127323566 Laporan Kasus Asfiksia

8/18/2019 127323566 Laporan Kasus Asfiksia

1/21

TUGAS

CASE REPORT II

ASFIKSIA BERAT PADA BAYI BARU LAHIR

Diajukan Oleh :

M. YADI MAHENDRA MUHYIN

J 50008 0066

PEMBIMBING :

dr. Fi!ri!"!# M.K$%# S&.A

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNI'ERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

(0)(


2/21

TUGAS CASE REPORT II

ASFIKSIA BERAT PADA BAYI BARU LAHIR

Yang diajukan Oleh :

M. Yadi Mahendra Muhyin

J 500 080 066

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Progra Pendidikan Pro!esi "akultas

#edokteran $ni%ersitas Muhaadiyah &urakarta

Pada hari ' Juni (0)(

Pebibing :

*aa : dr. "inaria+an' M.#es' &,.- .............................../

Di,resentasikan dihada,an :

*aa : dr. "inaria+an' M.#es' &,.- .............................../

Disahkan #a. Progra Pro!esi

*aa : dr. Yuni Prasetyo' M.M#es .............................../

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNI'ERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

(0)(


3/21

x x

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

ANAMNESISNama: By. El

Umur: 4 hai

Ruang : Perinatalogi

Kelas :

Nama lengkap : By. El

Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo !" #uni $"!$

Nama %yah : Tn. %P

Peker&aan %yah : '(asta

Nama )*u : Ny.EE

Peker&aan )*u : )RT

%lamat : 'am*itMasuk R' tanggal : !" #uni $"!$

#enis Kelamin : +aki,laki

Umur : 4 hari

Umur : -- tahun

Pendidikan %yah : 'M%

Umur : $ thn

Pendidikan )*u : 'M%

/iagnosis Masuk : %s0iksia Berat

/okter yang mera(at : dr.1inaria(an M.Kes 'p.% Ko. %sisten : M. 2adi Mahendra Muhyin

Tanggal : !4 #uni $"!$

KE+U3%N UT%M% : %s0iksia Berat

KE+U3%N T%MB%3%N : sianosis tangis lemah gerak kurang

!. Ri(ayat penyakit sekarang

Pasien merupakan ru&ukan *idan luar dengan keluhan kala )) lama diru&uk ke R'U/ /r.

3ar&ono Ponorogo tanggal !" #uni $"!$ pukul "."" 5)B. Keluhan pasien merasakan

ken6eng,ken6eng yang dirasakan semakin sering pada hari 'a*tu 7 #uni $"!$. Kemudian

oleh keluarga pasien di*a(a ke *idan desa. 'etelah !$ &am *ayi *elum lahir lalu pasien

diru&uk ke R'U/ /r. 3ar&ono Ponorogo. Pasien lahir pada tanggal !" #uni $"!$ di *antu

*idan pukul "7."" 5)B dengan 8a6um ekstraksi dari seorang 9$P!%" usia kehamilan -7 , 4"

minggu. %pgar skor pasien saat lahir ! , $. 'aat lahir pasien tidak menangis sianosis gerak

tidak ada. /ilakukan resusitasi dengan *alon sungkup tidak lama kemudian *ayi menangis

tapi lemah terdapat retraksi dada sianosis lalu dipasang P%P anus ;"" gr dengan pan&ang *adan " 6m.

$. Ri(ayat penyakit pada keluarga yang diturunkan ;se*utkan penyakitnya terutama yang ada

hu*ungan dengan penyakit sekarang=

• Ri(ayat asma : disangkal

• Ri(ayat hipertensi : disangkal

• Ri(ayat dia*etes melitus : disangkal

• Ri(ayat alergi : disangkal

FAKULTAS KEDOKTERAN


RM.0

RM.02


4/21

x x

SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :

-. Ri(ayat keluarga di*erikan oleh : ayah? i*u? kakek? nenek? saudara? tetangga @= ikhtisar

keturunan : ;gam*ar skema keluarga dan *eri tanda keluarga yang menderita penyakit se&enis.

Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang le*ih lengkap termasuk saudara sepupu ds*.=

Keterangan:

: +aki,laki

: Perempuan

: Pasien

Kesan : Tidak terdapat ri(ayat penyakit keluarga yang diturunkan

R)5%2%T PR)B%/)

!. Ri(ayat kehamilan dan persalinan :

a. Ri(ayat kehamilan i*u pasien)*u 9$P! %" *erusia $ tahun. )*u memeriksakan kehamilannya ke *idan desa selan&utnya

rutin kontrol ke *idan se*ulan sekali. 'aat hamil i*u tidak pernah mual,mual maupun muntah

*erle*ihan. Tidak ada ri(ayat trauma maupun in0eksi saat hamil. Tekanan darah i*u

dinyatakan normal ;!$"?>" mm3g= dan *erat *adan i*u ditim*ang se*elum hamil A kg dan

saat hamil $ kg.*. Ri(ayat persalinan i*u pasien

Pada hari sa*tu tanggal "7 #uni $"!$ pasien pergi ke*idan desa pukul !7."" (i* setelah

se*elumnya merasakan ken6eng,ken6eng pada perutnya yang semakin dirasa semakin

sering saat kehamilannya *erusia -7 , 4" minggu. Tetapi *ayi *elum lahir sehingga pada hari

minggu &am "."" diru&uk ke R'U/ dr. 3ar&ono Ponorogo. )*u melahirkan se6ara 8a6um

ekstraksi ketu*an *er(arna &ernih tidak ada lilitan tali pusat tetapi *ayi tidak menangis dantampak sianosis.

6. Ri(ayat paska lahir Menurut data pasien pasien laki,laki tidak menangis sesaat setelah lahir dan tampak

ke*iruan lalu dilakukan resusitasi dan oksigen lalu di*eri rangsangan taktil *ayi menangis

sangat lemah gerak kurang akti0 sianosis. BB : ->"" gr PB : " 6m. %pgar skor !,$ anus

;


5/21

x x

Motorik kasar ' o s ialBelum dapat dinilai Belum dapat dinilai

Motorik halus BahasaBelum dapat dinilai Belum dapat dinilai

4. Caksinasi %. /asar B. Ulangan

3epatitis B : , Pada umur : , di : puskesmas Pada umur : ,

B9 : , Pada umur : , 'kar: ∅ 6m Pada umur : ,

/PT : , Pada umur : , di : puskesmas Pada umur : ,

Polio : , Pada umur : , di : puskesmas Pada umur : ,

ampak : , Pada umur : , di : puskesmas Pada umur : ,

. Ri(ayat penyakit dahulu :

• Ri(ayat aspirasi ketu*an : disangkal

•

Ri(ayat trauma saat lahir: disangkal• Ri(ayat in0eksi saat lahir : disangkal

• Ri(ayat perdarahan : disangkal

A. 'osial ekonomi dan lingkungan:

a. 'osial ekonomi : %yah adalah seorang peker&a s(asta i dan rata,rata penghasilan?*ulan sekitar !. ""."""

rupiah. 'edangkan i*u adalah seorang i*u rumah tangga. Orang tua merasa 6ukup mampu

mem*ayar *iaya pera(atan di R' untuk pasien.

Kesan : keadaan sosial ekonomi 6ukup.

*. +ingkunganPasien tinggal *ersama i*u dan *apak dari istrinya. Rumah pasien terdiri dari ruang tamu

ruang tengah dapur dan $ ruang tidur. #arak rumah pasien dengan tetangga sekitar A

meter. Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang ter6emar lim*ah. Tidak terdapat

pa*rik yang men6emari lingkungan tempat tinggal keluarga pasien.Kesan : keadaan lingkungan 6ukup

: FAFAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTAUNIT PENYAKIT ANAK

RM.03


6/21

x x

NO. RM :

. %namnesis sistem :

, 'ere*rospinal : /emam ;,=, Kardiopulmoner : '/C ;


7/21

KE'%N UMUM

Tanda utama : 6ompos mentis

Nadi : 7"?menit

'uhu *adan : -AA "

Pernapasan : > ?menit Tipe : a*dominal

Kesan : keadaan 6ompos mentis

'tatus 9iDi

Berat *adan : ->"" gr Pan&ang *adan : " 6m

BM): BB -> Kg F !$

TB$ ;" =$ m

BB?U F ,$'/ sd

Kesan : terdapat tanda hipoksia pada kulit

PEMER)K'%%N K3U'U':

+eher : simetris tidak didapatkan pem*esaran kelen&ar getah *ening

Thoraks : simetris terdapat retraksi dinding dada tidak terdapat ketinggalan gerak suara dasar

8esikuler ;


8/21

#antung : *atas &antung &elaskan :

, Kanan atas : dalam *atas normal )nspeksi: i6tus 6ordis tidak tampak, Kanan *a(ah : dalam *atas normal, Kiri atas : dalam *atas normal Palpasi : i6tus 6ordis tidak kuat angkat, Kiri *a(ah : dalam *atas normal

'uara &antung : Bunyi &antung ),)) regular *ising &antung tidak didapatkan

Kesan : *atas &antung normal

Paru,paru :

/epan Kanan Kiri

)nspeksi 'imetris 'imetris

Palpasi 1remitus normal 1remitus normal

Perkusi 'onor 'onor

%uskultasi '/C


9/21

Pemeriksaan Neurologis

Re0lek 0isiologis : Re0leks patella ;


10/21

PEMERIKSAAN LABORATORIUM /

PENUNJANG

Nama : By. El

Umur : 4 hari

Ruang : Perinatalogi

Kelas :

3asil +a* :

!. /arah rutin

Parameter 10 Ju! "01" N!#a! $rma#

%B&

L'm() *

M!+

Gra

L'm() ,

M!+ ,

Gra ,

HGB

RB&

H&T

M&V

M&H

M&H&

RD%-&V

RD%-SD

PLT

MPV

PD%

P&T

-".> !"-

?u+

7." !"- ?u+

4.4 !"- ?u+

!.4 !"-

?u+

$7.$ G

!4.$ G

A.A G

!!.7 g?d+

-.-" !"A

?u+

-A.$ G

!"7.> 0+

-A." pg

-$.> g?d+

!.> G

.- 0+

!A4 !"-

?u+

.7 0+

!."

".!$7 G

4." H !"."

".> H 4."

".! H ".7

$." H ."

$"." H 4"."

-." H 7."

"." H "."

!!." H !A."

-." H ."

-." H "."

>$." H 7."

$." H -!."

-$." H -A."

!!. H !4.

-." H A."

!" H -""

H !!

! H !

".!"> H ".$>$


11/21

". 1ungsi 3epar

Tet Name Reu#t F#a U!t N$rma# Rae

DBIL ".4$ E Mg?dl ",".-

TBIL 4."$ E Mg?dl ".$,!.$

SGOT !A7.> u?i ",->

SGPT A.> E u?i ",4"

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :

RINGKASAN ANAMNESIS

PEMERIKSAAN JASMANI

Nama : By. El

Umur : 4 hari

Ruang :Perinatalogi

Kelas :

RM.08


12/21

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positi0 untuk penetapan masalah dan selan&utnya

meliputi data dasar singkat dari anamnesis?pemeriksaan &asmani dan la*oratorium dasar

%namnesis Pemeriksaan 0isik Pemeriksaan Penun&ang

, Kala )) lama, 'ianosis, Tidak menangis

Nadi F 7" ? menit

, RR F > ? menit, 9erak kurang akti0

, 'ianosis

, Retraksi dada

+a*oratorium

+eukositosis

Peningkatan EnDim

3epar

Kemungkinan penye*a* masalah ;*isa *erupa diagnosis *anding dari masalah yang ada= :

, %s0iksia Berat

, sindrom aspirasi mekonium, pneumonia

Ren6ana pengelolaan ;ren6ana tindakan pemeriksaan la*orat dll ren6ana terapi dan edukasi= sesuai

dengan masalah yang ada

a. Ren6ana tindakan:

, Monitoring kondisi umum, Pasang O$ $ +?mnt, Pasang in0us R+ ;!A tpm=

*. Ren6ana penegakkan diagnosis:

, %namnesis, Pemeriksaan 0isik: keadaan umum kulit kardiopulmonal neurologis, Pemeriksaan penun&ang: darah lengkap ;#umlah leukosit hemoglo*in pemeriksaan kadar

*iliru*in pemeriksaan enDim hepar elektrolit =

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :

6. Ren6ana terapi:

RM.09


13/21

, e0otaim $!" mg, /eametason $! mg, Mersi ! mg, Braina6t ! " mg, %minop -A mg, %minosteril - 66, P%P

, 1oto terapi

d. Ren6ana e8aluasi:

, Keadaan umum, Tanda 8ital, /arah lengkap, Biliru*in '9OT '9PT.

e. Ren6ana edukasi:

, Men&elaskan penyakit pasien kepada keluarga, Men&elaskan untuk selalu men&aga ke*ersihan diri rumah dan lingkungan

, Memoti8asi untuk 6ontrol paska pera(atan di R'

0. Prognosis

%d 8itam : du*ia

%d sanam : du*ia

%d 0ungsionam : du*ia


14/21

Nama dan tanda tangan o %ss

/iperiksa dan disahkan oleh : /iperiksa oleh :

'uper8isor dari pa8ilion? ruangan : /okter pa8ilion? ruangan :

Tanggal IIIIIIII..&amII..:III TanggalIIIIIIII&am:III:II..

Tanda tangan Tanda tangan

; = ; =

Nama lengkap Nama lengkap

FOLLO* UP

SOAP VITAL SIGN Terapi

10 Ju! "01"

S 2 B+ se6ara CE BB?PB:

->""gr?"6m %,' : !,$ aterm

;-7,4" mgg=anus ;


15/21

;,?,=

PULMO 2

) : retraksi ;


16/21

ABDOMEN 2

) : l*h tinggi dr ddg dada

%: peristaltik ;


17/21

13 Ju! "01"

S 2 tangis;


18/21

Ronki ;,?,= (heeDing ;,?,=

&OR 2

) : ) tidak tampak

P: ) tidak kuat angkat

P: redup

%: B# ))) reg *ising ;,=

ABDOMEN 2

) : l*h tinggi dr ddg dada

%: peristaltik ;


19/21

'plenomegali ;,=

EKSTREMITAS 2

%kral hangat

'ianosis ;,=

Edema ;,=

TIN&A'AN P'STA(A

a. De!inisi :

-&"1#&1- adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal berna!as se2ara s,ontan dan teratur

segera setelah lahir.

-s!iksia ,ada 334 ditandai dengan keadaan hi,okseia' hi,erkarbia' dan asidosis.

b. Penilaian as!iksia

Penilaian a+al harus dilakukan ,ada seua 334. Penatalaksanaan selanjutnya dilakukan

enurut hasil ,enilaian tersebut' dinilai setia, 0 detik dilakukan se2ara berkesinabunganenurut siklus enilai' enentukan tindakan dan elakukan tindakan.

2. tiologi :

). "aktor ibu : 7i,oksia ibu. 7al ini sering enibulkan hi,oksia janin dengan segala akibatnya.

7i,oksia ibu ini da,at terjadi karena hi,o%entilasi akibat ,eberian obat analgetik atauanestesi dala.

angguan aliran darah uterus. Mengurangnya aliran darah ,ada uterus akan

enyebebakan berkurangnya ,engaliran oksigen. Preekla,sia dan ekla,sia

Plasenta ,re%ia Partus laa

Dea sebelu dan selaa kehailan

1n!eksi berat

#ehailan lebih bulan 9( inggu/

(. "aktor ,lasenta dan tali ,usatPertukaran gas antara ibu dan janin di,engaruhi oleh luas dan kondisi ,lasenta. -s!iksia

janin akan terjadi bila terda,at gangguan se,erti :

1n!ark ,lasenta

7eato ,lasenta

4ilitan tali ,usat

Tali,usat ,endek


20/21

&i,ul tali ,usat

. "aktor !etus

#o,resi ubilikus akan engakibatkan terganggunya aliran darah dala ,ebuluh

darah ubilikus dan enghabat ,ertukaran gas antara ibu dan janin

9. "aktor bayiDe,resi ,usat ,erna!asan ,ada bayi baru lahir da,at terjadi karena :

3ayi ,reatur inggu/

#etuban ber2a,ur ekoniu

#elainan kongenital

d. #lasi!ikasi

e. Diagnosis

-nanesis

#esulitan atau gangguan +aktu lahir ,erdarahan ante,artu' lilitan tali ,usat' sungsang'

ekstraksi %a2u' dll/. 4ahir tidak berna,as; enangis

#etuban ber2a,ur ekoniu

Peeriksaan !isik

3ayi tidak berna,as atau na,as ega,ega,

DJ kurang dari )00


21/21

-,neu = (0 detik

Peeriksaan Penunjang

Peeriksaan 4ab

"oto >ontgen

!. ?ara ,eberian obat

). @ena ubilikal' 2ara eberikan 2airan ,aling 2e,at dan da,at digunakan untuk e,ine!rin'

nalokson' atau natriu bikarbonas.

(. Pi,a endotrakeal. 7anya e,ine!rin yang bisa diberikan elalui ,i,a endotra2heal.

. @ena ,eri!er.9. 1ntrauskular

5. -kses intraoseus' tidak digunakan ,ada 334 karena lebih 2e,at engakses %ena

ubilikalis. "ragilitas tulangtulang ke2il.

g. Obat yang diberikan

). ,ine!rin hidroklorida adalah obat ,ei2u jantung yang eningkatkan kekuatan dankontraksi otot jantung dan engakibatkan %asokonstriksi ,eri!er.' sehingga akan

eningkatkan aliran darah elalui arteria koronaria dan aliran darah ke otak.

1ndikasi : DJ A 60es,ons resusitasi baik di,ikirkan keungkinan kehilangan 2airan. ?airan yang

di,akai kristaloid isotonik' larutan gara !isiologis' larutan ringer laktat.

Dosis : dosis a+al )0 l;kg dengan ke2e,atan 5)0 enit se2ara intra%ena.

. *alokson1ndikasi : a,abila bayi asih engalai de,resi na!as setelah !rekuensi jantung dan +arna

kulit enjadi noral dan ibu enda,at obat narkotika ,ada 9 ja sebelu ,ersalinan.

Dosis : 0') l;kg se2ara intra%ena atau intrauskular.

9. *atriu bokarbonat

1ndikasi : da,at e,erbaiki asidosis intrakardiak' !ungsi ikardiu' dan enda,atkan

sirkulasi s,ontan.

Dosis : 334 digunakan natriu bikarbonat 9'(B

127323566 Laporan Kasus Asfiksia

Documents

Transcript of 127323566 Laporan Kasus Asfiksia