atau ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut, maka

pada setiap wanita dengan gangguan haid dan setelah diperiksa

dicurigai adanya kehamilan ektopik harus ditangani dengan sungguh-

sungguh menggunakan alat diagnostik yang ada sampai diperoleh

kepastian diagnostik kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasi

dapat membahayakan jiwa penderita.5

2. Kehamilan ektopik terganggu

Gejala dan tanda kehamilan tuba tergangu sangat berbeda-beda

dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai

terdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda bergantung pada

lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya

kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum

penderita sebelum hamil.1

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak

atau akut biasanya tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama pada

kehamilan ektopik terganggu (KET). Pada ruptur tuba, nyeri perut

bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan

perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat

14

menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapat

menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin. Rasa

nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke

dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau

keseluruh perut bawah dan bila membentuk hematokel retrouterina

menyebabkan defekasi nyeri.1

Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada

kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan

berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dari

uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi

perdarahan ditemukan dari 51-93%. Perdarahan berarti gangguan

pembentukan Hcg (human chorionic gonadotropin).1

Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada

pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan rongga

perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan serviks yang nyeri

bila digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba.5

Pada abortus tubabiasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping

uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak.

Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas.1

Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik

terganggu jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas,

tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut

tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini

dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang

terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan yang demikian, alat

bantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis.5

I. Diagnosis

Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik

belum terganggu demikian besarnya sehingga sebagian besar penderita

mengalami abortus tuba atau ruptur ruba sebelum keadaan menjadi jelas.

15

Alat bantu diagnostik yang dapat digunakan ialah ultrasonografi (USG),

laparoskopi atau kuldoskopi.1

Anamnesis : haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu, dan

kadang-kadang terdapat gejala subyektif kehamilan muda.1 Nyeri

abdominal terutama bagian bawah dan perdarahan pervaginam pada

trimester pertama kehamilan merupakan tanda dan gejala klinis yang

mengarah ke diagnosis kehamilan ektopik. Gejala-gejala nyeri abdominal

dan perdarahan pervaginam tidak terlalu spesifik atau juga sensitif.2

Pemeriksaan umum : penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada

perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada

jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan

nyeri tekan.1 Kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak dapat

didiagnosis secara tepat semata-mata atas adanya gejala-gejala klinis dan

pemeriksaan fisik.2

Pemeriksaan ginekologi : tanda-tanda kehamilan muda mungkin

ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat

diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba

tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum

Douglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokel

retrouterina. Suhu kadang-kadang naik sehingga menyukarkan perbedaan

dengan infeksi pelvik.1

Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan

12 minggu. Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih awal dari

pada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan teknik-teknik

diagnostik yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik

telah memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya ruptur

atau uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal telah

mengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk dari kehamilan

ektopik.2

Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel

darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik

16

terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut.

Pada kasus tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus

diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.1

Perhitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila

leukosit meningkat (leukositosis). Untuk membedakan kehamilan ektopik

dari infeksi pelvik dapat diperhaikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit

yang lebih dari 20.000 biasanya menunjukkan infeksi pelvik.1

Penting untuk mendiagnosis ada tidaknya kehamilan. Cara yang paling

mudah ialah dengan melakukan pemeriksaan konsentrasi hormon human

chorionic gonadotropin (-hCG) dalam urin atau serum. Hormon ini dapat

dideteksi paling awal pada satu minggu sebelum tanggal menstruasi

berikutnya. Konsentrasi serum yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L,

sedangkan pada urin ialah 2050 IU/L.6 Tes kehamilan negatif tidak

menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena

kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan human

chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negatif.1 Tes

kehamilan positif juga tidak dapat mengidentifikasi lokasi kantung

gestasional. Meskipun demikian, wanita dengan kehamilan ektopik

cenderung memiliki level -hCG yang rendah dibandingkan kehamilan

intrauterin.6

Kuldosentesis : ialah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah

terdapat darah dalam kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untuk

membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Teknik kuldosentesis

yaitu :

- Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi.

- Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik

- Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan

tenakulum, kemudian dilakukan traksi ke depan sehingga forniks

posterior ditampakkan

- Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dan

dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan.

17

Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang

tdak membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil.

Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa :

- Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal

atau kista ovarium yang pecah.

- Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau

radang appendiks yang pecah (nanah harus dikultur).

- Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan

membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.

Ultrasonografi : Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya

kehamilan ektopik adalah mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara

yang terbaik untuk mengkonfirmasi satu kehamilan intrauteri adalah

dengan menggunakan ultrasonografi. Sensitivitas dan spesifisitas dari

diagnosis kehamilan intrauteri dengan menggunakan modalitas ini

mencapai 100% pada kehamilan diatas 5,5 minggu. Sebaliknya

identifikasi kehamilan ektopik dengan ultrasonografi lebih sulit (kurang

sensitif) dan kurang spesifik.2

18

Gambar 3. USG kehamilan ektopik 6

Laparoskopi : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir

untuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang

lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian

dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium,

tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga

pelvis mempersulit visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi

indikasi untuk dilakukan laparotomi.

J. Penatalaksanaan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi.

Dalam tindakan demikian beberapa hal perlu diperhatikan dan

dipertimbangkan yaitu1 :

1. kondisi penderita saat itu

2. keinginan penderita akan fungsi reproduksinya

3. lokasi kehamilan ektopik

4. kondisi anatomik organ pelvis

19

Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan

salpingektomi pada kehamilan tuba atau dapat dilakukan pembedahan

konservatif yaitu hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba.

Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik

dilakukan salpingektomi.

1. Pembedahan

Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan

ektopik terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba.

Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu

pembedahan konservatif dan radikal. Pembedahan konservatif terutama

ditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya.

Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini mungkin dilakukan

apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan sehingga belum

terjadi ruptur pada tuba.

a. Salpingotomi linier

Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukan

pada kehamilan tuba yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari

75% kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba. Prosedur ini

dimulai dengan menampakkan, mengangkat, dan menstabilisasi tuba. Satu

insisi linier dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Produk kehamilan

dikeluarkan dengan hati-hati dari dalam lumen. Setiap sisa trofoblas yang

ada harus dibersihkan dengan melakukan irigasi pada lumen dengan

menggunakan cairan ringer laktat yang hangat untuk mencegah kerusakan

lebih jauh pada mukosa. Hemostasis yang komplit pada mukosa tuba harus

dilakukan, karena kegagalan pada tindakan ini akan menyebabkan

perdarahan postoperasi yang akan membawa pada terjadinya adhesi

intralumen. Batas mukosa kemudian ditutup dengan jahitan terputus,

jahitan harus diperhatikan hanya dilakukan untuk mendekatkan lapisan

serosa dan lapisan otot dan tidak ada tegangan yang berlebihan.

20

Gambar 4. Salpingostomi7

b. Reseksi segmental

Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagai

satu alternatif dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan

mengangkat bagian implantasi. Tujuan lainnya adalah dengan merestorasi

arsitektur normal tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikit

dipertimbangkan untuk menjalani prosedur ini. Mesosalping yang

berdekatan harus diinsisi dan dipisahkan dengan hati-hati untuk

menghindari terbentuknya hematom pada ligamentum latum. Jahitan

seromuskuler dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe.

c. Salpingektomi

Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalami

ruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera

diatasi. Hemoperitonium yang luas akan menempatkan pasien pada

keadaan krisis kardiopulmunonal yang serius. Insisi suprapubik

Pfannenstiel dapat digunakan, dan tuba yang meregang diangkat.

Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengan

tuba. Tuba kemudian dieksisi dengan memotong irisan kecil pada

myometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam ke

21

myometrium. Jahitan matras angka delapan dengan benang absorable 0

digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalping

ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang absorbable.

Hemostasis yang komplit sangat penting untuk mencegah terjadinya

hematom pada ligamentum latum.

B. Medisinalis

Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang sensitif dan ultrasonografi

transvaginal, memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan

ektopik secara dini. Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan

ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat

dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntungan yaitu kurang

invasif, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan

fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktu

penyembuhan.

Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah

pernah dicoba ditangani menggunakan kemoterapi untuk menghindari

tindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah:

1. Kehamian di pars ampularis tuba belum pecah

2. Diameter kantong gestasi 4cm

3. Perdarahan dalam rongga perut 100 ml

4. Tanda vital baik dan stabil

Obat yang digunakan ialah methotreksat (MTX) 1 mg/kgBB i.v. dan

faktor sitrovorm 0,1 mg/kgBB i.m. berselang seling setiap hari selama 8

hari. Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi

sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim

Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi

trofoblas. Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im atau injeksi

lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Dari seluruh 6 kasus yang

22

diobati, satu kasus dilakukan salpingektomi pada hari ke-12 karena gejala

abdomen akut, sedangkan 5 kasus berhasil diobati dengan lain.1

Efek samping yang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis

yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus,

supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia,

dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan

menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar reversibel,

supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai

pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu

zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat

reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal

dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Sebelumnya penderita

diperiksa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah.

Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX, kadar hCG diperiksa

kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang

diperiksa pada hari ke-4 maka MTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG

diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat

dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila

kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar

hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan

MTX 50 mg/m2 kedua.

Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini

sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan

multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1

mg/kgBB.

Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya

penyakit ginjal atau hepar yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif

adalah nyeri abdomen.

23

K. Prognosis

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun

dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Hellman dkk.,

(1971) melaporkan 1 kematian diantara 826 kasus, Wilson dkk., (1971)

melaporkan 1 kematian diantara 591 kasus. Akan tetapi bila pertolongan

terlambat angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohoesodo (1970)

mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus. Sedangkan Tardjiman

dkk., (1973) mendapatkan angka kematian 4 dari 138 kehamilan ektopik.

Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik

bersifat bilateral. Sebagian perempuan menjadi steril setelah mengalami

kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik

yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%. Untuk perempuan dengan

jumlah anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi dilakukan

salpingektomi bilateralis dan sebelumnya perlu mendapat persetujuan

suami dan isteri.1

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, S., 2005, Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan,

Jakarta Pusat : Yayasan Bina Pustaka.

2. http://digilib.unsri.ac.id/download/Kehamilan%20Ektopik.pdf.

3. http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/kehamilan-ektopik.pdf.

4. http://www.lusa.web.id/nidasi-atau-implantasi/.

5. Prawirohardjo, S., 2007, Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Bedah

Kebidanan, Jakarta Pusat : Yayasan Bina Pustaka.

6. Murray, H., Baakdah, H., Bardell, T., Tulandi, T., Diagnosis and

Treatment of Ectopic Pregnancy, CMA Media Inc.

(CMAJ),2005;173(8), diunduh dari http://www.cmaj.ca.full.pdf+html.

7. http://www.surgeryencyclopedia.com/images/gesu_03_img0187.jpg