31

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Kehamilan ektopik berasal dari bahasa yunani ektopos yang berarti di luar tempat, maka kehamilan ektopik diartikan sebagai suatu implantasi dari hasil fertilisasi yang berlokasi di luar kavum uteri. Implantasi bisa terjadi di tuba falopii, serviks, ovarium dan kavitas abdomen.2

2.2. Embriologi Sistem genitalis berasal dari mesodermal ridge atau mesoderm intermediet di sepanjang dinding posterior rongga abdomen yang pada awalnya saluran ekskresi kedua sistem urinarium dan genitalia masuk ke rongga yang sama, yaitu kloaka. Duktus paramesonefrikus berkembang menjadi saluran-saluran genital utama pada wanita. Pada awalnya, di masing-masing saluran dapat dikenal tiga bagian, yaitu: (a) bagian vertikal kranial yang membuka ke rongga abdomen, (b) bagian horizontal yang menyilang duktus mesonefrikus dan (c) bagian vertikal kaudal yang menyatu dengan mitranya dari sisi berlawanan. Dengan turunnya ovarium, dua bagian pertama tersebut berkembang menjadi tuba falopii dan bagian kaudal bersatu membentuk kanalis uteri. Ketika bagian kedua dari duktus paramesonefrikus bergerak ke arah mediokaudal, urogenital ridge secara perlahan bergeser sehingga terletak dalam bidang transversal. Setelah saluran-saluran itu menyatu di garis tengah, terbentuk suatu lipatan panggul transversal yang lebar, dan lipatan ini menjadi ligamentum latum uteri dengan tuba falopii terletak diatasnya dan ovarium di permukaan posteriornya. Uterus dan ligamnetum latum membagi rongga panggul menjadi kantong uterorektum dan kantong uterovesika. Duktus paramesonefrikus yang menyatu membentuk korpus dan serviks uteri. Keduanya dilapisi oleh satu lapisan mesenkim yang membentuk selubung otot bagi uterus, myometrium dan selaput peritoneumnya4,52

Gambar 2.1. Sumber : Langman Medical Embryology. Potongan-potongan melintang melalui urogenital ridge di level yang semakin rendah. A,B. Duktus paramesonefrikus saling mendekat di garis tengah lalu menyatu. C. akibat penyatuan ini, terbentuk lipatan transversal, ligamentum latum uteri, di panggul. Gonad akhirnya terletak di aspek posterior lipatan transversal tersebut.4

2.3. Anatomi Anatomi organ reproduksi wanita secara garis besar di bagi 2, yaitu genitalia eksterna dan genitalia interna. Namun yang dibahas saat ini adalah genitalia interna, yaitu :

A. Vagina Vagina adalah saluran otot yang terbentang ke atas dan belakang dari vulva sampai uterus, panjang vagina kurang lebih 8-10 cm. Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter ani dan muskulus levator ani oleh karena itu dapat dikendalikan. Sistem perdarahan oleh arteri vaginalis yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna dan ramus vaginalis arteria uterina. Vena nya membentuk sebuah pleksus venosus vaginalis di sekeliling vagina dan bermuara pada vena iliaka interna. Pembuluh limfe dari sepertiga bagian atas vagina bermuara ke nodi iliaka eksterna dan interna, pembuluh limfe sepertiga bagian tengah vagina bermuara ke nodi iliaka interna dan spertiga bawah ke nodi inguinalis superfisial. Persarafan vagina berasal dari pleksus hipogastricus inferior. Bagian atas vagina disokong oleh muskulus levator ani dan ligamnetum transversum servik, puboservikal dan sakroservikal dan dilekatkan ke dinding vagina oleh fascia pelvis.6B. Uterus Uterus merupakan organ berongga yang berbentuk buah pir dan berdinding tebal. Berfungsi sebagai tempat untuk menerima, mempertahankan dan memberi makan ovum yang telah dibuahi. Pada orang dewasa muda nulipara, panjang uterus 8 cm, lebar 5 cm dan tebal 2,5 cm. uterus terbagi menjadi fundus, korpus dan cervik uteri. Fundus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di atas muara tuba uterine, korpus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di bawah muara tuba uterine. Bagian bawah korpus menyempit yang akan berlanjut sebagai servik uteri. Servik menembus dinding anterior vagina dan dibagi menjadi porsio vaginalis servik uteri. Dinding uterus terdiri dari 3 lapis, yaitu: (1) peritoneum, yang meliputi dinding uterus bagian luar dan merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan pumbuluh limfe dan saraf. (2) miometrium, yang merupakan lapisan paling tebal, terdiri dari otot polos, pembuluh darah, limfe dan saraf, (3) endometrium, merupakan lapisan terdalam dari uterus yang akan menebal jika terjadi pembuahan. Uterus diperdarahi oleh arteri uterina, sebuah cabang arteri iliaka interna dan vena uterine yang mengikuti arteri uterine dan bermuara kedalam vena iliaka interna. Saraf simpatis dan parasimpatis yang berasal dari pleksus hipogastrikus inferior yang mempersarafi uterus.6

Gambar 2.2. Sumber: S.Snell. Anatomi genitalia interna wanita.6

Gambar 2.3.Sumber: ansci.wisc Histologi uterus.15

C. Tuba Falopii Terdapat dua buah tuba falopii, setiap tuba mempunyai panjang sekitar 10 cm dan terletak pada pinggir atas ligamentum latum, fungsi tuba adalah untuk membawa ovum yang dilepaskan ovarium ke kavum uteri. Tuba falopii terbagi menjadi empat bagian: (1) Infudibulum, adalah ujung lateral tuba falopii yang berbentuk corong dan menjorok ke luar ligamentum latum dan terletak di atas ovarium, ujung bebasnya berbentuk tonjolan seperti jari-jari yang dikenal sebagai fimbriae, (2) Ampula, merupakan bagian tuba yang paling luas, (3) isthmus, merupakan bagian tuba yang paling sempit dan terletak tepat lateral terhadap uterus dan (4) Pars uterine, merupakan segmen yang menembus dinding uterus. Perdarahan untuk tuba falopii oleh arteri uterine yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna, dan arteri ovarika cababng dari aorta abdominalis. Untuk pembuluh limfe mengikuti jalannya arteri dan bermuara ke nudi iliaka interna dan para aorta. Untuk persarafan tuba falopii oleh saraf simpatis dan para simpatis yang berasal dari pleksus hiposgastrikus inferior. Lumen Tuba Falopii dilapisi epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan selnya. Silia bergerak konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi pergerakan zygot ke dalam uterus agar mengadakan implantasi pada endometrium.6D. Ovarium Masing-masing ovarium berbentuk oval, berukuran 4 x 2 cm dan melekat pada bagian belakang ligamentum latum oleh mesovarium. Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis, pada lekukan yang disebut fossa ovarika. Walaupun demikian, letak ovarium sangat bervariasi dan sering ditemukan tergantung ke bawah ke dalam kavum Douglas. Sebelum pubertas permukaan ovarium licin, tetapi setelah pubertas permukaan ovarium secara progresif berkerut-kerut akibat degenerasi korpus luteum yang terus menerus dan setelah menopause ovarium menjadi lisut dan permukaannya berlubang-lubang dan berparut. Ovarium merupakan organ yang bertanggung jawab terhadap produksi ovum dan hormone seks wanita yaitu estrogen dan progesterone pada perempuan dewasa. Ovarium mendapat perdarahan dari arteri ovarika yang berasal dari aorta abdominalis setinggi verterbra lumbalis 1, untuk pembuluh baliknya oleh vena ovarika dekstra yang bermuara ke vena cava inferior sedangkan vena ovarika sinistra bermuara ke vena renalis sinistra. Pembuluh limfe ovarium mengikuti arteri ovarika dan mengalirkan limfe ke nodi para aorta setinggi vertebrae lumbal 1. Secara histologis permukaan ovarium ditutupi oleh epitel selpais gepeng atau kuboid yakni epitel germinal, dibawah lapisan epitel germinal terdapat sebuah lapisan jaringan ikat padat yang tidak berbatas jelas membentuk tunika albuginea. Jaringan korteks ovarium berada di bawah tunika albuginea, dan terdapat sejumlah besar folikel ovarium sedang berkembang pada fase yang berbeda-beda.6

2.4. Insidensi dan prevalensi Kehamilan ektopik bisa menghilang dan direbsorbsi serta tidak menimbulkan gejala yang sampai membuat pasien datang mencari pertolongan medik. Dengan demikian insiden penyakit ini sesungguhnya bisa lebih tinggi dari pada yang dilaporkan karena yang dilaporkan adalah pasien-pasien yang jelas menderita secara klinis.8 Insidensi kehamilan tuba adalah 1 berbanding 150 persalinan di Amerika. Kejadian dipengaruhi oleh faktor sosial seperti pada golongan pendapatan rendah lebih sering terkena infeksi menular seksual karena kemungkinan berobat kurang.2 Insidensi kehamilan ektopik yang dilaporkan bervariasi antara 100-175 pada 100.000 kehamilan wanita umur 15-44 tahun. Dalam beberapa tahun telah terjadi stabilisasi bahkan penurunan dari jumlah kehamilan ektopik di Swedia dan Finlandia. Insidensi kehamilan ektopik di Inggris mengalami perubahan pada dekade terakhir ini yaitu 9,6 kehamilan ektopik dari 1000 kehamilan pada tahun 1991-1993 menjadi 11 kehamilan ektopik dari 1000 kehamilan pada tahun 2000-2002.8 Jumlah kejadian kehamilan ektopik diperkirakan mencapai 2% dari keseluruhan angka kehamilan dan merupakan penyebab kematian terbanyak yang berkaitan dengan kehamilan trimester pertama. Bila telur tersebut tetap tumbuh dan besar di saluran tuba maka suatu saat tuba tersebut akan pecah dan dapat menyebabkan perdarahan yang sangat hebat dan mematikan. Apabila seseorang mengalami kehamilan ektopik maka kehamilan tersebuit harus cepat diakhiri karena besarnya resiko yang ditanggungnya.9

2.5. Faktor Resiko Kehamilan ektopik disebabkan oleh berbagai macam faktor. Secara teori, segala sesuatu yang mengganggu migrasi embrio menuju rongga uterus dapat menjadi predisposisi terjadinya kehamilan ektopik. Faktor risiko terjadinya kehamilan ektopik antara lain :A. Pelvic Inflammatory Disease (PID)Penyebab terjadinya PID yang terbanyak adalah Chlamidya trachomatis. Penderita dengan infeksi Chlamidya mempunyai manifestasi klinis yang luas dari sevisitis asimtomatik sampai PID. Chlamydia adalah pathogen yang penting dalam menyebabkan kerusakan tuba dan terjadinya kehamilan ektopik, dan ditemukan pada 7 30 % pasien dengan kehamilan ektopik.10B. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya.Adanya riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, resiko paling besar untuk kehamilan ektopik, angka kekambuhan sebesar 15 % setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.11C. Riwayat operasi tuba dan kosepsi setelah ligasi tuba.Peningkatan resiko terjadinya kehamilan ektopik akibat operasi tuba bergantung pada derajat kerusakannya. Beberapa operasi yang dapat meingkatkan resiko terjadinya salfingostomi, neosalfingostomi, fimbrioplasty, reanastomosis tuba dan adhesi periovarian.10D. Penggunaan obat fertilitas atau penggunaan teknologi reproduksiInduksi ovulasi dengan klomifen sitrat atau terapi injeksi gonadotropin dapat meningkatkan resiko kehamilan ektopik sebanyak 4 kali lipat.10E. Penggunaan alat kontrasepsiInsidensi terjadinya kehamilan ektopik akibat IUD adalah sebesar 3-4 %. Risiko kehamilan ektopik meningkat terutama pada penggunaan IUD dengan progesteron.7F. MerokokPenelitian mengungkapkan bahwa merokok dapat meningkatkan resiko kehamilan ektopik 1,6-3,5 kali dibandingkan dengan yang tidak merokok.7G. Endometriosis dan leimyomaEndometriosis atau leiomyoma dapat menyebabkan obstruksi tuba. Bagaimanapun, kedua kelainan tersebut biasanya dihubungkan dengan kehamilan ektopik.10

2.6. Predileksi Kehamilan ektopik terjadi 80% di tuba falopii pars ampularis. Predileksi lainnya yaitu pada istmus (12%), fimbriae (5%), corneal/intersisial (2%), kavitas abdomen (1,4%), ovarium (0,2%) dan serviks (0,2%).7 Menurut tempatnya nidasi maka dapat terjadi kehamilan ampuler, kehamilan isthmik, kehamilan intersisial, kehamilan tubo-abdominal, tuba-ovarial atau kehamilan dalam ligamnetum latum. Kehamilan tubo-abdominal ialah kehamilan yang asalnya pada ujung tuba dan kemudian tumbuh kedalam kavum peritoneum, sedangkan kehamilan tubo-ovarial adalah kehamilan yang asalnya ovarial atau tuba tapi kemudian kantongnya terdiri dari jaringan tuba maupun ovarium.2

Gambar.4. Sumber: William Obstetric.Lokasi dari kehamilan ektopik (A) pars ampularis, (B) infundibulum, (C) fimbrie, (D) Intersisial, (E) intra abdominal, (F) ovarium,(G) serviks.10

2.7. Patofisiologi Uterus tetap membesar pada kehamilan ektopik karena adanya hipertrofi otot-otot uterus akibat pengaruh hormon-hormon yang dihsilkan oleh trofoblas, begitu pula endometrium akan berubah menjadi desidua vera. Desidua akan mengalami degenerasi dan dikeluarkan sepotong demi sepotong setelah janin mati, namun kadang-kadang keluar secara keseluruhan hingga merupakan cetakan dari kavum uteri.2 Kehamilan tuba biasanya tidak dapat mencapai cukup bulan, hanya berakhir pada minggu ke-6 sampai minggu ke-12. Berakhirnya kehamilan tuba ada 2 cara yaitu melalui abortus tuba dan ruptur tuba. Telur yang berimplantasi di daerah ampula tuba akan bertambah besar dan menembus endosalfing masuk ke dalam liang tuba dan dikeluarkan ke arah infundibulum. Telur yang tertanam disini biasanya tertanam kolumner karena lipatan-lipatan selaput lendir tinggi dan banyak. Rongga tuba yang agak besar pada bagian ampula menyebabkan telur mudah tumbuh ke arah rongga tuba dan menembus desidua kapsularis yang lebih tipis daripada lapisan otot tuba. Abortus tuber ini kira-kira terjadi antara minggu ke-6 sampai 12. Perdarahan yang timbuk karena abortus keluar dari ujung tuba dan mengisi kavum douglas sehingga terjadi hematokel rektouterin. Adakalanya ujung tuba tertutup karena perlekatan hingga darah berkumpul di dalam tuba dan terjadi hematosalfing.2 Ruptur tuba terjadi akibat telur menembus lapisan otot tuba ke arah kavum peritoneum. Ruptur biasanya terjadi bila implantasi telur pada istmus tuba dengan selaput lendir yang tidak seberapa sehingga terjadi implantasi interkolumner. Trofoblas cepat sampai ke lapisan otot tuba, karena rongga tuba sempit maka telur menembus dinding tuba ke arah rongga perut dan terjadilah luka pada dinding tuba dan perdarahan dalam rongga perut. Ruptur pada istmus tuba terjadi sebelum minggu ke-12 karena dinding tuba disini tipis.22.8. Gejala Klinis Gejala klinis pada kehamilan ektopik sama dengan kehamilan intrauterine pada umumnya. Kehamilan ektopik akan memberikan manifestasi klinis yang khas bila sudah menjadi kehamilan ektopik terganggu. Gejala klinis dari kehamilan ektopik terganggu adalah :A. Nyeri perutGejala yang paling sering adalah nyeri abdomen dan pelvis (95%) serta amenorrhea dengan vaginal spotting atau perdarahan (60-80%). Dengan adanya ruptur, nyeri bisa terjadi di semua tempat dalam abdomen.12B. Amenorrhea.Sebagian besar wanita mengalami amenorrhea, mereka salah menyangka bahwa perdarahan pervaginam yang biasanya terjadi pada kehamilan tuba sebagai menstruasi yang sesungguhnya.12C. Perdarahan pervaginamKebanyakan perdarahan pervaginam sering diduga sebagai abortus inkomplit daripada kehamilan ektopik, kadang-kadang perdarahan pervaginam merupakan tanda adanya gestasi pada tuba.7D. Shock hipovolemik.12E. Nyeri bahu dan leher.12F. Nyeri tekan pada abdomen dan pelvis.Nyeri tekan hebat pada pemeriksaan abdomen dan vagina, terutama karena pembukaan serviks, ditemukan pada 25% wanita dengan ruptur kehamilan tuba.12G. Nyeri pada toucherNyeri terutama muncul bila servik digerakkan atau pada perabaan kavum Douglas (nyeri goyang).12

H. Pembesaran uterusuterus mungkin terdorong oleh massa atau jika ligament terisi darah, sehingga terjadi distorsi uterus. Pada 25% wanita, uterus membesar karena rangsangan hormonal kehamilan.12

2.9. Pemeriksaan penunjang. Evaluasi awal pada pasien yang diduga mengalami kehamilan ektopik mencakup pemeriksaan kuantitatif human Chorionic Gonadotropin (hCG) serum, dengan atau tanpa evaluasi kadar progesterone dan Ultrasonography trans vaginal (USG). Tes hormon, temuan pada gambaran USG dan kriteria diagnosis dapat meningkatkan spesifitas diagnosis dari kehamilan ektopik.A. Penilaian laboratorium Human Chorionic Gonadotropin (hCG) adalah hormon glikoprotein yang terdiri dari sub unit alfa dan beta. Kadar -hCG mulai meningkat pada awal kehamilan dan berlanjut sampai mencapai puncaknya pada umur kehamilan sekitar 9-11 minggu. Puncak kadar hormone berlangsung beberapa hari dan kemudian kadar -hCG mulai menurun pada minggu ke-20. Rata-rata waktu peningkatan kadar -hCG dua kali lipat dari normal.9 Pada kehamilan ektopik, kadar hCG serum seringkali meningkat dengan laju yang cukup lambat. Jika kadar -hCG meningkat kurang dari 50 % selama periode 48 jam, maka hamper dapat dipastikan berhubungan dengan kehamilan nonviable, intra atau ekstrauterin. 85 % dari kehamilan viable intrauterine memperlihatkan peningkatan kadar -hCG sebanyak 66 % atau lebih selama periode 48 jam. Walaupun demikian, lebih dari 21 % kehamilan ektopik menunjukan peningkatan kadar -hCG dua kali lipat yang identic dengan kehamilan intrauterine. Adanya puncak kadar -hCG pada awal kehamilan sangat mendukung adanya kehamilan ektopik.9B. Ultrasonografi Ketika pasien menunjukan gejala yang mengarah pada sebuah kehamilan ektopik atau ketika tes hormon menunjukan adanya kehamilan abnormal, pemeriksaan USG rongga panggul sebaiknya dilakukan untuk menentukan lokasi kehamilan apakah intra atau ekstrauterin. US transvaginal merupakan metoda pemeriksaan terbaik, yang dapat menunjukan kantung gestasi ketika kadar -hCG lebih besar dari 2000 mIU/mL. US transabdominal dapat menunjukan kehamilan intrauterin ketika kadar -hCG mencapai 6500 mIU/mL.9 Tujuan dari pemeriksaan trimester pertama adalah untuk mencatat adanya kehamilan intrauterin, yang dapat menunjukan kehamilan normal maupun abnormal. USG sangat sensitif dan spesifik dalam membedakan kehamilan normal dan abnormal pada trimester pertama. Ketika diduga terdapat sebuah kehamilan abnormal berdasarkan pemeriksaan hormonal, spektrum yang abnormal dapat dideteksi dengan USG rongga panggul. Tidak adanya kantung gestasi intrauterin harus melakukan pemeriksaan lebih detail untuk mencari adanya kehamilan ektopik. Disamping itu lebih dari 35% kehamilan ektopik tidak menunjukan adanya kelainan pada adneksa.9

2.10. Gambaran Ultrasonografi A. Sonoanatomi kehamilan intrauterine Untuk mengevaluasi suatu kehamilan ektopik atau kehamilan abnormal, perlu untuk mengenali temuan awal kehamilan intrauterin yang normal secara ultrasonografi. Empat sampai lima minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir akan terlihat tanda intradesidual. Tanda intradesidual akan tampak sebagai koleksi cairan inrauterin dengan rim ekhogenik eksentris di sekitarnya yang terpisah dengan garis endometrial. Adanya tanda rim ekhogenik ini membedakan dari kista desidual. Minggu ke-5 kehamilan kantung gestasi akan lebih jelas dengan terlihatnya dua lapisan desidual, yaitu desidual vera/parietalis dan desidual kapsularis, bentuk bulat atau lonjong berlokasi di bagian atas atau tengah uterus. Dengan ditemukannya dua lapisan desidual merupakan indikator akurat adanya kehamilan intrauterine. Yolk sac mulai terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan menegaskan suatu kehamilan intrauterin. Seiring dengan perkembangan intrauterin adalah berkembangnya korpus luteum. Korpus luteum terbentuk setelah ovulasi terjadi ditandai dengan peningkatan kadar hCG selama kehamilan, korpus luteum menghasilkan progesteron yang berfungsi untuk mempertahankan dan menjaga hasil pembuahan sampai plasenta mengambl alihnya.7

Gambar.2.5. Sumber: Sepilin TG. Double decidual sac sign. USG transvaginal. Terlihat kantung gestasi di uterus yang dikelilingi oleh 2 lapisan hiperekhoik. Lapisan dalamnya desidua kapsularis (anak panah) dan desidua vera/parietalis di lapisan luarnya (mata panah).7BA

Gambar.6.A. Sumber: Sepilin TG. Gambaran awal kehamilan. Lapisan kapsularis desidua dan kapsularis vera/parietalis yang melapisi kantung gestasi. B umur kehamilan 5-6 minggu, terlihat kutub janin yang menempel dengan yolk sac (panah).7

B. Kehamilan tuba Sembilan puluh lima persen kehamilan ektopik terjadi di tuba, sebagian besar terjadi di ampula atau istmus dan yang lebih jarang adalah di fimbrae. Massa adneksa yang terpisah dari ovarium merupakan hal yang paling sering ditemukan pada kehamilan tuba dan dapat dilihat pada gambaran USG. Massa adneksa yang lebih spesifik untuk sebuah kehamilan ektopik adalah ketika massa itu mengandung yolk sac atau embrio hidup atau ketika massa itu dapat bergerak bebas dari ovarium. Walaupun demikian, pada sekitar 15-35% pasien dengan kehamilan ektopik tidak dapat dideteksi dengan USG transvaginal.9,17,18,19,20 Tubal ring sign (tanda cincin tuba) merupakan tanda kedua yang paling sering ditemukan pada kehamilan tuba. Tanda cincin tuba digambarkan sebagai sebuah cincin hiperekhoik yang mengelilingi kantung gestasi ekstra uterin. Temuan yang berhubungan dengan hal itu adalah ring of fire sign, yang dikenal sebagai hipervaskularisasi perifer dari cincin hiperekhoik. Istilah cincin api telah digunakan oleh Pelleritu dkk, untuk menjelaskan velositas yang tinggi, aliran impedansi rendah yang mengelilingi sebuah kehanilan ektopik adneksa. Hipervaskularitas perifer merupakan temuan nonspesifik dari tanda cincin api dan juga dapat terlihat mengelilingi folikel matur normal atau kista korpus luteum.9,17 Temuan intrauterin dari kehamilan ektopik termasuk endometrium normal, kantung gestasi semu, endometrium trilaminar dan kista desidual dinding tebal. Kantung gestasi semu menunjukan reaksi desidual tebal di sekeliling cairan intrauterin. 10% pasien dengan kehamilan ektopik menunjukan kantung gestasi semu. Tidak adanya tanda desidual ganda membantu menyingkirkan adanya kantung gestasi semu dari kantung gestasi viable yang sebenarnya. Selain itu, kantung gestasi semu berlokasi di bagian tengah dari kanalis endometrialis, dimana kantong gestasi normal tidak biasanya berlokasi di dalam kanalis endometrialis. Sebuah kantung gestasi viable juga menunjukan adanya hambatan aliran arteri yang rendah pada gambaran aliran color Doppler.9,17,18,19,20

Gambar. 2.7. Sumber: Edward P.Lin,MD. Gambaran USG gray scale Transvaginal, menunjukan cincin tuba kiri dengan yolk sac dan sebuah embrio hidup (kepala panah), yang didukung dengan adanya aktivitas jantung. Sebuah kehamilan tuba hidup yang dikonfirmasi kemudian dengan pembedahan.9

Gambar.2.8. Sumber: Edward P.Lin,MD. Gambaran USG gray scale Transvaginal dari adneksa kanan yang menunjukan adanya massa adneksa ekstraovarial dengan cincin tuba hiperekhoik (panah). Kehamilan tuba yang kemudian dikonfrmasi dengan pembedahan. OV=right ovarium (ovarium kanan).9

Gambar.2.9. Sumber: Edward P.Lin,MD. Tanda cincin api (ring of fire sign). Gambaran USG Transvaginal Doppler berwarna pada kehamilan tuba menunjukan adanya hipervaskularitas perifer yang mengelilingi kantung gestasi ekstrauterin (a) dan sebuah kista ovarium hemoragik (b), temuan yang menjadi gambaran dari tanda cincin api (ring of fire sign).9

Gambar.2.10. Sumber: Edward P.Lin,MD. Pseudo-gestasi sac (kantung gestasi semu. Gambaran USG transvaginal yang didapatkan sepanjang aksis longitudinal menunjukan kantung gestasi semu (panah). Tidak terdapat yolk sac atau kutub fetal. Cairan bebas dapat terlihat pada cul-de-sac(*).9

C. Kehamilan intersisial Kehamilan intersisial merupakan kehamilan yang jarang terjadi, jumlahnya hanya mencapai 2-4 % dari seluruh kehamilan ektopik. Factor resiko terjadinya kehamilan intersisial termasuk riwayat salpingektomi sebelumnya dan fertilisasi in vitro. Kehamilan intersisial terjadi ketika kantong gestasi berimplantasi pada segmen intramiometrium dari tuba falopii. Dikarenakan adanya peningkatan distensibilitas dari segmen tuba falopii ini, kehamilan intersisial dapat terlihat paling lambat pada umur kehamilan 16 minggu. Rupturnya kehamilan intersisisal dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam nyawa dikarenakan posisi arteri uterine yang dekat dengan tuba falopii.9,19,20 Temuan USG pada kehamilan intersisial termasuk lokasi kantung gestasi yang tidak biasa yang dikelilingi oleh lapisan tipis miometrium berukuran kurang dari 5 mm. kadang kehamilan normal terlihat pada lokasi eksentrik dikarenakan distorsi dari fibroid uterus, kontraksi atau anomali yang mungkin dapat membingungkan dengan kehamilan intersisial. Temuan yang lebih spesifik adalah tanda garis intersisial, yang menunjukan sebuah garis ekhogenik yang memanjang sampai region teratas dari kornu uterus dan batas dari kantung gestasi intramural. Garis ekhogenik seringkali muncul pada bagian intersisial dari tuba falopii.9,18,19BA

Gambar.2.11. Sumber: Edward P.Lin,MD. Kehamilan intersisial. (A) Gambaran USG transvaginal yang didapatkan sepanjang aksis miring menunjukan adanya yolk sac (kepala panah) dalam kantung gestasi, yang berlokasi pada bagian intersisial tuba falopi. Tanda garis intersisial (panah) juga terlihat. (B) Gambaran USG transvaginal uterus dari pasien lainnya menunjukan adanya kantung gestasi (panah), yang mengandung sebuah embrio (kepala panah), pada kornu/bagian intersisialis dari tuba falopi.9

Gambar. 12. Sumber: Carol M Rumack. Diagram dari kehamilan intersisial dan tanda garis intersisial.9

D. Kehamilan Kornual Walaupun seringkali tertukar dengan kehamilan intersisial. Kehamilan kornual jarang terjadi dan jumlahnya kurang dari 1% dari seluruh kehamilan ektopik. Kehamilan kornual rupture juga menyebabkan perdarahan katastropik. Pada kehamilan kornual, kantung gestasi dikelilingi oleh tepi tipis (