REFERAT

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh

Benediktus Dhewa S, S. KedNIM : 030.08.057

Pembimbing

dr. Ronald Latuasan, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIKILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RSUD BUDHI ASIH

LEMBAR PERSETUJUAN

Telah disetujui Referat dengan Judul :

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

Mayor Ilmu Kebidanan dan Kandungan (Obstetri dan Ginekologi)

Jakarta, 20 Juni 2013

Pembimbing Referat

dr.   Ronald Latuasan,   Sp.   OG

Disusun oleh :

Benediktus Dhewa,   S.Ked

NIM. 030.08.057

1

BAB I

PENDAHULUAN

A.  Pendahuluan

Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita

yang  bersangkutan  berhubung  dengan  besarnya  kemungkinan  terjadi

keadaan  yang  gawat.  Keadaan  gawat  dapat  terjadi  apabila  kehamilan

ektopik  terganggu.1  Kehamilan  ektopik   merupakan  keadaan  emergensi

yang  menjadi  penyebab  kematian  maternal  selama  kehamilan  trimester

pertama, karena janin pada kehamilan ektopik secara nyata bertanggung

jawab  terhadap  kematian  ibu,  maka  para  dokter  menyarankan  untuk

mengakhiri kehamilan.2 Hal yang perlu diingat ialah bahwa pada setiap

wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid

yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah, perlu difikirkan dugaan

adanya kehamilan ektopik terganggu.1

B.  Kehamilan Normal

Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba

falopi menuju ke uterus. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi,

mulailah pembelahan zigot. Dalam 3 hari terbentuk kelompok sel yang

sama besarnya dan disebut stadium morula. Dalam ukuran yang sama ini

hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstitialis tuba

(bagian-bagian tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus

serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Dalam

kavum uteri, hasil konsepsi mencapai stadium blastula. Blastula dilindungi

oleh  simpai  yang  disebut  trofoblas,  yang  mampu  menghancurkan  dan

mencairkan  jaringan.  Ketika  blastula  mencapai  rongga  rahim,  jaringan

endometrium  dalam  keadaan  sekresi.  Jaringan  endometrium  ini  banyak

mengandung sel-sel desidua.1

2

Blastula dengan bagian yang berisi massa sel dalam (inner-cell mass)

akan masuk ke dalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian

sembuh  dan  menutup  lagi.  Pada  saat  nidasi  terkadang  terjadi  sedikit

perdarahan  akibat  luka  desidua  (tanda  Hartman).  Nidasi  terjadi  pada

dinding depan atau belakang uterus (korpus), dekat pada fundus uteri.

Blastula  yang  berimplantasi  pada  rahim  akan  mulai  tumbuh  menjadi

janin.1

Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan

tumbuh di tempat yang tidak semestinya. Kehamilan ektopik paling sering

terjadi di daerah tuba falopi (98%), meskipun begitu kehamilan ektopik

juga dapat terjadi di ovarium, rongga abdomen, atau serviks.3

Gambar 1. Proses implantasi normal di endometrium uterus4

C.  Definisi Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadi

di luar kavum uteri,2 yaitu bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dan

tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak

sinonim   dengan   kehamilan   ektopik   karena   kehamilan   pada   pars

3

interstitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus tetapi

jelas bersifat ektopik.1

Gambar 2. Lokasi kehamilan Ektopik3

D.  Epidemiologi

Frekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satu

konsepsi yang spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka

kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran

hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9. Angka kejadian

kehamilan  ektopik  dari  tahun  ke  tahun  cenderung  meningkat.  Diantara

faktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat

kontrasepsi dalam rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut,

pembedahan pada tuba, dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi

superovulasi.2

Angka  kejadian  kehamilan  ektopik  di  Amerika  Serikat  meningkat

dalam dekade terakhir yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970

menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan ektopik

masih menjadi penyebab kematian utama pada ibu hamil di Kanada yaitu

berkisar  4%  dari  20  kematian  ibu  pertahun.6  Pada  tahun  1980-an,

4

kehamilan   ektopik   menjadi   komplikasi   yang   serius   dari   kehamilan,

terhitung sebesar 11% kematian maternal terjadi di Amerika Serikat.2

Di  RS  Cipto  Mangunkusumo  Jakarta  angka  kejadian  kehamilan

ektopik pada tahun 1987 ialah 153 di antara 4.007 persalinan atau 1 di

antara 26 persalinan.1,5

Sebagian  besar wanita yang mengalami  kehamilan  ektopik  berumur

antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan

ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%.1

Sekurangnya 95 % implantasi ektopik terjadi di tuba Fallopii.  Di tuba

sendiri,  tempat   yang  paling  sering  adalah  pada  ampulla,  kemudian

berturut-turut  pada  pars  ismika,  infundibulum  dan  fimbria,  dan  pars

intersisialis.   Implantasi  yang   terjadi di ovarium,   serviks, atau cavum

peritonealis jarang ditemukan.2

E.  Faktor Risiko

Ada  berbagai  macam  faktor  yang  dapat  menyebabkan  kehamilan

ektopik. Namun kehamilan ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpa

faktor  risiko.1  Lebih  dari  setengah  kehamilan  ektopik  yang  berhasil

diidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa ada faktor resiko.6

Faktor risiko kehamilan ektopik adalah 1,3:

1.   Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

Merupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka

kekambuhan  sebesar  15%  setelah  kehamilan  ektopik  pertama  dan

meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.3

2.   Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron

Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih

menggunakan kontrasepsi spiral (3-4%). Pil yang mengandung hormon

progesteron   juga   meningkatkan   kehamilan   ektopik   karena   dapat

mengganggu   pergerakan   sel   rambut   silia   di   saluran   tuba   yang

membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam

rahim.3

5

3.   Kerusakan dari saluran tuba

Faktor dalam lumen tuba1:

1.   Endosalpingitis  dapat  menyebabkan  lumen  tuba  menyempit  atau

membentuk kantong buntu akibat perlekatan endosalping.

2.   Pada Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan

hal ini disertai gangguan fungsi silia endosalping.

3.   Operasi  plastik  tuba  dan  sterilisasi  yang  tak  sempurna  dapat

menjadi sebab lumen tuba menyempit.

Faktor pada dinding tuba1:

a)   Endometriosis  tuba  dapat  memudahkan  implantasi  telur  yang

dibuahi dalam tuba.

b)  Divertikel  tuba  kongenital  atau  ostium  assesorius  tubae  dapat

menahan telur yang dibuahi di tempat itu.

Faktor di luar dinding tuba1:

a)   Perlekatan   peritubal   dengan   ditorsi   atau   lekukan   tuba   dapat

menghambat perjalanan telur.

b)  Tumor  yang  menekan  dinding  tuba  dapat  menyempitkan  lumen

tuba

Faktor lain1 :

a)   Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri

atau  sebaliknya.  Hal  ini  dapat  memperpanjang  perjalanan  telur

yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat

menyebabkan implantasi prematur.

b)  Fertilisasi in vitro.

F.  Patologi

Proses  implantasi  ovum  yang  dibuahi  yang  terjadi  di  tuba  pada

dasarnya  sama  dengan  halnya  di  kavum  uteri.  Telur  di  tuba  bernidasi

secara  kolumner  atau  interkolumner.  Implantasi  secara  kolumner  yaitu

telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan

telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur

6

mati secara dini dan kemudian diresorpsi. Pada nidasi secara

interkolumner  telur  bernidasi  antara  dua  jonjot  endosalping.  Setelah

tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan

jaringan  yang  menyerupai  desidua  dan  dinamakan  pseudokapsularis.

Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vili

korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba

dengan  merusak  jaringan  dan  pembuluh  darah.  Perkembangan  janin

selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi,

tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi

trofoblas.1

Di  bawah  pengaruh  hormon  estrogen  dan  progesteron  dari  korpus

luteum   graviditas  dan   trofoblas,  uterus  menjadi   besar   dan   lembek.

Endometrium  dapat  pula  berubah  menjadi  desidua.  Setelah  janin  mati,

desidua  dalam  uterus  mengalami  degenerasi  dan  kemudian  dikeluarkan

berkeping-keping  atau  dilepaskan  secara  utuh.  Perdarahan  pervaginam

yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan

disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif. 1

Tuba  bukanlah  tempat  untuk  pertumbuhan  hasil  konsepsi,  sehingga

tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian

besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10

minggu.  Terdapat  beberapa  kemungkinan  mengenai  nasib  kehamilan

dalam tuba yaitu 1:

1.   Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati

karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total.

Dalam  keadaan  ini  penderita  tidak  mengeluh  apa-apa  dan  haidnya

terlambat untuk beberapa hari.

2.   Abortus ke dalam lumen tuba

Perdarahan  yang  terjadi  karena  pembukaan  pembuluh-pembuluh

darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat

melepaskan  mudigah  dari  dinding  tersebut  bersama-sama  dengan

7

robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau

seluruhnya.  Bila  pelepasan  menyeluruh,  mudigah  dan  selaputnya

dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke

arah  ostium  tuba  abdominale.  Perdarahan  yang  berlangsung  terus

menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping) dan

selanjutnya  darah  mengalir  ke  rongga  perut  melalui  ostium  tuba,

berkumpul   di   kavum   douglas   dan   akan   membentuk   hematokel

retrouterina.

3.   Ruptur dinding tuba

Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan

biasanya   pada   kehamilan   muda.   Sebaliknya   ruptur   pada   pars

interstitialis  terjadi  pada  kehamilan  yang  lebih  lanjut.  Faktor  utama

yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam

lapisan  muskularis  tuba  terus  ke  peritoneum.  Ruptur  dapat  terjadi

secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke

dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba

tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba

yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah

dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum

dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum

tersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan

intraligamenter.

Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba,

tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi

dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan

dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat

diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion.

Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh

kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh

terus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan ektpik lanjut atau

kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan

8

bagi  janin,  plasenta  dari  tuba  akan  meluaskan  implantasinya  ke

jaringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum,

dasar panggul dan usus.

G.  Jenis Kehamilan Ektopik

1.   Kehamilan Pars Interstisialis Tuba

Kehamilan  ektopik  ini  terjadi  bila  ovum  bernidasi  pada  pars

interstisialis tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari

semua   kehamilan   tuba.   Rupture   pada   keadaan   ini   terjadi   pada

kehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan keempat. Perdarahan

yang  terjadi  sangat  banyak  dan  bila  tidak  segera  dioperasi  akan

menyebabkan kematian.1

Tindakan   operasi   yang   dilakukan   adalah   laparatomi   untuk

membersihkan  isi  kavum  abdomen  dari  darah  dan  sisa  jaringan

konsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisan

baji (wegde resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis

berada. 1

2.   Kehamilan ektopik ganda

Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengan

kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda

(combined  ectopic  pregnancy).  Frekuensinya  berkisar  1  di  antara

15.000 – 40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa

kasus. 1

Pada  umumnya  diagnosis  kehamilan  dibuat  pada  waktu  operasi

kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparotomi ditemukan uterus

yang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea. 1

9

3.   Kehamilan Ovarial

Kehamilan   ovarial   primer   sangat   jarang   terjadi.   Diagnosis

kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg,

yakni 1:

a.   Tuba pada sisi kehamilan harus normal

b.   Kantong janin harus berlokasi pada ovarium

c.   Kantong  janin  dihubungkan  dengan  uterus  oleh  ligamentum

ovary proprium

d.   Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding

kantong janin

Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi

oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada

kehamilan  ovarial  biasanya  terjadi  rupture  pada  kehamilan  muda

dengan  akibat  perdarahan  dalam  perut.  Hasil  konsepsi  dapat  pula

mengalami   kematian   sebelumnya   sehingga   tidak   terjadi   rupture,

ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium

yang  mengandung  darah,  vili  korialis  dan  mungkin  juga  selaput

mudigah. 1

4.   Kehamilan servikal

Kehamilan   servikal   juga   sangat   jarang   terjadi.   Bila   ovum

berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan

tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus,

serviks  membesar  dengan  ostium  uteri  eksternum  terbuka  sebagian.

Kehamilan   servikal   jarang   melampaui   12   minggu   dan   biasanya

diakhiri  secara  operatif  oleh  karena  perdarahan.  Pengeluaran  hasil

konsepsi pervaginam dapat menyebabkan banyak perdarahan, sehingga

untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis. 1

Paalman  dan  Mc  ellin  (1959)  membuat  kriteria  klinik  sebagai

berikut 1:

10

a.   Ostium uteri internum tertutup

b.   Ostium uteri eksternum terbuka sebagian

c.   Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik

d.   Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri

e.   Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri,

sehingga terbentuk hour-glass uterus

5.   Kehamilan ektopik lanjut

Merupakan  kehamilan  ektopik  dimana  janin  dapat  tumbuh  terus

karena  mendapat  cukup  zat-zat  makanan  dan  oksigen  dari  plasenta

yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar misalnya

ligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Dalam

keadaan  demikian,  anatomi  sudah  kabur.  Kehamilan  ektopik  lanjut

biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami abortus

atau  ruptur  dan  janin  dikeluarkan  dari  tuba  dalam  keadaan  masih

diselubungi oleh kantung ketuban dengan plasenta yang masih utuh

yang akan terus tumbuh terus di tempat implantasinya yang baru.5

Angka kejadian kehamilan ektopik lanjut di RSCM, Jakarta dari

tahun 1967 – 1972 yaitu 1 di antara 1065 persalinan. Berbagai penulis

mengemukakan  angka  antara  1  :  2000  persalinan  sampai  1  :  8500

persalinan.5

H.  Gambaran Klinik

Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas dan

penderita  maupun  dokter  biasanya  tidak  mengetahui  adanya  kelainan

dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba.5

1.   Kehamilan ektopik belum terganggu

Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami

ruptur  sulit  untuk  diketahui,  karena  penderita  tidak  menyampaikan

keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75-

11

95% penderita. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin,

sehingga   dapat   bervariasi.   Sebagian   penderita   tidak   mengalami

amenore  karena  kematian  janin  terjadi  sebelum  haid  berikutnya.

Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea dilaporkan oleh 10-25%

kasus.5

Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering

disampaikan ialah  nyeri  di  perut bawah  yang  tidak  khas,  walaupun

kehamilan  ektopik  belum  mengalami  ruptur.  Kadang-kadang  teraba

tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan

ini juga masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain

seperti ultrasonografi (USG) dan laparoskopi.5

Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan

abortus atau ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut, maka

pada  setiap  wanita  dengan  gangguan  haid  dan  setelah  diperiksa

dicurigai adanya kehamilan ektopik harus ditangani dengan sungguh-

sungguh  menggunakan  alat  diagnostik  yang  ada  sampai  diperoleh

kepastian diagnostik kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasi

dapat membahayakan jiwa penderita.5

2.   Kehamilan ektopik terganggu

Gejala  dan  tanda  kehamilan  tuba  tergangu  sangat  berbeda-beda

dari  perdarahan  banyak  yang  tiba-tiba  dalam  rongga  perut  sampai

terdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda bergantung pada

lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya

kehamilan,   derajat   perdarahan   yang   terjadi   dan   keadaan   umum

penderita sebelum hamil.1

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak

atau akut biasanya tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama pada

kehamilan  ektopik  terganggu  (KET).  Pada  ruptur  tuba,  nyeri  perut

bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan

perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat

12

menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapat

menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin. Rasa

nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke

dalam  rongga  perut,  rasa  nyeri  menjalar  ke  bagian  tengah  atau

keseluruh  perut  bawah  dan  bila  membentuk  hematokel  retrouterina

menyebabkan defekasi nyeri.1

Perdarahan  pervaginam  merupakan  tanda  penting  kedua  pada

kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan

berasal  dari kavum  uteri  karena pelepasan  desidua.  Perdarahan  dari

uterus  biasanya  tidak  banyak  dan  berwarna  coklat  tua.  Frekuensi

perdarahan  ditemukan  dari  51-93%.  Perdarahan  berarti  gangguan

pembentukan Hcg (human chorionic gonadotropin).1

Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada

pemeriksaan  ditemukan  tanda-tanda  syok  serta  perdarahan  rongga

perut.  Pada  pemeriksaan  ginekologik  ditemukan  serviks  yang  nyeri

bila digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba.5

Pada abortus tubabiasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping

uterus   dalam   berbagai   ukuran   dengan   konsistensi   agak   lunak.

Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas.1

Kesulitan   diagnosis   biasanya   terjadi   pada   kehamilan   ektopik

terganggu  jenis  atipik  atau  menahun.  Kelambatan  haid  tidak  jelas,

tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut

tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini

dapat   terjadi   apabila   perdarahan   pada   kehamilan   ektopik   yang

terganggu  berlangsung  lambat.  Dalam  keadaan  yang  demikian,  alat

bantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis.5

I.   Diagnosis

Kesukaran  membuat  diagnosis  yang  pasti  pada  kehamilan  ektopik

belum  terganggu  demikian  besarnya  sehingga  sebagian  besar  penderita

mengalami abortus tuba atau ruptur ruba sebelum keadaan menjadi jelas.

13

Alat bantu diagnostik yang dapat digunakan ialah ultrasonografi (USG),

laparoskopi atau kuldoskopi.1

Anamnesis  :  haid  biasanya  terlambat  untuk  beberapa  waktu,  dan

kadang-kadang   terdapat   gejala   subyektif   kehamilan   muda.1   Nyeri

abdominal  terutama  bagian  bawah  dan  perdarahan  pervaginam  pada

trimester  pertama  kehamilan  merupakan  tanda  dan  gejala  klinis  yang

mengarah ke diagnosis kehamilan ektopik. Gejala-gejala nyeri abdominal

dan perdarahan pervaginam  tidak terlalu spesifik atau juga sensitif.2

Pemeriksaan  umum  :  penderita  tampak  kesakitan  dan  pucat.  Pada

perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada

jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan

nyeri  tekan.1  Kehamilan  ektopik  yang  belum  terganggu  tidak  dapat

didiagnosis secara tepat semata-mata atas adanya gejala-gejala klinis dan

pemeriksaan fisik.2

Pemeriksaan   ginekologi   :   tanda-tanda  kehamilan  muda  mungkin

ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat

diraba,  maka  akan  teraba  sedikit  membesar  dan  kadang-kadang  teraba

tumor  di  samping  uterus  dengan  batas  yang  sukar  ditentukan.  Kavum

Douglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokel

retrouterina. Suhu kadang-kadang naik sehingga menyukarkan perbedaan

dengan infeksi pelvik.1

Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan

12 minggu.   Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih awal dari

pada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan teknik-teknik

diagnostik yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik

telah  memperlihatkan  gejala-gejala  sekunder  terhadap  terjadinya  ruptur

atau uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri  yang normal telah

mengalami  pembesaran  yang  berbeda  dengan  bentuk  dari  kehamilan

ektopik.2

Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel

darah  merah  berguna  dalam  menegakkan  diagnosis  kehamilan  ektopik

14

terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut.

Pada  kasus  tidak  mendadak  biasanya  ditemukan  anemia,  tetapi  harus

diingat  bahwa  penurunan  hemoglobin  baru  terlihat  setelah  24  jam.1

Perhitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila

leukosit meningkat (leukositosis). Untuk membedakan kehamilan ektopik

dari  infeksi  pelvik  dapat  diperhaikan  jumlah  leukosit.  Jumlah  leukosit

yang lebih dari 20.000 biasanya menunjukkan infeksi pelvik.1

Penting untuk mendiagnosis ada tidaknya kehamilan. Cara yang paling

mudah ialah dengan melakukan pemeriksaan konsentrasi hormon β human

chorionic gonadotropin (β-hCG) dalam urin atau serum. Hormon ini dapat

dideteksi  paling  awal  pada  satu  minggu  sebelum  tanggal  menstruasi

berikutnya. Konsentrasi serum yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L,

sedangkan  pada  urin  ialah  20–50  IU/L.6  Tes  kehamilan  negatif  tidak

menyingkirkan   kemungkinan   kehamilan   ektopik   terganggu   karena

kematian  hasil  konsepsi  dan  degenerasi  trofoblas  menyebabkan  human

chorionic  gonadotropin  menurun  dan  menyebabkan  tes  negatif.1  Tes

kehamilan   positif   juga   tidak   dapat   mengidentifikasi   lokasi   kantung

gestasional.   Meskipun   demikian,   wanita   dengan   kehamilan   ektopik

cenderung  memiliki  level  β-hCG  yang  rendah  dibandingkan  kehamilan

intrauterin.6

Kuldosentesis : ialah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah

terdapat  darah  dalam  kavum  Douglas.  Cara  ini  sangat  berguna  untuk

membuat  diagnosis  kehamilan  ektopik  terganggu.  Teknik  kuldosentesis

yaitu :

- Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi.

- Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik

- Spekulum  dipasang  dan  bibir  belakang  porsio  dijepit  dengan

tenakulum, kemudian dilakukan traksi ke depan sehingga forniks

posterior ditampakkan

- Jarum  spinal  no.  18  ditusukkan  ke  dalam  kavum  douglas  dan

dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan.

15

Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang

tdak membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil.

Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa :

- Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal

atau kista ovarium yang pecah.

- Nanah  yang  mungkin  berasal  dari  penyakit  radang  pelvis  atau

radang appendiks yang pecah (nanah harus dikultur).

- Darah  segar  berwarna  merah  yang  dalam  beberapa  menit  akan

membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.

Ultrasonografi : Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya

kehamilan ektopik adalah mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri.  Cara

yang  terbaik  untuk  mengkonfirmasi  satu  kehamilan  intrauteri  adalah

dengan  menggunakan  ultrasonografi.  Sensitivitas  dan  spesifisitas  dari

diagnosis   kehamilan   intrauteri   dengan   menggunakan   modalitas   ini

mencapai   100%   pada   kehamilan   diatas   5,5   minggu. Sebaliknya

identifikasi kehamilan ektopik dengan ultrasonografi lebih sulit (kurang

sensitif) dan kurang spesifik.2

16

Gambar 3. USG kehamilan ektopik 6

Laparoskopi : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir

untuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang

lain  meragukan.  Melalui  prosedur  laparoskopik,  alat  kandungan  bagian

dalam  dapat  dinilai.  Secara  sistematis  dinilai  keadaan  uterus,  ovarium,

tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga

pelvis  mempersulit  visualisasi  alat  kandungan  tetapi  hal  ini  menjadi

indikasi untuk dilakukan laparotomi.

J.   Penatalaksanaan

Penanganan  kehamilan  ektopik  pada  umumnya  adalah  laparotomi.

Dalam tindakan demikian beberapa hal perlu diperhatikan dan

dipertimbangkan yaitu1 :

1.   kondisi penderita saat itu

2.   keinginan penderita akan fungsi reproduksinya

3.   lokasi kehamilan ektopik

4.   kondisi anatomik organ pelvis

17

Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan

salpingektomi  pada  kehamilan  tuba  atau  dapat  dilakukan  pembedahan

konservatif yaitu hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba.

Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik

dilakukan salpingektomi.

1.   Pembedahan

Pembedahan   merupakan   penatalaksanaan   primer   pada   kehamilan

ektopik terutama pada KET dimana terjadi  abortus atau ruptur pada tuba.

Penatalaksanaan   pembedahan   sendiri   dapat   dibagi   atas   dua   yaitu

pembedahan konservatif dan radikal.   Pembedahan konservatif terutama

ditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya.

Pendekatan   dengan   pembedahan   konservatif   ini   mungkin   dilakukan

apabila  diagnosis  kehamilan  ektopik  cepat  ditegakkan  sehingga  belum

terjadi ruptur pada tuba.

a.  Salpingotomi linier

Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukan

pada  kehamilan  tuba  yang  belum  mengalami  ruptur.  Karena  lebih  dari

75%  kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba. Prosedur ini

dimulai dengan menampakkan, mengangkat, dan menstabilisasi tuba.  Satu

insisi linier dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Produk kehamilan

dikeluarkan dengan hati-hati dari dalam lumen. Setiap sisa trofoblas  yang

ada  harus  dibersihkan  dengan  melakukan  irigasi  pada  lumen  dengan

menggunakan cairan ringer laktat yang hangat untuk mencegah kerusakan

lebih jauh pada mukosa. Hemostasis yang komplit pada mukosa tuba harus

dilakukan,   karena   kegagalan   pada   tindakan   ini   akan   menyebabkan

perdarahan  postoperasi  yang  akan  membawa  pada  terjadinya  adhesi

intralumen.  Batas  mukosa  kemudian  ditutup dengan  jahitan  terputus,

jahitan  harus  diperhatikan  hanya  dilakukan  untuk  mendekatkan  lapisan

serosa dan lapisan otot dan tidak ada tegangan yang berlebihan.

18

Gambar 4. Salpingostomi7

b. Reseksi segmental

Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagai

satu   alternatif   dari   salpingotomi.   Prosedur   ini   dilakukan   dengan

mengangkat bagian implantasi.  Tujuan lainnya adalah dengan merestorasi

arsitektur  normal  tuba.  Hanya  pasien  dengan  perdarahan  yang  sedikit

dipertimbangkan   untuk   menjalani   prosedur   ini.   Mesosalping   yang

berdekatan   harus   diinsisi   dan   dipisahkan   dengan   hati-hati   untuk

menghindari  terbentuknya  hematom  pada  ligamentum  latum.  Jahitan

seromuskuler dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe.

c.  Salpingektomi

Salpingektomi  total  diperlukan  apabila  satu  kehamilan  tuba  mengalami

ruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera

diatasi.  Hemoperitonium   yang  luas  akan  menempatkan  pasien  pada

keadaan krisis kardiopulmunonal yang serius. Insisi suprapubik

Pfannenstiel   dapat   digunakan,   dan   tuba   yang   meregang   diangkat.

Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengan

tuba.   Tuba   kemudian   dieksisi   dengan   memotong   irisan   kecil   pada

myometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam ke

19

myometrium.   Jahitan matras angka delapan dengan benang absorable 0

digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalping

ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang absorbable.

Hemostasis  yang  komplit  sangat  penting  untuk  mencegah  terjadinya

hematom pada ligamentum latum.

B.  Medisinalis

Saat ini dengan adanya tes  kehamilan yang sensitif dan ultrasonografi

transvaginal,  memungkinkan  kita   untuk  membuat  diagnosis  kehamilan

ektopik secara dini.  Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan

ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat

dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntungan yaitu kurang

invasif, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan

fungsi   fertilitas   dan   mengurangi   biaya   serta   memperpendek   waktu

penyembuhan.

Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah

pernah  dicoba  ditangani  menggunakan  kemoterapi  untuk  menghindari

tindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah:

1.   Kehamian di pars ampularis tuba belum pecah

2.   Diameter kantong gestasi ≤ 4cm

3.   Perdarahan dalam rongga perut ≤100 ml

4.   Tanda vital baik dan stabil

Obat yang digunakan ialah methotreksat (MTX) 1 mg/kgBB i.v. dan

faktor sitrovorm 0,1 mg/kgBB i.m. berselang seling setiap hari selama 8

hari. Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi

sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim

Dihydrofolate   reduktase.   MTX   ini   akan   menghentikan   proliferasi

trofoblas. Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im atau injeksi

lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Dari seluruh 6 kasus yang

20

diobati, satu kasus dilakukan salpingektomi pada hari ke-12 karena gejala

abdomen akut, sedangkan 5 kasus berhasil diobati dengan lain.1

Efek  samping  yang timbul  tergantung dosis  yang diberikan.   Dosis

yang  tinggi  akan  menyebabkan  enteritis  hemoragik  dan  perforasi  usus,

supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia,

dermatitis,  pneumonitis,  dan  hipersensitivitas.  Pada  dosis  rendah  akan

menimbulkan  dermatitis,  gastritis,  pleuritis,  disfungsi  hepar  reversibel,

supresi  sumsum  tulang  sementara.  Pemberian  MTX  biasanya  disertai

pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu

zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat

reduktase.  Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal

dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Sebelumnya penderita

diperiksa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah.

Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX, kadar hCG diperiksa

kembali.  Bila  kadar  hCG  berkurang  15%  atau  lebih,  dari  kadar  yang

diperiksa pada hari ke-4 maka MTX tidak diberikan lagi dan kadar  hCG

diperiksa  setiap  minggu  sampai  hasilnya  negatif  atau  evaluasi  dapat

dilakukan  dengan  menggunakan  USG  transvaginal  setiap  minggu.  Bila

kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar

hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan

MTX 50 mg/m2  kedua.

Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini

sebesar   94,3%.   Selain   dengan   dosis   tunggal,   dapat   juga   diberikan

multidosis  sampai  empat  dosis  atau  kombinasi  dengan  leucovorin  0,1

mg/kgBB.

Kontraindikasi  pemberian  MTX  absolut  adalah  ruptur  tuba,  adanya

penyakit ginjal atau hepar yang aktif.   Sedangkan kontraindikasi relatif

adalah nyeri abdomen.

21

K.  Prognosis

Kematian  karena  kehamilan  ektopik  terganggu  cenderung  turun

dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Hellman dkk.,

(1971) melaporkan 1 kematian diantara 826 kasus, Wilson dkk., (1971)

melaporkan 1 kematian diantara 591 kasus. Akan tetapi bila pertolongan

terlambat angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohoesodo (1970)

mendapatkan  angka  kematian  2  dari  120  kasus.  Sedangkan  Tardjiman

dkk., (1973) mendapatkan angka kematian 4 dari 138 kehamilan ektopik.

Pada  umumnya  kelainan  yang  menyebabkan  kehamilan  ektopik

bersifat bilateral. Sebagian perempuan menjadi steril setelah mengalami

kehamilan  ektopik  lagi  pada  tuba  yang  lain.  Angka  kehamilan  ektopik

yang  berulang  dilaporkan  antara  0-14,6%.  Untuk  perempuan  dengan

jumlah   anak   yang   sudah   cukup,   sebaiknya   pada   operasi   dilakukan

salpingektomi  bilateralis  dan  sebelumnya  perlu  mendapat  persetujuan

suami dan isteri.1

DAFTAR PUSTAKA

1.   Prawirohardjo, S., 2005, Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan,

Jakarta Pusat : Yayasan Bina Pustaka.

2.   http://digilib.unsri.ac.id/download/Kehamilan%20Ektopik.pdf.

3.   http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/kehamilan-ektopik.pdf.

4.   http://www.lusa.web.id/nidasi-atau-implantasi/.

5.   Prawirohardjo,  S.,  2007,  Kehamilan  Ektopik  dalam  Ilmu  Bedah

Kebidanan, Jakarta Pusat : Yayasan Bina Pustaka.

6.   Murray,  H.,  Baakdah,  H.,  Bardell,  T.,  Tulandi,  T.,  Diagnosis  and

Treatment of Ectopic Pregnancy, CMA Media Inc.

(CMAJ),2005;173(8), diunduh dari http://www.cmaj.ca.full.pdf+html.

7.   http://www.surgeryencyclopedia.com/images/gesu_03_img0187.jpg