240071869-ikterus

7/18/2019 240071869-ikterus

http://slidepdf.com/reader/full/240071869-ikterus 1/41

BAB I

PENDAHULUAN

Kata ikterus ( jaundice) berasal dari kata Perancis ‘ jaune’ yang berarti kuning. Ikterus

adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang

menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi

darah. ntuk pendekatan terhadap pasien ikterus perlu ditinjau kembali pato!isiologi

terjadinya peninggian bilirubin indirek atau direk."

Pada banyak pasien ikterus dengan anamnesis dan pemeriksaan !isik yang teliti

ditambah dengan pemeriksaan laboratorium yang sederhana, diagnosis dapat ditegakkan.

#amun tidak jarang diagnosis pasti masih sukar ditetapkan, sehingga perlu dipikirkan

berbagai pemeriksaan lanjutan. Ikterus merupakan suatu sindroma yang dikarakteristikkan

oleh adanya hiperbilirubinemia dan deposit pigmen empedu pada jaringan termasuk kulit dan

membran mukosa. $ecara garis besar ikterus dapat digolongan menjadi ikterus !isiologis

maupun patologis. Ikterus patologis sering didapatkan pada dewasa, dan terbagi menjadi

beberapa tipe, yaitu yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika (parenkimatosa)

dan ikterus post hepatika (obstruksi). %erdapat dua bentuk ikterus obstruksi yaitu obstruksi

intra hepatal dan ekstra hepatal. Ikterus obstruksi intra hepatal dimana terjadi kelainan di

dalam parenkim hati, kanalikuli atau kolangiola yang menyebabkan tanda&tanda stasis

empedu sedangkan ikterus obstruksi ekstra hepatal terjadi kelainan diluar parenkim hati

(saluran empedu di luar hati) yang menyebabkan tanda&tanda stasis empedu."

7/18/2019 240071869-ikterus


BAB II

STATUS PASIEN INTERNA

IDENTITAS PASIEN

#ama ' #y ahlia

%empat, tanggal lahir ' akarta, *" + " + "--

sia ' /0 %ahun

enis Kelamin ' Perempuan

Pekerjaan ' 1iraswasta

2lamat ' l. Kampung alam 3t. "4"" atinegara

%anggal masuk 3$ ' 5&*0&*"0

#o. 3ekam 6edik ' **7/08*"

ANAMNESIS

Keluhan tama : 6ata dan badan berwarna kuning sejak " minggu $63$

Keluhan tambahan ' 6ual, badan terasa lemas

3iwayat Penyakit $ekarang '

Pasien datang dengan keluhan mata dan badan berwarna kuning sejak " minggu $63$,

awalnya hanya kedua mata yang berwarna kuning lalu ke seluruh tubuh dimulai dari telapak

tangan, badan dan kaki serta kuku. Pasien merasakan badan terasa lemas, cepat lelah jika

berakti!itas, pusing (&) sakit kepala (&), na!su makan berkurang, pasien mual, tanpa disertai

muntah terutama jika masuk makanan, pasien hampir selalu tidak menghabiskan

makanannya, perut pasien terasa kembung, dan jika ditekan perut dibagian atas terasa nyeri,

nyeri tidak menjalar, batuk (&), sesak (&) pasien sempat demam hari $63$, demam tidak

terlalu tinggi, demam muncul siang hari, keesokan harinya sudah tidak demam lagi,

7/18/2019 240071869-ikterus


menggigil (&), pasien mengatakan buang air kecil lancar, tetapi warna air kencing menjadi

kuning keruh seperti air teh, buang air besar lancar, sudah 9 buang air besar, tetapi warna

kotoran menjadi kuning pucat, kadang berwarna keabu&abuan, pasien menyangkal adanya

penurunan berat badan selama ini. Pasien juga menyangkal adanya perut yang semakin

membesar selama ini.

3iwayat Penyakit ahulu '

"" bulan yang lalu pasien pernah dirawat selama 0 hari dengan keluhan yang sama,

mual lebih hebat disertai dengan muntah dan juga nyeri perut bagian atas, nyeri

dirasakan seperti menusuk dan nyeri terasa hebat, oleh dokter dikatakan pasien

menderita hepatitis : akti! dan batu empedu namun batu masih kecil pasien boleh

pulang

%idak ada riwayat tekanan darah tinggi

%idak ada riwayat penyakit diabetes melitus

%idak ada riwayat penyakit jantung

%idak ada riwayat penyakit maag

%idak ada riwayat penyakit asma

3iwayat Penyakit Keluarga '

Keluarga dengan keluhan penyakit yang sama ' ayah dan teman dekat

%idak ada riwayat tekanan darah tinggi

%idak ada riwayat penyakit diabetes melitus

7/18/2019 240071869-ikterus


%idak ada riwayat penyakit jantung

%idak ada riwayat asma.

3iwayat Pengobatan ' Pasien tidak meminum obat untuk keluhan saat ini

3iwayat 2lergi ' %idak ada alergi makanan dan alergi obat

3iwayat psikososial ' Pasien bekerja sebagai penjual soto, setiap hari bekerja ; "8 jam

sehari, pasien suka makan makanan yang dibeli diluar tidak

masakan sendiri, suka makanan yang mengandung lemak, jeroan,

pasien tidak merokok, jarang berolahraga, pasien pernah minum

minuman beralkohol (jarang), pasien sering mengkonsumsi

minuman bersoda (sehari 9), pasien pernah melakukan donor darah

(",8 tahun yang lalu), pasien tinggal sekamar dengan sahabatnya

(perempuan) selama ; "* tahun, sering bergantian pakaian dan

barang pribadi, teman pasien pernah menderita sakit kuning, dirawat

selama 8 hari dirumah sakit, kemudian pulang kerumah dijaga oleh

pasien sampai keluhan sakit kuning menghilang kemudian pasien

tidak tinggal bersama lagi, terakhir kalinya ( minggu $63$)

pasien mengunjungi rumah temannya tersebut dan " minggu $63$

gejala kuning pada pasien kambuh lagi.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran mum ' %ampak sakit sedang

Kesadaran ' <omposmentis

%anda&tanda =ital

• %ekanan arah '""*47* mm>g

•

$uhu ' /5,8o

<

7/18/2019 240071869-ikterus


• #adi ' -" 94menit

• Perna!asan ' * 94menit

2ntropometri

• :erat :adan ' 8 kg

• %inggi :adan ' "88 cm

• $tatus ?i@i ' ".5 #ormoweight

STATUS GENERALIS

Kepala ' #ormocephal, 3ambut tidak rontok.

6ata ' re!leks cahaya A4A (isokor), Konjungti=a anemis &4&, $klera ikterus A4A

>idung ' sekret &4& , epistaksis &4&

6ulut ' bibir kering (A), mukosa lembab, lidah tidak kotor, stomatitis (&), sianosis (&)

%elinga ' cairan &4&, serumen &4&

Beher ' tidak ada pembesaran K?: &4&, tidak ada pembesaran tiroid &4&

Paru '

• Inspeksi ' simetris, retraksi otot napas &4&, spider ne=i (&)

• Palpasi ' =ocal !remitus kanan dan kiri sama, nyeri tekan &4&

• Perkusi ' sonor pada kedua lapang paru

• 2uskultasi ' suara na!as =esikuler, 3honki (&4&), 1hee@ing (&4&)

antung

• Inspeksi ' Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi ' enyut jantung di ictus cordis tidak teraba

• Perkusi ' :atas jantung normal

• 2uskultasi ' :unyi jantung I dan II normal, murmur (&), gallop (&)

2bdomen '

• Inspeksi ' atar, tidak tampak massa, skar (&)

7/18/2019 240071869-ikterus


• Palpasi ' #yeri tekan epigastrium (A), hepatomegali (A) cm dibawah

arcus costae, teraba keras, tepi tumpul, tidak berbenjol benjol,

splenomegali (&)

• Perkusi ' %impani

• 2uskultasi ' :ising usus normal

Ckstremitas atas ' Ikterus (A4A)

2kral ' hangat

3<% D detik ' D detik

Cdema ' (&4&)

Ckstremitas bawah ' Ikterus (A4A)

2kral ' hangat

3<% D detik ' D detik

Cdema ' (&4&)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

%anggal 8&*0&*"0

Jenis Pemeriksaan Hasil Satan Nilai R!kan

>emoglobin "/,0 g4dB "",8 + "5,8

Beukosit 7.5-* 4uB 0.0** + ""./**

>ematokrit /7,/ E /5 & 05

%rombosit 57.*** 4uB "8*.*** + 08*.***

Critrosit 0," "*5 4uB 0,* + 8,

6<F 7"./ !B 7* + "**

6<> 7.8 Pg 5,* + /0,*

6<>< /8.* g4dB /",* + /,*

Cosino!il " E + 0

:aso!il " E * + "

#eutro!il batang * E / + 8

#eutro!il segmen 87 E 8* + *

Bim!osit 7 E 8 + 0*

6onosit " E + 7

BC mm4jam * + 8

UrinalisisJenis Pemeriksaan Hasil Satan Nilai R!kan

7/18/2019 240071869-ikterus


1arna Kuning %ua

Kejernihan 2gak Keruh

: ",*"5 ",*"8 + ",*8

P> 5,8 0,7 + ,0

Protein #egati! #egati!

?lukosa #egati! #egati! Keton P"siti# $ %&'( m)*+L, #egati!

:ilirubin P"siti# - %.'( m)*+L, #egati!

robilinogen 7 mg4dB D"

#itrit #egati! #egati!

arah #egati! #egati!

Beukosit Csterase #egati! #egati!

Se+imen

Critrosit " + 4BP: * +

Bekosit 5 + 7 4BP: * + 8

Cpitel 7 + "* 4lp 8 + "8$ilinder #egati! 4lp

Kristal #egati!

:akteri Positi!

Tm"r Marker

2GP 7,7 ng4mB D"8

<C2 &/&0 ng4mB :ukan perokok ' D/,7

Perokok ' D8,8

<2 "8&/ ",7" u4mB D8

<2&"8 /*,*7 u4mB D/8

%anggal ' 5 + *0 + *"0 am "7./8

Jenis Pemeriksaan Hasil Satan Nilai R!kan

>emoglobin ",- g4dB "",8 + "5,8

Beukosit -** 4uB 0.0** + ""./**

>ematokrit /5 E /5 + 05

%rombosit 7/.*** 4uB "8*.*** + 08*.***

Critrosit 0,8- "*5 4uB 0,* + 8,

6<F - !B 7* + "**

6<> 7 Pg 5,* + /0,*

6<>< /8 g4dB /",* + /,*

?$ "-8 mg4dB * + **

$?H% 1.2 4B "* + /"

$?P% .00 4B - + /5

reum arah " mg4dB "* + 8*

Kreatinin arah *./ mg4dB D ",0

Elektr"lit

#atrium (#a) "/" mC4B "/8 + "0

Kalium (K) -'3 mC4B /.8 + 8.*

Klorida (<l) -7 mC4B -0 & """

7/18/2019 240071869-ikterus


%anggal 5 + *0 + *"0 am "-."-

Kimia klinik

2lbumin /. g4dB 0.* + 8.

:ilirubin total 4$'0 mg4dB D ".*

:ilirubin direk -$'3 mg4dB D *./

:ilirubin indirek $2'- mg4dB D *.7Petan+a 5e#atitis

>:s2g (Kualitati!) 6 (negati=e) & (negati=e)

%anggal 7 + *0 + *"0 am *.80

Elektr"lit

#atrium (#a) "/- mC4B "/8 + "0

Kalium (K) 4'1 %L, mC4B /.8 + 8.*

Klorida (<l) "** mC4B -0 + """

RESUME

• Pasien wanita usia /0 tahun datang dengan keluhan mata dan badan berwarna kuning

sejak " minggu $63$, telapak tangan, kaki serta kuku juga kuning, badan terasa

lemas, cepat lelah jika berakti!itas, na!su makan berkurang, mual, tanpa disertai

muntah terutama jika masuk makanan, perut terasa kembung, nyeri tekan perut bagian

atas, nyeri tidak menjalar, sempat demam hari $63$, demam tidak tinggi, keesokan

harinya sudah tidak demam lagi, warna air kencing menjadi kuning keruh seperti air

teh, sudah 9 buang air besar, warna kotoran menjadi kuning pucat, kadang berwarna

keabu&abuan, pasien menyangkal adanya penurunan berat badan dan perut semakin

membesar selama ini. "" bulan yang lalu pasien pernah dirawat selama 0 hari dengan

keluhan yang sama, mual lebih hebat disertai dengan muntah dan juga nyeri perut

bagian atas, riwayat hepatitis : akti!, ayah dan teman dekat pasien menderita penyakit

kuning. pada pemeriksaan !isik didapatkan ' %ekanan darah ' ""*47* mm>g, $uhu '/5,8 o<, #adi ' -" 94menit, Perna!asan ' * 94menit, mata' konjugti=a anemis &4&,

sclera ikterik A4A , kulit badan ' kuning, mulut ' bibir kering (A), abdomen ' nyeri

tekan epigastrium (A), hepatomegali (A) cm dibawah arcus costae, teraba keras, tepi

tumpul, pada pemeriksaan laboratorium didapatkan ' $?H% 1.2 4B, $?P% .00 4B,

Kalium (K) -'3 mC4B, :ilirubin total' 4$'0 mg4dB, :ilirubin direk' -$'3 mg4dB,

:ilirubin indirek $2'- mg4dB, >b$2g ' #egati=e. <C2 ' 8,8- ng4ml

7/18/2019 240071869-ikterus


DAFTAR MASALAH

". Ikterus

. yspepsia/. >ipokalemia

ASSESSMENT

" IK%C3$

$ ' 2namnesis '

Pasien mengeluh mata dan badan berwarna kuning sejak " minggu $63$, awalnya

hanya kedua mata yang berwarna kuning lalu ke seluruh tubuh dimulai dari telapak

tangan, badan dan kaki serta kuku. Pasien merasakan badan terasa lemas, cepat lelah

jika berakti!itas, na!su makan berkurang, warna kotoran menjadi kuning pucat,

kadang berwarna keabu&abuan, warna air kencing menjadi kuning keruh seperti air

teh, "" bulan yang lalu pasien pernah dirawat selama 0 hari dengan keluhan yang

sama, mual lebih hebat disertai dengan muntah dan juga nyeri perut bagian atas,

riwayat hepatitis : akti!, ayah dan teman dekat pasien menderita penyakit kuning.

H' Pemeriksaan !isik '

6ata' konjugti=a anemis &4&, sclera ikterik A4A , kulit badan ' kuning, 2bdomen '

nyeri tekan epigastrium (A), hepatomegali (A) cm dibawah arcus costae, teraba

keras, tepi tumpul. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan ' $?H% 1.2 4B,

$?P% .00 4B, :ilirubin total' 4$'0 mg4dB, :ilirubin direk' -$'3 mg4dB, :ilirubin

indirek $2'- mg4dB, >b$2g ' #egati=e.

2' Ikterus e.c suspect >epatitis : kronis

7/18/2019 240071869-ikterus


Ikterus e.c. suspect hepatoma

P' 3d9'

%es >:$2g kualitati!

2nti >:e

>:F #2

2nti >2F Ig6

63<P

<a "-&-

:iopsi hati

3th'

IG# 8 uta nit "9" selama 0 bulan

Bami=udine tab "** mg "9"

#on medika mentosa '

Pasien sebaiknya tidak melakukan donor darah, tidak pinjam meminjam

alat cukur dan sikat gigi.

iet tinggi kalori, protein dan lemak secukupnya

:ed rest

>indari minum alcohol

yspepsia

7/18/2019 240071869-ikterus


$ ' 2namnesis '

Pasien mual, tanpa disertai muntah terutama jika masuk makanan, pasien hampir

selalu tidak menghabiskan makanannya, perut pasien terasa kembung, nyeri ulu

hatiH' Pemeriksaan !isik '

2bdomen ' #yeri tekan epigastrium (A)

2' yspepsia

P' 3d9' Pemeriksaan elektrolit

3th' ranitidin injeksi 9"

/ >ipokalemia

$ '

H' Kalium (K) -'3 mC4B

2' >ipokalemia

P' 3d9' Pemeriksaan elektrolit

3th' K<l 8 mC dalam #a<l4 " jam

7/18/2019 240071869-ikterus


BAB III

FISIOLOGI DAN BIOKIMIA HATI

>ati merupakan organ yang terletak pada abdomen pada kuadran kanan atas yang menempati

sebagian besar hipokondrium kanan sampai epigastrium. >ati melaksanakan berbagai macam

metabolisme pada tubuh yang akan dijelaskan dibawah ini. $elain itu adapun !ungsi hati

dalam memberikan pewarnaan pada !eses dan juga pada urin. "

4'$' Fisi"l")i Hati

Produk sekretorik lain yang mengalir ke dalam lumen duodenum adalah empedu. $istem

empedu mencakup hati, kandung empedu, dan duktus&duktus terkait. >ati adalah organ

metabolik terbesar dan terpenting di tubuh. Hrgan ini penting bagi sistem pencernaan

untuk sekresi garam empedu, tetapi hati juga melakukan berbagai !ungsi lain,

mencangkup hal&hal berikut ' ",

7/18/2019 240071869-ikterus


". Pengolahan metabolik kategori nutrien utama (karbohidrat, lemak, protein) setelah

penyerapan mereka dari saluran pencernaan.

. etoksi!ikasi atau degradasi @at&@at sisa dan hormon serta obat dan senyawa asing

lainnya.

/. $intesis berbagai protein plasma, mencangkup protein&protein yang penting unutk

pembekuan darah serta untuk mengangkut hormon tiroid, steroid, dan kolesterol

dalam darah.

0. Penyimpanan glikogen, lemak, besi, tembaga, dan banyak =itamin.

8. Pengakti!an =itamin , yang dilaksanakan oleh hati bersama ginjal.

5. Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang usang, berkat adanya makro!age

residen.

. Ckskresi kolesterol dan bilirubin, yang terakhir dalah produk penguraian yang berasal

dari destruksi sel darah merah yang sudah usang.

1alaupun !ungsinya sangat beragam, spesialisasi sel&sel di dalam hati sangat sedikit.

%iap&tiap sel hati, atau hepatosit, tampaknya mampu melaksanakan berbagai tugas

metabolik diatas, kecuali akti=itas sel !agositik yang dilaksanakan oleh makro!ag residen

atau yang lebih dikenal dengan sel Kup!!er. $pesialisasi berlangsung di organel&organel

yang sangat berkembang di dalam hepatosit.",

ntuk melaksanakan berbagai tugas tersebut, hati secara anatomis tersusun sedemikian

rupa, sehingga setiap hepatosit dapat berkontak langsung dengan darah dari dua sumber'

darah =ena langsung memasuki hati melalui hubungan =askuler yang khas dan kompleks

yang dikenal sebagai sistem porta hati. Fena yang mengalir dari saluran pencernaan tidak

secara langsung menyatu dengan =ena ca=a in!erior, =ena besar yang mengembalikan

7/18/2019 240071869-ikterus


7/18/2019 240071869-ikterus


menyatu untuk membentuk =ena hepatika, yang menyalurkan darah keluar dari hati.

%erdapat sebuah saluran tipis penyalur empedu, kanalikulus biliaris, yang berjalan

diantara sel&sel di dalam setiap lempeng hati. >epatosit secara terus menerus

mengeluarkan empedu ke dalam saluran tipis tersebut, yang mengangkutnya ke duktus

biliaris di peri!er lobulus. uktus biliaris dari berbagai lobulus menyatu untuk

akhirnya membentuk duktus biliaris komunis, yang menyalurkan empedu dari hati ke

doudenum. $etiap hepatosit berkontak dengan sinusoid di satu sisi dan dengan

kanalikulus biliaris di sisi lain.

/.".. Cmpedu disekresikan Hleh >ati dan dibelokkan ke kandung empedu di antara waktu

makan.

",

Bubang duktus biliaris ke dalam duodenum dijaga oleh s!ingter Hddi, yang mencegah

empedu memasuki duodenum, kecuali selama ingesti makanan. 2pabila s!ingter

tertutup, sebagian besar empedu yang dihasilkan oleh hati akan dibelokkan ke dalam

kandung empedu, suatu struktur kecil berbentuk kantung yang melekat di bawah, tetapi

tidak berhubungan langsung dengan hati. Cmpedu kemudian disimpan dan dipekatkan

didalam kandung empedu di antara waktu makan. $etelah makan, empedu masuk ke

duodenum akibat kombinasi e!ek pengosongan kandung empedu dan peningkatan

sekresi empedu oleh hati. umlah empedu yang disekresikan per hari berkisar dari 8*

ml sampai " liter, bergantung pada derajat rangsangan.

/."./. ?aram empedu didaur&ulang melalui sirkulasi enterohepatik. ",

7/18/2019 240071869-ikterus


Cmpedu terdiri dari cairan alkalis encer yang serupa dengan sekresi #a><H/ pankreas

serta beberapa konstituen organik, termasuk garam&garam empedu, kolesterol, lesitin,

dan bilirubin. Konstituen organik berasal dari akti=itas hepatosit, sedangkan air,

#a><H/, dan garam anorganik lain ditambahkan oleh sel&sel duktus. 1alaupun tidak

mengandung en@im percernaan apapun, empedu penting untuk proses pencernaan dan

penyerapan lemak, terutama melalui akti=itas garam empedu.

?aram empedu adalah turunan kolesterol. 6ereka secara akti! disekresikan ke dalam

empedu dan akhirnya masuk ke duodenum bersama dengan kontituen empedu lainnya.

$etelah ikut serta dalam pencernaan dan penyerapan lemak, sebagian besar garam

empedu direabsorbsi ke dalam darah oleh mekanisme transportasi akti! khusus yang

terdapat dalam ileum terminal, bagian terakhir dari usus halus. ari sini garam&garam

empedu dikembalikan melalui sistem porta hepatika ke dalam hati, yang kembali

mensekresikan mereka ke dalam empedu. Pendaurulangan garam&garam empedu antara

usus halus dan hati ini disebut sebagai sirkulasi enterohepatik.

umlah total garam empedu di dalam tubuh rata&rata adalah / sampai 0 gram, namun

dalam satu kali makan garam empedu yang disalurkan ke duodenum dapat mencapai /

sampai "8 gram. elaslah, bahwa garam empedu harus didaur&ulang beberapa kali

sehari. :iasanya hanya sekitar 8E dari garam empedu yang disekresikan oleh hati lolos

melalui tinja setiap harinya. ?aram empedu yang hilang tersebut digantikan oleh garam

empedu yang baru disintesis oleh hati, dengan demikian jumlah simpanan garam

empedu dipertahankan konstan.

/.".0. ?aram empedu membantu pencernaan dan penyerapan lemak masing + masing

melalui e!ek deterjen dan pembentukan misel. ",

7/18/2019 240071869-ikterus


?aram empedu membantu pencernaan lemak melalui e!ek deterjen (emulsi!ikasi)

mereka dan mempermudah penyerapan lemak melalui partisi!asi mereka dalam

pembentukan misel. Kedua !ungsi ini terkait dengan struktur garam empedu

C!ek deterjen garam empedu. C!ek deterjen mengacu pada kemampuan garam

empedu mengubah globulus + globulus lemak berukuran besar menjadi emulsi lemak

yang terdiri dari banyak butir lemak kecil yang terbenam di dalam cairan kimus.

engan demikian, luas permukaan yang tersedia untuk akti!itas lipase pancreas

meningkat. 2gar dapat mencerna lemak, lipase harus berkontak langsung dengan

molekul trigliserida. Karena tidak larut dalam air, molekul + molekul lemak

cenderung menggumpal menjadi butir + butir besar dalam lingkungan lumen usus

yang banyak mengandung air. ika garam empedu tidak mengemulsi!ikasi butir +

butir lemak ini, lipase hanya dapat bekerja pada lemak yang terdapat di permukaan

butiran tersebut, dan pencernaan trigliserida akan berlangsung sangat lama.

?aram empedu memperlihatkan e!ek deterjen serupadengan deterjen yang anda

gunakan untuk melarutkan minyak sewaktu mencuci piring. 6olekul garam empedu

mengandung bagian larut lemak (steroid yang berasal dari kolesterol) ditambah

bagian larut air yang bermuatan negati!. :agian larut lemak akan larut dalam butiran

lemak, sehingga bagian larut air yang bermuatan negati=e menonjol dari permukaan

butiran lemak. ?erakan mencampur usus akan memecah + mecah butiran lemak

menjadi butiran yang lebih kecil. :utiran + butiran kecil ini akan kembali menyatu

apabila tidak terdapat garam empedu dipermukaannya yang membentuk Jselaput

bermuatan negati=e larut air di permukaan setiap butir kecil tersebut. Karena muatan

yang sama akan tolak menolak, gugus bermuatan negati=e dipermukaan butiran lemak

akan menyebabkan butiran lemak tersebut saling menolak satu sama lain. %olak

menolak listrik ini mencegah butir lemak kecil menyatu kembali membentuk butir

7/18/2019 240071869-ikterus


lemak besar sehingga tercipta emulsi lemak yang meningkatkan luas permukaan yang

tersedia untuk kerja lipase. Perningkatan luas permukaan sangat penting untuk

menyelesaikan pencernaan lemak dengan cepatL tanpa garam, empedu, pencernaan

lemak akan berjalan sangat lamban. ,/

Pembentukan misel. ?aram empedu bersama dengan kolesterol dan lisitin, yang juga

merupakan konstituen empedu berperan penting mempermudah penyerapan lemak

melalui pembentukan misel. $eperti garam empedu, lesitin memiliki bagian yang larut

lemak dan larut air, sementara kolesterol hampir tidak dapat larut sama sekali dalam

air. alam suatu misel (micelle), garam empedu dan lesitin menggumpal dalam

kelompok + kelompok kecil dengan bagian larut lemak berkerumun dibagian tengah

untuk membentuk inti Jhidro!obik (Jtakut air) sementara bagian larut air

membentuk sela!ut hidro!ilik (Jsenang air) dibagian luar. 2gregat misel memiliki

ukuran sekitar seperjuta lebih kecil daripada butir emulsi lemak. 6isel, karena larut

air akibat lapisan hidro!iliknya, dapat melarutkan @at + @at tidak larut air (dan dengan

demikian larut lemak) diintinya yang larut lemak. engan demikian, misel merupakan

=ehikulum yang praktis untuk merngangkut bahan + bahan yang tidak larut air dalam

isi lumen yang banyak mengandung air. :ahan larut lemak yang paling penting yang

diangkut adalah produk pencernaan lemak (monogliserida dan asam lemak bebas)

serta =itamin + =itamin larut lemak, yang diangkut ketempat penyerapannya dengan

menggunakan misel. ika tidak menumpang di misel yang larut air ini, nutrient +

nutrient tersebut akan mengapung di permukaan cairan kimus (seperti minyak

mengapung diatas air) dan tidak pernah mencapai permukaan absorpti=e usus halus

$elain itu, kolesterol, suatu @at yang sangat tidak larut air, larut dalam inti misel

hidro!obik. 6ekanisme ini penting dalam homeostasis kolesterol. umlah kolesterol

yang dapat diangkut dalam bentuk misel bergantung pada jumlah relati=e garam

7/18/2019 240071869-ikterus


empedu dan lisitin terhadap kolesterol. 2pabila sekresi kolesterol oleh hati melebihi

sekresi garam empedu atau lesitin (baik kolesterolnya teralu banyak atau garam

empedu dan lesitinnya teralu sedikit), kelebihan kolesterol dalam empedu akan

mengendap menjadi mikrokristal yang dapat menggumpal menjadi batu empedu.

$alah satu pengobatan untuk batu empedu yang mengandung kolesterol adalah ingesti

garam + garam empedu untuk meningkatkan kandungan garam empedu sebagai usaha

untuk melarutkan batu kolesterol. #amun, hanya sekitar 8E batu empedu yang

berasal dari kolesterol. ua puluh lima persen sisanya terbentuk akibat pengendapan

normal konstituen empedu lainnya, yakni bilirubin. ,/

BAB I7

TINJAUAN PUSTAKA

1'$' De8inisi

Kata ikterus ( jaundice) berasal dari kata Perancis ‘ jaune’ yang berarti kuning.

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran

mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya

dalam sirkulasi darah. ",,/

:ilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin hem, biasanya akibat

metabolisme sel darah merah. Penumpukan bilirubin dalam aliran darah menyebabkan

pigmentasi kuning dalam plasma darah yang menimbulkan perubahan warna pada

jaringan yang memperoleh banyak aliran darah tersebut. Kadar bilirubin serum akan

7/18/2019 240071869-ikterus


menumpuk kalau produksinya dari heme melampaui metabolisme dan ekskresinya.

Ketidakseimbangan antara produksi dan klirens dapat terjadi akibat pelepasan prekursor

bilirubin secara berlebihan ke dalam aliran darah atau akibat proses !isiologi yang

mengganggu ambilan (uptake) hepar, metabolisme ataupun ekskresi metabolit ini. ",,/

Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal di sklera mata, dan bila ini terjadi

kadar bilirubin sudah berkisar antara &,8 mg4dl (/0&0/ umol4B) atau sekitar kali batas

atas kisaran normal. an jika ikterus sudah jelas dapat dilihat dengan nyata maka bilirubin

mungkin sebenarnya sudah mencapai angka mgE. Kadar bilirubin serum normal adalah

bilirubin direk ' *&*./ mg4dB, dan total bilirubin' *./&".* mg4dB. 0

aringan sklera kaya dengan elastin yang memiliki a!initas yang tinggi terhadap

bilirubin, sehingga ikterus pada sklera biasanya merupakan tanda yang lebih sensiti! untuk

menunjukkan hiperbilirubinemia daripada ikterus yang menyeluruh. %anda dini yang

serupa untuk hiperbilirubinemia adalah warna urin yang gelap yang terjadi akibat ekresi

bilirububin lewat ginjal dalam bentuk bilirubin glukoronid. Pada ikterus yang mencolok

kulit dapat berwarna kehijauan karena oksidasi sebagian bilirubin yang beredar menjadi

bili=erdin. ""

Gam9ar ". $klera ikterik

1'-' Pat"8isi"l")i

Pembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung

dalam / !ase, yaitu prehepatik, intrahepatik, pascahepatik, masih rele=an. 1alaupun

diperlukan penjelasan akan adanya !ase tambahan dalam tahapan metabolisme bilirubin.

7/18/2019 240071869-ikterus


pembagian yang baru menambahkan !ase lagi sehingga tahapan metabolisme bilirubin

menjadi 8 !ase, yaitu !ase pembentukan bilirubin, transpor plasma , liver uptake, konjugasi,

dan ekskresi bilier. Ikterus disebabkan oleh gangguan pada salah satu dari 8 !ase

metabolisme bilirubin tersebut. /

• Fase Pra5e#atik 4/3

Prehepatik atau hemolitik yaitu menyangkut ikterus yang disebabkan oleh hal&hal

yang dapat meningkatkan hemolisis (rusaknya sel darah merah).

2. Pembentukan :ilirubin. $ekitar 8* sampai /8* mg bilirubin atau sekitar 0mg

per kg berat badan terbentuk setiap harinyaL *&7*E berasal dari pemecahan sel

darah merah yang matang oleh sel sel retikuloendotelial, sedangkan sisanya

(early labeled bilirubin) *&/*E berasal dari protein heme lainnya yang berada

terutama dalam sumsum tulang dan hati. Peningkatan hemolisis sel darah merah

merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin. $ebagian dari

protein hem dipecah menjadi besi dan produk diantara bili=erdin dengan

perantaraan en@im hemeoksigenase. Cn@im lain, bili=erdin reduktase, mengubah

bili=erdin menjadi bilirubin. %ahapan ini terjadi terutama dalam sel system

retikuloendotelial (mononuklir !agositosis). Peningkatan hemolysis sel darah

merah merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin.

Pembentukan early labeled bilirubin meningkat pada beberapa kelainan dengan

eritropoiesis yang tidak e!ekti! namun secara klinis kurang penting.

:. %ransport plasma. :ilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak

terkonjugasi ini transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak

dapat melalui membran glomerulus, karenanya tidak muncul dalam air seni.

Ikatan melemah dalam beberapa keadaan seperti asidosis, dan beberapa bahan

seperti antibiotika tertentu, salisilat berlomba pada tempat ikatan dengan

albumin.

7/18/2019 240071869-ikterus


• Fase Intra5e#atik 4/3

Intrahepatik yaitu menyangkut peradangan atau adanya kelainan pada hati yang

mengganggu proses pembuangan bilirubin

<. Liver uptake. Proses pengambilan bilirubin melalui transport yang akti! dan

berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan albumin. Pengambilan oleh

hati secara rinci dan pentingnya protein pengikat seperti ligandin atau protein M,

belum jelas.

. Konjugasi. :ilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami

konjugasi dengan asam glukoronik membentuk bilirubin diglukuronida 4 bilirubin

konjugasi 4 bilirubin direk. :ilirubin tidak terkonjugasi merupakan bilirubin yang

tidak larut dalam air kecuali bila jenis bilirubin terikat sebagai kompleks dengan

molekul am!ipatik seperti albumin. Karena albumin tidak terdapat dalam

empedu, bilirubin harus dikon=ersikan menjadi deri=at yang larut dalam air

sebelum diekskresikan oleh sistem bilier. Proses ini terutama dilaksanakan oleh

konjugasi bilirubin pada asam glukuronat hingga terbentuk bilirubin glukuronid 4

bilirubin terkonjugasi 4 bilirubin direk. 3eaksi ini yang dikatalisasi oleh en@im

microsomal glukoronil&trans!erase menghasilkan bilirubin yang larut air.

• Fase Pasa5e#atik 4/3

Pascahepatik yaitu menyangkut penyumbatan saluran empedu di luar hati oleh batu

empedu atau tumor

C. Ckskresi bilirubin. :ilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama

bahan lainnya. 2nion organic lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang

kompleks ini. i dalam usus, !lora bakteri mereduksi bilirubin menjadi

sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang

memberi warna coklat. $ebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam

empedu, dan dalam jumlah kecil mencapai mencapai air seni sebagai

7/18/2019 240071869-ikterus


urobilinogen. ?injal dapat mengeluarkan bilirubin konjugasi tetapi tidak bilirubin

tak terkonjugasi. >al ini menerangkan warna air seni yang gelap khas pada

gangguan hepatoseluler atau kolestasis intrahepatik. :ilirubin tak terkonjugasi

bersi!at tidak larut dalam air namun larut dalam lemak. Karenanya bilirubin tak

terkonjugasi dapat melewati barrier darah&otak atau masuk ke dalam plasnta.

alam sel hati, bilirubin tak terkonjugasi mengalami proses konjugasi dengan

gula melalui en@im glukoroniltrans!erase dan larut dalam empedu cair.

?angguan metabolisme bilirubin dapat terjadi lewat salah satu dari keempat mekanisme

ini' o=er produksi, penurunan ambilan hepatik, penurunan konjugasi hepatik, penurunan

eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat dis!ungsi intrahepatik atau obstruksi mekanik

ekstrahepatik). /

7/18/2019 240071869-ikterus


1'4' PEN;AKIT GANGGUAN METABOLISME BILIRUBIN

A' Hi#er9ilir9inemia tak terk"n!)asi*in+irek

Hem"lisis' 1alaupun hati yang normal dapat memetabolisme kelebihan bilirubin, namun

peningkatan konsentrasi bilirubin pada keadaan hemolysis dapat melampaui

kemampuannya. Pada keadaan hemolysis yang berat konsentrasi bilirubin jarang lebih

dari / + 8 mg4dB (N8"&75 umol4B) kecuali kalau terdapat kerusakan hati juga. #amun

demikian kombinasi hemolysis yang sedang dan penyakit hati yang ringan dapat

mengakibatkan keadaan icterus yang lebih beratL dalam hal ini hiperbilirubinemia

bercampur, karena ekskresi empedu kanalikular terganggu. 0,8

7/18/2019 240071869-ikterus


Sin+r"m Gil9ert' ?angguan yang bermakna adalah hiperbilirubinemia indirek (tak

terkonjugasi), yang menjadi penting secara klinis, karena keadaan ini sering

disalahartikan sebagai penyakit hepatitis kronis. Penyakit ini menetap, sepanjang hidup

dan mengenai sejumlah /&8 E penduduk dan ditemukan pada kelompok umur dewasa

muda dengan keluhan tidak spesi!ik secara tidak sengaja. :eberapa anggota keluarga

sering terkena tetapi bentuk genetika yang pasti belum dapat dipastikan. Patogenesisnya

belum dapat dipastikan adanya gangguan (de!ek) yang kompleks dalam pengambilan

bilirubin dari plasma yang ber!luktuasi antara &8 mg4dB (/0&75 umol4B) yang cenderung

naik dengan berpuasa dan keadaan stress lainnya. Keakti!an en@im glukoroniltrans!erase

rendahL karenanya mungkin ada hubungan dengan $indrom <rigller&#ajjar tipe II.

:anyak pasien juga mempunyai masa hidup sel darah merah yang berkurang, namun

demikian tidak cukup untuk menjelaskan keadaan hiperbilirubinemia. 0,8

$indrom ?ilbert dapat dengan mudah dibedakan dengan hepatitis dengan tes !aal hati

yang normal, tidak terdapatnya empedu dalam urin, dan !raksi bilirubin indirek yang

dominan. >emolysis dibedakan dengan tidak terdapatnya anemia atau retikulosis.

>istologi hati normal, namun biopsy hati tidak diperlukan untuk diagnosis. Pasien harus

diyakinkan bahwa tidak ada penyakit hati. 0,8

Sin+r"m <ri)ler6Na!!ar' Penyakit yang diturunkan dan jarang ini disebabkan oleh

karena adanya keadaan kekurangan glukoronil&trans!erase, terdapat dalam bentuk.

Pasien dengan autosom resesi! tipe " (lengkapOkomplit) mempunyai hiperbilirubinemia

yang berat dan biasanya meninggal pada umur " tahun. Pasien dengan penyakit autosom

resesi! tipe (sebagianOparsial) mempunyai hiperbilirubinemia yang kurang berat (D*

mg4dB, D/0 umol4B) dan biasanya bisa hidup sampai masa dewasa tanpa kekurangan

neurologic. Genobarbital, yang dapat merangsang kekurangan glukoronil trans!erase,

dapat mengurangi kuning. 0,8

7/18/2019 240071869-ikterus


B' Hi#er9ilir9inemia k"n!)asi*+irek 4/.

Hi#er9ilir9inemia K"n!)asi N"n6k"lestasis

Sin+r"m D9in6J"5ns"n' Penyakit autosom resesi! ditandai dengan ikterus yang ringan

dan tanpa keluhan. Kerusakan dasar terjadinya gangguan eksresi berbagai anion organic

seperti juga bilirubin, namun ekskresi garam empedu tidak terganggu. :erbeda dengan

sindrom gilbert, hiperbilirubinemia yang terjadi adalah bilirubin konjugasi dan empedu

terdapat dalam urin.

>ati mengandung pigmen sebagai akibat bahan seperti melanin, namun gambaran

histologi normal. Penyebab deposisi pigmen belum diketahui. #ilai aminotrans!erase dan

!os!atase alkali normal. Hleh karena sebab yang belum diketahui gangguan yang khas

eksresi korpopo!irin urin dengan rasio re=ersal isomer ILIII menyertai keadaan ini. 0,8

Sin+r"m r"t"r' Penyakit jarang ini menyerupai sindrom dubin&johnson, tetapi hati tidak

mengalami pigmentasi dan perbedaan metabolic lain yang nyata ditemukan. 0,8

Hi#er9ilir9inemia K"n!)asi K"lestasis

>iperbilirubinemia konjugasi 4 direk dapat terjadi akibat penurunan eksresi bilirubin

kedalam empedu. ?angguan ekskresi bilirubin dapat disebabkan oleh kelainan

intrahepatik dan ekstrahepatik, tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh hepatosit

akan menimbulkan masuknya kembali bilirubin ke dalam sirkulasi sistemik sehingga

timbul hiperbilirubinemia. 0,8

K"lestasis intra5e#ati. Istilah kolestasis lebih disukai untuk pengertian ikterus

obstrukti! sebab obstruksi yang bersi!at mekanis tidak perlu selalu ada. 2liran empedu

dapat terganggu pada tingkat mana saja dari mulai sel hati (kanalikulus), sampai ampula

Fater. ntuk kepentingan klinis, membedakan penyebab sumbatan intrahepatic atau

ekstrahepatik sangat penting. Penyebab paling sering kolestasis intrahepatic adalah '

7/18/2019 240071869-ikterus


>epatitis, alkohol, leptospirosis, kolestatis obat (<P), @at yang meracuni hati !os!or,

kloro!orm, obat anestesi dan penyakit hepatitis autoimun. Penyebab yang kurang sering

adalah ' $irosis hati bilier primer, kolestasis pada trimester terakhir kehamilan, sindroma

ubin ohnson dan 3otor, karsinoma metastatic dan penyakit lain yang jarang. 0,8

Firus hepatitis, alcohol dan keracunan obat (drug-induced hepatitis) dan kelainan

autoimun merupakan penyebab tersering. Peradangan intrahepatik mengganggu transport

bilirubin konjugasi dan menyebabkan kterus. >epatitis 2 merupakan penyakit self limited

dan dimani!estasikan dengan adanya icterus yang timbul secara akut. >epatitis : dan <

akut sering tidak menimbulkan icterus pada tahap awal (akut), tetapi bisa berjalan kronik

dan menahun dan mengakibatkan gejala hepatitis menahun atau bahkan sudah menjadi

sirosis hati. %idak jarang penyakit hati menahun juga disertai gejala kuning, sehingga

kadang&kadang diagnosis salah sebagai penyakit hepatitis akut. 0

2lcohol bisa mempengaruhi pengambilan empedau dan sekresinya dan mengakibatkan

kolestasis. Pemakaian alcohol secara terus menerus bisa menimbulkan perlemakan

(steatosis), hepatitis, dan sirosis dengan bebagai tingkat icterus. Perlemakan hati

merupakan penemuan yang sering, biasanya dengan mani!estasi yang ringan tanpa

icterus, tetapi kadang&kadang bisa menjurus ke sirosis. >epatitis karena alcohol biasanya

memberi gejala icterus sering timbul akut dan dengan keluhan dan gejala yang lebih

berat. jika ada nekrosis sel hati ditandai dengan adanya peningkatan transaminase yang

tinggi. 0

Penyebab yang lebih jarang adalah hepatitis autoimun yang biasanya sering mengenai

kelompok muda terutama perempuan. ata terakhir menyebutkan juga kelompok yang

lebih tua bisa dikenai. ua penyakit autoimun yang berpengaruh terhadap system bilier

tanpa terlalu menyebabkan reaksi hepatitis adalah sirosis bilier primer dan kolangitis

sklerosing. $irosis bilier primer merupakan penyakit hati bersi!at progresi! dan terutama

7/18/2019 240071869-ikterus


mengenai perempuan paruh baya. ?ejala yang mencolok adalah rasa lelah dan gatal yang

sering merupakan penemuan awal, sedangkan kuning merupakan gejala yang timbul

kemudian. 0

Kolangitis sklerosing primer (Primary sclerosing cholangitis/ PS) merupakan penyakit

kolestasis lain, lebih seing dijumpai pada laki&laki dan sekitar *E menderita penyakit

peradangan usus. P$? bisa menjurus ke kolangio&karsinoma. :anyak obat yang

mempunyai e!ek dalam kejadian icterus kolestatik, seperti asetamino!en, penisilin, obat

kontrasepsi oral, klorproma@in dan steroid estrogenic. 0

K"lestasis ekstra5e#atik'

Hbstruksi saluran bilier ekstrahepatik akan menimbulkan hiperbilirubinemia terkonjugasi

yang disertai bilirubinuria. Hbstruksi saluran bilier ekstrahepatik dapat total maupun

parsial. Hbstruksi total dapat disertai tinja yang akolik. Penyebab tersering obstruksi bilier

ekstrahepatik adalah ' batu duktus koledokus dan kanker pankreas. Penyebab lainnya

yang relati=e lebih jarang adalah striktur jinak (operasi terdahulu) pada duktus koledokus,

karsinoma duktus koledokus, pankreatitis atau pseudocyst pancreas dan kolangitis

sklerosing. Kolestasis mecerminkan kegagalan sekresi empedu. 6ekanismenya sangat

kompleks. 0

C!ek pato!isiologi mencerminkan e!ek backup konstituen empedu (yang terpenting

bilirubin, garam empedu dan lipid) ke dalam sirkulasi sistemik dan kegagalannya untuk

masuk usus halus untuk ekskresi. 3etensi bilirubin sering menghasilkan campuran

hiperbilirubinemia dengan kelebihan bilirubin konjugasi masuk ke dalam urin. %inja

sering berwarna pucat karena lebih sedikit yang bisa mencapai saluran cerna usus halus.

Peningkata garam empedu dalam sirkulasi selalu diperkirakan sebagai penyebab keluhan

7/18/2019 240071869-ikterus


gatal (pruritus), walaupun sebenarnya hubungannya belum jelas sehingga pathogenesis

gatal masih belum dapat diketahui dengan pasti. 0

?aram empedu dibutuhkan untuk penyerapan lemak, dan =itamin K, gangguan ekskresi

garam empedu dapat berakibat steatorrhea dan hipoprotrombinemia. Pada keadaan

kolestasis yang berlangsung lama (primary biliary cirrhosis) gangguan penyerapan <a

dan =itamin dan =itamin lain yang larut lemak dapat terjadi dan dapat menyebabkan

osteoporosis atau osteomalasia. 3etensi kolesterol dan !os!olipid mengakibatkan

hyperlipidemia, walaupun sintesis kolesterol di hati dan esteri!ikasi yang berkurang

dalam darah turut berperanL konsentrasi trigliserida tidak berpengaruh. Bemak beredar

dalam darah sebagai lipoprotein densitas rendah yang unik dan abnormal yang disebut

lipoprotein Q. 0

1'&' Mani8estasi Klinis K"lestasis Intra5e#atik +an Ekstra5e#atik

%idak jarang kolestasis ekstrahepatik sukar dibedakan dengan kolestasis

intrahepatic, padaal membedakan keduanya sangat penting dan urgen. ?ejala awal

terjadinya perubahan warna urin yang menjadi lebih kuning, gelap, tinja pucat, dan

gatal (pruritus) yang menyeluruh adalah tanda klinis adanya kolestasis. Kolestasis

kronik bisa menimbulkan pigmentasi kulit kehitaman, ekskoriasi karena pruritus,

perdarahan diathesis, sakit tulang dan endapan lemak kulit (9antelasma atau 9antoma).

?ambaran seperti diatas tidak tergantung penyebabnya. Keluhan sakit perut, gejala

sistemik seperti anoreksia, muntah, demam mencerminkan penyebab penyakit dasarnya

daripada kolestasis dan karenanya dapat memberi petunjuk etiologinya. 0

7/18/2019 240071869-ikterus


1'.' Dia)n"sis

3iwayat penyakit yang rinci dan pemeriksaan jasmani sangat penting, karena

kesalahan diagnosis terutama dikarenakan penilaian klinis yang kurang atau penilaian

gangguan laboratorium yang berlebihan. Kolestasis ekstrahepatk dapat diduga dengan

adanya keluhan sakit bilier atau kandung empedu yang teraba. ika sumbatan karena

keganasan pancreas (bagian kepala4kaput) sering timbul kuning yang tidak disertai

gejala keluhan sakit perut ( painless jaundice). Kadang&kadang jika bilirubin telah

mencapai konsentrasi yang lebih tinggi sering warna kuning mencapai sclera mata

memberi kesan berbeda dimana icterus lebh memberi kesan kehijauan (greenish

jaundice) pada kolestasis ekstrahepatik dan kekuningan (yello!ish jaundice) pada

kolestasis intrahepatic. 0

1'3' Tes La9"rat"rim

6empunyai keterbatasan diagnosis. Kelainan laboratorium yang khas adalah

peninggian nilai !os!atase alkali, yang terutama diakibatkan peningkatan sintesis

daripada gangguan ekkresi, namun tetap belum bisa menjelaskan penyebabnya. #ilai

bilirubin juga mencerminkan beratnya tetapi bukan penyebab kolestasisnya, juga

!raksionasi tidak menolong membedakan keadaaan intrahepatic dari ekstrahepatik. 0

#ilai aminotrans!erase bergantung terutama pada penyakit dasarnya, namun

seringkali meningkat tidak tinggi. ika peningkatan tinggi sangat mungkin karena

proses kolestasis ekstrahepatik, terutama pada sumbatan akut yang diakibatkan oleh

adanya batu di duktus koledokus. 0

Peningkatan amylase serum menunjukkan sumbatan ekstrahepatik, perbaikan

waktu protrombin setelah pemberian =itamin K mengarah kepada adanya bendungan

7/18/2019 240071869-ikterus


ekstrahepatik, namun hepatoselular juga dapat berespons. itemukannya antibodi

terhadap antimitokondria mendukung keras kemungkinan sirosis bilier primer. 0

iagnosis yang akurat untuk suatu gejala ikterus dapat ditegakkan melalui

penggabungan dari gejala&gajala lain yang timbul dan hasil pemeriksaan !ungsi hepar

serta beberapa prosedur diagnostik khusus. $ebagai contoh, ikterus yang disertai

demam, dan terdapat !ase prodromal seperti anoreksia, malaise, dan nyeri tekan hepar

menandakan hepatitis. Ikterus yang disertai rasa gatal menandakan kemungkinan

adanya suatu penyakit 9anthomatous atau suatu sirosis biliary primer. Ikterus dan

anemia menandakan adanya suatu anemia hemolitik.

1'(' Pen+ekatan Klinis

1arna kekuningan pada kulit atau telapak tangan (pseudoikterus) dapat terjadi

karena memakan terlalu banyak makanan yang mengandung beta&carotin (seperti

suash, melon, papaya, dan wortel) berbeda dengan icterus yang sesungguhnya,

keadaan diatas (karotenemi) tidak mengakibatkan warna kuning di sclera atau

peningkatan bilirubin. 0

Icterus disebabkan oleh gangguan pada salah satu dari 8 !ase metabolism

bilirubin. Icterus dapat disebabkan karena berbagai sebab mulai dari yang bersi!at jinak

sampai kepada keadaan yang bisa membahayakan jiwa. %ahap awal ketika akan

mengadakan penilaian klinis seorang pasien dengan icterus adalah tergantung kepada

apakah hiperbilirubinemia bersi!at terkonjugasi atau tak terkonjugasi. 0

%es paling sederhana adalah melihat apakah terdapat bilirubin dalam urin atau

tidak, dan kemudian dipastikan oleh pemeriksan bilirubin dalam darah. Pemeriksaan

jasmani awal harus memusatkan terhadap keluhan utama dan perjalanan penyakitnya,

kemudian dilihat adanya tanda&tanda penyakit akut atau kronik. ika icterus ringan

7/18/2019 240071869-ikterus


tanpa warna air seni yang gelap harus dipikirkan kemungkinan adanya

hiperbilirubinemia indirek yang mungkin disebabkan oleh penyakit sindrom gilbert dan

bukan karena penyakit hepatobilier. Keadaan icterus yang lebih berat dengan disertai

warna air seni yang gelap menandakan penyakit hati atau bilier.

Pembagian diagnosis banding ke dalam penyebab pre hepatic, intrahepatic atau

ekstrahepatik walaupun mempunyai kekurangan namun masih dapat membuat

penatalaksanaan menjadi lebih mudah misalnya penyebab icterus yang tergolong pre

hepatic termasuk hemolysis dan penyerapan hematom akan menyebabkan peningkatan

bilirubin tak terkonjugasi (indirek). Kelainan intrahepatic dapat berakibat

hiperbilirubinemia tak terkonjugasi maupun konjugasi. Peningkatan bilirubin konjugasi

(direk) bisa diakibatkan hepatitis in!eksiosa, alcohol, reaksi obat dan kelainan autoimun.

Kelainan post hepatic dapat pula meningkatkan bilirubin konjugasi. Pembentukan batu

merupakan keadaan yang paling sering yang bersi!at jinak dalam kelompok kelainan

posthepatik yang menyebabkan kuning. 0,8

iagnosis banding akan mengikutsertakan juga berbagai keadaaan lain seperti

in!eksi di saluran empedu, pankreatitis dan keganasan. ika terdapat penyakit

hepatobilier, apakah kondisinya akut atau kronik. 2pakah penyakit penyebab kuning ini

adalah hepatitis =irus, alcohol, atau karena obat. ika mengarah kepada kolestasis

apakah intra atau ektrahepatik. 2pakah dibutuhkan tindakan operasi. 2pakah ada

komplikasi anamnesis. 3iwayat penyakit yang rinci sangat dibutuhkan, sebab kesalahan

diagnosis dapat terjadi akibat keputusan klinis yang kurang tepat dan terlalu percaya

data laboratorium. 0,8

ika terdapat tanda&tanda adanya hipertensi portal, asites, perubahan kulit

seyogyanya mengarah ke penyakit kronis daripada proses akut. $eringkali pasien

melihat gejala warna gelap air seni lebih dahulu dibandingkan warna kuning kulit,

7/18/2019 240071869-ikterus


karenanya warna gelap urin lebih bisa dipakai sebagai ukuran awal mulainya penyakit.

ika terdapat keluhan mual dan muntah yang mendahului terjadinya warna kuning

padakulit, keadaan tersebut lebih menandakan ke arah hepatitis akut atau sumbatan

duktus koledokus. Hleh karena batu. ika ada sakit perut atau menggigil lebih

cenderung ke sumbatan duktus koledokus. 2danya anoreksia dan malaise yang timbul

perlahan dan tidak begitu nyata lebih menjurus kepada hepatitis kronis. 0,8

Penyakit sistemik patut dicurigai, misalnya, jika terdapat peninggian tekanan =ena

jugularis yang menjurus ke adanya dekompensasi kordis atau pericarditis konstrikti!

pada pasien dengan hepatomegaly dan asites. $tatus gi@i yang kurang dan menjurus

kepada keadaan kakeksia dengan hati yang membesar dank eras dan irregular sering

disebabkan oleh keganasan daripada sirosis. 0

Bim!adenopati yang di!us mengarah kepada adanya mononucleosis in!eksiosa

pada kasus icterus yang akut dan leukemia pada penyakit kronis. 2danya

hepatosplenomegali tanpa adanya penyakit hati kronik dapat disebabkan oleh penyakit

in!iltrati=e (seperti lim!oma, amyloidosis) walaupun biasanya icterus bersi!at minimal

atau bahkan tidak ada. alam keadaan ini perlu dipikiran skistosomiasis dan malaria

yang sering memberikan gambaran seperti itu jika terjadi di daerah endemic. 0

ika icterus berjalan sangat progresi! perlu dipikirkan segera bahwa kolestasis

lebih bersi!at kearah sumbatan ekstrahepatik (batu saluran empedu atau keganasan

kaput pankreas). 0

7/18/2019 240071869-ikterus


1'0' Pemeriksaan Penn!an)

• rin

%es yang sederhana yang dapat kita lakukan adalah melihat warna urin dan melihat

apakah terdapat bilirubin di dalam urin atau tidak. -

• %es serologi hepatitis =irus

Ig6 hepatitis 2 adalah pemeriksaan diagnostik untuk hepatitis 2 akut. >epatitis :

akut ditandai oleh adanya >:$2g dan deteksi #2 hepatitis :. "*

• :iopsi hati

>istologi hati tetap merupakan pemeriksaan de!initi! untuk ikterus hepatoseluler dan

beberapa kasus ikterus kolestatik (sirosis biliaris primer, kolestasis intrahepatik akibat

obat&obatan (drug induced). "*

mumnya biopsy aman pada kasus dengan kolestasis, namun berbahaya pada

keadaaan obstruksi ekstrahepatik yang berkepanjangan, karenanya harus disingkirkan

dahulu dengan pemeriksaan pencitraan sebelum dilakukan biopsy.Kecuali pasien dalam keadaan kolangitis kolestasis supurati=a, bukan keadaan

emergensi. iagnosis sebaiknya ditegakkan melalui penilaian klinis, dengan bantuan

alat penunjang khusus jika ada. ka diagnosis tidak pasti, ultrasonogra!i atau <% akan

sangat membantu. Hbstruksi mekanis dapat ditegakkan jika ditemukan tanda

pelebaran saluran bilier terutama pada pasien dengan kolestasis yang progresi!.

Pemeriksaan lebih lanjut dengan kolangiogra!i langsung (C3<P, P%<, 63<P) dapat

dipertimbangkan. ika pada pemeriksaan ultrasonogra!i tidak ditemukan pelebaran

saluran empedu, sangat mungkin lebih cenderung kearah intra hepatic dan biopsy

sangat dianjurkan. ,7

ika alat penunjang tersebut di atas tidak terdapat, maka laparoskopi diagnosis harus

dipertimbangkan, jika pertimbangan klinis lebih menjurus ke sumbatan ekstrahepatik

dan kolestasis memburuk progresi!. 0

7/18/2019 240071869-ikterus


• Cndoscopic 3etrograd <holangiopancreatography (C3<P) dan P%< (Percutans

%ranshepatic <olangiography).

C3<P merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaan endoskopi dan radiologi untuk

mendapatkan anatomi dari sistim traktus biliaris (kolangiogram) dan sekaligus duktus

pankreas (pankreatogram). C3<P merupakan modalitas yang sangat berman!aat

dalam membantu diagnosis ikterus bedah dan juga dalam terapi sejumlah kasus

ikterus bedah yang inoperabel. C3<P memberikan kemungkinan untuk melihat secara

langsung saluran bilier dan sangat berman!aat untuk menetapkan sebab sumbatan

ekstrahepatik. 0,7,-

Indikasi C3<P diagnostik pada ikterus bedah meliputi'

a. Kolestasis ekstra hepatik

b. Keluhan pasca operasi bilier

c. Keluhan pasca kolesistektomi

d. Kolangitis akut

e. Pankreatitis bilier akut.

i samping itu kelainan di daerah papila Fateri (tumor, impacted stone) yang juga

sering merupakan penyebab ikterus bedah dapat terlihat jelas dengan teknik

endoskopi ini.

Peneman La9"rat"rim

>iperbilirubinemia dengan nilai aminotrans!erase dan !os!atase alkali yang normal

menunjukkan kemungkinan proses hemolysis atau penyakit sindrom gilbert. Ini

dipastikan dengan !raksionasi bilirubin tidak bisa membantu untuk membedakan

icterus hepatoselular dari keadaan ikerus kolestasis. Peninggian aminotrans!erase N8**

7/18/2019 240071869-ikterus


lebih mengarah kepada hepatitis atau keadaan hipoksia akut. Peninggian !os!atase

alkali yang tidak proporsional mengarah kepada kolestatik atau kelainan in!iltrati=e.

Pada keadaan yang disebut belakangan bilirubin biasanya normal atau hanya naik

sedikit saja. :ilirubin diatas 8 sampai /* mg4dl seringkali disebabkan adanya

hemolysis atau dis!ungsi ginjal yang menyertai pada keadaan penyakit hepatobilier

berat.0

Konsentrasi albumin yang rendah dan globulin yang tinggi menunjukkan adanya

penyakit kronis. Peningkatan waktu protrombin yang membaik setelah pemberian

=itamin K (8 + "* mg I6 selama &/ hari) lebih mengarah kepada keadaan kolestatik

daripada proses hepatoselular. #amun hal ini tidak bisa terlalu dipastikan karena pada

pasien dengan penyakit hepatoselular pun pemberian =itamin K bisa juga memberikan

perbaikan.0

Pemeriksaan Penitraan

Pemeriksaan pencitraan sangat berharga untuk mendiagnosis penyakit in!iltrati=e dan

kolestatik. Pemeriksaan sonogra!i perut, <% dan 63I sering bisa menemukan

metastatic dan penyakit !okal pada hati dan telah menggantikan pemeriksaan nuklir

scan untuk maksud tersebut. #amun demikian pemeriksaan ini kurang berman!aat

dalam mendiagnosis penyakit hepatoselular (seperti sirosis) sebab penemuannya

bersi!at tidak spesi!ik.

Pemeriksaan biopsy hati perkutan mempunyai arti yang sangat penting, namun jarang

dibutuhkan pada pasien icterus. Pemeriksaan laparoskopi memungkinkan untuk

memeriksa langsung hati dan kandung empedu dan berman!aat untuk pasien tertentu.

Baparotomy diagnostic jarang diperlukan pada pasien dengan kolestatik atau

hepatosplenomegali yang belum bisa diterangkan penyebabnya.7,-

7/18/2019 240071869-ikterus


:erikut adalah beberapa temuan klinis dan laboratorium yang dapat digunakan untuk

menegakkan diagnosis ikterus'

%abel tes diagnostik

Tes 8n)siIkters

#re65e#atikIkters 5e#atik

Ikters

#"st65e#atik

Bilir9in t"tal #ormal 4

6eningkat6eningkat

K"n!)asi 9ilir9in

6eningkat

#ormal 6eningkat

Bilir9in tak terk"n!)asi #ormal 4

6eningkat #ormal

Ur"9ilin")en #ormal 4

6eningkat

6enurun 4

#egati!

=arna Urine #ormal ?elap

=arna 8eses #ormal Pucat

Alkaline 8"s8atase #ormal

6eningkat

Alanin trans8erase +an As#artat 6eningkat

Bilir9in terk"n!)asi +alam

Urinidapatkan %idak didapatkan

PASIEN IKTERUS

ANAMNESA/ PEM FISIK

USG

TANPA DILATASI DILATASI

7/18/2019 240071869-ikterus


E7ALUASI DISANGKA

NONOBSTRUKTIF OBSTRUKSI

%Bi"#si Li>er ?,

BATU <BD OBSTRUKSI HILUS

OBSTRUKSI RENDAH

KELAINAN PANKREAS

PT<

ER<P MR<P

ER<P PT<

@*6 Ekstrkasi 9at @*6 Drenase 9ilier

@*6 Stentin) @*6 Stentin)

@*6 Sit"l")i*Bi"#si @*6 Sit"l")i*Bi"#si

@*6 Drenase 9ilier

DIAGNOSA JELAS;a

Ti+ak Ti+ak

PT< TERAPI ;ANG SESUAI ER<P

?ambar 0. 2logaritma diagnosis ikterus Hbstruksi 0

1'$2' Pen)"9atan

Pengobatan jaundice sangat tergantung penyakit dasar penyebabnya. ika

penyebabnya adalah penyakit hati (misalnya hepatitis virus), biasanya jaundice akan

menghilang sejalan dengan perbaikan penyakitnya. :eberapa gejala yang cukup

mengganggu misalnya gatal (pruritus) pada keadaan kolestasis intrahepatik,

pengobatan penyebab dasarnya sudah mencukupi.-

7/18/2019 240071869-ikterus


Pruritus pada keadaan irre=ersible (seperti sirosis bilier primer) biasanya

responsi=e terhadap kolestiramin 0&"5 g4hari PH dalam dosis terbagi dua yang akan

mengikat garam empedu di usus. Kecuali jika terjadi kerusakan hati yang berat,

hipoprotrombinemia biasanya membaik setelah pemberian !itonandion (Fitamin K")

8&"* mg4hari $K untuk &/ hari. 0

Pemberian suplemen kalsium dan =itamin dalam keadaan kolestasis yang

ire=ersibel, namun pencegahan penyakit tulang metabolic mengecewakan. $uplemen

=itamin 2 dapat mencegah kekurangan =itamin yang larut lemak ini dan steatorrhea

yang berat dapat dikurangi dengan pemberian sebagian lemak dalam diet dengan

medium chain triglyceride. 0

ika penyebabnya adalah sumbatan bilier ekstra&hepatik biasanya membutuhkan

tindakan pembedahan, ekstraksi batu empedu di duktus, atau insersi stent , dan drainase

=ia kateter untuk striktura (sering keganasan) atau daerah penyempitan sebagian.

ntuk sumbatan maligna yang non&operabel, drainase bilier paliati! dapat dilakukan

melalui stent yang ditempatkan melalui hati (transhepatik) atau secara endoskopik

(C3<P). Pada sejumlah pasien ikterus bedah yang mempunyai risiko tinggi dapat

dilakukan RC3<P terapeutikR. Prinsip dari C3<P terapeutik adalah memotong s!ingter

papila Fateri dengan kawat yang dialiri arus listrik sehingga muara papila menjadi

besar (spingterotomi endoskopik). Kebanyakan tumor ganas yang menyebabkan

obstruksi biliaris sering sekali inoperabel pada saat diagnosis ditegakkan. Papilotomi

endoskopik dengan pengeluaran batu telah menggantikan laparatomi pada pasien

dengan batu di duktus kholedokus. Pemecahan batu di saluran empedu mungkin

diperlukan untuk membantu pengeluaran batu di saluran empedu. /,0

I K TE R I K

7/18/2019 240071869-ikterus


DAFTAR PUSTAKA

". ?uyton, 2rthur < dan ohn C hall. "-- Gisiologi ?astrointestinal. alam ' Irawati

$etiawan (Cditor :ahasa Indonesia) :uku 2jar Gisiologi Kedokteran Cdisi -. akarta'

C?<, h. ""*7&""*-

. >usadha, Mast, "--5, :uku 2jar Ilmu Penyakit alam ' Gisiologi dan Pemeriksaan

:iokimiawi >ati. Cdisi /. akarta ' :alai Penerbit GKIL.. >alaman 8&5

Anamnesa/ Pem' Fisik/ La9 %termask LFT,$/-/4/1/.

HEPATIK POST HEPATIK PRE HEPATIK

Eti"l")i :-

6Intralmen: Bat/ striktr/

ain)

6Ekstralmen: <a #a#illa/ <a

+"+enm/ <a a#t #anreas/

massa +i 9i8rati" %5"lan)i"

a/ 5e#at"ma/ kista/ a9ses,

Eti"l")i :-

6 Alk"5"l

6 O9at

6 7irs

6 T"ksin

6 Se#sis

& In8iltrati8

Eti"l")i :1

6 O9at

6 Here+iter

& Gan))an

5em"litik

USG$61

Ser"marker$61

<T San$6-

Bi"#si$6-

USG$61/.* MR<P

%tk +ia)n"stik,

ER<P.

%+ia)n"stik tera#etik, O#ti"nal %9"le5 +ilakkan 9ila memn)kinkan,

En+"s"#i treatment &

7/18/2019 240071869-ikterus


/. $chwart@ $I. 6ani!estations o! ?astrointestinal esease. alam ' Principles o!

$urgery !i!th edition, editor ' $chwart@, $hires, $pencer. $ingapore ' 6c?raw&>ill,

"-7-. "*-"&"*--

0. $ulaiman, 2li, **, Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. alam ' 2ru 1 $udoyo

et al. :uku 2jar Ilmu Penyakit alam ilid I Cdisi IF. akarta ' Penerbitan IP

GKI,. h. 0*&0/

8. Pratt $, Kaplan 66. aundice. In' Kasper B, Gauci 2$, Bongo B, :raunwald C,

>auser $B, ameson B. >arrison’s Principles o! Internal 6edicine Fol."."5th ed.

$2, 6c ?raw>ill, **8.p.0*

5. Bindseth ?lenda #, **5, Ikterus dan 6etabolisme :ilirubin. alam ' >artanto

>uriawati et al. Pato!isiologi Konsep Klinis Proses&Proses Penyakit =olume " Cdisi 5.akarta ' C?<. h.07"&078

. 6edline Plus. :ilirubin. >ttp'44www.nlm.nih.go=.

7. Besmana. Cndoscopic 3etrograde <holangio Pancreatography (C3<P) diagnostik dan

terapeutik pada Hbstruksi :iller. >ttp'44www.kalbe.co.id.

-. 6edline Plus. Cndoscopic 3etrograde <holangio Pancreatography (C3<P).

>ttp'44www.nlm.nih.go=.

"*. a=ey P. Ikterus. alam ' 2t a ?lace 6edicine. akarta ' Crlangga 6edical $eries,

**5.

http://www.kalbe.co.id/



240071869-ikterus

Documents

Transcript of 240071869-ikterus